原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離為臨床常見(jiàn)病，患者男性多于女性約為3∶2，多數(shù)為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見(jiàn)，左右眼之間差異，雙眼發(fā)病率約為患者總數(shù)的15％。好發(fā)于近視眼。特別是高度近視。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是由什么原因引起的？

原發(fā)性脫離是視網(wǎng)膜變性與玻璃體變性兩個(gè)因素綜合作用的結(jié)果，易言之，原發(fā)性脫離必須具有這兩個(gè)前提條件，二者缺一不可。

1、視網(wǎng)膜變性與裂孔形成 由于視網(wǎng)膜構(gòu)造復(fù)雜，血供獨(dú)特，易于因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網(wǎng)膜變性是視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)。在裂孔發(fā)生之前，常見(jiàn)下列改變

⑴格子樣變性：格子樣變性與視網(wǎng)膜脫離關(guān)系最為密切。由此產(chǎn)生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見(jiàn)到，約為7%。格子樣變性發(fā)病無(wú)種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對(duì)稱性。多見(jiàn)于顳側(cè)或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長(zhǎng)軸與鋸齒緣平行，病灶面積差異很大，長(zhǎng)右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網(wǎng)膜變薄。有許多白色線條，交錯(cuò)排列成網(wǎng)格門(mén)面。這種線條與病灶外的視網(wǎng)膜血管相連，實(shí)際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內(nèi)有時(shí)還可見(jiàn)到白色素團(tuán)塊分布，稱為色素性格子樣變性，色素來(lái)源于視網(wǎng)膜色素上皮層。

⑵囊樣變性：好發(fā)于黃斑部及顳下側(cè)鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類(lèi)圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發(fā)生于眼底周邊部的網(wǎng)狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點(diǎn)，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時(shí)呈蜂窩狀小囊腔，無(wú)赤光檢查時(shí)特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但只有在前后壁的有破裂時(shí)才成為真性裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離。

囊樣變性是由多種原因（如老年性改變、炎癥、外傷、高度近視等）影響了視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)代謝，引起其神經(jīng)成分分解，從而在其內(nèi)叢狀層或內(nèi)、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內(nèi)充滿含有粘多糖成分的液體。

⑶霜樣變性：大多發(fā)生于赤道部和鋸齒緣附近，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)到一些由細(xì)小白色或略帶黃色發(fā)亮顆粒覆蓋的區(qū)域。厚薄不勻，如同視網(wǎng)膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨(dú)出現(xiàn)。也可和格子樣變性、囊樣變性同時(shí)存在。霜樣變性靠近赤道部并融合成帶狀者，亦稱蝸牛跡樣變性。

⑷鋪路石樣變性：一般見(jiàn)于40歲以上的近視眼患者。雙眼多見(jiàn)。好發(fā)于下方周邊部眼底，表現(xiàn)為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類(lèi)圓形、境界清楚的多發(fā)性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)萎縮，露出脈絡(luò)膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區(qū)如受到玻璃體牽引起則導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔形成。

⑸視網(wǎng)膜加壓發(fā)白和不加壓發(fā)白：將鞏膜壓陷后眼底的隆起部，變?yōu)椴煌该鞯幕野咨?，稱為加壓發(fā)白。病變進(jìn)一步加重時(shí)，即使不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發(fā)白，其后緣有時(shí)形成一清晰的嵴。多見(jiàn)于上方眼底周邊部，被認(rèn)為是玻璃體牽引的一個(gè)指征。如玻璃體后脫離擴(kuò)展，此后緣可被撕開(kāi)而形成裂孔。

⑹干性視網(wǎng)膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過(guò)度生長(zhǎng)視網(wǎng)膜組織的折疊。一般無(wú)需治療，但亦有在皺襞后端客觀上玻璃體牽拉而發(fā)生裂孔之可能。

2、玻璃體變性  為引起視網(wǎng)膜脫離的又一關(guān)鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結(jié)構(gòu)，充填于眼球內(nèi)后部4/5的空腔內(nèi)，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼著于色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤(pán)周?chē)鸵暰W(wǎng)膜有粘連外，其他部位僅和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜緊緊相附，但并無(wú)粘連。

