絕經(jīng)期婦女尿失禁是老年人的較普遍問題，是折磨老年婦女最普遍、影響生活質(zhì)量并且花費(fèi)最高的問題之一。婦女從圍絕經(jīng)期至絕經(jīng)期，逐漸步入老年期，其全身各器官都在發(fā)生變化，泌尿生殖系統(tǒng)的變化也逐漸顯著。雌激素缺乏，使恥骨肌、筋膜、韌帶等松弛，支持組織的功能下降，不能維持正常的尿道位置和膀胱張力，當(dāng)咳嗽、屏氣、便秘等增加壓力。而壓力性尿失禁(SUI)提出的定義為：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。

絕經(jīng)期尿失禁是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

尿失禁(UI)是由于不自主的尿道和膀胱壓力梯度改變，使膀胱內(nèi)壓高于尿道內(nèi)壓而致的溢尿?？捎上铝幸环N或多種因素引起：①暫時或持續(xù)性尿道壓力下降;②逼尿肌收縮;③傳至膀胱的腹內(nèi)壓大于傳至尿道者;④過度膨脹超過膀胱彈性限度而致膀胱內(nèi)壓被動升高;⑤由于瘺管或異位尿道而致尿液分流(雖然存在正常壓力梯度)。

老年女性膀胱和尿道的特點(diǎn)是膀胱功能隨著年齡的增加而改變，老年人膀胱容量減少，殘余尿量增多，并出現(xiàn)了不能克制的收縮，Alroms及Torrens曾對50歲前后女性進(jìn)行了排尿試驗(yàn)，75ml/s，>50歲者，排尿速度>18ml/s，每秒排尿少于15ml，即有尿道梗阻存在。Parviren對59名老年婦女進(jìn)行了排尿膀胱造影研究，發(fā)現(xiàn)有很多病人有小梁憩室和漏斗樣膨出，并與泌尿系統(tǒng)感染無關(guān)。絕經(jīng)期后，由于雌激素水平降低，陰道、尿道黏膜上皮變薄，膀胱頸周圍致密彈力纖維組織及圍繞尿道和膀胱頸的腺體和導(dǎo)管變薄。有研究證實(shí)女性膀胱三角區(qū)、膀胱黏膜、尿道黏膜細(xì)胞的細(xì)胞膜或細(xì)胞核上存在雌激素受體，而且尿道內(nèi)受體濃度明顯高于膀胱內(nèi)受體濃度，因此絕經(jīng)后婦女易患尿失禁。研究發(fā)現(xiàn)給予絕經(jīng)后婦女實(shí)施雌激素替代治療，可減少其夜尿的發(fā)生，從而間接證實(shí)了雌激素缺乏能降低膀胱的穩(wěn)定性。動物研究表明激素撤退可影響膀胱和尿道中受體的密度和對激素的敏感性，而恢復(fù)其正常的雌激素水平又能逆轉(zhuǎn)這些影響，能增加受體的數(shù)量及其對毒蕈堿和腎上腺素的反應(yīng)。而且雌激素水平的減少會促發(fā)平滑肌對神經(jīng)刺激應(yīng)答性的下降。

在組織學(xué)水平，解剖學(xué)和超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)老年婦女的泌尿道平滑肌和橫紋肌有明顯退行性改變，在一般沒有明顯泌尿生殖系統(tǒng)病變的老年婦女也可能表現(xiàn)出異常的變化，這就是老年婦女易患泌尿生殖系統(tǒng)功能失調(diào)的原因。

老年婦女膀胱肌纖維化是最早被確認(rèn)為引起排尿困難的原因之一。老年婦女膀胱中膠原纖維和彈力蛋白均有所增加，Levy和Wight重點(diǎn)研究了占膀胱壁厚度25%的黏膜下層，將膀胱活檢組織在光鏡和電子顯微鏡下均進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)泌尿功能障礙，多半是由于膠原的分離和排列紊亂，尿急患者幾乎很少發(fā)現(xiàn)膠原組織。Elbadawi對膀胱組織進(jìn)行檢查，結(jié)合尿液動力學(xué)研究，所獲得的超微結(jié)構(gòu)證實(shí)了其組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)相符，肌肉細(xì)胞和軸突的變性，導(dǎo)致收縮力的下降，泌尿機(jī)能失常的特征是功能障礙模式有關(guān)的膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定性及超微肌肉結(jié)構(gòu)的改變。

