女性生殖道某處與泌尿系統(tǒng)或腸道之間形成的異常通道稱泌尿生殖器官瘺(urogenital fistula)。生殖道與泌尿道之間構(gòu)成的異常通道稱尿瘺(urinary fistula)，尿瘺或糞瘺可單獨發(fā)生，也可合并存在，或幾種瘺同時存在。生殖器官瘺管由于尿或糞自己不能控制及長期浸泡外陰部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚，給患者帶來精神及肉體上的極大痛苦，重者不能參加集體活動或生產(chǎn)勞動，喪失正常性生活或生育，給家庭帶來不幸。泌尿生殖道瘺，仍以產(chǎn)傷和婦科手術(shù)為主要病因。只要加強圍生期保健，提高婦科手術(shù)水平，有助于降低女性泌尿生殖道瘺的發(fā)生。

尿瘺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.分娩損傷

(1)壓迫壞死：由于頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長使胎先露(特別是頭先露)長時間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降，致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長時間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，因缺血、壞死而形成尿瘺。組織壓迫可發(fā)生在骨盆的不同平面使組織發(fā)生缺血壞死，即“干性壞死”，產(chǎn)后7～10天組織脫落形成瘺孔。若在骨盆入口平面，常累及子宮頸、膀胱三角區(qū)以上部位、或輸尿管，導(dǎo)致膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺;擠壓在中骨盆平面時，多累及膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，導(dǎo)致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺;擠壓發(fā)生在骨盆底部達(dá)骨盆出口平面時，多累及尿道，導(dǎo)致尿道陰道瘺。

(2)產(chǎn)道撕裂：在頭盆不稱，胎位異常(特別是橫位)時，不合理使用縮宮素(催產(chǎn)素)及前列腺素引產(chǎn)等可使宮頸、陰道壁撕裂，甚至子宮破裂，累及泌尿系統(tǒng)形成尿瘺。尿瘺修補術(shù)后再次陰道分娩，原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開，以致尿瘺復(fù)發(fā)。

(3)產(chǎn)科手術(shù)損傷：處理難產(chǎn)時術(shù)者不遵守操作規(guī)程，如術(shù)前不導(dǎo)尿，粗暴的臀牽引和內(nèi)倒轉(zhuǎn)，施行產(chǎn)鉗和胎頭吸引器時未及時發(fā)現(xiàn)誤夾或誤吸陰道宮頸組織，穿顱毀胎器械放入產(chǎn)道時未用手指保護(hù)，均可造成軟組織損傷，剝離胎盤時手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺。近年來剖宮產(chǎn)率異常高，如不加強預(yù)防措施，此種損傷造成的尿瘺亦會相應(yīng)地增加。由于膀胱與子宮下段粘連，或者下推膀胱不充分，在娩出胎兒時子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時發(fā)現(xiàn)予以修補，或縫合子宮切口時誤縫膀胱或輸尿管，均可導(dǎo)致尿瘺。

2.婦科手術(shù)損傷 女性生殖系統(tǒng)與輸尿管下段、膀胱及尿道關(guān)系十分密切，若手術(shù)者對局部解剖不夠熟悉，操作不仔細(xì)，或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道。

(1)子宮頸癌根除術(shù)：此術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及膀胱、輸尿管部位較多，易造成輸尿管陰道瘺。此種瘺孔一般在術(shù)后14～20天出現(xiàn)。損傷易發(fā)生在以下幾種情況。

①游離輸尿管時，損傷了輸尿管的鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管。

②手術(shù)剝離時損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動無力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大，導(dǎo)致缺血而造成尿瘺。

③切斷子宮動脈并將其與輸尿管分出時，常因損傷靜脈叢而導(dǎo)致出血，此時如忙于止血易誤夾輸尿管。

④子宮頸癌放射治療后施行根治術(shù)，常因組織纖維化造成缺血及增加手術(shù)困難，而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。

⑤輸尿管游離過長，因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不暢誘發(fā)成瘺。

(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔臟器粘連，可引起輸尿管與周圍組織關(guān)系不清，手術(shù)時如不先分離粘連恢復(fù)正常解剖關(guān)系，極易損傷輸尿管與膀胱。也有時由于術(shù)者對解剖關(guān)系不夠熟悉，雖然輸尿管已經(jīng)暴露但未識別，“明目張膽”切斷輸尿管。

(3)全子宮切除術(shù)：手術(shù)時由于膀胱宮頸之間炎性粘連較緊，下推膀胱時損傷，或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時損傷，或出血時誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷，或膀胱剝離面電刀損傷;闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近，因此，如不預(yù)先剝除肌瘤，就易損傷輸尿管，宮頸肌瘤時，膀胱也常被牽至高位，組織變薄，應(yīng)仔細(xì)辨清膀胱與宮頸之界限，小心分離，否則也易損傷膀胱。上述損傷如不能及時發(fā)現(xiàn)并修補均可造成尿瘺。