視網(wǎng)膜脫離發(fā)生前，常見(jiàn)的玻璃體變性改變有：互有聯(lián)系的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。

⑴玻璃體脫離（detachment of vitreous body）：玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現(xiàn)空隙。多見(jiàn)于高度近視眼及老年患者，玻璃體各個(gè)部位的外界面均可發(fā)生脫離，以玻璃體后脫離、上脫離為常見(jiàn)，與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系亦比較密切。

玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質(zhì)酸解聚脫水，在玻璃體內(nèi)形成一個(gè)或多個(gè)小液化腔，并相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進(jìn)入視網(wǎng)膜前使玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜間發(fā)生分離。如果脫離處與視網(wǎng)膜有某種病理性粘連，可因牽引而發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔。

⑵玻璃體液化（fluidity of vitreous body）：玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿芙鉅顟B(tài)，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見(jiàn)。液化一般從玻璃體中央開(kāi)始，出現(xiàn)一光學(xué)空間，逐漸擴(kuò)大，也可以多個(gè)較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內(nèi)有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動(dòng)。

⑶玻璃體混濁和濃縮（vitreous opacities and concentration）：玻璃體混濁原因很多，但與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)者，均由玻璃體支架結(jié)構(gòu)破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時(shí)存在?；鞚岬睦w維條束，有導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔的可能。

所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度液體時(shí)，支架結(jié)構(gòu)脫水變性而形成的不透明體，故可稱為萎縮性濃縮（atrophic concentration）。與前列玻璃體脫離時(shí)外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內(nèi)的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質(zhì)上并無(wú)多大差異，僅是和度上更加嚴(yán)重，對(duì)引起視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性亦更加強(qiáng)烈而已。

⑷玻璃體膜形成：也稱視網(wǎng)膜周?chē)鷱V泛性增殖膜（massive perietinal proliferative membrane）共形成機(jī)理十分復(fù)雜，目前尚未完全清楚。可能有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、游離色素上皮細(xì)胞及其轉(zhuǎn)化成的巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等參與。增殖膜沿視網(wǎng)膜前、后界面或玻璃體外界面生長(zhǎng)，收縮后可以牽拉視網(wǎng)膜發(fā)生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個(gè)后部視網(wǎng)膜皺縮在一起形成一個(gè)閉合的漏斗狀。

此種增殖膜見(jiàn)于視網(wǎng)膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發(fā)生于脫離前者，也是引起視網(wǎng)膜脫離的一個(gè)重要原因。

膜形成因程度輕重不同分成三級(jí)，詳見(jiàn)后文。

綜上所述，所謂原發(fā)性脫離僅是一個(gè)習(xí)慣用語(yǔ)，實(shí)際上都是繼發(fā)于視網(wǎng)膜與玻璃體的變性。視網(wǎng)膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對(duì)視網(wǎng)膜的病理性粘連，是引起原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)必備條件，缺一不可。例如臨床上發(fā)現(xiàn)有些病例已有明確的視網(wǎng)膜裂孔，只要玻璃體健康，就不會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網(wǎng)膜無(wú)裂孔時(shí)，也不會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體后脫離，其中僅有少數(shù)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離。這也說(shuō)明，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結(jié)果。視網(wǎng)膜裂孔往往是各種各樣表現(xiàn)的變性基礎(chǔ)上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方面減弱了對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附于色素上皮層的支撐力，另一方面液化了的玻璃體自裂孔灌注于神經(jīng)上皮層下。

此外，有人見(jiàn)到視網(wǎng)膜裂孔多發(fā)生于眼底上下斜肌附著點(diǎn)的相應(yīng)處，因此推測(cè)裂孔與此等肌肉運(yùn)動(dòng)的牽引有關(guān)。也有人發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者回憶有眼底部輕微外傷史而認(rèn)為脫離與外傷有關(guān)。事實(shí)上，除嚴(yán)重眼球鈍傷等少數(shù)特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離的誘因。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)上述臨床所見(jiàn)，診斷并非十分困難，但周邊部范圍較小的淺脫離，往往易于漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無(wú)法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復(fù)仔細(xì)檢查后才能確定。