近年來，老年性膀胱橫紋括約肌所發(fā)生的變化，加速了細(xì)胞凋亡和細(xì)胞程序化死亡，這些與肌肉細(xì)胞的減少有關(guān)，這是誘發(fā)老年女性尿失禁的可能原因。

女性維持排尿不僅依靠尿道肌肉組織，也依靠盆底的支持，女性尿道相關(guān)的盆底肌肉大體與男性相同，尿生殖膈較男性薄弱很多，除有尿道穿過外，陰道亦經(jīng)尿生殖膈穿過。尿生殖膈下面的游離緣有會陰淺橫肌，起于坐骨結(jié)節(jié)，止于中心腱。坐骨海綿體肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于陰蒂。球海綿體肌起于中心腱，肌肉于陰道兩側(cè)分開，經(jīng)過陰道口和尿道，止于陰蒂。恥骨尾骨肌起于尿道與陰道側(cè)壁，這些肌肉對盆底有支持作用，也起著懸吊尿道的作用。這些肌肉的損害，可使尿道長度縮短，尿道阻力降低，這也是引起老年女性壓力性尿失禁的原因之一。

壓力性尿失禁病因：

1.妊娠與陰道分娩 為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術(shù)分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的一組病例對照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)張力性尿失禁與第一胎的第二產(chǎn)程延長無關(guān)，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關(guān)(Van，2001)。Persson發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關(guān)。

2.尿道、陰道手術(shù) 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、尿道憩室切除術(shù)等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。

3.功能障礙 先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不健全，為青年女性及未產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細(xì)，血液供應(yīng)減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)，但發(fā)生風(fēng)險并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險消失。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。

4.盆腔腫物 當(dāng)盆腔內(nèi)有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。

5.體重 許多文獻(xiàn)報(bào)道壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)(BWI)的增高有關(guān)。

6.周期性壓力性尿失禁 在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃體酮使尿道松弛有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.一般發(fā)病機(jī)制

(1)女性骨盆特點(diǎn)：女性骨盆出口前部寬大，盆底肌肉較為平坦，不像男性那樣傾斜，因此對前盆腔的臟器及托力較男性薄弱，而尿道外括約肌也不像男性那樣有力，當(dāng)這些支持組織受到損傷，削弱了膀胱底部即可下垂，使尿道上段下降到腹腔外，因此壓力性尿失禁好發(fā)于老年女性。

(2)尿道阻力降低：尿道能阻止尿液外流，與尿道長度和張力有關(guān)，如尿道短于3cm，則不能阻止尿液外流，尿道壁張力越高，尿道阻力越大，尿道長度與尿道壁張力成正比，與尿道內(nèi)腔直徑成反比，用Laplace定律可以表達(dá)P=T/r(P-尿道壁張力，T-尿道長度，r-尿道內(nèi)徑)。

在正常情況下，由于提肛肌、尿道外括約肌和盆底肌肉的收縮，尿道伸長，內(nèi)腔變細(xì)，張力顯著增加，使膀胱內(nèi)積的尿液不致因壓力增高而流出，因?yàn)槟虻烙幸欢ㄩL度和張力，尿液在腹壓影響下最多達(dá)到尿道近端1/3處，以后又返回膀胱。尿失禁者由于括約肌系統(tǒng)功能障礙，上述肌肉受到損傷或平滑肌張力減退，肌肉收縮力不足以使尿道伸長，當(dāng)腹壓增強(qiáng)時，尿道阻力不足，即尿道壓力小于膀胱壓力，結(jié)果尿液不像正常一樣進(jìn)入尿道后又再能返回膀胱，因而不隨意地流出。

