單純性外陰陰道念珠菌病是指婦女感染絲念珠菌引起外陰陰道炎，主要表現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時坐臥不安、尿急、尿頻等，一般癥狀較輕或中等，每年發(fā)生率

單純性外陰陰道念珠菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

在假絲酵母菌中，80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌的生長，有假絲酵母菌感染的陰道pH值多在4.0～4.7，通常

單純性外陰陰道念珠菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

假絲酵母菌外陰陰道炎主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時坐臥不安，異常痛苦，常伴有尿頻、尿急及性交痛。

急性期白帶增多，白帶特征是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑，并且在大的紅斑周圍，可見小的衛(wèi)星病灶，有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色。環(huán)境溫暖時，如在床上或空氣流通受限時，或患者穿緊身衣褲或合成織物時癥狀會加重。

陰道黏膜可見不同程度的水腫、紅斑，紅斑可延續(xù)至子宮頸外口，陰道內(nèi)分泌物常呈塊狀黏附于陰道壁，當(dāng)將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面。急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。

有時炎癥邊緣也有小結(jié)節(jié)和水泡，如果周圍大片組織均已受累，則可見感染區(qū)干鱗屑狀，邊緣清楚(濕疹樣變)。裂傷和潰破處常有抓痕。

癥狀的嚴(yán)重程度取決于感染菌屬及菌株以及患者的易感性，癥狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨床癥狀。假絲酵母菌外陰陰道炎與其他感染細(xì)菌不同，酵母菌不會沿宮頸管上升，因此不會引起假絲酵母菌移行相關(guān)的繼發(fā)病癥。

假絲酵母菌感染常發(fā)生在排卵周期的晚黃體期，即月經(jīng)來潮以前的1周內(nèi)。

妊娠期白假絲酵母菌外陰陰道炎的臨床特點是陰道分泌物特別多，幾乎所有病例均有嚴(yán)重的外陰瘙癢，且常伴有外陰燒灼感，甚至出現(xiàn)陰道疼痛及刺激感。典型分泌物為乳酪液樣。小陰唇多有水腫、紅斑，陰道充血明顯且常附有白色膜狀，剝?nèi)グ啄ぃ陕冻黾t腫黏膜面。急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。

兒童假絲酵母菌外陰陰道炎的癥狀和體征與成人沒有區(qū)別，但?？梢姷酵怅幇装呋蚧y。

典型病例不難診斷。根據(jù)有關(guān)病史，誘發(fā)因素、癥狀、體征和實驗室診斷很易診斷。

對于無癥狀的陰道寄居及有癥狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特征上無差別。由于假絲酵母菌在無癥狀的陰道寄居時往往僅見到芽孢而很少見菌絲，故在有癥狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出假絲酵母菌外陰陰道炎的診斷。有關(guān)實驗室對假絲酵母菌外陰陰道炎的診斷步驟，可用如下圖解表示(圖2)。

假絲酵母菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是4.5，涂片背景中的細(xì)胞較多，提示混合感染，常是合并細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎等。同時pH的測定在治療后也應(yīng)測定，只有陰道pH值恢復(fù)到正常婦女的狀態(tài)，癥狀也消失，白帶涂片檢查(—)，才能算真正治愈。若癥狀消失，白帶涂片檢查(—)，陰道pH值未恢復(fù)到正常婦女(pH值4)，則也仍易復(fù)發(fā)。

一般假絲酵母菌培養(yǎng)如下圖所示(圖3)。

單純性外陰陰道念珠菌病應(yīng)該做哪些檢查？

1.直接檢查法 是臨床最常用檢驗方法，陽性檢出率為60%。其優(yōu)點是簡便，快捷。

(1)鹽水法：取外陰陰道分泌物少許，涂于載物玻片上，加1～2滴生理鹽水調(diào)和。

(2)氫氧化鉀法：取少許凝乳狀分泌物，放于盛有10% KOH或生理鹽水玻片上，混勻后在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲。由于10% KOH可溶解其他細(xì)胞成分，假絲酵母菌檢出率高于生理鹽水，檢查無癥狀寄居者的陽性率為10%，而有癥狀的陰道炎陽性檢出率為70%～80%。

2.革蘭染色法 此方法陽性檢出率為80%。取分泌物涂片、固定后，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。

