腸瘺(fistula of intestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。

腸瘺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腸瘺的常見原因有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面(表1)。臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見，腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導(dǎo)致腸瘺，比較少見。

(二)發(fā)病機制

1.病理改變分期 典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展一般經(jīng)歷4個階段，相繼出現(xiàn)以下病理改變：

(1)腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)后1周以內(nèi)。由于腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產(chǎn)生刺激，引起腹膜炎癥反應(yīng)。其嚴重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數(shù)量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。

(2)局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后7～10天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應(yīng),腹腔內(nèi)纖維素滲出，引流作用，大網(wǎng)膜的包裹，腸漏周圍器官的粘連等等，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。

(3)瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經(jīng)過此通道流出。

(4)瘺管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流通暢，周圍組織炎癥反應(yīng)消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。

2.病理生理改變 腸瘺出現(xiàn)后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據(jù)瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)，導(dǎo)致患者死亡。

(1)水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱高位腸瘺，而結(jié)腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。

(2)營養(yǎng)不良：因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養(yǎng)不良，其后果與短腸綜合征相同。

(3)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內(nèi)，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。

(4)感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內(nèi)膿腫形成。腸腔內(nèi)細菌污染周圍組織而發(fā)生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應(yīng)器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變，尤其是營養(yǎng)不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴重，而且互為因果，形成惡性循環(huán)，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后出現(xiàn)MOF而死亡。

腸瘺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腸瘺的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發(fā)生的不同階段等。腸間內(nèi)瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期一般表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術(shù)后患者，有時與原有疾病的癥狀、體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結(jié)為術(shù)后腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘺的早期診斷。

在瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。

1.瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出 腸外瘺的特征性表現(xiàn)是在腹壁可出現(xiàn)一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現(xiàn)大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經(jīng)口進食的食物很快以原形從瘺口排出;低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜;結(jié)腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內(nèi)瘺可表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，應(yīng)用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發(fā)生的瘺，則可出現(xiàn)腸內(nèi)容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。

2.感染 感染是腸瘺發(fā)生和發(fā)展的重要因素，也是主要臨床表現(xiàn)之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。腸瘺發(fā)生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現(xiàn)。

3.營養(yǎng)不良 由于腸內(nèi)容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發(fā)病的影響，腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

4.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，可以表現(xiàn)多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

5.多器官功能障礙 腸瘺后期，病情得不到控制，可出現(xiàn)多器官功能障礙，較易出現(xiàn)胃腸道出血、肝臟損害等。此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發(fā)生相關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

十二指腸瘺發(fā)生后，患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術(shù)后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內(nèi)鏡檢查損傷等。癥狀的嚴重程度與漏出液的多少有關(guān)。瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快;若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛，大量消化液的流失，很快發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致死亡。

空腸回腸內(nèi)瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。長期外瘺，腸液丟失量大則出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。當腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時，常出現(xiàn)相應(yīng)器官的感染癥狀。腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養(yǎng)攝入困難可造成營養(yǎng)不良，體重迅速下降

根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史和有關(guān)檢查，腸瘺的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘺的診斷需明確以下重要問題：

1.腸瘺的位置與數(shù)目 即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個瘺還是多發(fā)瘺。

2.瘺管的走行情況 如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。

3.腸道的通暢情況 是端瘺還是側(cè)瘺，瘺的遠端有無梗阻。

4.腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。

5.有無腹腔膿腫和其他并發(fā)癥，瘺管的引流情況等。

6.患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功能情況，是否存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

為了明確上述情況，對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。

腸瘺應(yīng)該做哪些檢查？

瘺管造影：通過口服染料或者通過插入瘺口的導(dǎo)管或直接用注射器注入瘺管內(nèi)，行瘺管造影。口服經(jīng)過稀釋的骨炭粉或亞甲藍后，定時觀察瘺口，記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間。如有染料經(jīng)創(chuàng)口排出則瘺診斷明確;根據(jù)排出時間，可粗略估計瘺的部位;根據(jù)排出量的多少，可初步估計瘺口大小。瘺管造影有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行以及膿腔范圍，還可了解與腸瘺相關(guān)的部分腸襻的情況。

1.腹部平片 通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。

2.B超 可以檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及其分布情況，了解有無胸腹水，有無腹腔實質(zhì)器官的占位病變等，必要時可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。

3.消化道造影 包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。

對腸瘺患者進行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況。腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應(yīng)動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。

4.CT CT是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑，進行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進行術(shù)前評價，幫助確定手術(shù)時機。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術(shù)，若進行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。

5.其他檢查 對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進行膽管、泌尿道造影等檢查。

腸瘺容易與哪些疾病混淆？

1.消化道穿孔 可突發(fā)劇烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。

2.腸道炎性疾病 包括細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。

3.結(jié)腸癌 兩病的好發(fā)年齡相近，偶可同時存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對于結(jié)腸癌有診斷意義。

4.結(jié)腸克羅恩病(Crohn’s disease) 結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內(nèi)鏡和X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價值。

5.潰瘍性結(jié)腸炎 可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便，外周血白細胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。

6.缺血性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人，可與結(jié)腸憩室病同時發(fā)生。臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢有助于診斷本病。

腸瘺可以并發(fā)哪些疾?。?