(3)尿道周圍支托組織功能不全：正常情況下，儲尿期膀胱尿道連接部在恥骨聯(lián)合中1/3以上，膀胱尿道后角為90°～100°，尿道前傾角為30°～45°，體位改變和腹壓增加時上述位置和角度變化不大，使膀胱頸和近端尿道成為腹內(nèi)器官，在腹壓增加使膀胱壓增加的同時，這部分尿道也受到同等的壓力作用，即所謂壓力傳遞效應(yīng)。并使膀胱頸與尿道呈平臺狀，而不是漏斗形，女性尿道周圍支托組織在尿液控制中起十分重要的作用。松弛下垂的盆底及尿生殖膈不利于尿道外括約肌作用的發(fā)揮，在壓力性尿失禁時，膀胱尿道后角消失，尿道傾斜角增大。先天性盆底薄弱、多產(chǎn)、雌激素不足、子宮切除、盆腔手術(shù)及外傷等均可使尿道周圍支托組織薄弱，并為脂肪及其他結(jié)締組織所取代，其結(jié)果為：

①膀胱頸和尿道下移，近端尿道縮短。

②膀胱頸和近端尿道松弛。

③腹壓增加時，膀胱頸和近端尿道關(guān)閉力不足，并因突然升高的膀胱壓使膀胱和近端尿道開放。

④尿道外括約肌關(guān)閉能力下降，若膀胱壓力足以克服關(guān)閉力不足的外括約肌段尿道的壓力，則將產(chǎn)生壓力性尿失禁。

(4)尿道黏膜萎縮：柔軟、多皺的尿道黏膜可封閉括約肌收縮后遺留的尿道腔隙，防止發(fā)生尿失禁。尿道黏膜墊在女性尿液控制中有較重要的作用。女性在45歲前，尿道黏膜及其黏膜下組織和血管較豐富，隨著雌激素水平下降，上述組織萎縮，尿道黏膜墊封閉作用下降，易發(fā)生尿失禁。

2.壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)制 壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運(yùn)動型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機(jī)制包括以下幾種：

(1)尿道阻力降低：保持有效地控尿機(jī)制需要兩個因素完整的尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)和足夠的解剖支持。尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性決定于尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道黏膜對合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙在腹壓增高是不能反射性地引起尿道內(nèi)壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內(nèi)括約肌障礙型。

(2)尿道膀胱的壓力關(guān)系：控尿機(jī)制良好者其近側(cè)尿道壓力等于或高于膀胱內(nèi)壓力，在腹壓增加時，由于腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側(cè)尿道(位于腹腔內(nèi))，使尿道壓力仍保持與膀胱內(nèi)壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低(仍高于膀胱內(nèi)壓)，但腹內(nèi)壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運(yùn)動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。

(3)尿道膀胱的解剖關(guān)系：正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90°～100°，上尿道軸與站立位垂直線，所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其從正常的30°增加至大于90°，見圖1。這也從某一側(cè)面解釋了膀胱頸高運(yùn)動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。

Petros從正常尿道和膀胱頸關(guān)閉機(jī)制假說上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制：尿道的關(guān)閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致?！暗醮病钡男纬墒且詯u骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關(guān)閉，稱之為“扣結(jié)”，是以恥骨尿道后的部分陰道為媒介，由“提舉支托結(jié)構(gòu)”的共同收縮完成的。“提舉支托結(jié)構(gòu)”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道后穹隆肌電圖的測定證實(shí)了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結(jié)構(gòu)”收縮使陰道達(dá)到X點(diǎn)，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”而關(guān)閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達(dá)到轉(zhuǎn)換點(diǎn)Ⅺ則尿道不能關(guān)閉而產(chǎn)生尿失禁(圖2)。

絕經(jīng)期尿失禁有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹壓增加下的不自主遺尿是最典型癥狀，而尿急、尿頻、急迫尿失禁和排尿后脹滿感亦是常見癥狀。多年來為使診斷分類標(biāo)準(zhǔn)化并指導(dǎo)治療方案的制定，形成了多種關(guān)于尿失禁的臨床分類系統(tǒng)，根據(jù)尿失禁發(fā)生機(jī)制臨床分類為：

