應(yīng)用機(jī)械呼吸療法可改善呼吸功能，臨床療效良好，治療的病例日益增多。隨著機(jī)械呼吸療法的推廣應(yīng)用，氣管切開及插管術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥例如氣管狹窄亦逐漸多見。

氣管、支氣管狹窄是由什么原因引起的？

本病常見于氣管切開術(shù)后，當(dāng)氣管切開部位過(guò)高，損傷第1軟骨環(huán)，可引致環(huán)狀軟骨糜爛、炎性病變和難于糾治的環(huán)狀軟骨下重度狹窄。氣管切開時(shí)，切除過(guò)多的氣管前壁組織，日后可形成大量肉芽組織和纖維疤痕組織。氣管導(dǎo)管壓迫氣管前壁，引致切口上方組織向內(nèi)塌陷以及氣管導(dǎo)管外連接的管道過(guò)重壓迫氣管壁，致組織受壓糜爛，日后均可形成纖維疤痕組織。此外，用以封閉氣管腔的氣管導(dǎo)管外氣囊充氣過(guò)多壓力過(guò)高，亦可壓迫氣管壁全周，引致組織糜爛壞死，嚴(yán)重者日后形成環(huán)狀疤痕性狹窄，甚或產(chǎn)生氣管食管瘺和氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺。后兩種情況死亡率均很高。因此施行氣管切開和插管術(shù)時(shí)應(yīng)注意氣管切開的部位，切除氣管前壁組織不宜過(guò)多，選用的氣管導(dǎo)管大小及長(zhǎng)度要適宜，氣囊充氣壓力不可過(guò)高，連接的管道宜輕而柔軟，以降低氣管狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 氣管切開及插管術(shù)后氣管狹窄

（1）高位切口引起狹窄

（2）氣囊部位狹窄

（3）氣管切口狹窄與氣囊部

（4）氣管狹窄及氣管食管瘺

（5）氣管-右無(wú)名動(dòng)脈瘺位狹窄之間氣管壁軟化炎變

氣管、支氣管狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.不同程度呼吸困難，呈吸氣性或呼氣性呼吸困難，也可兩者均有。常伴有氣促、喘鳴、咳嗽、有痰，痰易粘稠，咯出費(fèi)力。體力活動(dòng)和呼吸道內(nèi)分泌物增多時(shí)加重，常有喘鳴。曾經(jīng)施行氣管切開和插管術(shù)的病例呈現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)首先考慮氣管疤痕狹窄。前后位、側(cè)位和斜位氣管斷層攝片可清楚地顯示狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度和形態(tài)改變。

2.支氣管狹窄者患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫可減弱或消失，叩之為濁音、聽診呼吸音低或消失，可有干、濕羅音。

氣管、支氣管狹窄應(yīng)該做哪些檢查？

1、x 線氣管斷層攝片可發(fā)現(xiàn)狹窄氣管。

2、內(nèi)窺鏡檢查可以有效地發(fā)現(xiàn)狹窄的氣管和支氣管病變。

3、氣管碘油造影檢查雖對(duì)診斷氣管狹窄及摻解狹窄范圍均有價(jià)值，但有加重氣管梗阻的危險(xiǎn)，值得注意。

氣管、支氣管狹窄容易與哪些疾病混淆？

氣管、支氣管狹窄的患者，一般通過(guò)臨床癥狀及X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查便可以明確診斷，需要鑒別的主要是對(duì)原發(fā)疾病的鑒別診斷，這對(duì)正確的治療本病具有重要的意義，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，氣管支架的治療方法在原發(fā)疾發(fā)沒有治好的情況下是一個(gè)治標(biāo)的方法。氣管、支氣管狹窄的原發(fā)性疾病有以下幾種情況：

1、結(jié)核、外傷等引起的疤痕病變。

2、氣管切開后引起的疤痕性氣管支氣管狹窄。

3、惡性腫瘤引起的氣管支氣管狹窄。

氣管、支氣管狹窄可以并發(fā)哪些疾??？

不同的治療方法可以引起不同的并發(fā)癥：

一、對(duì)需進(jìn)行氣管切開手術(shù)治療氣管支氣管狹窄的患者，容易引起以下的并發(fā)癥：

(1)皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

(2)氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮氣胸，X線拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。

