脊索瘤是顱內(nèi)較少見的一種破壞性腫瘤，深在于顱底部位，臨床診斷主要根據(jù)神經(jīng)癥狀和典型的影像學(xué)的改變兩方面。顱內(nèi)脊索瘤多起自斜坡中線部位，位于硬膜外，呈緩慢浸潤性生長。

顱內(nèi)脊索瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

脊索瘤起源于胚胎殘留的脊索組織。在胚胎期間，脊索上端分布于顱底的蝶骨和枕骨，部分達(dá)到顱內(nèi)面，并與蝶鞍上方的硬腦膜相銜接，在枕骨部分可達(dá)該骨之下面(即舌咽面)，一部分亦可位于顱底骨和咽壁之間。脊索的下端分布于骶尾部的中央及中央旁等部位。當(dāng)胎兒發(fā)育至3個月的時候脊索開始退化和消失，僅在椎間盤內(nèi)殘留，即所謂的髓核。如果脊索的胚胎殘留在上述部位滯留到出生后，可逐漸演變成腫瘤。因此脊索瘤好發(fā)于這些部位，尤以顱底蝶枕部和骶尾部為最多見，脊柱型者次之。

(二)發(fā)病機(jī)制

肉眼觀察腫瘤質(zhì)地軟，呈膠凍狀，可有或無纖維包膜，早期與周圍腦組織的界限尚比較清楚，晚期則界限不清，浸潤破壞鄰近骨質(zhì)和神經(jīng)組織，引起顱底骨質(zhì)的破壞。腫瘤切面呈半透明，含有黏液樣物質(zhì)，為腫瘤變性的產(chǎn)物，故其含量的多寡可以提示腫瘤的良惡與否。腫瘤中間有由包膜相連而形成的白色堅韌的間隔，將腫瘤分割成大小不等的多葉狀。半數(shù)瘤內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化。腫瘤內(nèi)可有出血和囊變。

鏡下可見典型的脊索瘤由上皮樣細(xì)胞所組成，細(xì)胞胞體大，多邊形，因胞質(zhì)內(nèi)含有大量空泡，可呈黏液染色，故稱囊泡細(xì)胞或空泡細(xì)胞。細(xì)胞核小，分裂象少見，胞質(zhì)內(nèi)空泡有時合并后將細(xì)胞核推至一旁，故又稱為“印戒細(xì)胞”。有些地方細(xì)胞的界限消失，形成黏液狀合體。大量空泡細(xì)胞和黏液形成是本病的病理形態(tài)特點(diǎn)。近10%脊索瘤細(xì)胞增殖活躍，黏液顯著減少，并有核分裂現(xiàn)象，細(xì)胞排列成條或島狀，埋于疏松的黏液組織之間，可含有軟骨組織、鈣化斑及小片骨組織。其周圍為網(wǎng)狀的結(jié)締組織所圍繞，將腫瘤分割成不規(guī)則小葉狀。

脊索瘤可分為：

1.普通型 又稱典型型，最常見，占總數(shù)80%～85%。瘤內(nèi)無軟骨或其他間充質(zhì)成分。多見于40～50歲患者，小于20歲者少見。無性別差異。在病理上可有幾種生長方式，但片狀生長為其特征，由空泡狀上皮細(xì)胞和黏液基質(zhì)組成。細(xì)胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色陽性，電鏡見核粒。這些特征有助于本病與軟骨肉瘤區(qū)別，后者免疫染色陰性，電鏡無核粒。

2.軟骨樣脊索瘤 占脊索瘤的5%～15%。其鏡下特點(diǎn)除上述典型所見外，尚含有多少不等的透明軟骨樣區(qū)域。雖然有些作者通過電鏡觀察后將其歸類為低度惡性的軟骨肉瘤，但是大量的免疫組化研究卻發(fā)現(xiàn)軟骨樣脊索瘤的上皮性標(biāo)記抗原呈陽性反應(yīng)。本型發(fā)病年齡較輕，過去認(rèn)為其預(yù)后普遍較普通型好，現(xiàn)在認(rèn)為兩者預(yù)后差不多。

3.間質(zhì)型 又稱非典型型，占脊索瘤的10%，含普通型成分和惡性間充質(zhì)成分，鏡下表現(xiàn)為腫瘤增殖活躍，黏液含量顯著減少并可見到核分裂象。少數(shù)腫瘤可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔種植性播散。本型可繼發(fā)于普通型放療后或惡變。常在診斷后6～12個月死亡。

顱內(nèi)脊索瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

顱內(nèi)脊索瘤為良性腫瘤，生長緩慢，病程較長，平均可在3年以上。頭痛為最常見的癥狀，約70%的病人有頭痛，有時在就醫(yī)前即已頭痛數(shù)年。常為全頭痛，也可向后枕部或頸部擴(kuò)展。頭痛性質(zhì)呈持續(xù)性鈍痛，一天中無顯著變化。如有顱內(nèi)壓增高則勢必加重。脊索瘤的頭痛與緩慢持久的顱底骨浸潤有關(guān)，頭痛也可再發(fā)。

