直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報道。

直腸前突是由什么原因引起的？

大部份學(xué)者認為女性直腸前壁薄弱是直腸前突的病因，直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會陰檢弛等。

分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān);本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。

直腸前突有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm;中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。

另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起;中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起;高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。

排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，結(jié)果腹壓進而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。

直腸前突應(yīng)該做哪些檢查？

直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。

㈠指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時突出更明顯。

圖4 直腸前突

㈡排糞造影：可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態(tài)多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留;如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。

㈢所隔排出試驗：將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲。作者檢查39例，其中有2例排出正常;16例排出時間>5分鐘，8例>7分鐘，5例>10分鐘，6例在15分鐘左右，2例>15分鐘仍未排出，陽性率達94.9%。

直腸前突容易與哪些疾病混淆？

主要與便秘、直腸腫瘤、腸梗阻相鑒別。

直腸前突可以并發(fā)哪些疾??？

多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。

直腸前突應(yīng)該如何預(yù)防？

男性直腸前壁組織亦較致密，只有女性直腸陰道隔較薄弱，形成直腸前突，故我們認為直腸前突是女性出口梗阻的特有X線癥象、治療，以疏通排出道為主，即解決直腸粘膜脫垂，直腸瓣過寬，內(nèi)括約肌失馳緩，肛管狹窄后直腸前突減輕甚至消失，便秘癥狀緩解。

直腸前突治療前的注意事項

先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜;多飲水每日總量達2000～3000ml;多活動。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：

㈠經(jīng)直腸內(nèi)修補：患者取俯臥位，雙下肢下垂45o左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高?？刹捎醚榛蝼韭?。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。

1、Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長約7cm，深達粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱?？p合時針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。

圖1 直腸前突修補法(Sehapayah法)

左圖：在齒線上作縱行切口

右圖：間斷縫合修補凹陷區(qū)

2、Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣(瓣內(nèi)必須有肌層)，粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔;再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直?前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進愈合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。

⑴在齒線上作粘膜肌瓣切口

⑵松弛的直腸陰道隔經(jīng)3或4針橫行折疊縫合

⑶橫行折疊后再作垂直縫合加強

圖2 直腸前突直腸內(nèi)修補法(Khubchandani法)

㈡經(jīng)直腸閉式修補(Block)法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的(1～2cm)直腸前突。

圖3 直腸前突閉式修補法

經(jīng)直腸入路修補直腸前突的優(yōu)點：①方法簡便;可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾病;②可用局麻完成手術(shù);③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補，合并以上情況者以陰道修補為宜。

㈢直腸內(nèi)封閉縫合法修補直腸前突：其手術(shù)要點是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點是快速、簡單易行、出血少，不足之處是有時前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。

必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應(yīng)同時治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認真做好術(shù)前準備和術(shù)后護理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2日進軟食，手術(shù)當日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染，進流食，保持5～7天不大便。