亞臨床型克汀病(亞克汀)是一種由缺碘引起的極輕型的克汀病人，這些人不能診斷為典型的地克病，但他們又不正常，常以輕度智力落后為主要特征而影響病區(qū)人口素質(zhì)。由于發(fā)病比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于地克病，因此構(gòu)成了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。一般疾病，特別是營養(yǎng)缺乏病，總會有相當(dāng)一部分人介于病人與正常人之間，臨床上常把這部分人稱為“邊緣病人”或亞臨床病人。

亞臨床型克汀病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

亞克汀病由于是以輕度智力落后為主要臨床表現(xiàn)，因此它屬于有結(jié)構(gòu)異常的精神發(fā)育遲滯。所謂結(jié)構(gòu)異常是指這種智力落后是有一定的病理改變、結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的，輕度缺碘或缺碘導(dǎo)致的輕度損傷是其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。值得重視的是，近年來由于碘鹽濃度不穩(wěn)定或不合格以及非碘鹽進(jìn)入病區(qū)，人群碘缺乏的糾正并不徹底，地甲腫和地克病雖然得到了基本控制，但重點(diǎn)人群，特別是孕婦供碘不足是導(dǎo)致亞克汀發(fā)病的重要原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的。地克病的發(fā)病機(jī)制可能與兩個因素有關(guān)：甲狀腺激素合成不足和碘離子缺乏的直接獨(dú)立作用。

1.甲狀腺激素合成不足 甲狀腺激素對體格發(fā)育(包括骨發(fā)育、性發(fā)育)的作用已被公認(rèn)，然而甲狀腺激素與腦發(fā)育的關(guān)系一直是地克病發(fā)病機(jī)制討論的熱點(diǎn)。

Dobbing指出人腦的生長突發(fā)期有兩個主要時期：第1期為神經(jīng)細(xì)胞的增殖期，約開始于妊娠12～18周，于妊娠中期完成。該期對外環(huán)境因素如：放射性照射、母親感染等極為敏感。第2期是腦發(fā)育最主要時期，表現(xiàn)為腦細(xì)胞分化、遷移、髓化、樹突發(fā)育、突觸發(fā)育、神經(jīng)聯(lián)系的建立及膠質(zhì)細(xì)胞的增殖。這一時期開始于妊娠中期，出生前后其發(fā)育達(dá)到高峰，并持續(xù)到出生后的一段時間。這一時期可能持續(xù)到生后2歲，其中生后的前6個月為生后腦發(fā)育的最關(guān)鍵時刻，大約5/6的腦發(fā)育是在生后完成的。第2期對營養(yǎng)因素及激素的缺乏(包括甲減)極為敏感。大量的動物實(shí)驗證實(shí)，甲狀腺激素對腦發(fā)育的影響有一定的時間性，在這個時間段內(nèi)，甲減會造成腦發(fā)育落后，一旦過了這個時間段再補(bǔ)充甲狀腺激素，腦發(fā)育障礙也不能糾正(不可逆)，故這個限定的時間段又叫腦發(fā)育的臨界期(critical period)。腦發(fā)育是嚴(yán)格按一定的順序協(xié)調(diào)不紊地進(jìn)行，甲狀腺激素被認(rèn)為是終止神經(jīng)細(xì)胞增殖和刺激分化的“計時鐘”。在臨界期內(nèi)，甲狀腺激素對于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的分化和遷移、神經(jīng)元微管的發(fā)育、軸突的延伸、樹突的分支和樹突棘的發(fā)育、突觸的發(fā)育及神經(jīng)聯(lián)系的建立、軸突的髓鞘化、神經(jīng)介質(zhì)的合成(可能影響神經(jīng)介質(zhì)合成酶的合成，酶活性，介質(zhì)受體的代謝)，一些特定神經(jīng)元的發(fā)育(膽堿能、腎上腺素能和GABA能神經(jīng)系統(tǒng))等都是必需的激素。