顱內(nèi)脊索瘤的臨床表現(xiàn)可因腫瘤部位和腫瘤的發(fā)展方向而有所不同。

1.鞍部脊索瘤 垂體功能低下主要表現(xiàn)在陽萎、閉經(jīng)、身體發(fā)胖等。視神經(jīng)受壓產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力減退以及雙顳側(cè)偏盲等。

2.鞍旁部脊索瘤 主要表現(xiàn)在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，其中，以外展受累較為多見。這可能因?yàn)檎股窠?jīng)行程過長，另外，展神經(jīng)的近端常是腫瘤的起源部位，以致其發(fā)生率較高。一般均潛在緩慢進(jìn)展，甚至，要經(jīng)1～2年。腦神經(jīng)麻痹可為雙側(cè)，但常為單側(cè)，難以理解的是往往在左側(cè)。

3.斜坡部脊索瘤 主要表現(xiàn)為腦干受壓癥狀，即步行障礙，錐體束征，第Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)障礙。其中，雙側(cè)展神經(jīng)損害為其特征。

成年患者有長期頭痛病史，并出現(xiàn)一側(cè)展神經(jīng)麻痹者，應(yīng)考慮到脊索瘤的可能，但確定診斷尚需借助X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查。

顱內(nèi)脊索瘤應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊表現(xiàn)。

1.頭顱X線平片 有重要診斷意義，表現(xiàn)為腫瘤所在部位的骨質(zhì)破壞，也常見到斑片狀或團(tuán)狀腫瘤鈣化。

2.CT掃描 可見顱底部類圓形或不規(guī)則略高密度影，邊界較清楚，瘤內(nèi)有鈣化，增強(qiáng)掃描腫瘤不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。骨窗像可見明顯骨質(zhì)破壞。

3.MRI 腫瘤多為長T1長T2信號，瘤內(nèi)囊變區(qū)呈更長T1長T2信號，鈣化為黑色無信號影，出血灶則呈高信號，注射Gd-DTPA后腫瘤輕度至中度強(qiáng)化(圖1)。

4.腦血管造影 如腫瘤位于鞍區(qū)，可見頸內(nèi)動脈虹吸段外移，大腦前動脈水平段上抬。位于鞍旁顱中窩者，頸內(nèi)動脈海綿竇段抬高，大腦中動脈起始段和水平段也上抬。向顱后窩發(fā)展的腫瘤常將基底動脈推向后方或側(cè)后方。

顱內(nèi)脊索瘤容易與哪些疾病混淆？

脊索瘤應(yīng)與腦膜瘤相鑒別。同部位腦膜瘤可引起局部骨質(zhì)受壓變薄或骨質(zhì)增生，而少有溶骨性變化。DSA常見腦膜供血動脈增粗，有明顯的腫瘤染色。

如脊索瘤向后顱窩生長應(yīng)與橋小腦角的聽神經(jīng)瘤作鑒別。聽神經(jīng)瘤在顱骨平片和CT上主要表現(xiàn)為內(nèi)聽道的擴(kuò)大和巖骨嵴的吸收。MRI常有助于鑒別診斷。

鞍區(qū)部位的脊索瘤需與垂體腺瘤和顱咽管瘤相鑒別。后兩者多不引起廣泛的顱底骨質(zhì)的破壞，垂體瘤在影像學(xué)上一般表現(xiàn)為蝶鞍受累擴(kuò)大，鞍底變深，骨質(zhì)吸收。顱咽管瘤CT上可見囊壁有弧線狀或蛋殼樣鈣化，通常不引起鄰近骨破壞，且兩者腦神經(jīng)損害多局限于視神經(jīng)，而脊索瘤多表現(xiàn)為以展神經(jīng)障礙為主的多腦神經(jīng)損害，影像學(xué)上多見顱底骨質(zhì)溶骨性改變和瘤內(nèi)斑點(diǎn)狀或片狀鈣化。

向下長入鼻咽部的脊索瘤因其臨床表現(xiàn)和X線檢查特征與向顱底轉(zhuǎn)移的鼻咽癌相似，鑒別診斷主要依靠鼻咽部的穿刺活檢。

鞍旁型或長向中顱底的脊索瘤與軟骨肉瘤鑒別比較困難，免疫組化染色很有幫助，脊索瘤對多種組織標(biāo)記物均顯示陽性，如：Cyto-K6/7、EMA7/7、CEA6/7、GFAP0/7、Des0/7、α-AT7/7、Lyso4/7，而軟骨肉瘤則均顯示為陰性。

顱內(nèi)脊索瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

由于腫瘤發(fā)生于顱底，可引起交通性腦積水。如腫瘤向橋小腦角發(fā)展，則出現(xiàn)聽覺障礙，耳鳴、眩暈。脊索瘤起源于鼻咽壁近處，常突到鼻咽或浸潤一個或更多的鼻旁竇。引起鼻不能通氣、阻塞、疼痛，常見有膿性或血性鼻分泌物，也因機(jī)械性阻塞、致吞咽困難，鼻咽癥狀常在神經(jīng)受累之前出現(xiàn)，必須切記查看鼻咽腔，有13%～33%的機(jī)會看到腫塊。