3.培養(yǎng)法 如疑為假絲酵母菌性陰道炎，多次檢查均為陰性，可作真菌培養(yǎng)。取標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基上，放入37℃溫箱內(nèi)，24～28h后觀察，可見大量小而白的菌落，取之進行顯微鏡鏡檢。培養(yǎng)陽性率幾乎均可達100%。作假絲酵母菌培養(yǎng)主要是觀察菌落形態(tài)、顏色、氣味及顯微鏡下的表現(xiàn)。先放大10倍下檢查整個培養(yǎng)板，這已足夠能分辨酵母菌細(xì)胞、假菌絲體及原壁孢子。進一步可通過生化法檢測糖、含氮化合物及維生素的消耗量來分辨不同種屬。

通常，如果患者有典型的臨床表現(xiàn)，且在顯微鏡下見到芽孢和假菌絲即可做出診斷，不需再作培養(yǎng)，以減少不必要的有關(guān)費用支出。但是，由于顯微鏡檢查并非是一種很敏感的方法，因此也常需作真菌培養(yǎng)來確診。

4.菌種鑒別實驗 如需確定分辨假絲酵母菌的種類，必須進行發(fā)酵試驗、同化試驗，并就其菌落形態(tài)特征進行鑒別。

5.pH值測定 具有重要鑒別意義，若pH值4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。

6.對于年老肥胖或久治不愈患者，應(yīng)查尿糖、血糖以尋找病因。

單純性外陰陰道念珠菌病容易與哪些疾病混淆？

本病需與以下疾病相鑒別：

1.滴蟲性陰道炎 外陰瘙癢、灼熱感及白帶增多，為兩者的共同表現(xiàn)。但滴蟲性陰道炎的白帶稀、黃色、泡沫狀，有腥臭。分泌物鏡檢可找到滴蟲。

2.老年性陰道炎 多見于老年婦女，陰道分泌物增多呈黃水狀，陰道黏膜充血，有出血點。鏡檢找不到假菌絲。

3.細(xì)菌性陰道炎 臨床癥狀輕微，白帶多、稀薄、均質(zhì)性，有魚腥味，分泌物鏡檢有線索細(xì)胞存在。

4.女陰濕疹 有明顯瘙癢，但白帶不多，外陰有紅斑、糜爛、滲液、結(jié)痂、脫屑及搔痕。分泌物鏡檢也查不到假菌絲(表2)。

在臨床和實驗室對假絲酵母菌感染也須作鑒別，因為有外陰瘙癢、灼熱感及白帶增多等并非均是假絲酵母菌感染，許多病原體均可引起幾乎相似的癥狀或體征，所以必須進行鑒別，具體也可參考下列圖解(圖4)。

單純性外陰陰道念珠菌病可以并發(fā)哪些疾?。?

有假絲酵母菌感染時易合并其他病原體的混合感染和并發(fā)其他性病，如AIDS、尖銳濕疣、淋病及非淋菌性陰道炎等。

單純性外陰陰道念珠菌病應(yīng)該如何預(yù)防？

臨床真菌按其所致疾病的癥狀和體征進行分類，DYMD系統(tǒng)(皮膚真菌、酵母菌、真菌)這一分類模式已得到公認(rèn)，是以組織發(fā)生學(xué)、生理學(xué)及形態(tài)學(xué)特征為基礎(chǔ)，將真菌分類為類酵母菌和絲狀真菌，又進一步按其組織親和性分別將它們分為皮膚真菌和真菌。對婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，不同種類的真菌醫(yī)學(xué)相關(guān)性大不相同，迄今未發(fā)現(xiàn)由真菌引起的婦科疾患，由皮膚真菌引起的外陰及其周圍的皮膚感染也極少見。婦產(chǎn)科臨床所見的真菌感染大多為白假絲酵母菌屬的酵母菌所致。