1.與膀胱相關(guān)尿失禁 包括膀胱容量減少，不穩(wěn)定膀胱，逼尿肌反射亢進(jìn)，低順應(yīng)性膀胱，膀胱排尿不全和上述的不同組合。

2.與尿道括約肌相關(guān)的尿失禁 由于尿道內(nèi)括約肌和(或)尿道外括約肌不能正常發(fā)揮所致?？梢蚶s肌收縮受損，尿道周圍支托組織功能不全，冰凍尿道和上述異常的不同組合引起。

3.與膀胱、尿道均相關(guān)的尿失禁 是前述膀胱、尿道病變的不同組合，根據(jù)國際尿檢協(xié)會會議制定的標(biāo)準(zhǔn)化名詞定義、尿失禁分類：

(1)壓力性尿失禁(張力性尿失禁)(SUI)：在腹壓增加如咳嗽、打噴嚏、大笑或負(fù)重等誘因的情況下發(fā)生的漏尿，常不伴尿意，但其后數(shù)秒，甚至10～20s不自主噴出10～20ml尿液，在尿濕衣物后方意識到尿失禁，女性患者多起病慢，并常見有生產(chǎn)史、盆腔及婦科手術(shù)史，隨著年齡增加，尿失禁程度加重。它的產(chǎn)生是由于尿道蠕動過強(qiáng)，盆底脫垂，內(nèi)括約肌缺陷或尿道支托組織功能不全，尿道黏膜萎縮等解剖異常所致。80%的壓力性尿失禁患者合并有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者約半數(shù)合并有壓力性尿失禁。

(2)緊迫性尿失禁：先有強(qiáng)烈尿意即尿急不能控制排尿，后有尿失禁，可分為感覺及運(yùn)動性尿失禁，前者是由于脊髓上中樞抑制功能減退逼尿肌無抑制性收縮引起，后者常見于各種原因引起的膀胱炎癥刺激，膀胱容量減少及感覺過敏所致。

(3)沖動型尿失禁：通常稱作“過激膀胱”或功能型尿失禁，與突發(fā)排尿欲望聯(lián)系著的自發(fā)性尿液漏出，是由于不可抑制的膀胱逼尿肌收縮，包括膀胱逼尿肌不穩(wěn)定性及逼尿肌反射亢進(jìn)。前者指神經(jīng)支配失調(diào)、炎癥、腫瘤形成，膀胱和尿道正常解剖關(guān)系喪失，尿道阻塞或尿失禁手術(shù)等。后者指神經(jīng)支配調(diào)節(jié)功能缺陷引起的功能障礙。老年女性常表現(xiàn)為功能性尿失禁及膀胱收縮力下降，因此除尿失禁外，同時合并排尿功能不完全導(dǎo)致的排尿過程延長及殘余尿增加。

(4)溢出性尿失禁：又稱充盈性尿失禁或假性尿失禁。當(dāng)膀胱超容量時自發(fā)性尿液溢出的發(fā)生，這種情況在絕經(jīng)后婦女并不常見。通常由于下尿路梗阻或逼尿肌無力麻痹引起尿潴留至膀胱充盈過度，神經(jīng)性功能障礙，主要是由于調(diào)節(jié)膀胱的下運(yùn)動神經(jīng)無損害，可見于骶反射弧病變?nèi)缦忍煨曰?隱性脊柱裂);損傷性病變(骶神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷);腫瘤與炎性病變(糖尿病性周圍神經(jīng)病變)。老年人尿失禁是原因未明的膀胱脹感或膀胱收縮所致的“主動性”尿失禁?？赡苁悄X部抑制功能減弱的結(jié)果。

(5)完全性尿失禁(尿道括約肌缺損性真性尿失禁)：常由于先天性尿道括約肌發(fā)育不全或缺失，如尿道上裂，膀胱外翻、外傷、產(chǎn)傷，醫(yī)源性尿道括約肌損傷，嚴(yán)重的括約肌功能缺陷偶爾也會表現(xiàn)為完全性尿失禁。