(4)陰道手術(shù)：陰道成形術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)、陰道縱隔或橫隔切開術(shù)以及陰道壁囊腫切除術(shù)等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能。陰道手術(shù)可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下：

①切開或剝離陰道前壁時損傷膀胱，子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異，在剝離陰道前壁時，如不能適當(dāng)掌握陰道壁之厚度，有傷及膀胱之可能。

②分離膀胱宮頸間隙時，層次不對或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時損傷膀胱。

③打開膀胱子宮反折腹膜時，誤將膀胱當(dāng)成腹膜剪開。

④膀胱膨出較大，輸尿管已彎曲于膀胱膨出的陰道壁兩側(cè)，當(dāng)分離切除陰道壁較寬時便接近輸尿管下段，此處靜脈叢多易出血，如用較大的血管鉗深夾或縫扎組織過多過深均可傷及輸尿管。

⑤陰式子宮切除時，血管鉗鉗夾子宮動靜脈及主韌帶時，夾組織過多或距子宮較遠(yuǎn)均可傷及輸尿管。

(5)婦科內(nèi)鏡手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)近年明顯增多，偶有手術(shù)后尿瘺的發(fā)生。腹腔鏡時主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關(guān)，宮腔鏡時主要與忽略性膀胱穿孔有關(guān)。

3.疾病損傷 由于疾病損傷而引起的尿瘺較常見者有下列幾種：

(1)膀胱結(jié)石，由于結(jié)石壓迫膀胱組織，致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。

(2)膀胱結(jié)核所致的尿瘺多見于幼女，病變往往最先發(fā)生在輸尿管口周圍，逐漸蔓延至膀胱三角區(qū)，然后延及整個膀胱，膀胱黏膜水腫、充血，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣變化及潰瘍，最后病變侵入肌層造成瘺孔。

(3)泌尿生殖器的晚期癌癥，由于癌組織的浸潤和破壞陰道壁造成瘺管。

4.局部治療損傷

(1)子宮脫垂注藥損傷：應(yīng)用注射藥物治療子宮脫垂如無水酒精、明礬等注入子宮旁韌帶，使組織發(fā)生瘢痕攣縮，將脫垂之子宮上提，由于注射部位錯誤，誤將藥物注入陰道前壁及膀胱，以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺。

(2)子宮托嵌頓：子宮脫垂患者用的子宮托，留置陰道內(nèi)時間過久，形成嵌頓，致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺。

(3)放射治療引起的損傷：主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷，多因放射劑量過大，容器置入的位置不當(dāng)或固定不佳而引起。

5.先天畸形 臨床上少見，主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種。前者為一側(cè)輸尿管開口于陰道側(cè)穹隆或前庭等部位，患兒出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者為尿道開口于陰道口或陰道內(nèi)，輕者多無明顯癥狀，重者尿道后壁缺如，膀胱直接開口于陰道，以致排尿完全不能控制。有些尿道開口在尿道下1/3的尿道下裂患者，產(chǎn)前能控制小便，但產(chǎn)后由于盆底肌肉松弛和陰道前壁膨出而出現(xiàn)漏尿，臨床上可因此而誤診為產(chǎn)傷性尿瘺。

(二)發(fā)病機(jī)制

尿瘺分類是人為的，損傷是自然的、無規(guī)律的，尤其產(chǎn)傷造成的壓迫壞死性或以往藥物腐蝕陰道致嚴(yán)重陰道前壁壞死脫落者，不僅形成復(fù)雜、巨大瘺孔，還可致尿道完全缺損、陰道瘢痕粘連、狹窄或膀胱攣縮，甚至輸尿管直接與陰道相通。

1.分類 國內(nèi)外學(xué)者對尿瘺的分類法頗多，有按病因分類，也有按瘺孔的解剖部位分，還有按漏尿時間的長短分為急性尿瘺(8周以下)和慢性尿瘺(4個月以上)。多數(shù)人主張按瘺孔的部位和性質(zhì)分類較為合理?？梢砸荒苛巳坏亓私獐浛浊闆r，有利制定治療方案及估計預(yù)后。

(1)按解剖部位分類：

①尿道陰道瘺：系指尿道有瘺管通向陰道，但下列幾種損傷形式，統(tǒng)計時也可包括在尿道陰道瘺內(nèi)：

A.尿道完全缺損。

B.尿道縱裂傷。

C.尿道橫斷。

②膀胱陰道瘺：系指膀胱各部位有瘺管與陰道相通。

③膀胱尿道陰道瘺：系指膀胱頸與尿道連接處的瘺管，瘺孔累及膀胱和尿道，殘存尿道短于3cm。

④膀胱宮頸陰道瘺：系指瘺管累及子宮頸，同時又損傷了陰道，瘺孔上緣位置較高，宮頸前唇常呈嚴(yán)重撕裂或缺損。累及宮頸的尿瘺，尚有膀胱尿道宮頸陰道瘺(常為巨大瘺孔)及比較少見的膀胱子宮瘺和膀胱宮頸瘺。