Nunez注意到，甲減時由于突觸形成減少而使腦細(xì)胞死亡增加，腦細(xì)胞數(shù)目和體積均減少。Patel認(rèn)為甲狀腺激素對神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵作用在于促進(jìn)其遷移和分化，而以神經(jīng)元的增殖影響較小。在臨界期內(nèi)，對甲狀腺激素敏感的神經(jīng)細(xì)胞遷移時表面識別因子的表達(dá)，因甲狀腺素不足而受影響。各種細(xì)胞成熟不同步，以及神經(jīng)元之間的時空關(guān)系發(fā)生異常，導(dǎo)致異常神經(jīng)通路或神經(jīng)細(xì)胞的曠置。神經(jīng)細(xì)胞因失去相互營養(yǎng)支配作用而死亡，因此腦細(xì)胞構(gòu)成異常和錯誤通路是臨界期甲狀腺激素不足造成腦不可逆損傷的機(jī)制之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)最引人入勝的特征就是各種神經(jīng)元之間復(fù)雜而又精確的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，它是完成各種行為的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為智力活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是與腦組織中樹突、樹突棘、突觸及神經(jīng)聯(lián)系的發(fā)育水平有關(guān)。

Oppenheimer首先證實(shí)T3與核受體結(jié)合后才發(fā)揮激素的作用，T3是甲狀腺激素的主要活性形式。周圍組織細(xì)胞核受體上的T3，主要來自血漿中T3。Larson則發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞與周圍組織有區(qū)別，其核受體結(jié)合的T3主要來自血漿T4，T4進(jìn)入腦細(xì)胞，經(jīng)脫碘酶(Ⅱ型)轉(zhuǎn)變?yōu)門3后再與T3受體(T3R)結(jié)合而發(fā)揮作用。缺碘時甲狀腺軸系最先受累的就是T4下降，但T3正常。因此T3正常則周圍組織受影響不大，T4下降將直接影響腦發(fā)育和腦功能。盡管缺碘時，Ⅱ型脫碘酶的活性會代償性提高，但長期甲減，Ⅱ型脫碘酶代償衰竭，酶活性下降，甚至腦細(xì)胞T3R也減少，因此低T4與腦發(fā)育落后有直接關(guān)系。目前認(rèn)為甲狀腺激素的作用是通過T3R介導(dǎo)的，T3與T3R結(jié)合形成復(fù)合體，T3R被活化，由非DNA結(jié)合型轉(zhuǎn)變?yōu)镈NA結(jié)合型。爾后再與某些特定的基因相互作用或相互影響，從而對特定基因的轉(zhuǎn)錄或相應(yīng)蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。T4下降，影響基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯兩個水平。T3R是細(xì)胞核內(nèi)的非組蛋白，不同神經(jīng)細(xì)胞的含量不一，大腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核含量最豐富;下丘腦、丘腦、紋狀體、嗅球次之;小腦和腦干含量最少;而神經(jīng)細(xì)胞中T3R的含量比膠質(zhì)細(xì)胞高2～3倍。因此甲狀腺激素對神經(jīng)細(xì)胞的作用是通過特異性的核內(nèi)受體T3R而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)的。

碘缺乏所導(dǎo)致的甲減是地克病的基本發(fā)病機(jī)制，胚胎發(fā)育及嬰幼兒發(fā)育的不同時期的甲減均可能與地克病的發(fā)病有關(guān)。

(1)胎兒甲減：胎兒甲減是地克病腦發(fā)育落后的主要機(jī)制。目前我們尚無法從人胚發(fā)育過程中獲得直接證據(jù)，驗證因碘缺乏而造成的胎兒甲減。有兩個證據(jù)可以間接提示胎兒甲減的存在：一個是在重度缺碘地區(qū)的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)，胎兒甲減可最早發(fā)生于妊娠的第4個月，激素性甲減比甲狀腺腫出現(xiàn)要早;另一個證據(jù)是重病區(qū)胎兒出生時甲減的發(fā)生率相當(dāng)高，有的高達(dá)10%～30%，這在扎伊爾、印度、坦桑尼亞等病區(qū)獲得了證實(shí)。迄今為止我們還不知道新生兒甲減究竟在多大程度上真實(shí)地反映了胎兒甲減的存在。羊水穿刺可能是發(fā)現(xiàn)胎兒甲減的另一個途徑。動物實(shí)驗證實(shí)了缺碘所致的胎兒甲減是腦發(fā)育落后的主要原因。Potter在羊的不同妊娠時間，切除胎羊甲狀腺，其新生羊則呈克汀病樣改變，其中切除甲狀腺的時間愈早，其腦發(fā)育落后愈嚴(yán)重。Potter又用低碘飼料喂養(yǎng)母羊，孕56天時，T4下降，70天時出現(xiàn)甲狀腺腫。出生的仔羊所表現(xiàn)的腦發(fā)育落后與手術(shù)切除甲狀腺的仔羊十分相近，即腦濕重下降;腦DNA和蛋白質(zhì)含量減少;大腦運(yùn)動區(qū)、視區(qū)和海馬細(xì)胞密度增加，小腦外顆粒層增厚，提示細(xì)胞遷移障礙;浦肯野細(xì)胞樹突發(fā)育障礙。作者曾在低碘大鼠模型中也發(fā)現(xiàn)胎鼠甲減是腦發(fā)育落后的主要機(jī)制，在臨界期內(nèi)補(bǔ)碘或補(bǔ)充甲狀腺激素可預(yù)防其發(fā)生。這都證明了胎兒甲減是腦發(fā)育障礙的主要機(jī)制。