(6)反射性尿失禁(神經(jīng)性尿失禁也稱主動性真性尿失禁)：因神經(jīng)病變引起的逼尿肌反射亢進(jìn)為主的尿失禁。除有不同程度逼尿肌反射亢進(jìn)，同時有低順應(yīng)性膀胱。膀胱漏尿壓測定壓力均>40cmH2O柱，膀胱容量相對較小。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查即可診斷。

絕經(jīng)期尿失禁應(yīng)該做哪些檢查？

1.可用一種簡單的棉簽法測定尿道膀胱后角大小及尿道下垂程度。

方法：用蘸有利多卡因棉簽放入患者尿道口深4cm。

(1)尿道無解剖缺陷：棉簽維持與水平呈-5°～+10°原水平位。

(2)如尿道膀胱后角已消失，但后尿道尚未向下移位，則棉簽游離端仍可維持原來水平或稍向上移位，但不超過10°。

(3)如尿道支持組織已有嚴(yán)重削弱，后尿道下垂顯著，表示尿道已遠(yuǎn)離恥骨聯(lián)合，則棉簽游離將明顯上升，可與水平線形成45°以上角度。

2.尿道壓的測定 尿道壓力圖?？勺C明壓力性尿失禁病人在靜息狀態(tài)的尿道括約肌功能減弱。尿道壓力圖可以明確是否為內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁。

3.尿動力學(xué)檢測 基本的尿動力學(xué)基本檢測包括尿流量測定和膀胱內(nèi)壓測定。

(1)尿流量測定：是一種無創(chuàng)、易行和價廉的檢查方法?；颊咴谧畲蟀螂兹萘肯略谀蛄髁繙y定儀上排尿，了解最大排尿流速、平均排尿速度、排尿時間和排尿量。最大排尿速度

絕經(jīng)期尿失禁容易與哪些疾病混淆？

在癥狀和體征最易混淆的是不穩(wěn)定膀胱，可通過尿動力學(xué)檢測來鑒別明確診斷。感覺急迫性尿失禁在癥狀上與不穩(wěn)定膀胱非常接近，但這類患者可在足夠的鼓勵下防止溢尿。

絕經(jīng)期尿失禁可以并發(fā)哪些疾病？

泌尿系及外陰皮膚亦可并發(fā)感染性疾病，尿痛和血尿很少見。壓力性尿失禁多合并膀胱膨出。

絕經(jīng)期尿失禁應(yīng)該如何預(yù)防？

絕經(jīng)后婦女尿失禁發(fā)生率很高。有資料表明，在老年人口中發(fā)生尿失禁高達(dá)55%，約40%以上的絕經(jīng)期婦女有尿失禁的現(xiàn)象，約50%的婦女偶有尿失禁，10%的婦女常有尿失禁，尿失禁的發(fā)生率隨產(chǎn)次的增多和年齡增長而上升。有20%的75歲以上的婦女每天有尿失禁。女性尿失禁的發(fā)病率是男性的2倍。瑞典的一項(xiàng)關(guān)于尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，6%的人群因尿失禁而去就診。而壓力性尿失禁(張力性尿失禁)發(fā)病率各家報(bào)道不一Samulsson2000年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果示絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率為17.1%

預(yù)后：尿失禁不僅影響患者的身心健康，對家庭、社會也將產(chǎn)生較大的影響。隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。壓力性尿失禁是一種可以醫(yī)治好的疾病。手術(shù)被認(rèn)為是壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對經(jīng)嚴(yán)格選擇的病人進(jìn)行成功的手術(shù)可達(dá)80%～90%的糾正率。若在用藥后有所改善的病人或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)成功的可能性不大時，進(jìn)行手術(shù)的改良，會達(dá)到更高的成功率。

中醫(yī)治療

腎氣虛寒

證候：小便不禁，隨時自遺，小便頻而清長，畏寒背冷，四肢不溫，面色[白光]白，倦怠/乏力，膝腰酸軟，兩足無力，或滑精早泄，陽痿，舌淡胖有齒痕，苔薄白、脈象沉細(xì)無力。

治法：溫腎固澀。

主方：鞏提丸合濟(jì)生菟絲子丸

用法：

加減：氣虛明顯加人參;若下焦虛冷好轉(zhuǎn)，應(yīng)減少溫補(bǔ)腎陽之品，可在縮泉丸的基礎(chǔ)上加菟.

絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉。

肺脾氣虛

證候：小便不禁，次數(shù)較頻，咳嗽氣喘，神脾氣怯，四肢乏力，納減便溏，小腹時有墜脹,舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟無力。

治法：健脾補(bǔ)肺。

主方：不中益氣湯加味

用法：

加減：若困睡不醒，加菖蒲、遠(yuǎn)志清心醒神，兼以化痰濕;若大便溏泄者，加炮姜以溫脾祛寒止瀉;咳喘有痰者，加法夏、陳皮、枇葉、白果、款冬。

肝腎陰虛

證候：小便不禁，尿少短澀黃，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，形體瘦弱，或兩顴潮紅，五心煩熱，夜寐欠佳，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以固澀。

主方：大補(bǔ)陰丸加減.

用法：

加減：尿短澀不暢，可加土茯苓、半枝蓮、魚腥草清熱濕;低熱寐差加地骨皮、丹皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志清虛熱、安神。

濕熱下注證候：小便不禁，尿短黃澀，滴瀝不暢，尿道灼熱，刺痛，少腹重墜，腰酸低熱，口苦口干，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以固澀。

主方：大補(bǔ)陰丸加減用法：

加減：尿短澀不暢，可加土茯苓、半枝蓮、魚腥草清熱濕;低熱寐差加地骨皮、丹皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志清虛熱、安神。

下焦蓄血證候：小便不禁，滴瀝不暢，小腹脹滿隱痛，或觸及塊物。苔薄，舌質(zhì)淡黯，或有紫斑、脈澀或細(xì)數(shù)。

治法：活血化瘀。

主方：少腹逐瘀湯

用法：

加減：夾瘀熱者，加山梔、黃連清熱;氣滯腹痛加柴胡、枳殼、白芍、元胡行氣止痛;氣虛者加黨參、黃芪、淮山藥、茯苓健脾益氣。

藥物治療

(1)α-腎上腺素能激動劑：尿道主要受α-腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。

(2)雌激素替代：對雌激素低下婦女用雌激素替代治療是很重要的，尤其是絕經(jīng)后婦女。單用雌激素替代治療可以緩解10%～30%的絕經(jīng)后張力性尿失禁癥狀，還可以減輕尿急等其他泌尿道癥狀。雌激素治療可以聯(lián)合α-腎上腺素能激動劑增加治療效果。陰道內(nèi)給雌激素比口服給藥見效快，但從保持療效來說，兩者是一樣的。

表1總結(jié)了各類藥物治療的作用機(jī)制，用藥方法，劑量及用藥注意事項(xiàng)。

其他治療：輕、中度壓力性尿失禁患者可考慮非手術(shù)治療，非手術(shù)治療也可用于手術(shù)治療前后的輔助治療。

(1)盆底肌肉鍛煉(PFME)：又稱為Kegel運(yùn)動。Kegel首先發(fā)現(xiàn)反復(fù)收縮恥骨尾骨肌可以增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力，減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊提肛肌的動作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做15～30min，每天進(jìn)行2～3次;或每天做Kegel運(yùn)動150～200次，6周為1個療程。30%～40%的病人會有不同程度改善，患者的生活質(zhì)量有不同程度的提高。病人收縮提肛肌的情況可以通過在收縮時將兩指尖放在陰道中來評價，指尖受到側(cè)方壓力說明肌肉收縮?？梢詫㈥幍缐毫τ?jì)、陰道重物、球形導(dǎo)管放入陰道的方法提高觸覺敏感性，增強(qiáng)盆底運(yùn)動的效果。Kegel運(yùn)動的效果與運(yùn)動的熟練程度有關(guān)。盆底運(yùn)動可將長收縮與短收縮結(jié)合起來，鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。Elser對181例Kegel運(yùn)動8周后行尿動力學(xué)參數(shù)評價，發(fā)現(xiàn)對最大尿道關(guān)閉壓、壓力傳導(dǎo)率、尿道旋轉(zhuǎn)角度、第一尿感膀胱容量和最大膀胱容量均無影響，認(rèn)為起盆底肌肉鍛煉臨床有效，但機(jī)制不明。