1.腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

2.腸瘺 病情進一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等。還可能存在一些與瘺發(fā)生相關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷。

腸瘺應(yīng)該如何預(yù)防？

腸瘺75%～85%因手術(shù)而引發(fā)，所以預(yù)防術(shù)中某些并發(fā)癥是關(guān)鍵。

腸瘺治療前的注意事項

(一)治療

1.治療原則 腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術(shù)修補腸瘺，當時公認的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對腸瘺的病理生理學(xué)了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補成功，而事實上由于腹腔內(nèi)感染嚴重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達80%。

20世紀70年代初期，隨著TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應(yīng)用，對腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術(shù)治療促進腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術(shù)治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀80年代后期，生長抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以后，重組人生長激素應(yīng)用于臨床，可促進蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進一步提高。

目前，腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當聯(lián)合應(yīng)用，對腸外瘺病人實施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。

2.治療措施

(1)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中，不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜，形式多種多樣，并且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘺流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會發(fā)生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補充，控制腸液漏出，及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對腸瘺患者應(yīng)注意監(jiān)測24h出入量、血電解質(zhì)、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。

腸瘺治療過程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無明顯癥狀。由于細胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應(yīng)當多作監(jiān)測，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的制劑一般應(yīng)用10%氯化鉀加入液體中。對并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對于需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予，并應(yīng)當進行心電監(jiān)測，防止引起心律失常。

(2)營養(yǎng)支持：腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營養(yǎng)支持基本方法包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內(nèi)腸外營養(yǎng))。

①腸瘺營養(yǎng)支持的原則：腸瘺營養(yǎng)支持，應(yīng)當根據(jù)患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的，在適當?shù)臅r機選擇適當?shù)臓I養(yǎng)支持方式，添加適當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，以達到最佳的營養(yǎng)支持效果。

A.腸瘺早期(嚴重感染期)：由于大量腸液丟失引起嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)低血容量性或感染性休克。此時的治療重點是維持生命體征，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，改善腹腔引流以及抗感染治療，營養(yǎng)支持一般不作為治療重點。在休克和內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持反而使病情復(fù)雜化，加重機體代謝紊亂。

B.慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發(fā)生3～5天以后。機體仍然存在感染但相對較輕，由于腸液漏出，營養(yǎng)障礙比較明顯，機體代謝率提高，處于高分解代謝狀態(tài)。此階段由于腹腔感染存在，腸功能差，腸外營養(yǎng)成為惟一的營養(yǎng)支持方式。此時的營養(yǎng)支持應(yīng)當遵守代謝支持的原則：降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負荷，適當增加脂肪比例，提高氮量，避免“過度營養(yǎng)”。為提高營養(yǎng)支持的效果，也可加用環(huán)氧化酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等進行代謝調(diào)理，減少蛋白的丟失。

C.腸瘺恢復(fù)期：病情穩(wěn)定，感染和內(nèi)環(huán)境紊亂得到適當控制，瘺口開始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控制的瘺。應(yīng)根據(jù)腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況，選擇合理營養(yǎng)支持方式。對于多發(fā)瘺、完全性瘺、瘺的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續(xù)行腸外營養(yǎng)，以平衡型營養(yǎng)液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制，可以提高熱卡，加用生長激素，促進蛋白質(zhì)合成。在腸道功能基本恢復(fù)，腸道連續(xù)性恢復(fù)后，特別是瘺口已經(jīng)進行了有效封堵后，可行EN。

D.圍手術(shù)期：根據(jù)病情可選用PN，或PN EN，或EN。

②腸外營養(yǎng)(PN)：PN用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點：A.營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質(zhì)比較方便。C.由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急于手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。D.部分腸瘺經(jīng)過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而可以自愈。E.圍手術(shù)期應(yīng)用PN提高了手術(shù)成功率。

腸瘺患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多并發(fā)嚴重的感染，全身營養(yǎng)和免疫功能較差，PN時導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率較高;在腹腔感染時，應(yīng)用PN容易產(chǎn)生淤膽、PN性肝病等代謝并發(fā)癥;長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以采取3個方面措施，一是嚴格的無菌技術(shù)，盡量縮短PN時間;二是改變PN的配方，如添加特殊營養(yǎng)素、藥物等，減少并發(fā)癥;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養(yǎng)的基本要求：