(2)母親甲減：母親甲減在缺碘地區(qū)(特別是黏腫型克汀病占優(yōu)勢的地區(qū))是常見的。在扎伊爾，母親甲減與黏腫型克汀病存在著獨(dú)特的特異性，故Delange認(rèn)為母親甲減與胎兒神經(jīng)智力發(fā)育障礙有關(guān)。也有人證實(shí)低T4的母親所生兒童的智商要比正常兒童低。母親甲減在多大程度上影響胎兒的腦發(fā)育，目前尚不清楚。Potter對母羊切除甲狀腺后令其交配，懷孕后對胎羊的檢查發(fā)現(xiàn)，妊娠早、中期一時性腦發(fā)育落后，但妊娠后期和出生時，仔羊的腦發(fā)育與對照組無差異。這一結(jié)果提示，母親的甲狀腺功能對維持胎兒腦發(fā)育是必要的，在妊娠早期明顯，在妊娠晚期則影響不大。他還發(fā)現(xiàn)，母羊和胎羊同時切除甲狀腺，仔羊的腦發(fā)育落后程度比單純低碘出生的仔羊還要嚴(yán)重，這也說明母親甲減對胎兒的影響。Mano進(jìn)一步證實(shí)，對低碘母羊模型在妊娠中期注射一種不含碘但具有甲狀腺激素作用的DIMIT(3，5-二甲基-異丙基-L-甲腺原氨酸)，結(jié)果母羊的甲減得到了糾正，但分娩的仔羊仍呈現(xiàn)同低碘組相同的嚴(yán)重腦發(fā)育落后(DIMIT不能通過胎盤)，這說明母親甲減對胎兒影響不大。以上實(shí)驗結(jié)果提示，母親甲減只在妊娠早期對胎兒腦發(fā)育有一定影響，其機(jī)制可能是妊娠早期母親的T3、T4可以通過胎盤，而中、晚期則不能，此時的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能。實(shí)際上正如Escobar所提出的，在胎兒甲狀腺具備功能之前，胎兒腦中就已存在T3R，因此母親的甲狀腺激素可能會影響胎兒腦發(fā)育。就發(fā)病機(jī)制而言，與胎兒甲減的重要性相比，母親甲減不大可能是地克病發(fā)病的最重要機(jī)制。母親甲減可能在以下方面發(fā)揮作用：

①在胎兒甲狀腺功能形成前，由于母親甲減，母親T3、T4進(jìn)入胎兒體內(nèi)的量不足。

②當(dāng)嚴(yán)重缺碘時，母親甲狀腺仍具有良好的攝碘能力，處于發(fā)育狀態(tài)的胎兒甲狀腺，在與母親競爭攝取母親血漿的無機(jī)碘時處于劣勢，因此會加劇胎兒甲減和缺碘。

③妊娠婦女由于雌激素水平增高，肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增多，使血漿中總T3、總T4增多，而FT3、FT4下降。缺碘時，這種改變會更突出。

④Coutras證實(shí)，正常婦女妊娠期間，腎臟碘清除率增高而使血碘下降。這種生理條件下的內(nèi)源性碘丟失，如同時伴有碘攝入不足，則會加劇胎兒的碘缺乏。

⑤哺乳期時，乳腺具有濃集碘的能力以保證嬰幼兒的碘供應(yīng)。哺乳期母親甲減，必然會影響通過乳汁向嬰兒的供碘，在扎伊爾病區(qū)發(fā)現(xiàn)嬰兒斷奶后出現(xiàn)甲減。