⑤輸尿管陰道瘺：瘺管溝通輸尿管及陰道。

⑥尿瘺合并直腸陰道瘺時，可稱為尿糞聯(lián)合瘺或混合瘺。

A.合并陰道閉鎖或嚴(yán)重狹窄時，解剖部位難以確定者，可稱為尿瘺未分類。同時有尿道，膀胱及輸尿管多處瘺管，而各瘺孔之間未連成一片者，在統(tǒng)計分析時，可稱為多發(fā)性尿瘺。

B.瘺孔大?。盒’浛?lt;1cm，中瘺孔1cm以上，大瘺孔3cm以上。

(2)按瘺孔性質(zhì)分類：臨床上常根據(jù)瘺管的解剖部位、大小、合并瘢痕程度與手術(shù)治療難易等情況分為簡單尿瘺、復(fù)雜尿瘺及最復(fù)雜尿瘺三種：

①簡單尿瘺：

A.膀胱陰道瘺，位置不高，瘺孔大小不到3cm。

B.尿道陰道瘺，瘺孔小于1cm。

C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸活動，瘺孔較易暴露者。

D.陰道瘢痕較輕，容易暴露。

E.未曾修補過，無合并癥。

②復(fù)雜尿瘺：

A.膀胱陰道瘺，瘺孔大小超過3cm，或輸尿管口接近瘺孔緣不到0.5cm，或瘺孔雖未超過3cm，但緊貼恥骨弓后方或深入側(cè)穹隆不易暴露者。

B.尿道陰道瘺，瘺孔超過1cm，或為橫斷，完全縱裂或部分缺損。

C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸深裂，位置固定。

D.尿糞聯(lián)合瘺(直腸瘺孔小或位置低瘢痕不重)，或為多發(fā)性尿瘺。

E.有中度瘢痕。

F.曾經(jīng)修補失敗，或合并膀胱結(jié)石，會陰重度撕裂。

G.因癌癥、結(jié)核或放療損傷引起的尿瘺。

③最復(fù)雜尿瘺：

A.尿道完全缺損。

B.尿瘺合并陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。

C.尿糞聯(lián)合瘺，直腸瘺孔巨大，或位置高，瘢痕重不易暴露。

尿瘺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.漏尿 尿瘺的主要癥狀為漏尿。開始漏尿的時間與尿瘺的病因有密切關(guān)系。滯產(chǎn)所造成的壓迫壞死性尿瘺，一般在分娩后1周左右開始漏尿，亦有數(shù)周后發(fā)生者。由于接產(chǎn)技術(shù)不良或產(chǎn)科器械直接損傷所形成的尿瘺，分娩后立即漏尿。婦科手術(shù)損傷，如未及時發(fā)現(xiàn)而僅給予簡單縫扎，往往術(shù)后10天左右，縫線開始脫落時出現(xiàn)漏尿癥狀。因放射治療損傷所致的尿瘺，出現(xiàn)更晚，甚至10余年后才發(fā)生。由于放射線的影響，而引起動脈炎是緩慢的，進(jìn)行性纖維化過程，常伴有便血與肛門狹窄。其他因疾病、外傷等引起者，均可追詢到較典型的病史。

漏尿的情況，則隨瘺孔的大小與部位有所不同。瘺孔位于膀胱三角區(qū)或頸部，尿液日夜外溢，完全失去控制;瘺孔位于膀胱三角區(qū)以上的高位膀胱陰道瘺或膀胱子宮頸瘺等，站立時可暫無漏尿，平臥則漏尿不止;膀胱內(nèi)瘺孔極小，周圍有肉芽組織增生，或瘺孔經(jīng)修補后仍殘留有曲折迂回小瘺道者，往往僅在膀胱充盈時方出現(xiàn)不自主漏尿;位于膀胱側(cè)壁的小瘺孔，取健側(cè)臥位時可暫時無漏尿，平臥或患側(cè)臥位時則漏尿不止;接近膀胱頸部的尿道陰道瘺，當(dāng)平臥而膀胱未充盈時可無漏尿，站立時尿液即外漏;位于尿道下1/3段的尿道陰道瘺，一般能控制排尿，但排尿時，尿液大部或全部經(jīng)陰道排出;單側(cè)輸尿管陰道瘺，除能自主排尿外，同時有尿液不自主地自陰道陣性流出;未婚或無陰道分娩史的部分尿瘺患者，平臥且緊夾大腿時，由于肛提肌的收縮和雙側(cè)小陰唇的閉合，尿液可暫時儲存在被擴(kuò)張的陰道內(nèi)，但當(dāng)分開大腿或站立時，尿液迅即自陰道內(nèi)溢出。