手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。

(3)出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。

(4)拔管困難：手術(shù)時(shí)，若節(jié)開部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管;術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時(shí)可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，最后堵管無(wú)呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。

(5)氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁。較小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)，上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。

二、若是用氣管支架的方法來(lái)治療患者還可能導(dǎo)致以下的并發(fā)癥：

(1)氣道水腫 支架置入術(shù)后1～7d,由于擴(kuò)張黏膜撕裂、支架及支架撐力等因素導(dǎo)致氣管黏膜充血、水腫,而使呼吸困難癥狀較前加重。故需特別注意呼吸情況,如呼吸困難癥狀是否改善,呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化和氧飽和度情況。如出現(xiàn)呼吸困難加重,胸悶、氣促、口唇發(fā)紺,氧飽和度下降至90%以下等情況時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。經(jīng)琥珀酰氫化可的松200mg靜脈注射及超聲霧化吸入后可明顯改善癥狀。應(yīng)向患者及家屬解釋原因及處理與轉(zhuǎn)歸,使患者解除焦慮緊張的情緒,從而進(jìn)行有效的深呼吸及咳嗽、排痰,保持呼吸道通暢。

(2)咽部不適及異物感 纖支鏡檢查及支架置放后,患者均有程度不同的咽部不適及異物感,異物感常引起陣發(fā)性刺激性咳嗽。多數(shù)患者咳嗽程度較輕,在2周內(nèi)明顯減輕或消失,無(wú)需藥物治療,但少數(shù)病例癥狀明顯。應(yīng)用曲馬多肌肉注射及可待因口服可明顯緩解癥狀。

(3)出血 在擴(kuò)張和氣管支架置入術(shù)中和術(shù)后易并發(fā)出血,系擴(kuò)張時(shí)組織撕裂、血管損傷所致,多數(shù)為少量滲血,能自行停止,患者表現(xiàn)為痰中帶血,屬正常現(xiàn)象。應(yīng)先向患者解釋,使其勿緊張,輕輕將痰血咳出,保持呼吸道通暢。若出血較多,且咳出無(wú)力者,需用纖支鏡吸出, 并予以2 ～3ml的0. 005%～0. 01%腎上腺素局部噴灑止血。

(4)支架遠(yuǎn)端黏液阻塞 由于支架的放置影響氣道纖毛活動(dòng),阻礙黏液消除而導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物的積聚和阻塞,故放置支架后應(yīng)予以霧化吸入, 2次/d,每次0. 5h。定時(shí)翻身拍背,鼓勵(lì)患者將痰咳出,必要時(shí)予以纖支鏡吸痰。

(5)支架移位 主要由于用力咳嗽或在氣管插管時(shí)發(fā)生,另外可能是支架型號(hào)偏小而不能牢固固定于適當(dāng)部位。支架置入術(shù)后要定期進(jìn)行胸部X線檢查或纖支鏡檢查,觀察支架置放情況。若患者出現(xiàn)支架移位,可經(jīng)再次纖支鏡下取出并置入合適支架。

(6)支架腔內(nèi)肉芽和腫瘤組織生長(zhǎng) 增生的組織通過(guò)支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長(zhǎng),形成新的氣道狹窄,尤其是在繼發(fā)感染的情況下更易形成肉芽。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察,特別是觀察體溫、呼吸的變化,咳嗽咳痰情況,有無(wú)痰中帶血及呼吸困難。患者出現(xiàn)支架腔內(nèi)腫瘤組織生長(zhǎng),在纖支鏡下進(jìn)行微波燒灼處理。

氣管、支氣管狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？

對(duì)本病的預(yù)防主要是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療原發(fā)性疾病，對(duì)發(fā)生在氣管及支氣管的病變應(yīng)考慮到造成氣道狹窄的可能性，提前預(yù)防氣道狹窄病變的發(fā)生。在檢查時(shí)，氣管碘油造影檢查雖對(duì)診斷氣管狹窄及摻解狹窄范圍均有價(jià)值，但有加重氣管梗阻的危險(xiǎn)，值得注意。除非在其它檢查手段均無(wú)法明確診斷時(shí)不使用。