(3)新生兒甲減：在碘供應(yīng)正常地區(qū)，新生兒甲減發(fā)病率低于0.02%，多為散發(fā)性克汀病。在低碘地區(qū)新生兒甲減的發(fā)病率大大升高，在印度達(dá)4%～15%，扎伊爾10%～30%。近年來，我國在碘鹽中碘濃度不合格的病區(qū)發(fā)現(xiàn)新生兒TSH高值的數(shù)目大大高于非病區(qū)。新生兒甲減無疑會影響腦發(fā)育，生后2歲以內(nèi)，仍然是腦發(fā)育的臨界期，此時主要是小腦的發(fā)育，髓鞘化、膠質(zhì)細(xì)胞增殖及神經(jīng)元聯(lián)系的建立。

(4)一過性甲減或亞臨床甲減：這兩種甲減在低碘病區(qū)均有發(fā)現(xiàn)。特別是TSH輕度升高，也會影響腦組織而出現(xiàn)器官甲減，也可能會在一定程度上影響腦發(fā)育或腦功能。

2.碘元素的獨(dú)立作用 這是一個有爭論的觀點(diǎn)。持這種觀點(diǎn)的人認(rèn)為，胎兒的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能，胎兒的甲狀腺功能形成是在妊娠12周以后，因此胎兒前3個月的腦發(fā)育可能與碘元素有關(guān)。其根據(jù)為：①非缺碘因素造成胎兒先天性甲減，如散發(fā)性克汀病，其臨床表現(xiàn)與地克病明顯不同，地克病的聾啞和上運(yùn)動神經(jīng)元損傷癥狀在散發(fā)性克汀病并不顯著;②母親整個妊娠期甲減(非缺碘原因)，其出生的嬰兒不出現(xiàn)典型克汀病，甚至完全正常;③Corti器的發(fā)育是在妊娠10～18周，恰好在胎兒甲狀腺形成之前;④Firro和Pharoach都發(fā)現(xiàn)孕前注射碘油比妊娠中期注射更能有效地防止地克病的發(fā)生。

近年來的研究，特別是Escobar證實(shí)，胎兒甲狀腺形成之前，母親T3、T4可以通過胎盤進(jìn)入胎兒，這一發(fā)現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的看法，即母親T3、T4不能通過胎盤;但在胎兒形成甲狀腺后，這種通透性下降了。據(jù)最新研究表明，受精卵在植入后第3天就開始接受母親的甲狀腺激素的供應(yīng)。因此胎兒在甲狀腺功能形成之前，主要依賴于母親的T3和T4，即使胎兒甲狀腺功能形成后，仍接受母親的T3和T4，有人發(fā)現(xiàn)出生時胎兒體內(nèi)的甲狀腺激素有10%來自母親。動物實(shí)驗還證實(shí)內(nèi)耳的發(fā)育也依賴于甲狀腺激素而不是碘元素。因此，Hetzel指出：“沒有證據(jù)表明碘元素對腦發(fā)育有直接作用”。

因此，普遍認(rèn)為：腦發(fā)育臨界期內(nèi)的甲狀腺激素合成不足是地克病的主要發(fā)病機(jī)制。

亞臨床型克汀病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.輕度智力落后 就智力落后而言，智商(IQ)小于54可診斷為地克病;IQ在55～69屬輕度智力落后(mild metal retardation，MMR)，即所謂弱智，這是亞克汀的主要特征。1966年，F(xiàn)irro用Stanford-Binet量表檢查厄瓜多爾缺碘病區(qū)中的“正?！眱和?，發(fā)現(xiàn)有35.4%為MMR，而對照組僅為3.2%。Mehta在印度調(diào)查證實(shí)MMR約為20%。王棟、陳祖培等人用中國比內(nèi)測驗和Raven測驗方法證實(shí)，MMR的比例約為5%～20%，個別重度缺碘地區(qū)可達(dá)30%。這些結(jié)果都反映了MMR的存在，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地克病的發(fā)病率(一般<5%，多數(shù)在2%以下=。MMR的患兒常表現(xiàn)為計算能力差;記憶力尤其是長期記憶能力不良;抽象運(yùn)算能力差;注意力、認(rèn)識力和理解能力均低于正常兒童，有的還伴有一定的情感障礙。近年來有關(guān)智力調(diào)查報道進(jìn)行Meta Analysis(元分析)，結(jié)果表明：碘缺乏可導(dǎo)致人群平均智商丟失12.45個百分點(diǎn)，這一事實(shí)足以說明缺碘對腦發(fā)育和人類素質(zhì)的嚴(yán)重影響，實(shí)施食鹽加碘后出生的兒童的智商經(jīng)Meta Analysis后發(fā)現(xiàn)可提高11.1個百分點(diǎn)。