2.外陰及臀部皮炎，由尿液長期刺激所致。

3.多伴發(fā)泌尿系感染。

4.因陰道疤痕狹窄而致性交困難。

5.閉經(jīng)，在生育年齡的患者約半數(shù)有閉經(jīng)。

【診斷】

通過病史詢問和婦科檢查及根據(jù)實驗室檢查、其他輔助檢查一般不難確診。

1.病史 尿瘺形成的原因多種，術(shù)前詳細(xì)詢問病史很重要，一般均可問到特殊病史。產(chǎn)傷性尿瘺常有滯產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)及非科學(xué)接產(chǎn)史，難產(chǎn)后漏尿應(yīng)區(qū)別其為壞死型或創(chuàng)傷型;婦科手術(shù)損傷引起者，在尿瘺發(fā)生前均接受過某種婦科手術(shù)，如宮頸癌廣泛根治術(shù)和一般陰式或腹式子宮切除術(shù)等，廣泛子宮切除后，因輸尿管缺血壞死所致尿瘺多在術(shù)后14天左右出現(xiàn)漏尿，而其他婦科手術(shù)直接損傷輸尿管者一般在術(shù)后數(shù)天內(nèi)即有漏尿，但漏尿前患者往往先有腹脹痛、腰痛、腹塊和發(fā)熱等腹膜后尿液外滲癥狀，當(dāng)漏尿出現(xiàn)后，上述先驅(qū)癥狀可逐漸緩解和消失。年輕婦女，特別是未婚、未育者出現(xiàn)漏尿，且在發(fā)病前有較長期發(fā)熱、尿頻，尿痛、尿急者，伴有其他部位的結(jié)核病灶或有結(jié)核病史，一般均系結(jié)核性尿瘺。膀胱結(jié)石所形成的尿瘺，有尿痛、排尿困難、血尿史，部分患者有陰道排石史;晚期宮頸癌或陰道癌形成瘺孔，均有不規(guī)則陰道流血或排液史;膀胱或尿道癌向鄰近生殖器官穿孔形成的尿瘺，膀胱癌有血尿及膀胱刺激癥狀，尿道癌有排尿困難、流血及大量臭味之分泌物，且癌癥晚期多伴有疼痛。子宮脫垂而行宮旁韌帶注射治療，或陰道內(nèi)放置子宮托長期未取出所形成的瘺孔，均可問到有關(guān)病史。先天畸形引起的漏尿，以輸尿管口異位較常見，患者除正常排尿外，同時又漏尿。先天性尿道下裂、無尿道及膀胱內(nèi)翻等，均極少見，且常合并有生殖道和其他部位之畸形，一般說這些病人都從出生起就有尿失禁癥狀。

2.體格檢查

(1)全身檢查：產(chǎn)傷與先天性畸形患者大部分身材矮小。慢性病患者由于長期疾病折磨而精神抑郁、營養(yǎng)不良或合并貧血。對每位尿瘺患者都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身體檢，評估心、肺、肝、腎功能，以判斷能否接受麻醉和耐受手術(shù)。

(2)婦科檢查：先取膀胱截石術(shù)位，用窺器作檢查，再作雙合診或三合診檢查。如瘺孔暴露不良，檢查不滿意，可改用膝胸臥位，用單葉直角陰道拉鉤或雙翼陰道窺器之下葉，將陰道后壁向上提起。一般陰道前壁之瘺孔及宮頸均可暴露清楚，即使位于恥骨弓后或高位瘺孔亦可窺見。需詳細(xì)查明瘺孔的部位、大小和數(shù)目，陰道瘢痕的程度，尿道內(nèi)括約肌有無損傷，尿道有無橫斷或縱裂，尿道是否通暢，尿道的長度，宮頸形狀及活動度等。對巨大瘺孔、接近宮頸的瘺孔和側(cè)位瘺孔，特別要注意瘺孔邊緣或外翻的膀胱黏膜上有無輸尿管開口，對一些合并陰道瘢痕狹窄閉鎖，或部位高、瘺孔很小，通過一般檢查不能看清者，須借助特殊檢查來確診。

尿瘺應(yīng)該做哪些檢查？

【實驗室檢查】

1.探針檢查 用子宮探針輕輕自尿道口插入，可測量尿道的長度，了解尿道有無狹窄或閉鎖，能發(fā)現(xiàn)較小的瘺孔，探針可經(jīng)瘺孔而入陰道。探針還可進(jìn)入膀胱檢查有無結(jié)石。