(2)膀胱訓(xùn)練：膀胱訓(xùn)練為指導(dǎo)病人記錄每天的飲水和排尿情況，填寫膀胱功能訓(xùn)練表，有意識地延長排尿間隔，最后達(dá)到2.5～3h排尿1次，使病人學(xué)會通過抑制尿急，延遲排尿。此法要求病人無精神障礙。對有壓力性尿失禁和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。

(3)佩帶止尿器：止尿器是由硅橡膠材料制成，形狀像帽子，直徑3.0cm，高2.5cm，中間乳頭直徑0.5cm以下。將乳頭對準(zhǔn)尿道外口，靠乳頭產(chǎn)生的微弱負(fù)壓，并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負(fù)壓將尿道外口黏膜和遠(yuǎn)端尿道吸入并使之對合，同時對尿道遠(yuǎn)端組織起穩(wěn)定及支托作用。文獻(xiàn)報(bào)道主觀治愈率為20%，49%壓力性尿失禁病人的癥狀有明顯改善。止尿器也有置于尿道內(nèi)的，效果優(yōu)于外置止尿器，但易引發(fā)尿路感染?！　∥锢懑煼?電刺激 盆底電刺激通過增強(qiáng)盆底肌肉力量，提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力。每次20min，一周2次，6周為1個療程。有效率為30%左右。

(1)作用機(jī)制：電刺激盆底及尿道周圍橫紋肌收縮，增加尿道功能長度和尿道壁張力，增加膀胱尿道后角度和縮小尿道內(nèi)徑。并由于盆底肌肉受刺激后的反射作用，能抑制逼尿肌的無抑制性收縮和增加膀胱容量。電刺激作用的過程首先作用于陰部神經(jīng)，使之興奮，再使肌肉收縮，并不能直接使肌肉收縮，因此，陰部神經(jīng)已有損害時，行盆底肌肉電刺激對尿失禁并無治療作用。

(2)適應(yīng)證：壓力性尿失禁，膀胱頸或尿道修復(fù)手術(shù)后尿失禁，上運(yùn)動神經(jīng)性膀胱的尿失禁。

(3)禁忌證：

①絕對禁忌證：上尿路功能不良，嚴(yán)重輸尿管反流，膀胱容量小于150ml，殘余尿量大于100ml。

②相對禁忌證：電刺激時尿道壓力改變及尿路感染。

(4)類型及使用：通過感應(yīng)電流，使盆底肌肉收縮，電刺激器的電壓9V，脈沖20～200min/s，電流強(qiáng)度以病人耐受為度。分為肛門電極、陰道電極、植入電極，對于難治性沖動型尿失禁，神經(jīng)調(diào)節(jié)可以產(chǎn)生明顯緩解，通過刺激下位骶神經(jīng)根，刺激電極置于第三骶孔處皮膚，可產(chǎn)生膀胱逼尿肌抑制。這是目前條件下治療尿失禁相對較新的技術(shù)。對于沒有明顯盆底脫垂、沖動型尿失禁、功能性排空障礙及神經(jīng)源性膀胱、尿道功能失調(diào)的輕、中度SUI患者，物理療法能達(dá)到一定的治療效果。

①陰道、肛門電極：啟動電源刺激至病人感到肌肉收縮或疼痛為止，有尿意或排便感時關(guān)閉。

②植入電極：適用于陰道、肛門刺激雖有效，但發(fā)生以下情況時應(yīng)用：腹部痙攣、腹瀉;病人無法耐受長期使用;未能完全控制尿失禁。

(5)療效：使用6～12周癥狀改善，6個月達(dá)最佳治療效果，70%～80%患者病情改善;40%～50%患者對治療結(jié)果十分滿意，20%患者完全治愈，以壓力性尿失禁效果最佳。