另外小兒由于頸部較短，氣管管腔小，軟骨較軟，甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨等解剖標(biāo)識(shí)難以摸清，往往認(rèn)為少兒手術(shù)的危險(xiǎn)性大、并發(fā)癥多，術(shù)后護(hù)理困難，總是在病情加重后，迫不得已時(shí)才考慮手術(shù)，人為地增加手術(shù)難度。對(duì)需要手術(shù)的患者，如血氧低于80%則宜盡早手術(shù)，手術(shù)前，有條件的應(yīng)行氣管插管，氣管插管用時(shí)短，副損傷小，且能及時(shí)緩解呼吸困難，有效吸除氣管及肺內(nèi)分泌物，避免術(shù)中窒息，減少氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。氣管插管后急癥手術(shù)變?yōu)槠胀ㄊ中g(shù)，有利于尋找氣管和術(shù)中操作，提高了手術(shù)的安全性，更便于搶救治療。

氣管、支氣管狹窄治療前的注意事項(xiàng)

對(duì)于氣管狹窄的患者有以下的治療方法：

1、環(huán)形切除病變行對(duì)端吻合術(shù)是氣管狹窄的主要治療方法。

2、對(duì)僅由肉芽組織阻塞氣管腔的病例，可由氣管鏡清除肉芽組織或切開氣管在直視下刮除肉芽組織，使通氣順利。

3、對(duì)由鄰近器官腫物長(zhǎng)期壓迫而氣管壁軟化所致的狹窄，在解除壓迫的基礎(chǔ)上，用肋骨片外撐固定軟化區(qū)，克服狹窄。

4、對(duì)狹窄區(qū)太長(zhǎng)，不適宜作切除病變行對(duì)端吻合術(shù)者，可在氣管內(nèi)置管，通過(guò)造口引出體外，以解除氣管梗阻，確保呼吸通暢。

5、嬰兒、兒童的氣管病變作切除對(duì)端吻合術(shù)，必須慎重。因嬰兒或兒童的氣管對(duì)端吻合口張力的耐受低于成人，且氣管管腔直徑小，耐受水腫差，因此應(yīng)盡可能將手術(shù)推遲。

6、在治療過(guò)程中應(yīng)重視抗感染治療。因感染可加重氣管梗阻程度，增加治療困難、亦可引發(fā)氣管完全梗阻等危險(xiǎn)。

7、對(duì)已拔除氣管插管，不再需要接受機(jī)械呼吸療法而氣管狹窄程度嚴(yán)重者，一般需施行氣管重建手術(shù)。通氣功能仍未完全恢復(fù)的病例則可定期作氣管擴(kuò)張術(shù)，重建氣管，切開插管或在狹窄段置入通氣管支撐氣管腔等保守治療措施維持通氣功能，以延長(zhǎng)生命。

8、用于治療本病的其它手術(shù)方法還有氣管內(nèi)探條擴(kuò)張術(shù)、氣道球囊擴(kuò)張術(shù)、氣道內(nèi)激光技術(shù)，氣管支氣管支架技術(shù)等。這些技術(shù)的出現(xiàn)使氣管支氣管狹窄和閉塞的治療變得簡(jiǎn)便、安全，同時(shí)療效極為顯著。如結(jié)核、外傷等疤痕病變引起，則選用以探條和球囊擴(kuò)張治療為主，盡可能避免置入支架等外來(lái)物體。如氣管支氣管完全閉塞，則需在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)用激光開通阻塞的氣道部分，再用探條或球囊擴(kuò)張等維持氣道通暢，或根據(jù)實(shí)際情況置入可置換的氣道支架如硅酮支架等，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)需要取出支架。對(duì)于惡性腫瘤引起的氣管支氣管狹窄，則以氣道激光和氣道支架置入為主。這些方法可在極短的時(shí)間內(nèi)使閉塞或狹窄的氣管支氣管恢復(fù)通氣功能，明顯地提高患者的勞動(dòng)能力，改善其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，為爭(zhēng)取治療原發(fā)病贏得寶貴時(shí)間。