查到視網(wǎng)膜裂孔不僅為診斷原發(fā)性脫離的根據(jù)，也是手術(shù)能否成功的鍵。因此如何能準(zhǔn)確無(wú)遺漏地發(fā)現(xiàn)所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發(fā)生眼底周邊部。其中顳上側(cè)最多，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當(dāng)脫離隆起較高時(shí)，這些周?chē)?guó)部裂孔常被遮掩，必須從各個(gè)角度詳細(xì)尋找，必要時(shí)加壓包扎雙眼，使患者靜臥數(shù)日，待視網(wǎng)膜略有平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離面較大、隆起度高者往往存在數(shù)個(gè)裂孔。除注意脫離區(qū)外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯部位，尤以上方裂孔，因液體下沉，裂孔處不一定見(jiàn)到脫離。視網(wǎng)膜脫離位置及形態(tài)，往往也有助于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂也總是在上方脫離區(qū)內(nèi)；下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方，如果是廣泛性脫離，裂孔可能在脫離離區(qū)上方邊緣較高一側(cè)的上方，如果兩側(cè)基本相同，則裂孔常在其下方周邊處。

患者在主訴有時(shí)亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點(diǎn)及閃光幻覺(jué)最先的位置，與之相對(duì)應(yīng)處往往是裂孔所在部位。

脫離區(qū)的小裂孔，應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離面的出血點(diǎn)注意區(qū)別。在用裂隙燈檢查得到的范圍內(nèi)兩者易于分離。周邊部則比較困難，甚至相當(dāng)困難，必須在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)觀察才能鑒別。

臨床表現(xiàn)：

1、癥狀及視功能檢查所見(jiàn)

⑴中心視力損害：因視網(wǎng)膜脫離的部位及范圍而異。后極部脫離時(shí)視力突然顯著下降，周邊部脫離初時(shí)對(duì)中心視力無(wú)影響或影響甚小。只有脫離范圍擴(kuò)展到后極部時(shí)，才出現(xiàn)中心視力障礙。

⑵變視癥：發(fā)生于或周邊部脫離波及后極部而發(fā)生淺脫離時(shí)，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。

⑶飛蚊癥：見(jiàn)于多種原因引起的玻璃體混濁。當(dāng)飛蚊癥突然加重時(shí)，應(yīng)注意是否為視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀。

⑷閃光幻覺(jué)：是視網(wǎng)膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網(wǎng)膜有病理性粘連者，在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)玻璃體牽引激惹視細(xì)胞而產(chǎn)生閃光感。如閃光感持續(xù)存在并固定于視野中的某一部位時(shí)，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜脫離于近期內(nèi)發(fā)生。閃光感也可出現(xiàn)于已有視網(wǎng)膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進(jìn)入神經(jīng)上皮層下刺激視網(wǎng)膜細(xì)胞所引起。

⑸視野改變：周邊部視網(wǎng)膜脫離，患者可以感到病變對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的陰影或視野缺損，但顳側(cè)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，其鼻側(cè)視野缺損恰好在雙眼視野范圍內(nèi)，有時(shí)不為患者所覺(jué)察，在視野檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。

視網(wǎng)膜脫離是神經(jīng)上皮層的脫離，因營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)問(wèn)題視細(xì)胞首先損害，視細(xì)胞損害，首先影響藍(lán)色覺(jué)。正常眼的藍(lán)色視野大于紅色視野，在視網(wǎng)膜脫離眼用白、藍(lán)、紅三種視標(biāo)檢查視野，脫離相應(yīng)區(qū)不僅有形視野缺損，還以發(fā)現(xiàn)藍(lán)色、紅色視野交叉。