2.輕度的神經(jīng)損傷 亞克汀病的神經(jīng)損傷較輕，往往需采用精細(xì)的檢查方法才能檢出。

(1)神經(jīng)運(yùn)動功能異常(psychomotor defects)：技能有運(yùn)動技能和智力技能，前者為外顯的骨骼肌活動，后者為內(nèi)在的思維活動。完成較復(fù)雜或較精細(xì)的動作或活動時，兩種技能都起作用，即所謂手腦并用。通過這一原理所設(shè)計的運(yùn)動功能檢查項目往往能反映與智能發(fā)育有關(guān)的輕度損傷，如：握力、敲擊、反應(yīng)時、動作準(zhǔn)確性、動作疲勞等測驗。亞克汀病人往往表現(xiàn)異常，如反應(yīng)時延長，動作易疲勞，準(zhǔn)確性差。如果用成套方法測驗，更能反映亞克汀病得分低，顯示神經(jīng)運(yùn)動功能的異常。一些較為嚴(yán)重的亞克汀病患兒，看上去正常，但跑步時則可發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、動作準(zhǔn)確性差。對于學(xué)齡前兒童，特別是嬰幼兒可以檢查神經(jīng)運(yùn)動功能的發(fā)育狀況，來判斷異常、可疑或計算出發(fā)育商(DQ)來評估兒童的發(fā)育狀況。國內(nèi)比較常用的是DDST量表(Danvers development screening test)，1984年王棟在山西河曲縣的3個村莊，用DDST量表篩出了發(fā)育異常和可疑的嬰幼兒，這個異常比例與缺碘程度有關(guān)。

(2)輕度聽力障礙：病人常不表現(xiàn)為耳聾，但有不同程度的聽力受損，嚴(yán)重的兒童，在上課時只能坐在前排才能聽清老師的講課。Pretell報道發(fā)病率為11%。王燕猷在貴州發(fā)現(xiàn)，“正?！眱和杏?3.3%其平均聽閾升高(>23dB)，明顯高于對照組(7.5dB)。此外，MMR者多伴有輕度聽力障礙。

(3)其他陽性發(fā)現(xiàn)：有的患者伴有腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基癥陽性等錐體束癥狀，有的腦電圖發(fā)現(xiàn)慢波增多(θ，δ波)，多數(shù)聽覺誘發(fā)電位異常，有的還有視覺誘發(fā)電位異常。

3.激素性甲狀腺功能減退少數(shù)患者表現(xiàn)為T4下降，TSH升高，但多數(shù)人顯示T3正常，T4稍低(可在正常范圍內(nèi))，TSH升高等亞臨床甲減的改變。僅TSH的升高就說明腦和垂體出現(xiàn)了某種程度的器官甲減，因此，會在一定程度上影響腦發(fā)育或體格發(fā)育。故亞克汀病人可表現(xiàn)為身高、體重、頭圍低于正常人。骨齡落后或骨骺愈合不良往往是一種檢出亞克汀病較敏感的指標(biāo)。

由衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定并經(jīng)衛(wèi)生部頒布執(zhí)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.診斷原則 凡具備下述必備條件，再具有輔助條件中一項或一項以上者，在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后，即可分別診斷為地克病或亞克汀。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)必備條件：

①流行病學(xué)：患者必須出生和居住在碘缺乏病病區(qū)。

②臨床表現(xiàn)：有不同程度的精神發(fā)育遲滯，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙(低下)，亞克汀病的智商(IQ)為55～69，地克病的IQ為54以下(包括54)。

(2)輔助條件：

①神經(jīng)系統(tǒng)障礙：運(yùn)動神經(jīng)障礙(錐體系和錐體外系)，包括不同程度的痙攣性癱瘓、步態(tài)和姿態(tài)的異常。地克病人表現(xiàn)明顯。亞克汀病人不存在這些典型的臨床體征，但可有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為精神運(yùn)動障礙和(或)運(yùn)動技能障礙。地克病有聽力障礙;亞克汀可有極輕度的聽力障礙。如用電測聽時，聽力閾值升高、高頻或低頻有異常。

