真菌性角膜炎(fungal keratitis，mycotic keratitis)或角膜真菌病(keratomycosis)，臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。真菌性角膜炎的發(fā)生一般均有誘發(fā)因素，其中最主要的是角膜外傷。另外，眼表疾病，特別是淚液的異常、隱形眼鏡的配戴以及抗生素和糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用也是常見的誘發(fā)因素。真菌性角膜炎并非少見。在發(fā)病上，南方多于北方;1年中，夏秋農(nóng)忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農(nóng)民。

真菌性角膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇以及機(jī)體抵抗力下降或角膜炎癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【鸾悄だ^發(fā)性真菌感染;或當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。

1.一般特性 真菌是一種真核細(xì)胞微生物，細(xì)胞結(jié)構(gòu)較完整，有細(xì)胞壁及完整的核。真菌分為單細(xì)胞與多細(xì)胞兩類。單細(xì)胞真菌呈圓形或卵圓形，常見于酵母菌類，以出芽方式繁殖。多細(xì)胞真菌大多長出菌絲與孢子。有些真菌可因環(huán)境條件的改變，兩種形態(tài)互相轉(zhuǎn)變，稱二相性真菌，如球孢子菌等。

各類真菌都可侵犯角膜，絲狀菌是角膜的主要致病菌。各種多細(xì)胞真菌的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標(biāo)志。

真菌培養(yǎng)的要求不高，常用Sabouraud培養(yǎng)基就可生長，一般1～2周就可形成典型菌落。

2.致病性 真菌感染角膜有3種途徑：

(1)外源性：常有植物、泥土外傷史。

(2)眼附屬器的感染蔓延。

(3)內(nèi)源性：身體其他部位深部真菌感染，血行擴(kuò)散。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為真菌是一種條件致病菌，因為正常結(jié)膜囊內(nèi)可以培養(yǎng)出真菌，檢查陽性率高達(dá)27%，但不發(fā)病，只有長期使用抗生素，致結(jié)膜囊內(nèi)菌群失調(diào)或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使局部免疫力低下以及角膜的外傷等情況下，才引起真菌性角膜炎。

3.正常角膜即使將培養(yǎng)的真菌液滴入眼內(nèi)，也不會引起FK，只有在角膜上皮遭到損傷或眼部免疫功能低下的情況下，才會引起真菌機(jī)會感染。常見的發(fā)病危險因素有以下幾種：

(1)植物性眼外傷：以稻谷傷最常見，其次是植物枝葉擦傷和塵埃、泥土、砂石等異物所致。

(2)糖皮質(zhì)激素滴眼：長期應(yīng)用不但可引起角膜表層點狀糜爛，促進(jìn)結(jié)膜囊內(nèi)真菌異常增殖，還可導(dǎo)致眼部免疫功能低下，引起真菌的機(jī)會性感染。

(3)廣譜抗菌藥應(yīng)用：長期局部和全身應(yīng)用抗菌藥，可引起結(jié)膜囊內(nèi)菌交替癥發(fā)生，促進(jìn)真菌生長。

(4)配戴角膜接觸鏡(軟性角膜接觸鏡和0K鏡)可直接因為角膜上皮糜爛或上皮擦傷引起真菌感染，也可以通過被真菌污染的保存液或清潔液引起感染。

(5)長期抗癌藥和免疫抑制藥的全身應(yīng)用可造成宿主免疫功能低下，導(dǎo)致真菌的機(jī)會感染發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.目前對真菌在角膜內(nèi)感染的發(fā)病機(jī)制缺乏系統(tǒng)深入的研究。一些研究表明真菌本身的毒力即侵襲力和機(jī)體防御異常是真菌感染發(fā)生的兩大因素。目前認(rèn)為真菌的黏附，特別與宿主上皮的黏附是真菌感染角膜的第1步。最近的研究結(jié)果表明不同感染真菌對角膜上皮有不同的黏附力。一些研究還發(fā)現(xiàn)真菌在感染宿主的過程中，通過分泌一些特異性酶降解破壞宿主細(xì)胞膜，達(dá)到侵襲和擴(kuò)散的目的。病原性真菌分泌的酶類目前研究較多的有磷酸酯酶和降解肽類的金屬蛋白酶。對幾種常見致病真菌的蛋白酶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同真菌在感染的不同時期分泌蛋白酶的量是不一樣的。