2.亞甲藍(lán)試驗 此試驗可鑒別膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺，同時亦可用于辨識肉眼難以看到的極小的膀胱陰道瘺孔。方法如下：用導(dǎo)尿管將稀釋亞甲藍(lán)溶液注入膀胱，然后夾緊導(dǎo)尿管，觀察尿液漏出之部位，有助于小瘺孔之定位。凡見到藍(lán)色液體經(jīng)陰道壁小孔流出者為膀胱陰道瘺，宮頸口流出者為膀胱子宮頸瘺或膀胱子宮瘺，如流出的為清亮尿液則屬輸尿管陰道瘺。在注入稀釋亞甲藍(lán)后未見液體經(jīng)陰道流出時，可拔除導(dǎo)尿管，如此時注入的藍(lán)色液體速即從尿道口溢出，則壓力性尿失禁的可能性大，如無液體流出，可在陰道內(nèi)一上一下先后放入兩只干棉球塞，讓患者喝水并下床走動15～20min，再行檢查，如陰道上端棉塞藍(lán)染則為膀胱陰道瘺，棉塞浸濕但無藍(lán)色時提示為輸尿管陰道瘺。

3.靛胭脂試驗 凡亞甲藍(lán)試驗時瘺孔流出的為清亮液體，因而能排除膀胱陰道瘺而疑為輸尿管陰道瘺或先天性輸尿管口異位者，可進(jìn)一步行靛胭脂試驗加以確診，此法既可幫助確定輸尿管口的位置和輸尿管陰道瘺的側(cè)別，又可了解腎臟的功能。方法為：由靜脈推注靛胭脂5ml，5～7min后可見藍(lán)色液體由瘺口流出，經(jīng)由瘺孔排出藍(lán)色液體的時間距注入的時間愈久，說明該側(cè)腎積水多較嚴(yán)重，如膀胱鏡下見一側(cè)輸尿管口無藍(lán)色尿溢出者，而陰道內(nèi)有藍(lán)色尿，則證明輸尿管陰道瘺就在該側(cè)。

【影像學(xué)檢查】

1.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查能在直視下觀察了解膀胱內(nèi)情況，有無炎癥、腫瘤、結(jié)核、膀胱結(jié)石，并可測知膀胱容量，觀察瘺孔與輸尿管口的關(guān)系，輸尿管口噴尿情況等等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。簡單尿瘺可不做膀胱鏡檢查，復(fù)雜與最復(fù)雜尿瘺可根據(jù)情況選擇應(yīng)用膀胱鏡檢查，瘺孔較大膀胱黏膜外翻者自瘺孔即可直視膀胱內(nèi)情況及輸尿管開口，則不需膀胱鏡檢查，對于輸尿管口與瘺孔關(guān)系不清，疑有輸尿管狹窄、梗阻或膀胱內(nèi)疑有病變者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查。如診斷為輸尿管陰道瘺，可在鏡檢下試插輸尿管導(dǎo)管，一般健側(cè)輸尿管可順利放入導(dǎo)管，而病側(cè)則受阻，受阻處即為瘺孔所在部位，如因膀胱黏膜水腫，鏡檢下不易找到輸尿管口時，可經(jīng)靜脈注入靛胭脂，可見藍(lán)色尿液由輸尿管口溢出，此法既可幫助確定輸尿管口的部位和瘺口側(cè)別，如鏡下見一側(cè)無藍(lán)色尿溢出，而陰道有藍(lán)尿液出現(xiàn)時，則證明該側(cè)為輸尿管瘺。

2.泌尿道造影 尿瘺患者最常用的是排泄性尿路造影術(shù)。靜脈注入造影劑后拍X線片，如腎臟功能良好泌尿道無梗阻，腎臟、輸尿管、膀胱均顯影良好，借此了解各部位有無病變以及病變的程度。如果某側(cè)腎功能不良，則X線片上不顯影或顯影不良，為確定病變性質(zhì)，可再做逆行造影以進(jìn)一步確診。通過上述檢查如果雙側(cè)腎功能良好，但只能找到一側(cè)輸尿管開口時，要注意另一側(cè)輸尿管開口可能埋藏于瘺孔邊緣的瘢痕之中。腎功能不良時，患側(cè)腎常不顯影或顯影不良，因而不能確定病變的性質(zhì)，可進(jìn)一步在膀胱鏡指引下，插入輸尿管導(dǎo)管，緩慢注入含碘造影劑作逆行性尿路造影，以觀察輸尿管和腎盂病變。但因有瘺孔存在，膀胱不能很好充盈，插管往往失敗。女性輸尿管口異位，可在宮頸、陰道、尿道及前庭內(nèi)開口，且常合并重復(fù)腎盂及重復(fù)輸尿管。因輸尿管開口常在括約肌控制之外，故有漏尿癥狀。診斷比較困難，需賴靛胭脂試驗，排泄性或逆行性尿路造影以確定診斷。疑有腎臟損害、先天性多腎癥、輸尿管病變及畸形者，腎盂造影可確切診斷。