地克病有言語障礙(啞或說話障礙);亞克汀呈極輕度言語障礙或正常。

②甲狀腺功能障礙：地克病有體格發(fā)育障礙;亞克汀可無或有輕度體格發(fā)育障礙。

地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神發(fā)育遲滯外貌)，如：傻相、傻笑、眼距寬、鼻梁塌、耳軟、腹膨隆、臍疝等;亞克汀幾乎無上述表現(xiàn)，但可出現(xiàn)程度不同的骨齡發(fā)育落后以及骨骺愈合不良。

地克病常有臨床甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)，如黏液性水腫、皮膚干燥、毛發(fā)干粗;血清T3正常、代償性增高或下降，T4、FT4低于正常，TSH高于正常;亞克汀一般無臨床甲低表現(xiàn)，但可出現(xiàn)激素性甲低，即：血清T3正常，T4，F(xiàn)T4正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。

3.診斷注意事項

(1)診斷地克病時應(yīng)注意排除分娩損傷、新生兒窒息、腦炎、腦膜炎、癲癇、藥物中毒等引起的腦損傷所造成的精神發(fā)育遲滯;中耳炎、藥物(如鏈霉素、慶大霉素)引起的聽力或言語障礙，因而當(dāng)患者雖具有上述必備條件，但又不能排除引起類似本病表現(xiàn)之其他疾病時，應(yīng)該考慮為地克病可疑患者，待進(jìn)一步確診。

(2)診斷亞克汀時，也應(yīng)該排除其他原因，如營養(yǎng)不良、鋅缺乏等以及文化背景可能影響智力;中耳炎或其他損傷聽神經(jīng)的藥物可能影響聽力;以及影響骨齡和身體發(fā)育的因素等均應(yīng)一一排除，方可診斷亞克汀。

(3)智力障礙的診斷可采用智力測驗方法。5歲以上(包括5歲)者推薦使用中國瑞文測驗;4歲(包括4歲)以下者推薦使用中國丹佛發(fā)育篩選量表或其他可給出發(fā)育商(DQ)的量表。

(4)精神運(yùn)動障礙或運(yùn)動技能障礙的診斷，推薦采用多項測驗綜合評估的辦法或使用成套精神運(yùn)動測驗量表。

注：IQ的分級是以Raven和Wechsler測驗為依據(jù)(χ=100，s=15)。

亞臨床型克汀病應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺激素測定 TT4的升高或降低主要與甲狀腺分泌素的多少(甲亢或甲減)有關(guān)，其次也與血液中TBG濃度的高低及其與甲狀腺素的親和力的高低及是否存在異常的結(jié)合蛋白質(zhì)有關(guān)。 TT4降低見于各種原因引起的將甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素減少，包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲減。 2.促甲狀腺激素(TSH)的測定 TSH升高時測定TPOAb可確定自身免疫性亞臨床甲減，TPOAb滴度越高，發(fā)展到甲狀腺功能減退的速度就越快。 1.骨齡檢測 提示有骨齡發(fā)育落后，以及骨骺愈合不良。 2.腦電圖檢查 可出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位異常，聽覺誘發(fā)電位異常。

亞臨床型克汀病容易與哪些疾病混淆？

在地甲腫流行區(qū)，對聾、啞、癡呆、神經(jīng)運(yùn)動障礙、體格發(fā)育落后的患者診斷為地克病并不困難。在鑒別上的難點(diǎn)主要是既無甲腫也無甲減的地克病病人，如何與其他智力落后及聾啞病人(非缺碘原因所致)區(qū)別開來。

1.散發(fā)性克汀病 這類病人黏液性水腫及其他甲減癥狀十分突出，智力落后，骨化中心出現(xiàn)延遲。但是一般沒有明顯聾啞，甲狀腺吸碘率幾乎為零，幾乎沒有明顯的肌肉運(yùn)動障礙，甲狀腺核素象顯示甲狀腺缺如或異位，一般也沒有錐體束受損的癥狀，這些可以鑒別出來。

2.后天因素所致的腦損害后遺癥 如產(chǎn)傷、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒因素等，對它們的鑒別主要靠詳細(xì)詢問病史，有明確病史者可除外地克病的診斷。