預(yù)后：易復(fù)發(fā)，所以患病期間用過的衣褲、浴巾、毛巾等均須煮沸消毒，浴盆亦須消毒。保持外陰清潔干燥，合理應(yīng)用抗生素和激素等。

　(一)治療

　　婦科假絲酵母菌感染的藥物治療起始于20世紀(jì)初，當(dāng)時只在一些皮膚科局部應(yīng)用非特殊性的染料溶液進行治療，僅為對癥，其效果也可想而知，這些藥物包括甲紫(龍膽紫)，寶石綠，天竺牡丹紫，高錳酸鉀，硼酸等，目前均因其毒性而被認(rèn)為應(yīng)予棄用，這些藥物的作用機制主要對它們可以與病原微生物細(xì)胞表面的陰離子發(fā)生反應(yīng)，副作用包括難耐受的皮膚不適，皮膚變色，病人對治療的依從性較差，尤其是甲紫(龍膽紫)有致癌作用，在醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域中也摒棄。

　　治療假絲酵母菌感染首先應(yīng)消除誘因：若有糖尿病應(yīng)給予積極治療，及時停用廣譜抗生素，雌激素及皮質(zhì)類固醇激素，勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲，盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。

　　假絲酵母菌外陰陰道炎的治療有局部用藥，全身用藥及聯(lián)合用藥(口服加局部)等，選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物;根據(jù)患者的臨床分類，決定療程的長短。

　　單純性VVC的治療：局部用藥可選擇下列藥物放于陰道內(nèi)：①咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7天;或每晚1粒(400mg)，連用3天;②克霉唑栓劑，每晚1粒(150mg)，塞入陰道深部，連用7天，或每天早，晚各1粒(150mg)，連用3天;或1粒(500mg)，單次用藥;③制霉菌素栓劑，每晚1粒(10萬U)，連用10～14天。

　　單純性VVC也可選擇口服藥物：氟康唑150mg，頓服，也可選用伊曲康唑每次200mg，1次/d，連用3～5天;或用1天療法，口服400mg，分2次服用。

　　一般用藥后2～3天癥狀減輕或消失，有效率80%～90%。

　　最早用于治療酵母菌感染的特異性活性藥物是多霉菌素，它是20世紀(jì)50年代早期分離獲得的一種聚烯類抗生素，此后又有許多種抗真菌藥物被研制出來，陰道假絲酵母菌病的臨床用藥，多數(shù)為局部用藥，近年高效短療程的口服制劑問世，更使患者易于接受，且適用于經(jīng)期及未婚女性，陰道假絲酵母菌病藥物治療中要求性伴侶作生殖器真菌培養(yǎng)及適當(dāng)抗真菌治療，應(yīng)同時用藥，治療中癥狀消失后，須每次月經(jīng)后復(fù)查并鞏固治療1個療程。

　　1.常用藥物

　　(1)咪唑類：咪唑類是近年發(fā)展較快的一類抗真菌藥，其抗菌作用機制為通過特異性阻斷14α-羊毛甾醇在細(xì)胞色素P-450酶系作用下脫甲基生成麥角甾醇的過程，改變真菌細(xì)胞膜化學(xué)成分，使其通透性發(fā)生變化，影響真菌生長，導(dǎo)致死亡，咪唑類藥物多為局部應(yīng)用，療效肯定，副作用少，但復(fù)發(fā)率較高，咪唑類藥物中以克霉唑，噻康唑為臨床首選，因其療效顯著而副作用少。

　?、倏嗣惯颍夯瘜W(xué)名氯三苯甲咪唑，其抗菌作用中對白假絲酵母菌最敏感，最低殺菌濃度<2μg/ml，是治療假絲酵母菌外陰陰道炎的傳統(tǒng)使用藥物，早期用法多為克霉唑栓100mg/d，陰道內(nèi)塞藥，7天為1個療程，近普遍采用500mg克霉唑的乳酸配方(商品名凱妮汀)單劑量陰道給藥，療效較前更佳，使用也較前方便，患者對藥物的順從性也好，孕婦也可使用，單劑量500mg給藥，10天后真菌治愈率為85.9%，30天后復(fù)查真菌治愈率為78%(Austin，TW，1996)。

　?、谶淇颠颍夯瘜W(xué)名雙氯苯咪唑，商品名達克寧，隨機試驗表明咪康唑栓治療陰道假絲酵母菌病的療效可達80%以上，目前國內(nèi)廣泛使用，更有咪康唑(達克寧)霜劑，可用于外陰，男性生殖器假絲酵母菌病及新生兒，嬰幼兒皮膚假絲酵母菌感染，孕婦孕3個月后，在醫(yī)生指導(dǎo)下也可使用。