(6)并發(fā)癥：局部異物反應(yīng)、潰瘍、穿孔等。

手術(shù)治療：根據(jù)尿失禁的不同類型選擇不同的手術(shù)治療方法。

(1)經(jīng)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：

①作用機(jī)制：通過恢復(fù)膀胱頸及尿道在恥骨后的正常位置，增大尿道后角，伸長尿道，增強(qiáng)尿道阻力，以糾正尿道運(yùn)動過強(qiáng)所致的尿失禁，這類手術(shù)能夠糾正中度膀胱膨出，對于重度膀胱膨出的患者，手術(shù)后可能導(dǎo)致排尿障礙。

②手術(shù)指征：膀胱頸抬高試驗(yàn)陽性者或膀胱尿道造影在腹壓增加時膀胱頸位置低于正常者。

膀胱尿道造影僅尿道后角消失的第一型壓力性尿失禁或除尿道后角消失外，尿道斜傾角也大于45°的第二型壓力性尿失禁者，需伸長尿道者。

復(fù)發(fā)問題：無論采取何種手術(shù)方式，復(fù)發(fā)率都隨術(shù)后時間的推移而增加，這是由于年齡和影響發(fā)病機(jī)制的新病理情況的出現(xiàn)所引起的。Demirci對65例的5年前瞻性研究和155例的5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁患者術(shù)后復(fù)發(fā)除與有前次有糾正尿失禁的手術(shù)史有關(guān)外，還與不適當(dāng)?shù)奶Ц甙螂最i和膀胱穩(wěn)定性有關(guān)(Demirci，1999)。Moore對33例壓力性尿失禁手術(shù)失敗(17例為開腹恥骨后懸吊術(shù)、11例為縫針法懸吊術(shù)、5例為懸吊帶術(shù))行腹腔鏡下Burch手術(shù)，32例(97%)完全在腹腔鏡下完成。3例發(fā)生并發(fā)癥：2例為膀胱損傷，1例腸管漿膜損傷。術(shù)后平均隨訪18.6個月，治愈率為90%。Azam等報(bào)道對壓力性尿失禁手術(shù)失敗的67名患者行TVT手術(shù)，術(shù)后1年治愈率為81%，6%為明顯改善，另13%為無效。并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和術(shù)后病率，認(rèn)為TVT手術(shù)對復(fù)發(fā)的張力性尿失禁治療有效。

一次手術(shù)失敗增加了再次手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。術(shù)者一定要摒棄可以先做簡單易行的手術(shù)，待失敗或復(fù)發(fā)時再行復(fù)雜手術(shù)的觀點(diǎn)。應(yīng)在首次手術(shù)時即選擇可達(dá)最優(yōu)效果的術(shù)式。

(2)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)：

①作用機(jī)制：是治療壓力性尿失禁較早采用的一種手術(shù)治療方法，主要通過尿道折疊增強(qiáng)膀胱頸及尿道后壁的力量，以治療壓力性尿失禁合并膀胱膨出。

②手術(shù)指征：膀胱頸位置正常，尿道長度正常，尿道后角消失的第一型壓力性尿失禁或尿道后角消失的尿道傾斜角大于45°的第二型壓力性尿失禁并伴陰道前壁膨出者。

③并發(fā)癥：與所有的手術(shù)治療一樣，懸吊術(shù)可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如出血、感染、深靜脈血栓、肺栓塞、膀胱損傷、輸尿管與尿道損傷、膀胱不穩(wěn)定性增加以及輸出道不暢導(dǎo)致尿潴留、過度糾正或膀胱頸懸吊過高是常見排尿不暢的原因，恥骨陰道肌懸吊可導(dǎo)致5～10%病例發(fā)生長期尿潴留，因此患者術(shù)后需作好間歇留置導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備。人工合成吊索材料的運(yùn)用，也與較高的感染率及尿道糜爛有關(guān)。

(3)人工尿道括約肌及尿道周圍膠原注射：

①作用機(jī)制：在尿道周圍注射膨脹劑以增強(qiáng)尿道厚度，并保持尿道閉合及增加流出道阻力。

②手術(shù)指征：患者具有較低的漏尿腹內(nèi)壓.