2、眼壓  早期脫離面積不大者，眼壓正?；蚱停S脫離范圍擴(kuò)大而下降，超過(guò)一個(gè)象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計(jì)測(cè)到。眼壓之所以下降，可能與視網(wǎng)膜脫離眼的流體動(dòng)力學(xué)有關(guān)。眼球后部存在著經(jīng)后房、玻璃體、視網(wǎng)膜裂也至神經(jīng)上皮層下間隙、經(jīng)色素上皮轉(zhuǎn)運(yùn)、再由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)排出眼外的房水的錯(cuò)向流動(dòng)。

3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見(jiàn)  眼球前節(jié)一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應(yīng)，房水Tyndall現(xiàn)象弱陽(yáng)性，角膜后有棕色點(diǎn)狀沉著物。

玻璃體混濁和液化，在原發(fā)性脫離眼必然存在。此種改變?cè)诹严额?lèi)顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無(wú)結(jié)構(gòu)的光學(xué)空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時(shí)液體腔內(nèi)及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點(diǎn)。液化腔逐漸擴(kuò)大并相互融合，液化的玻璃體穿過(guò)外界面進(jìn)入視網(wǎng)膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側(cè)、后脫離數(shù)種。其中上脫離、后脫離與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系最為密切。玻璃體脫離時(shí)，常有玻璃體與視網(wǎng)膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。后脫離時(shí)，在脫離的玻璃體后界面，可見(jiàn)一灰白色環(huán)形玻璃體后界面裂孔。此環(huán)形混濁為玻璃體與視盤(pán)周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時(shí)較久呈半月形或不規(guī)則形，亦可聚縮成一個(gè)不透明團(tuán)塊。

上述玻璃體的各種病變?cè)谥毕耒R下亦能見(jiàn)到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

直接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而波狀飄動(dòng)。新鮮的脫離神經(jīng)上皮層及其下積液透明，可透見(jiàn)色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡(luò)膜色澤，但看不清脈絡(luò)膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網(wǎng)膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動(dòng)靜脈，有時(shí)還能見(jiàn)到與視網(wǎng)膜血管一致的血管投影。脫離時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動(dòng)靜脈可以辨別。更長(zhǎng)期的陳舊性脫離，神經(jīng)上皮層下積液，亦因脈絡(luò)膜滲出反應(yīng)，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經(jīng)上皮層后面有黃白色點(diǎn)狀沉著物。

裂孔往往見(jiàn)于視網(wǎng)膜脫離處，1～數(shù)個(gè)。眼底顳上側(cè)是裂孔的好發(fā)部位，但因重因關(guān)系，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見(jiàn)脫離。

相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉(zhuǎn)動(dòng)眼位后可檢查到70o以內(nèi)眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發(fā)現(xiàn)，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時(shí)還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網(wǎng)膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

4、視網(wǎng)膜裂孔  從理論上說(shuō)，原發(fā)性脫離應(yīng)100%見(jiàn)到裂孔，但臨床上由于種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)率亦僅為90%左右。

位于眼底70o范圍以內(nèi)的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易于發(fā)現(xiàn)；大裂也比小裂孔易于發(fā)現(xiàn)。小裂孔常在視網(wǎng)膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反復(fù)多次仔細(xì)觀察才能鑒別。

圓形裂孔較多見(jiàn)，位于黃斑部者稱黃斑部裂孔已于前文介紹。亦可位于周邊眼底，單個(gè)或多個(gè)簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見(jiàn)到與其大小相應(yīng)的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見(jiàn)到蓋瓣（撕脫的神經(jīng)上皮層）。

馬蹄形或其類(lèi)似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見(jiàn)，約占所有裂孔性視網(wǎng)膜脫離的25%～68%，其中尤以單個(gè)裂孔為多見(jiàn)。馬蹄形等類(lèi)似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網(wǎng)膜所引起。其粘連范圍較圓形裂也時(shí)更為廣泛。裂孔大小與粘連范圍，牽引強(qiáng)度一致。由于粘連牽引的一端在視網(wǎng)膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向后極部。較大的馬蹄形裂孔后緣卷縮，閏瓣掀起，裂孔實(shí)際面積往往大于檢眼鏡所見(jiàn)。