　?、坂缈颠颍荷唐访咨?，對假絲酵母菌作用優(yōu)于克霉唑，咪康唑，益康唑，酮康唑，噻康唑陰道軟膏單劑量給藥，使用方便，副作用小，療效顯著，一項隨機多中心試驗表明6.5%噻康唑陰道軟膏單劑量給藥，1個月后復(fù)查，治愈率達88%(Clark C，1993)。

　?、芤婵颠颍夯瘜W(xué)名氯苯咪唑，對假絲酵母菌有一定抑菌作用，益康唑50mg陰道栓，每天用藥1次，15天為1個療程，或150mg陰道栓，每天用藥1次，3天為1個療程，2種方法療效相似，且復(fù)發(fā)率都較高，益康唑治療假絲酵母菌陰道炎的另一缺憾是陰道燒灼感明顯。

　?、萃颠颍荷唐访锼貏?，為廣譜抗真菌藥，其特點是口服后胃腸道吸收良好，1次口服200mg后1～2h血清峰濃度達3～4mg/L，半衰期約8h，對假絲酵母菌作用優(yōu)于咪康唑，酮康唑使用方便，療效肯定，但其副作用顯著，最主要是肝臟毒性。

　?、薏伎颠颍?%布康唑陰道霜用藥3天為1個療程，其療效略優(yōu)于克霉唑，益康唑，體外抑菌試驗表明對非白假絲酵母菌的其他假絲酵母菌如光滑假絲酵母菌等，布康唑的抑菌作用優(yōu)于其他咪唑類。

　?、咂渌溥蝾悾悍姨婵颠?，異康唑，硫康唑，奧昔康唑?qū)﹃幍兰俳z酵母菌也有一定療效，但奧昔康唑?qū)︷つご碳ば暂^強，陰道燒灼感明顯。

　　(2)三唑類：

　　①伊曲康唑：商品名斯皮仁諾，其作用機制與咪唑類相同，伊曲康唑抗真菌譜廣，口服后吸收快，半衰期長達17～24h，抗真菌療效優(yōu)于酮康唑5～100倍，在一次隨機單盲多中心試驗中，伊曲康唑400mg口服給藥和克霉唑500mg單劑量陰道給藥比較，10天后檢查，伊曲康唑治愈率61%，克霉唑組為67%;30天后復(fù)查伊曲康唑治愈率67.7%，克霉唑組則降為62%(AustinTW，1992)，兩組療效相似但伊曲康唑后效應(yīng)優(yōu)于克霉唑，伊曲康唑常見不良反應(yīng)有胃腸不適，頭痛，瘙癢和皮疹等但隨伊曲康唑的廣泛應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)一些新的不良反應(yīng)，如肝損害，多發(fā)性神經(jīng)病，白細(xì)胞減少癥，震顫，胃黏膜出血，味覺缺乏，酒糟鼻樣反應(yīng)，猩紅熱，麻疹樣藥疹等，用藥量大和使用時間長后可能出現(xiàn)(唐湖泉，2000)，提示臨床在應(yīng)用該藥時高度重視，并注意觀察和防范。

　?、诜颠颍荷唐访蠓隹担悼咕V廣的藥物，作用機制也類似咪唑類，但其對真菌細(xì)胞色素P-450的結(jié)合遠(yuǎn)高于哺乳類，故不出現(xiàn)明顯肝毒性，藥代動力學(xué)特點是半衰期長，分布廣泛，在陰道組織，陰道液中濃度可維持72h，口服膠囊生物利用度高，大于90%，氟康唑150mg單劑量口服治療假絲酵母菌陰道炎可獲取較滿意療效，但須注意腎功能，哺乳期婦女不宜服用。

　?、厶乜颠颍褐幌抻诰植繎?yīng)用治療假絲酵母菌陰道病，體外抑菌試驗表明對非白假絲酵母菌的克魯斯假絲酵母菌，光滑假絲酵母菌，近平滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌，酮康唑優(yōu)于氟康唑((Cooper CR，1996)。