3.先天愚型(Down綜合征) 這種病人沒有聾啞，也無甲減，常有小耳畸形、小指畸形和通貫手，染色體檢查可明確診斷，即21三體性，因此容易鑒別。

4.Pendred綜合征 該綜合征有明顯的甲狀腺腫和先天性耳聾，但沒有甲減癥狀，無智力障礙，體格發(fā)育也正常。

5.垂體性侏儒 該病人表現(xiàn)為對稱性、成比例的身體矮小，智力正常，聽力及語言無障礙，甲功正常，這些可與地克病鑒別。

6.Laruence-Moon-Biedl綜合征 為罕見的常染色體隱性遺傳，病人智力低下，性器官發(fā)育不良，但以下3個癥狀為該綜合征所特有，可與地克病相區(qū)別：肥胖、多指(趾)或并指(趾)畸形及色素性視網(wǎng)膜炎。

7.苯丙酮尿癥 是一種常見的常染色體隱性遺傳病，出生后4～6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，有黃(黃色頭發(fā))、白(皮膚白)、傻(智力低下)、臭(汗尿有臭味)等4大特點(diǎn)。尿三氧化鐵試驗陽性，血苯丙氨酸濃度升高。

8.黏多糖病(承溜病) 屬常染色體隱性遺傳。身材矮小，發(fā)育遲滯，智力、聽力和語言均有障礙。鑒別點(diǎn)在于，本病肝脾腫大，手指彎曲呈“爪狀”，特殊面容如：貌丑、鼻翹起、鼻孔上翻，兩耳下緣低于雙目水平，舌大而厚，頸短，肋骨X線片呈飄帶狀、脊柱呈舌狀，尿黏多糖陽性?；純憾嘣?0歲左右死亡。

9.半乳糖血尿 為常染色體隱性遺傳。生后數(shù)周至數(shù)月喂養(yǎng)困難或拒食，智力落后，肝大，白內(nèi)障，尿黏液酸實(shí)驗陽性。

亞臨床型克汀病可以并發(fā)哪些疾病？

目前無相關(guān)資料。

亞臨床型克汀病應(yīng)該如何預(yù)防？

亞克汀病由于是以輕度智力落后為主要臨床表現(xiàn)，因此它屬于有結(jié)構(gòu)異常的精神發(fā)育遲滯。所謂結(jié)構(gòu)異常是指這種智力落后是有一定的病理改變、結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的，輕度缺碘或缺碘導(dǎo)致的輕度損傷是其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。值得重視的是，近年來由于碘鹽濃度不穩(wěn)定或不合格以及非碘鹽進(jìn)入病區(qū)，人群碘缺乏的糾正并不徹底，地甲腫和地克病雖然得到了基本控制，但重點(diǎn)人群，特別是孕婦供碘不足是導(dǎo)致亞克汀發(fā)病的重要原因。亞克汀病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于典型的克汀病，并嚴(yán)重影響人口素質(zhì)和阻礙社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因此病區(qū)人群的智力水平正在成為衡量碘缺乏病防治好壞的重要標(biāo)志。過多的爭論其診斷問題，不如著眼于本病的防治。嚴(yán)格的食鹽加碘或育齡婦女強(qiáng)化補(bǔ)碘(碘油口服或肌注)是防治本病的主要手段。

1.第一級預(yù)防

(1)食鹽加碘是防治碘缺乏病的簡單易行、行之有效的重要措施。食鹽加碘比例1∶5萬可有效地預(yù)防地甲病;1∶2萬可預(yù)防地克病。加入鹽中的碘化鉀易氧化、升華，1993年以來已改為穩(wěn)定性較好的碘酸鉀。在包裝、貯存、運(yùn)輸及食用碘鹽過程中，須注意保持碘鹽干燥，包裝嚴(yán)密不透氣、防曬、存放暗處。據(jù)測定,不同存放方式半年后的碘鹽中碘損失率為：缸內(nèi)10%;麻袋內(nèi)29.4%;抽屜內(nèi)57.8%;煮沸2h損失1.9%;烘烤2h損失66.1%。

(2)碘油注射或口服。碘化油是一種長效、經(jīng)濟(jì)、方便、副作用小的防治藥物，特別適用于偏僻、交通不便、有土鹽干擾地區(qū)，尤適用于育齡婦女。碘化油注射后，供碘效能可達(dá)3～5年?？诜饣头椒ê啽?，群眾易于接受，防治效果同樣明顯，供碘效能一般為1年半左右。