2.真菌的生長方式與臨床特征的關(guān)系

(1)角膜病變組織表層為菌絲苔被，似地毯樣覆蓋在角膜的表層，中間為炎癥壞死組織，并無真菌菌絲長入，內(nèi)層為完全正常的角膜組織。這些患者在臨床上表現(xiàn)為角膜表層的病灶，面積較大，病程緩慢，角膜基質(zhì)水腫輕，一般沒有衛(wèi)星灶和免疫環(huán)，前房反應(yīng)輕，角膜刮片易找到菌絲。

(2)病變角膜組織內(nèi)顯示真菌為灶性板層生長，菌絲只在病灶處垂直和水平擴(kuò)散，病灶周圍組織炎癥細(xì)胞浸潤，離病灶越遠(yuǎn)，角膜組織越接近正常。臨床上為單個潰瘍，常達(dá)角膜基質(zhì)深層，表面常為脂樣膿液覆蓋，周圍衛(wèi)星灶明顯，一般沒有偽足，穿透性角膜移植術(shù)易切除病灶。角膜刮片陽性率較低，采用角膜活檢陽性率明顯提高。

(3)病變角膜組織為全層可見真菌菌絲，菌絲垂直嵌在組織間，且呈雜亂無章生長，有的已伸入到后彈力層，炎癥嚴(yán)重處為凝固性壞死，炎癥反應(yīng)輕處為炎癥組織與正常組織相間。臨床上患者表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)明顯，病灶范圍廣，常為全角膜炎癥反應(yīng)，潰瘍周圍有明顯衛(wèi)星灶、偽足，病程短而猛，均伴前房積膿。

3.根據(jù)真菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的病理學(xué)改變，目前可以把真菌性角膜炎大體上分為2種形式：

(1)水平生長型：真菌為表層地毯式生長，對抗真菌藥物效果好，刮片陽性率高，是板層角膜移植的適應(yīng)證。

(2)垂直和斜行生長型：為臨床較嚴(yán)重的真菌感染，有特異的真菌感染偽足、衛(wèi)星灶等，抗真菌藥物往往無效，板層移植為禁忌。PKP時要盡可能切除病灶外0.5mm范圍以上，才能有把握控制炎癥。

　　1.起病緩慢，病程長，常在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍，病程可持續(xù)達(dá)2～3個月，刺激癥狀較輕。

　　2.角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態(tài)不一致，早期潰瘍?yōu)闇\在性，表層有點狀結(jié)節(jié)樣浸潤，呈灰白色或乳白色混濁;形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，有干性感，與健康角膜界限清楚，壞死組織無粘性，易取掉，深在型潰瘍，除自覺癥狀較重外，表現(xiàn)形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面，基質(zhì)有菌絲繁殖，浸潤較為致密，因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶，有時在潰瘍邊界處可出現(xiàn)淺溝，在潰瘍向深部發(fā)展時，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現(xiàn)“露水”現(xiàn)象，可推測前房已消失，有時在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔，相對于細(xì)菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎發(fā)病和進(jìn)展緩慢，早期的臨床特征多表現(xiàn)為角膜上相對靜止的病灶，但目前臨床上濫用抗生素，抗病毒及糖皮質(zhì)激素類藥物后，典型病程的真菌性角膜炎已少見，而常見到的真菌性角膜炎的浸潤，潰瘍發(fā)展已較快，有的1周內(nèi)可感染到全角膜，所以不能以病程作為一個主要臨床指標(biāo)來判斷是否為真菌感染。

　　真菌性角膜炎典型的角膜病變有：

　　(1)菌絲苔被

　　表現(xiàn)為角膜感染病灶呈灰白色輕度隆起，外觀干燥，無光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密。

　　(2)偽足

　　在感染角膜病灶周圍有偽足，像樹枝狀浸潤。

　　(3)衛(wèi)星灶

　　為角膜大感染灶周圍，出現(xiàn)與病灶之間沒有聯(lián)系的小的圓形感染灶。

　　(4)免疫環(huán)