3.超聲多普勒檢查 主要用于診斷膀胱陰道瘺。膀胱內(nèi)充滿鹽水，超聲多普勒檢查時灌注超聲介質(zhì)，存在瘺的膀胱壁可看到噴射現(xiàn)象，其診斷的敏感性可與膀胱鏡、尿路造影相媲美，而且無創(chuàng)傷、無放射線。

4.腎圖 通過腎圖分析，可了解雙側(cè)腎臟功能和上尿路通暢情況。如尿瘺并發(fā)一側(cè)腎功能減退和尿路排泄遲緩，即表明為該側(cè)輸尿管陰道瘺，如雙腎功能皆受損提示有尿路結(jié)核可能。

尿瘺容易與哪些疾病混淆？

尿液不由自主地隨時逸出，不外乎有兩種可能，其一有異常通道——瘺與畸形，其二雖然尿液從正常的尿道口流出，但不能自動控制，癥狀同瘺一樣，故尿瘺應(yīng)與各種原因引起的尿失禁鑒別。主要依據(jù)是，前者尿液自瘺孔經(jīng)陰道而漏出，后者尿液無控制地由尿道口流出。

1.壓力性尿失禁 壓力性尿失禁的主要病變可能是在于尿道內(nèi)口、尿道括約肌或盆底肌肉松弛、尿道過短或膀胱尿道后角消失，因而當(dāng)腹壓增加時，膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力所致(在正常婦女，當(dāng)腹壓增加時，壓力可同時傳遞至膀胱和尿道近2/3端)。壓力性尿失禁，往往發(fā)生于分娩后、手術(shù)后、老年期(性激素缺乏，組織松弛所致)，每于勞累后加重。臨床上表現(xiàn)為當(dāng)患者咳嗽、噴嚏、大笑或站立時，尿液立即外流，嚴(yán)重者甚至平臥亦有尿溢出，一般僅見于有陰道分娩史的婦女，但巨大膀胱尿道陰道瘺修補痊愈后亦常后遺此病。檢查無瘺孔發(fā)現(xiàn)，但囑患者咳嗽時即見尿從尿道口溢出，此時如用食、中兩指伸入陰道內(nèi)，分別置于尿道兩旁(注意不能壓迫尿道)，用力將尿道旁組織向恥骨方向托起，以恢復(fù)膀胱和尿道間的正常角度和尿道內(nèi)阻力，然后囑患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可確診為壓力性尿失禁，亦提示有手術(shù)治愈的可能。檢查時必須仔細(xì)尋覓瘺孔，必要時做美藍(lán)試驗以資鑒別。避免將小的尿瘺誤認(rèn)為壓力性尿失禁。

2.膀胱攣縮 由于結(jié)核病灶使膀胱纖維化變硬無彈性，容量甚小，排尿次數(shù)多，膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能，以致尿液無法控制而不斷外溢，癥狀與尿失禁相似。也有些是由于膀胱頸部結(jié)核病變侵犯括約肌造成排尿功能喪失，此類患者多有結(jié)核病典型的膀胱刺激癥狀、血尿及結(jié)核中毒癥狀。膀胱鏡檢查、尿路造影和尿培養(yǎng)可進(jìn)一步確診。有時結(jié)核性攣縮膀胱也可合并尿瘺。

3.神經(jīng)性膀胱功能障礙 由于調(diào)節(jié)膀胱功能的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害所引起的排尿功能紊亂。多見于脊髓疾病，如炎癥、腫瘤及隱性脊柱裂;偶見于子宮頸癌廣泛根治術(shù)后的膀胱神經(jīng)損傷;也見于分娩時胎頭滯壓過久后膀胱麻痹。臨床表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力引起尿潴留，當(dāng)膀胱過度充盈后部分尿液經(jīng)由尿道口不自主溢出。

尿功能障礙主要表現(xiàn)為尿潴留和充溢性尿失禁，檢查時無瘺孔存在，尿液系從尿道口溢出，膀胱內(nèi)可以導(dǎo)出大量尿液。根據(jù)病史，其他原發(fā)病臨床表現(xiàn)和有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查不難鑒別。

4.逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁 由于逼尿肌出現(xiàn)不自主的陣發(fā)性收縮所致。此類不自主收縮亦可因腹內(nèi)壓突然增高而激發(fā)，其表現(xiàn)與壓力性尿失禁相似。但患者并無器質(zhì)性病變，其尿液外流不是在壓力增高時立即出現(xiàn)，而是在數(shù)秒鐘后才開始，且當(dāng)壓力解除后仍可繼續(xù)排尿10～20s。除尿失禁外，此類患者仍有正常排尿功能。

5.假性尿失禁 由于炎癥引起嚴(yán)重的尿頻、尿急，甚至不能控制排尿，通常感染癥狀明顯，有反復(fù)發(fā)作病史，抗感染治療有效。

尿瘺可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

1.繼發(fā)感染 外陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚，由于長期受尿液的浸漬，發(fā)生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹，造成局部刺癢與灼痛。如被搔破，則可引起繼發(fā)感染，形成癤腫。尿瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀。如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴(kuò)張積水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外滲，并發(fā)感染，然后發(fā)生陰道漏尿，偶見于子宮頸癌根治術(shù)后。