周邊眼底視網(wǎng)膜的不規(guī)則裂孔比較少見(jiàn)，裂孔呈線條狀或不規(guī)則形，如果線條很細(xì)，周?chē)暰W(wǎng)膜又無(wú)脫離，往往被誤認(rèn)為末梢血管。

鋸齒緣截離為發(fā)生于鋸齒緣（玻璃體基底部）及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位于顳下象限，截離線與角膜緣平行。占一個(gè)象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無(wú)前緣，后緣視網(wǎng)膜收縮卷曲為灰白色弧形，與暗紅色無(wú)視網(wǎng)膜處呈鮮明對(duì)比。鋸齒緣截離多見(jiàn)于年青人，多數(shù)有眼球鈍性外傷史。亦可繼發(fā)于視網(wǎng)膜劈裂癥。

5、玻璃體膜形成及其分級(jí)   玻璃體膜形成實(shí)際上包括視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)、外界面的膜樣增生在內(nèi)。其形成肌理已于前提及。玻璃體膜形成的輕重，對(duì)視網(wǎng)膜脫離形成、手術(shù)方式選擇及預(yù)后優(yōu)劣等方面，均有重要意義，國(guó)內(nèi)常用的分級(jí)為趙東生提出的分級(jí)法和國(guó)際視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)提出的分級(jí)法。

趙東生分級(jí)法：

0級(jí)：有玻璃體液化、后脫離，但無(wú)增殖現(xiàn)象。

Ⅰ級(jí)：玻璃體液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃體基底部后移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔后唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內(nèi)膜形成，能大幅度飄動(dòng)。

Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)改變外，還出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定性皺襞或環(huán)形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環(huán)形皺襞可能為玻璃體基底部后移的進(jìn)一步發(fā)展。

Ⅲ級(jí)A：固定性皺襞在赤道部之后，約位于視網(wǎng)膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環(huán)形皺襞到達(dá)赤道部。

Ⅲ級(jí)B-1：固定性皺襞及環(huán)形皺襞均達(dá)視盤(pán)附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。

Ⅲ級(jí)B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過(guò)漏斗，玻璃體濃縮。視網(wǎng)膜玻璃體廣泛粘連。

Ⅲ級(jí)B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤(pán)不能見(jiàn)到，玻璃體濃縮。

國(guó)際視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)的分級(jí)法：

A級(jí)：玻璃體內(nèi)有玻璃體濃縮及色素團(tuán)塊。

B級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)面有皺褶和/或視網(wǎng)膜裂孔有卷邊，視網(wǎng)膜皺褶處血管明顯扭曲。

C級(jí)：視網(wǎng)膜全層固定皺褶。又分三級(jí)：C1，固定皺褶只占一個(gè)象限；C2：固定皺褶達(dá)二個(gè)象限；C3，固定皺褶達(dá)三個(gè)象限。

D級(jí)：固定皺褶累及四個(gè)象限，可表現(xiàn)以視盤(pán)為中心的放射狀折疊，巨大星狀皺褶遍及整個(gè)視網(wǎng)膜。又可分三級(jí)：D1為寬漏斗狀；D2為窄漏斗狀（間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45o范圍以內(nèi)）；D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤(pán)。

幾種特殊類(lèi)型的視網(wǎng)膜脫離

1、先天性脈絡(luò)膜缺損合并視網(wǎng)膜脫離  先天性脈絡(luò)膜缺損為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層亦易于脫離。缺損處透明的視網(wǎng)膜下即為白色鞏膜，多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，如脈絡(luò)膜缺損處有出血斑時(shí)，裂孔多在其附近。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意封閉脈絡(luò)膜缺損后部邊緣。但由于缺損的范圍大，效果不良。