(3)保證人體碘的需要量：

①組別<4歲正常范圍30～105μg/d;適宜量70μg/d。

②≥4歲及成人正常范圍75～225μg/d;適宜量150μg/d。

③孕婦、乳母正常范圍150～300μg/d;適宜量200μg/d。

(4)育齡婦女孕期婦女補(bǔ)碘可防止胚胎期碘缺乏病(克汀病、亞臨床克汀病、新生兒甲低、新生兒甲腫以及早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形)的發(fā)生。

2.第二級預(yù)防

(1)碘防治監(jiān)測：

①碘鹽含碘量的監(jiān)測：包括碘鹽加碘濃度、包裝、出廠抽查、保管存放、銷售點(diǎn)及居民家庭內(nèi)的抽查，及時糾正問題，減少碘的損失。

②碘化油注射及口服的監(jiān)測：防止出現(xiàn)合并癥。

③病情監(jiān)測：監(jiān)測點(diǎn)定期調(diào)查和比較食用碘鹽前后人群甲狀腺腫發(fā)病率動態(tài)變化。

④碘代謝和垂體甲狀腺系統(tǒng)功能狀態(tài)。尿碘測定：加碘后尿碘明顯增加，群體尿碘測定有意義，當(dāng)尿碘<25μg/g肌酐時，是地方性甲狀腺腫并發(fā)克汀病的臨界濃度;甲狀腺吸131I率測定(24h)表現(xiàn)為低于加碘前;血清T3、T4測定：隨補(bǔ)碘升高;血清TSH測定：低于補(bǔ)碘前。

⑤兒童智商的測定：不低于70。

(2)地方性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)(1978年我國防治地方性甲狀腺腫專業(yè)會議制訂)：

①居住在甲狀腺腫病區(qū)。

②甲狀腺腫大超過本人拇指末節(jié)或有小于拇指末節(jié)的結(jié)節(jié)。

③排除甲亢、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

④病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(以鄉(xiāng)為單位)。

輕病區(qū)：居民甲狀腺腫患病率>3%;7～14歲中小學(xué)生甲狀腺腫大率>20%;尿碘25～50μg/g肌酐。

重病區(qū)：居民甲狀腺腫患病率>10%;7～14歲中小學(xué)生甲狀腺腫大率>50%;尿碘<25μg/g肌酐。

(3)地方性克汀病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年制訂)：

必備條件：①出生、居住于低碘地方性甲狀腺腫地區(qū)。②有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為不同程度智力障礙。

輔助條件：①有不同程度的聽力、語言及運(yùn)動神經(jīng)障礙。②甲狀腺功能低下癥，有不同程度的身體發(fā)育障礙，克汀病形象(傻相、面寬、眼距寬、塌鼻梁、腹部膨隆等)。③不同程度的甲狀腺功能低下表現(xiàn)(黏液水腫、皮膚毛發(fā)干燥、X線骨齡落后和骨骺愈合延遲、血漿PBI降低、血清T4、TSH升高)。

具備必備條件和輔助條件中的任何一項或一項以上而又可排除分娩損傷、腦炎、腦膜炎及藥物中毒病史者可診斷為地克病。

3.第三級預(yù)防 甲狀腺粉制劑療法：對治療發(fā)生膠性甲狀腺腫以前的患者有極其明顯的效果。成人每天口服甲狀腺片60～120mg，合并使用碘化鉀10mg，3個月一療程，一般2～4個療程，療程間隔半個月。對膠性甲狀腺腫和囊性增生性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效較好。

亞臨床型克汀病治療前的注意事項

(一)治療

本病的關(guān)鍵并不在于治療而在于預(yù)防。

1.采用補(bǔ)碘的干預(yù)措施。

2.育齡婦女強(qiáng)化補(bǔ)碘(碘油口服或肌注)。

(二)預(yù)后

由于亞克汀病系先天性腦損傷所致，不可能完全逆轉(zhuǎn)，所以加強(qiáng)教育和訓(xùn)練，改善營養(yǎng)狀況可能有所裨益，對有激素性甲減者可用碘油或適量的甲狀腺激素治療，但本病的關(guān)鍵在于預(yù)防。