　　常表現(xiàn)為感染灶周圍的環(huán)形浸潤，此環(huán)與感染灶之間有一模糊的透明帶。

　　(5)內(nèi)皮斑

　　約有50%患者可見到角膜內(nèi)皮面有圓形塊狀斑，常見于病灶下方或周圍。

　　(6)前房積膿

　　判斷角膜感染深度的一個重要指標(biāo)，有前房積膿時說明感染已達(dá)角膜基質(zhì)層，有的甚至是部分菌絲已穿透后彈力層，前房的膿液在角膜穿孔前，只有15%～30%膿中有菌絲，大部分為反應(yīng)性積膿，當(dāng)出現(xiàn)角膜穿孔，前房膿液中高達(dá)90%有真菌菌絲存在，早期積膿呈白色，發(fā)展至嚴(yán)重階段時，則呈淡黃色，質(zhì)地粘稠不易移動，很難分清潰瘍，膿腫或積膿，膿液內(nèi)常含真菌，角膜后沉降物常為棕灰色粉沫狀，顆粒狀或淡黃色漿糊狀

　　根據(jù)對不同感染真菌性動物模型的研究，不同感染真菌在角膜的感染方式不同，也存在不同的臨床表現(xiàn)，如白色念珠菌性角膜炎早期顯示淺層角膜病變，輕度隆起，病情發(fā)展緩慢，病變區(qū)呈灰白色，可見偽足和衛(wèi)星灶，病變周圍有明顯的細(xì)胞浸潤，鐮刀菌性角膜炎顯示毛玻璃樣增厚，呈現(xiàn)表面隆起的干燥的灰白色病灶，病灶周圍浸潤不明顯，曲霉菌性角膜炎時角膜病灶顯示徽章樣改變，周邊病變濃密而中央稍淡，病情發(fā)展迅速，3天時即出現(xiàn)前房積膿。

真菌性角膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

診斷比較困難，必須與細(xì)菌性角膜潰瘍進(jìn)行鑒別。有農(nóng)業(yè)性眼外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，是診斷的主要依據(jù)。再者，疑為真菌感染時，應(yīng)作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上，滴5%氫氧化鉀一滴，覆蓋破片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

1.刮片檢查

(1)取材：表面麻醉(最好應(yīng)用0.5%丙氧苯卡因，因該藥較其他表面麻醉劑的抑菌作用輕)后，用圓刃刀片從病灶深部或邊緣刮取組織。

(2)染色法：常用的方法有革蘭染色法、Giemsa染色法及KOH濕片法，有時也可采用特殊真菌染色法(Gomori mefhenamine)，其染色的陽性率分別為55%、66%、33%及85%。革蘭染色最為簡單，真菌呈革蘭陽性(深紫色)，其他組織為陰性(紅色)。KOH濕片法是利用KOH溶解刮片中的非真菌雜質(zhì)而顯示菌絲，有報道同時加入亮綠、甲綠或墨水染色(10%氫氧化鉀和墨汁以9∶1的比率混合而成的混合液)能增加對比度，光鏡下可見真菌細(xì)胞壁有墨水或綠色小顆粒附著，而膠原纖維及炎性細(xì)胞則未著染，對比強(qiáng)烈，容易識別。缺點為易出現(xiàn)假陽性或假陰性。最近有人采用caleofluor-white染色(CFW染色)，此染色劑能與真菌細(xì)胞壁的殼多糖和纖維素緊密結(jié)合，在熒光顯微鏡下真菌顯示強(qiáng)烈的深綠色。

2.真菌培養(yǎng) 刮片檢查簡單而迅速，但只能確定是真菌，而不能鑒別真菌菌種及進(jìn)行藥敏試驗，因此，還必須進(jìn)行真菌培養(yǎng)。常用的培養(yǎng)方法及培養(yǎng)溫度如下。

(1)血瓊脂(blood agar)，25℃及37℃下培養(yǎng)。

(2)sabouraud葡萄糖瓊脂，25℃及37℃下培養(yǎng)。

(3)馬鈴薯葡萄糖瓊脂，25℃及37℃下培養(yǎng)。

多數(shù)酵母菌易在血瓊脂中生長，絲狀菌易在sabouraud瓊脂和馬鈴薯葡萄糖瓊脂生長(注意鐮刀菌在37℃時，2～3天即可生長，而其他真菌在37℃時，則需要1周以上時間才能生長)。