2、無(wú)晶體眼的視網(wǎng)膜脫離  脫離并發(fā)于白內(nèi)障手術(shù)后1～數(shù)年。因?yàn)楹缒ぞw屏障前移，特別是術(shù)中有玻璃體脫離者，大多術(shù)后發(fā)生玻璃體后脫離。視網(wǎng)膜裂孔圓形，1～數(shù)個(gè)。亦可散在各個(gè)象限，大多位于眼底周邊部。有時(shí)可見(jiàn)與玻璃體粘連。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)該做哪些檢查？

1.眼壓  早期脫離面積不大者，眼壓正?；蚱停S脫離范圍擴(kuò)大而下降，超過(guò)一個(gè)象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計(jì)測(cè)到。眼壓之所以下降，可能與視網(wǎng)膜脫離眼的流體動(dòng)力學(xué)有關(guān)。眼球后部存在著經(jīng)后房、玻璃體、視網(wǎng)膜裂也至神經(jīng)上皮層下間隙、經(jīng)色素上皮轉(zhuǎn)運(yùn)、再由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)排出眼外的房水的錯(cuò)向流動(dòng)。

2.裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見(jiàn)  眼球前節(jié)一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應(yīng)，房水Tyndall現(xiàn)象弱陽(yáng)性，角膜后有棕色點(diǎn)狀沉著物。

3.直接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而波狀飄動(dòng)。新鮮的脫離神經(jīng)上皮層及其下積液透明，可透見(jiàn)色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡(luò)膜色澤，但看不清脈絡(luò)膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網(wǎng)膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動(dòng)靜脈，有時(shí)還能見(jiàn)到與視網(wǎng)膜血管一致的血管投影。脫離時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動(dòng)靜脈可以辨別。更長(zhǎng)期的陳舊性脫離，神經(jīng)上皮層下積液，亦因脈絡(luò)膜滲出反應(yīng)，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經(jīng)上皮層后面有黃白色點(diǎn)狀沉著物。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離容易與哪些疾病混淆？

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離需與下列疾病鑒別

1、視網(wǎng)膜劈裂癥  變性性視網(wǎng)膜劈裂癥位于下方周邊眼底，呈半球形隆志，由囊樣變性融事發(fā)展而成。內(nèi)壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內(nèi)外壁均有破裂，成為真性裂孔而發(fā)生裂孔性視網(wǎng)膜脫離。先天性視網(wǎng)膜劈裂癥多發(fā)現(xiàn)于學(xué)齡兒童。有家族史，視網(wǎng)膜血管常伴有白鞘。病變位于眼底下方或顳下方，雙眼對(duì)稱。如內(nèi)壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸?緣。

2、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱“中漿”）  “中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經(jīng)上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離不同。視網(wǎng)膜脫離侵入共同斑部出現(xiàn)視物變形與小視癥，與“中漿”癥狀相同。應(yīng)散瞳檢查周邊部。

3、葡萄膜滲漏（ureal effusion）   即脈絡(luò)滲漏（choroidal effusion）。常伴有視網(wǎng)膜脫離，半球形隆起，易于隨體位改變而移動(dòng)，無(wú)裂孔。

4、實(shí)體性視網(wǎng)膜脫離  玻璃體高度混濁者，更易誤診?？勺鞒暡z查或CT掃描予以鑒別。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可以并發(fā)哪些疾?。?

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是視力障礙。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)該如何預(yù)防？

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離雙眼發(fā)病率約15%，所以在一眼已發(fā)生脫離時(shí)，另眼必須充分散瞳檢查眼底，如果發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜變性、裂孔，已發(fā)現(xiàn)有淺脫離者，就要及時(shí)采取手術(shù)以防止脫離繼續(xù)擴(kuò)展。僅有裂孔或僅有變性而玻璃體無(wú)明顯變性，裂孔處未見(jiàn)粘連性牽引，患者亦無(wú)固定區(qū)域的閃光幻覺(jué)者，一般不需要做預(yù)防性手術(shù)。但必須注意攝生，避免持重及劇烈運(yùn)動(dòng)?？奢^長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用抗衰退、改善脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜微循環(huán)的中、西藥物。反之，則宜進(jìn)行冷凝或光凝治療。裂孔在后部眼底，視網(wǎng)膜下無(wú)積液不多者可用光凝；在周邊部者用冷凝，冷凝時(shí)可以不切開(kāi)球結(jié)膜，方法比較簡(jiǎn)便。然而也要十分慎重，要掌握好冷凝的面積、強(qiáng)度等。黃斑部裂孔雖然已見(jiàn)到淺脫離或放射狀皺褶，只要玻璃體基本健康，仍保持一定視力者，不宜光凝。