2.繼發(fā)閉經(jīng)、不孕 尿瘺患者中有1/2～1/3有繼發(fā)性閉經(jīng)，但其發(fā)生原因，尚無確切的解釋。有人認(rèn)為系精神因素所致之卵巢功能低落，漏尿時無排卵，修補治愈后又有排卵，月經(jīng)可恢復(fù)。尿瘺患者有繼發(fā)性不孕者約占40%，相關(guān)因素有：

(1)分娩損傷時的盆腔感染，殘留慢性盆腔炎，影響輸卵管功能。

(2)繼發(fā)性閉經(jīng)、無排卵。

(3)因尿液不斷從陰道流出妨礙精子的生存。

3.精神神經(jīng)癥狀 尿瘺患者無論是白天黑夜或酷暑嚴(yán)冬，終日尿液淋漓不凈，沾濕衣褲、被褥，發(fā)出尿臭，個別兼有漏糞者，則尿糞摻雜，更加惡臭難聞，常不敢外出參加集體活動和勞動，也不愿訪親問友，嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)。伴有陰道瘢痕狹窄或閉鎖者，喪失性生活及生育能力，也影響夫妻感情和家庭關(guān)系。個別患者不堪忍受長年累月精神和肉體的折磨，甚至有自殺之念。

尿瘺應(yīng)該如何預(yù)防？

針對泌尿生殖道瘺發(fā)生病因的流行病學(xué)調(diào)查及病因分析，制定預(yù)防措施。在我國，仍然要把預(yù)防產(chǎn)傷放在首位，其次是提高婦(外)科手術(shù)技術(shù)水平，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。

1.加強圍生期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量 目前我國是屬于發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)者，而產(chǎn)傷尿瘺仍是發(fā)展中國家尿瘺的主要病因。在我國經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)傷尿瘺已大大減少，就山東省立醫(yī)院近20年收治的尿瘺，主要來自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)。所以，圍產(chǎn)保健的重點是在農(nóng)村，繼續(xù)加強三級婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，在推廣科學(xué)接生及提高住院分娩率的基礎(chǔ)上，應(yīng)不斷提高婦保人員的業(yè)務(wù)水平，尤其接產(chǎn)技術(shù)水平或難產(chǎn)處理水平。及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn);避免滯產(chǎn)的第二產(chǎn)程延長;陰道手術(shù)產(chǎn)嚴(yán)格指征，處理得當(dāng)，避免直接損傷;重視子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中撥正子宮，推好膀胱，避免切口過低及損傷子宮血管及縫扎輸尿管。欲需剖宮取胎后子宮切除者，可行次全子宮切除者不做全子宮切除術(shù)，以減少或避免膀胱或輸尿管損傷后致瘺。修補后的尿瘺，再孕分娩應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.預(yù)防婦科手術(shù)損傷 應(yīng)堅持術(shù)前討論制度，分析手術(shù)中難點;把握術(shù)中易造成損傷的環(huán)節(jié);熟知盆腔臟器解剖及變異情況：提高手術(shù)操作的基本技術(shù)技能，耐心、細(xì)致地操作。近年，有學(xué)者強調(diào)術(shù)前進(jìn)行評估，根據(jù)病變及盆腔情況，選擇最佳手術(shù)途徑及術(shù)式。如手術(shù)途徑是經(jīng)陰還是經(jīng)腹，筋膜外全子宮切除還是筋膜內(nèi)子宮切除，等等。在經(jīng)腹子宮切除中，有粘連者應(yīng)分離粘連，不能恢復(fù)器官的正常解剖，良性病變可做筋膜內(nèi)子宮切除。筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側(cè)角，以及宮旁陰道組織，有助于預(yù)防膀胱或輸尿管損傷致瘺。如遇闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或處理主韌帶時出血等異常情況，若處理不當(dāng)?？芍螺斈蚬軗p傷。故應(yīng)觸摸輸尿管走行位置，必要時從髂內(nèi)、外動脈分叉處切開后腹膜，顯露出輸尿管，并向下追蹤走行;對處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，有助于正確止血避免輸尿管損傷。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道前壁膨出修補術(shù)，及對子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時，必須正確解剖膀胱與宮頸間隙、尿道膀胱與陰道黏膜間隙，充分分離宮頸旁組織。先天性無陰道造穴或部分閉鎖陰道切開，找準(zhǔn)尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱、直腸損傷的關(guān)鍵。廣泛性子宮切除術(shù)，分離膀胱應(yīng)足夠無損傷，正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預(yù)防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關(guān)鍵。

