1.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石是腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。2.膽總管巨大結(jié)石，膽總管巨大結(jié)石屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的相對禁忌證3. 膽囊管與肝總管低位匯合，膽道探查術(shù)的一項(xiàng)基本要求是不僅要探查膽總管遠(yuǎn)端，還要探查肝門部膽管有無結(jié)石或其他病變。如果膽囊管與膽總管低位匯合，則無法進(jìn)行肝門部的探查，極易遺漏肝門部的殘余結(jié)石或其他病變，因此此種情況屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。4.膽囊管匯入右肝管或副右肝管，這種情況亦屬于膽道變異之一。5.其他，其他更為少見的膽道變異，如膽囊管經(jīng)膽總管后壁于膽總管左側(cè)匯入、膽囊管于肝門部匯入等，都會造成經(jīng)膽囊管探查失敗，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行影像學(xué)分析，避免盲目手術(shù)。腔鏡膽總管探查術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證目前尚無定論，這與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

由于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上幾乎不增加額外創(chuàng)傷，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較腹腔鏡膽總管切開術(shù)更寬，包括以下幾方面。膽總管探查的常規(guī)適應(yīng)證 膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石；（2）膽總管增寬，直徑>8 mm；（3）梗阻性黃疸；（4）術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石；（5）術(shù)中觸及膽管結(jié)石。這些情況強(qiáng)烈提示膽總管結(jié)石的存在，應(yīng)行膽總管探查。但行膽總管切開的前提是存在膽總管擴(kuò)張，一般認(rèn)為膽總管直徑>8 mm行膽總管切開后，無論留置T管或者行一期縫合都是安全的。有些病人存在上述膽管探查指征，但是沒有明顯的膽總管擴(kuò)張，即使明確了膽總管結(jié)石的診斷，也往往因?yàn)槟懣偣苓^細(xì)，擔(dān)心切開后有發(fā)生并發(fā)癥之虞，而選擇內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案。在這種情況下，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)顯示出不可替代的優(yōu)勢。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)不需要切開膽總管即可行膽管探查，不需要留置T管或縫合膽管，極大程度降低了術(shù)后膽管狹窄或膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)是一種探查無擴(kuò)張膽管的理想技術(shù)。

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是近年來出現(xiàn)的臨床新技術(shù)，主要用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，治療以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽總管結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已得到廣泛開展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)有經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑雖然創(chuàng)傷更小但適用范圍較窄。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)比較，對機(jī)體影響更小，正逐步得到推廣。倒刺縫線在腹腔鏡下膽總管縫合中的應(yīng)用也引起研究者越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合本團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行深入探討。

一，心理護(hù)理：術(shù)前患者因缺乏內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的有關(guān)知識，對內(nèi)鏡檢查或治療存在恐懼、緊張等情緒。護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)介紹內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的特點(diǎn)、檢查的目的及必要性、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)等，從而消除患者的緊張情緒，使患者能夠積極配合。二，術(shù)前準(zhǔn)備：1、遵醫(yī)囑抽血測定血尿常規(guī)、血型、凝血功能和淀粉酶及肝腎功能，評估患者的身體狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。2、詳細(xì)詢問患者有無心臟病、高血壓、食管靜脈曲張等病史，有無過敏史，作碘過敏試驗(yàn)和抗菌藥物過敏試驗(yàn)。3、指導(dǎo)患者術(shù)前6～8小時(shí)禁食、水，去除身上金屬飾品、皮帶等，以免影響術(shù)中攝片。4、遵醫(yī)囑口含利多卡因凝膠，咽喉麻醉不應(yīng)少于10分鐘。

由于現(xiàn)代人的不良生活習(xí)慣：喜靜少動、不吃早餐、餐后零食等，導(dǎo)致容易患膽結(jié)石。如果得了膽結(jié)石不治療或者懼怕開刀而推遲治療，則會逐漸誘發(fā)多種綜合癥，導(dǎo)致小病變大病，甚至危及生命。所以一旦發(fā)現(xiàn)患有膽總管結(jié)石，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是將電子十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至開口部，注入造影劑后Ｘ線攝片，以顯示胰膽管，是目前公認(rèn)診療胰膽管疾病最佳手段。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下胰膽管取石術(shù)則是在此基礎(chǔ)上，通過內(nèi)鏡下實(shí)施十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，用氣囊或者取石（碎石）網(wǎng)籃將膽道結(jié)石小心取出。整個(gè)過程患者痛苦小，生理干擾輕。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度大、技術(shù)要求高，除了需要相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備外，醫(yī)生還必須要有受過專門的訓(xùn)練。我科醫(yī)生曾到國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下各種介入手術(shù)的實(shí)施操作，有較強(qiáng)的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，降低了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，極大保證了取石的成功率和手術(shù)安全性。