A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)并據(jù)此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應(yīng)激狀態(tài)粗略計算供給量。一般輕度至中度應(yīng)激者給予的非蛋白質(zhì)熱量分別為104.6～125.5 KJ/(kg·d)及125.5～146.4 kJ/(kg·d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。

B.選用適宜的能量制劑：一般應(yīng)同時應(yīng)用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養(yǎng)，減少葡萄糖用量有助于預(yù)防高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥。

C.選用合適的含氮制劑：根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和治療目的選用適當?shù)陌被嶂苿?，并且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應(yīng)激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。

D.補充適當?shù)碾娊赓|(zhì)、維生素和微量元素：腸瘺患者營養(yǎng)支持治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。

③腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：EN是將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。這種方法供給的營養(yǎng)全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且并發(fā)癥少，費用低，技術(shù)要求低，是一種合適的營養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實施EN需要特別注意應(yīng)用時機、給予營養(yǎng)種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。

A.應(yīng)用時機：對于腸瘺急性期，并發(fā)嚴重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴重者，不能采取EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實施EN。對于腸瘺手術(shù)治療時，估計瘺口短期內(nèi)恢復(fù)困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用，在瘺發(fā)生后，如行腹腔引流術(shù)，可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用。

B.EN制劑的選用：對于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有后一種EN制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。

C.應(yīng)用方法：應(yīng)采取勻速輸入，逐漸加量的原則?？捎梦⒘勘每刂扑俣龋跤?0ml/h，第2 天可加至70～80ml/h?？傆昧颗cPN的熱量計算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應(yīng)注意保溫，輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。

④生物制劑和特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用：

A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質(zhì)紊亂，促進管狀瘺的愈合。

B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。應(yīng)用基因工程技術(shù)人工合成生長激素(rhGH)已經(jīng)應(yīng)用于臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質(zhì)合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的愈合。目前正在探索，生長抑素和生長激素聯(lián)合應(yīng)用于腸瘺的治療。在瘺發(fā)生的早期，通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，并使腸外瘺早期決定性手術(shù)的成功成為可能。

C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質(zhì)。在應(yīng)激狀態(tài)下，Gln相當于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補充Gln?？纱龠M蛋白質(zhì)合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應(yīng)用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補充，用量為0.3～0.4g/(kg·d)。

D.精氨酸(Arg)：Arg具有營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補充Arg可促進蛋白質(zhì)合成，增強機體免疫功能。

E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)：ω-3 PUFA是近年研究熱點，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結(jié)構(gòu)，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。

3.控制感染 腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導(dǎo)管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反復(fù)發(fā)生，加上患者常常同時存在營養(yǎng)障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。

腹腔內(nèi)感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。

由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當處理，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流，適當?shù)貞?yīng)用抗感染藥物和全身支持治療。

(1)合理有效的引流：引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經(jīng)安置引流管且通暢，可應(yīng)用此引流管繼續(xù)引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術(shù)中吸凈腸液，大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年，臨床上更主張采取B超或者CT引導(dǎo)下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺

引流，避免剖腹探查。

對于腸瘺的腹腔引流，傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應(yīng)用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優(yōu)點是能預(yù)防組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便于持續(xù)滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘺管進行持續(xù)沖洗，效果較好，是目前治療腸瘺最有效的引流方法。

近年來，有人提出腹腔造口術(shù)(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是：腹腔感染嚴重且范圍廣泛;腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關(guān)閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進行腹腔開放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內(nèi)液體可透過網(wǎng)孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。這種方法可用于嚴重腹腔感染剖腹術(shù)后腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術(shù)暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。

(2)抗生素的應(yīng)用：腸瘺患者應(yīng)用抗生素的主要適應(yīng)證包括：腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導(dǎo)管感染危險或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘺圍手術(shù)期。腸瘺病人在慢性和恢復(fù)期，以及在瘺口感染局限、經(jīng)過引流沖洗和營養(yǎng)支持瘺管開始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。

4.瘺口瘺管的處理 瘺口(瘺管)是腸瘺發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，關(guān)閉瘺口是腸瘺治愈的目標，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗。特別是影像介入技術(shù)的應(yīng)用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效?；痉椒ㄊ遣扇∥头舛?。

(1)吸引：腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可采取影像介入技術(shù)，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內(nèi)口附近，24h低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應(yīng)用三腔管引流，間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。

(2)封堵：封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者。封堵前應(yīng)進行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關(guān)系，最好在影像引導(dǎo)下完成。傳統(tǒng)的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔，向套內(nèi)注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，硅膠片由大到小。近年應(yīng)用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，包括各種生物膠等。

進行腸瘺封堵時，必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發(fā)瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應(yīng)盡量首先堵住內(nèi)口，對外口進行引流沖洗，局部應(yīng)用抗生素和促進瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。