3.重視泌尿生殖道外傷的及時妥善處理及術(shù)后管理。腫瘤放療應(yīng)按常規(guī)，避免計量過大。用子宮托按時放取。

4.提高放射治療的精確性 放療時處理不當(dāng)，如劑量過大或裝置器安放不穩(wěn)，可使膀胱或直腸接受的放射量超過其耐受量，?？蓪?dǎo)致尿瘺的形成。因此，在放療前，要全面了解患者情況，制定治療方案，準(zhǔn)確計算放射量，正確放置裝置器，保護(hù)好健康組織，特別是膀胱及直腸的保護(hù)。已有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移者不應(yīng)采用放射治療。放射治療后的患者做手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)輸尿管的血運。

尿瘺治療前的注意事項

(一)治療

目前尿瘺治療的主要手段是手術(shù)，由于致瘺原因不同、情況各異，在個別情況下可先試行非手術(shù)療法，如治療失敗再行手術(shù)，此外，對不宜手術(shù)者則應(yīng)改用尿收集器進(jìn)行治療。

1.非手術(shù)治療 適用于下列情況：

(1)分娩或手術(shù)1周后出現(xiàn)的膀胱陰道瘺：可經(jīng)尿道安放直徑較大的保留導(dǎo)尿管，開放引流，并給予抗生素預(yù)防感染，4～6周后小的瘺孔有可能愈合，較大者亦可減小其孔徑。

(2)手術(shù)1周后出現(xiàn)的輸尿管陰道瘺：如能在膀胱鏡檢下將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管損傷以上部位(非插入假道)，并予保留，2周后瘺孔有自愈可能。

(3)對針頭大小瘺孔：可試用硝酸銀燒灼使出現(xiàn)新創(chuàng)面，以后瘺孔可因組織增生粘連而閉合。

(4)直徑2～3mm的膀胱陰道瘺：可采用電凝或Nd：Y激光燒灼破壞已經(jīng)上皮化的瘺管，經(jīng)2～3周的保留導(dǎo)尿管，開放引流，有望愈合。

(5)結(jié)核性膀胱陰道瘺：一般不考慮手術(shù)，均應(yīng)先行抗結(jié)核治療。治療半年至1年后瘺孔有可能痊愈。只有經(jīng)充分治療后未愈合者方可考慮手術(shù)。

(6)年老體弱，不能耐受手術(shù)或經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)師反復(fù)修補失敗的復(fù)雜膀胱陰道瘺，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。

2.手術(shù)治療 尿瘺均應(yīng)爭取手術(shù)治療。為保證手術(shù)修補成功，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評估，給予個體化處理。確定尿瘺性質(zhì)、部位、類型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)。根據(jù)瘺孔類型、性質(zhì)、部位、大小選擇術(shù)式。原則是首選簡單術(shù)式不要任意擴(kuò)大手術(shù)范圍及手術(shù)時間。防止感染。

(1)手術(shù)時間的選擇：器械損傷的新鮮清潔瘺孔應(yīng)立即修補。如因感染、組織壞死，當(dāng)時不能修補或第一次修補失敗者，應(yīng)在3～6個月后，待局部炎癥水腫充分消退以后再行修補。有的瘺孔不太大，2個月自愈者也屬可能。手術(shù)宜在月經(jīng)凈后3～5天進(jìn)行，有利于傷口愈合。

(2)手術(shù)途經(jīng)的選擇：主要經(jīng)陰道修補。瘺孔部位較高者可經(jīng)腹(腹膜外或腹腔內(nèi))切開膀胱或于膀胱外進(jìn)行修補，或經(jīng)陰道與經(jīng)腹部聯(lián)合手術(shù)。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：目的在于創(chuàng)造手術(shù)有利條件，促進(jìn)傷口愈合：⑴控制炎癥，如皮炎、尿道感染等;⑵老年或閉經(jīng)患者，給少量雌激素，促進(jìn)陰道上皮增生變厚，有利傷口愈合;⑶疤痕嚴(yán)重者，術(shù)前給腎上腺皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕軟化;⑷術(shù)前作尿培養(yǎng)加藥物敏感試驗，便于術(shù)后抗生素的選擇應(yīng)用。

(4)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)用抗生素防止感染;根據(jù)瘺孔的部位、大小及手術(shù)難易，采用保留導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺，保證膀胱引流持續(xù)通暢。多飲水，增加尿量，以達(dá)到自身沖洗膀胱的目的，每1～2小時記錄尿量1次，如未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管阻塞，易導(dǎo)致手術(shù)失敗;導(dǎo)尿管一般放置8～12天，時間太短，影響傷口愈合，太長，易引起感染;應(yīng)保持大便通暢。

(二)預(yù)后

經(jīng)積極治療，預(yù)后尚可。經(jīng)手術(shù)治療患者須注意術(shù)后護(hù)理及相關(guān)治療。