　　(3)多烯類：這是臨床上較早應(yīng)用，且至今仍在廣泛使用的一類抗真菌藥，其中制霉菌素，克念菌素，美帕曲星(克霉靈)對白色假絲酵母菌有較強作用，用于治療假絲酵母菌陰道病。

　　四烯族的制霉菌素對白假絲酵母菌的最低抑菌濃度為1.56～20μg/ml，治療假絲酵母菌陰道炎為10萬U陰道栓，1～2粒/d，14天為1個療程，療程長，用藥過頻是其缺點，病人對該藥的順從性也差。

　　七烯族的克念菌素，抗菌譜窄，僅針對白假絲酵母菌有較強作用。

　　美帕曲星(克霉靈)(甲帕霉素十二烷基磺酸鈉)，半合成聚烯抗生素，對白假絲酵母菌有較強抑制作用，且對滴蟲感染也有效，故可應(yīng)用于陰道假絲酵母菌或假絲酵母菌，滴蟲混合陰道感染，局部給藥或口服給藥，都有肯定的療效，口服給藥的副作用是胃腸道反應(yīng)明顯。

　　(4)嗎啉類：阿莫羅芬為局部抗真菌藥，作用機制也為抑制真菌細(xì)胞壁麥角甾醇生物合成的各步酶反應(yīng)，假絲酵母菌對其敏感，最低抑菌濃度為0.55～0.79μg/ml，50mg與100mg阿莫羅芬陰道片單劑量給藥，療效相似，復(fù)發(fā)率也相當(dāng)，且和500mg克霉唑單劑量作用相似。

　　(5)復(fù)合劑：康婦特栓是由益康唑，莪術(shù)油，冰片組成，益康唑，莪術(shù)油對陰道加德納菌，厭氧菌，支原體等有較強的抗菌活性，同時促進陰道正常酸性環(huán)境恢復(fù)，莪術(shù)油對葡萄球菌，鏈球菌，大腸埃希桿菌，病毒有直接殺滅作用，本藥中主要成分益康唑為新一代咪唑類廣譜抗真菌藥，與咪康唑，制霉菌素相比，治療假絲酵母菌陰道炎更勝一籌，本品對假絲酵母菌陰道炎合并其他病原體的混合感染效果為佳，不失為高效廣譜抗菌，治療生殖道混合型感染，單一型感染的首選用藥。

　　氯喹那多/普羅雌烯(可寶凈)片為氯喹那多200mg和普羅雌烯10mg的復(fù)合片，前者為廣譜抗菌劑，對接觸性感染的病原體如真菌，滴蟲等有效，后者能有效修復(fù)宮頸-陰道黏膜，而該黏膜在白帶增多中常有損害，受損的宮頸-陰道黏膜，無論原發(fā)或繼發(fā)，與感染相互作用，形成惡性循環(huán)。

　　2.藥物治療的總結(jié) 綜上所述，抗假絲酵母菌藥物眾多，對假絲酵母菌外陰陰道炎的治療，可總結(jié)為如下幾點：

　　(1)白假絲酵母菌外陰陰道炎可選用藥物有克霉唑(凱妮汀)，咪康唑(達克寧)，噻康唑(妥善)，益康唑，酮康唑，伊曲康唑(斯皮仁諾)，氟康唑，制霉菌素，克念霉素，美帕曲星(克霉靈)等，但目前臨床上以咪康唑(達克寧)，克霉唑(凱妮汀)，制霉菌素，伊曲康唑(斯皮仁諾)等為主。

　　(2)光滑假絲酵母菌陰道感染可選用布康唑，伊曲康唑(斯皮仁諾)，特康唑，氟康唑等為主，克霉唑，咪康唑也有作用。

　　(3)熱帶假絲酵母菌陰道感染可選用特康唑，伊曲康唑，氟康唑等，克霉唑，咪康唑也有作用。

　　(4)克魯斯假絲酵母菌感染可選用克霉唑，咪康唑也有作用，特康唑作用也強。

　　(5)孕婦假絲酵母菌感染可在醫(yī)師指導(dǎo)下首選克霉唑(凱妮汀)，制霉菌素，也可在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用咪康唑(達克寧)。

　　(6)哺乳期婦女不使用氟康唑(大扶康)。

　　(二)預(yù)后

　　易復(fù)發(fā)。