瘺口周圍皮膚，可以涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚干燥。

5.手術(shù)治療

(1)腸瘺手術(shù)治療的適應(yīng)證： 隨著非手術(shù)治療方法和效果的提高，腸瘺的手術(shù)治療適應(yīng)證明顯減少，但在下列情況下，應(yīng)考慮手術(shù)治療：為控制感染而行膿腫手術(shù)引流或者腹腔造口引流;為補充營養(yǎng)而行空腸造口術(shù);為控制腸瘺并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行相應(yīng)的手術(shù);腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療后不愈合，患者全身情況良好，無重要器官功能障礙等禁忌證，并具有以下適應(yīng)證：

①腸瘺的遠端腸管有梗阻。

②瘺管周圍瘢痕組織過多，瘺管內(nèi)已經(jīng)上皮化。

③瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺者。

④瘺口部有異物存留。

⑤腸瘺附近有膿腔、引流不暢。

⑥腸襻上有多個瘺存在，即多發(fā)性瘺。

⑦繼發(fā)于特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、腸Behcet disease等。

(2)腸瘺手術(shù)治療的基本方式：

①腸切除吻合術(shù)：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。

②腸瘺修補術(shù)：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術(shù)和腸襻漿膜層覆蓋修補術(shù)。對十二指腸、直腸上段等部位的瘺，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難，可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術(shù)，其方法是：將瘺口縫合后，在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘺口之上，可使瘺口較好愈合。這一術(shù)式操作簡單，成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補術(shù)的方法是將一段腸襻上提覆蓋于縫合的瘺口上，一般采用Roux-X式腸襻。這一術(shù)式由于需游離大段腸管，應(yīng)用有時較困難。

③腸瘺曠置術(shù)：方法是將瘺口所在腸襻的遠、近側(cè)腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸段，待以后再行二期手術(shù)切除，或等待腸瘺的自愈。適用于粘連嚴重、無法進行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。曠置術(shù)的具體吻合方式有3種：

A.瘺口的遠近側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合。這種方式的轉(zhuǎn)流效果不完全，瘺口仍有腸液流出，僅在遠、近側(cè)腸管游離困難時選用。

B.近側(cè)腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠側(cè)腸段行端側(cè)吻合。

C.遠、近側(cè)腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對端吻合。這種方式轉(zhuǎn)流效果較好，此較常用。

④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術(shù)：當十二指腸瘺的瘺口較大，切除縫合有困難時，可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側(cè)吻合術(shù)，使十二指腸液進入空腸。由于十二指腸瘺口組織不夠健康，愈合力差，有再瘺的可能，效果不及帶蒂腸漿肌層片修補術(shù)。

⑤其他手術(shù)方式：包括瘺管切除、切開引流和腸造口術(shù)等方法。

(3)腸瘺手術(shù)治療圍手術(shù)期處理

①術(shù)前應(yīng)對病人全身情況認真評估，了解瘺管、瘺口和胃腸道功能情況，并行嚴格的腸道準備。

②加強營養(yǎng)支持和防治感染(具體原則和方法同上)。

③注意防治手術(shù)并發(fā)癥。腸瘺手術(shù)的常見并發(fā)癥是感染、腸管損傷和腸梗阻，應(yīng)注意觀察和防治。

6.其他治療 腸瘺的治療還應(yīng)注意對其他器官功能維護和病變的治療。由于腸瘺屬胃腸科疑難病危重病，尤其是早期未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腹腔嚴重感染和多發(fā)性膿腫形成的病人，可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙，在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測和維護。小腸膀胱瘺和直腸子宮瘺、盲腸陰道瘺應(yīng)對相應(yīng)的器官病變進行治療。

(二)預(yù)后

腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復(fù)雜的并發(fā)癥，常常在原發(fā)病的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的病理生理學(xué)改變，其治療一直是胃腸內(nèi)外科臨床的一個難題。腸瘺的病死率在20世紀60年代時相當高，高達40%～65%;70年代以來，由于治療策略的改進、有效的營養(yǎng)支持方法的應(yīng)用、重視病人整體情況的監(jiān)測治療和有效的抗感染等等，腸瘺的病死率明顯下降，一般在5.3%～21.3%。

決定腸瘺預(yù)后的主要因素是腸瘺發(fā)生部位、腸瘺類型、引起腸瘺的原因、腹腔感染的嚴重程度以及腸瘺的治療策略和方法等。腸瘺的3大死亡原因是水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良以及感染。腸瘺治療失敗的原因有：

1.感染未能得到有效控制，感染及感染引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(MODS)是治療失敗的主要因素，占死亡病人的90%。

2.特殊病因引起的腸外瘺，如Crohn病、放射性損傷、惡性腫瘤等，缺乏有效的治療措施。

3.并發(fā)其他重要臟器病變，如腫瘤、肝病和心血管病變。