總的來(lái)說(shuō)，脫離范圍越小，裂孔數(shù)越少，裂孔面積越小，玻璃體膜形成越輕者，手術(shù)成功率亦越大，反之則成功率小。術(shù)前未找到裂孔者、玻璃體與視網(wǎng)膜廣泛粘連未能給以解除者、老年患者，成功率低。高度近視眼、無(wú)晶體眼及先天性脈絡(luò)膜缺損者，成功機(jī)會(huì)更少。

脫離時(shí)間在2個(gè)月以內(nèi)成功率高。時(shí)間拖得越長(zhǎng)，成功的可能性越小。

手術(shù)成功與否以視網(wǎng)膜能否復(fù)位為標(biāo)準(zhǔn)。但視網(wǎng)膜復(fù)位，并不一定有相應(yīng)的視功能恢復(fù)。例如超過(guò)6個(gè)月的所謂陳舊性脫離，因視細(xì)胞已發(fā)生不逆性損害，即使視網(wǎng)膜術(shù)后已經(jīng)復(fù)位，視功能亦不能改善，視野絕對(duì)性缺損依然存在。中心視力的預(yù)后，主要看黃斑是否受害，（脫離、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等）及受害時(shí)間的長(zhǎng)短。

臨床上偶見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離自行復(fù)位，原脫離區(qū)內(nèi)或其邊緣出現(xiàn)黃白色線條，位于神經(jīng)上皮層下，視網(wǎng)膜血管跨越其上，稱為線狀視網(wǎng)膜病變（歷史曾名線狀視網(wǎng)膜炎）。此種線條可能為神經(jīng)上皮層下纖維蛋白液體機(jī)化的結(jié)果。自行復(fù)位區(qū)還具有脫色斑及色素斑，整個(gè)色調(diào)也和未脫離區(qū)不同。由于自行復(fù)位均在脫離后經(jīng)過(guò)了一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期，所以視野不可能恢復(fù)；如果線條橫過(guò)黃斑部，則中心視力即有不可逆性嚴(yán)重?fù)p害。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離治療前的注意事項(xiàng)

至今，原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離仍以手術(shù)為主要手段，手術(shù)原則為在與裂孔相應(yīng)鞏膜面電凝、冷凝或球外、球內(nèi)光凝，以引起局部脈絡(luò)膜反應(yīng)性炎癥，使脈絡(luò)與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生粘連面封閉裂孔。為達(dá)到這一目的的還需設(shè)法緩解或消除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜牽引，排出視網(wǎng)膜下液，球壁外加壓，鞏膜縮短、鞏膜環(huán)扎術(shù)以縮小眼球內(nèi)腔，或玻璃體腔內(nèi)注入某種氣體、某種液體以加強(qiáng)神經(jīng)上皮層與色素上皮層接觸等，玻璃體牽引嚴(yán)重則需施行玻璃2體切割術(shù)。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離情況與玻璃體膜形成情況選擇手術(shù)方式。如何選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法以及裂孔準(zhǔn)確定位等。

必須指出，前文已經(jīng)提及，所謂原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離實(shí)際上也是繼發(fā)性的，是視網(wǎng)膜變性與玻璃體變性相互作用的結(jié)果，因此嚴(yán)格地說(shuō)，手術(shù)治療并非原因治療，而僅是一種對(duì)癥治療。為了在手術(shù)治愈后仍須防止視網(wǎng)膜和玻璃體變性繼續(xù)發(fā)展，抗組織衰退及改善脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜微循環(huán)的中、西藥物選用，還是必要的。