外科手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、腦膜炎和腦神經(jīng)損傷(其中大多數(shù)能恢復(fù))等。

顱內(nèi)脊索瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

無特殊。

顱內(nèi)脊索瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

脊索瘤解剖位置深在，手術(shù)暴露困難，加之起病隱匿，病程較長，病人來診時腫瘤已經(jīng)廣泛侵犯顱底，因此手術(shù)難度較大。由于脊索瘤對放射線不敏感，常規(guī)放療通常只起到姑息性治療的作用，放射外科的長期療效仍不明確，因此，手術(shù)仍是本病的主要治療方法。

1.外科手術(shù) 由于次全切除腫瘤的5年生存率較活檢者長，因此應(yīng)盡量切除腫瘤。近年來許多學(xué)者仍致力于各種手術(shù)入路的選擇以求全切腫瘤，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用也利于提高腫瘤全切率。但是，迄今沒有一種手術(shù)入路適用于全部脊索瘤，一些脊索瘤還需多種手術(shù)入路的聯(lián)合應(yīng)用。在選擇手術(shù)入路時應(yīng)考慮下列因素：腫瘤部位、術(shù)者對各種可供選擇入路的掌握程度、手術(shù)組的經(jīng)驗(yàn)和配合、顱頸穩(wěn)定性等。大多數(shù)脊索瘤位于硬膜外，少數(shù)可破壞硬膜，長入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，位居中線的脊索瘤可選用中線手術(shù)入路，如經(jīng)口-硬腭入路、經(jīng)蝶竇入路、擴(kuò)大額下硬膜外入路、經(jīng)上頜或經(jīng)顏面入路等。偏側(cè)生長脊索瘤可用前外側(cè)硬膜外入路、后外側(cè)(經(jīng)髁)入路等。枕骨髁受累者不僅影響顱頸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，在設(shè)計治療方案時要特別注意。

2.常規(guī)放射治療 是外科治療的重要輔助治療。近來臨床研究顯示，5年生存率與放射治療的劑量有關(guān)，≤40Gy者無存活;48Gy者為75%。

3.放射外科治療 包括γ-刀、質(zhì)子刀和X-刀等。特別是質(zhì)子刀可采用大劑量分割治療，綜合放射外科和常規(guī)放療的優(yōu)點(diǎn)，顯示了安全性和有效性。質(zhì)子是荷電的重粒子射線，其空間劑量分布集中，使病灶獲得高劑量而周邊組織劑量低，因此適用于生長較緩慢的顱內(nèi)腫瘤。Austin-Seymour總結(jié)194例術(shù)后接受質(zhì)子束照射的脊索瘤和軟骨肉瘤病例，平均5年腫瘤復(fù)發(fā)控制率達(dá)76%，其中脊索瘤為64%。美國馬薩諸塞州總醫(yī)院(1995)報道204例脊索瘤病人，其中腫瘤位顱底153例，上頸椎51例。應(yīng)用常規(guī)放療和質(zhì)子刀聯(lián)合，平均劑量為70.1cGy(鈷灰當(dāng)量)，平均隨訪54個月(8～158個月)，腫瘤總復(fù)發(fā)率31%，其中局部復(fù)發(fā)95%，遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)20%，復(fù)發(fā)者3年生存率44%，5年生存率5%。預(yù)后良好者69%。放射外科治療預(yù)后不良與下列因素有關(guān)：①瘤容積>75ml;②瘤體壞死>10%;③頸椎同時受累;④女性。18例兒童(4～18歲)患者，平均劑量69cGy，隨訪72個月，5年生存率68%，與成人療效相似。

4.其他治療 包括熱療、90Y局部埋藏治療及化療等，但療效不肯定。

(二)預(yù)后

按照現(xiàn)在的治療方法，顱內(nèi)脊索瘤的預(yù)后是不良的。一般是在診斷以后3～4年內(nèi)死亡，常常是因?yàn)橹苯訐p害重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)所致。雖有生存10～15年的報告，卻屬少數(shù)，5年生存率據(jù)估計低于10%。

綜合近來文獻(xiàn)報道，外科手術(shù)和常規(guī)放療(50～60Gy)是主要療法，其中腫瘤全切除與次全切除率69%，5年隨訪死亡率34%，復(fù)發(fā)率43%。影響5年生存率與復(fù)發(fā)率的因素有：

1.腫瘤切除程度 次全切除與活檢組雖然術(shù)后均放療。但5年生存率前者為55%，后者為36%。腫瘤全切與部分切除者，5年復(fù)發(fā)率分別為16%和36%。

2.病理分型 間變型平均生存期6個月～1年。

3.年齡 兒童以間變型多見，因此年齡越小，越易復(fù)發(fā)和向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、骨骼系統(tǒng)、淋巴結(jié)、肝和皮膚等。

4.放療 術(shù)后放療或放射外科可延長生存期，延緩復(fù)發(fā)。