3.聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(polymerase chain reaction，PCR) 國外已有將臨床分離出的真菌進(jìn)行體外培養(yǎng)，并應(yīng)用PCR技術(shù)進(jìn)行分型診斷，認(rèn)為PCR技術(shù)對于角膜真菌的快速診斷有良好的應(yīng)用前景，但需要解決假陽性結(jié)果的問題。

4.應(yīng)用幾丁質(zhì)鑒別真菌 Lamps(1995)指出幾丁質(zhì)是在真菌和節(jié)肢動物中含有的多糖結(jié)構(gòu)，而在哺乳動物中缺乏。真菌細(xì)胞壁的幾丁質(zhì)成分隨著菌種的不同而不同，因此具有很高的特異性，不同熒光標(biāo)記的凝集素可以與不同幾丁質(zhì)特異性結(jié)合，發(fā)出特異熒光，以快速診斷并鑒別菌種。國外目前認(rèn)為此技術(shù)為快速特異的真菌診斷手段，國內(nèi)尚未見報道。

1.角膜活檢 當(dāng)刮片和培養(yǎng)均為陰性結(jié)果，臨床仍然懷疑真菌感染時除應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行檢查外，還應(yīng)做角膜活檢。用尖刀片切取病灶組織，或用穿透性角膜移植術(shù)鉆取的病灶組織，石蠟包埋固定后作病理切片，然后染色鏡檢。光鏡檢查的染色法有：PAS染色，HE(蘇木精-伊紅)染色及抗酸染色等;熒光顯微鏡檢查有吖啶橙(acridine orange)染色及CFW染色。組織學(xué)上所見：

(1)“菌絲苔被”是由大量中性粒細(xì)胞浸潤、角膜基質(zhì)層的凝固性壞死及膠原纖維腫脹所構(gòu)成，很少見到完整的真菌。

(2)菌絲苔被病灶周圍有大量菌絲，菌絲沿角膜板層平行蔓延，也可垂直穿通角膜小板向前向后生長，并穿過后彈力膜到達(dá)前房或后房引起炎癥反應(yīng)。

(3)“羽毛狀邊緣”是圓形細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，并非是真菌的菌絲。

2.共焦顯微鏡(confocal microscope) 共焦顯微鏡是20世紀(jì)90年代中期新興的一種活體非創(chuàng)傷性的角膜疾病檢查方法，可以從細(xì)胞水平觀察角膜的不同層次結(jié)構(gòu)。已應(yīng)用于HSK和棘阿米巴角膜炎的診斷。Winchester(1997)應(yīng)用共焦顯微鏡觀察曲霉菌性角膜炎，角膜中可見高清晰度的菌絲直徑6μm，長60～40μm。在時間、敏感性、安全性方面，共焦顯微鏡都明顯優(yōu)于以往任何一種診斷方法。

真菌性角膜炎容易與哪些疾病混淆？

重癥的FK，特別是鐮刀菌性角膜炎，由于發(fā)病急驟，常合并有前房積膿及角膜穿孔，經(jīng)常被誤診為銅綠假單胞菌性角膜潰瘍，主要鑒別是前者具有典型的菌絲苔被病灶，后者潰瘍呈淡綠色，表面濕潤而有光澤(由黏性壞死組織及分泌物構(gòu)成)，邊緣光滑，與正常角膜之間有浸潤水腫區(qū)。此外，本病與單純皰疹病毒引起的壞死性角膜炎(necrotic keratitis)和棘阿米巴性角膜炎晚期盤狀基質(zhì)膿腫的臨床表現(xiàn)非?？崴?，可以通過病史及實驗室診斷加以鑒別。

通常還需要和細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎鑒別。

真菌性角膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

一般進(jìn)行手術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥，如 細(xì)菌性角膜潰瘍、前房出血、感染復(fù)發(fā)等。眼內(nèi)炎、青光眼以至眼球萎縮。

真菌性角膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

眼角膜外傷及藥物的濫用是真菌性角膜炎發(fā)病的主要相關(guān)因素;避免眼角膜外傷，禁止濫用抗生素及皮質(zhì)類固醇等激素類藥物，對于長期局部需要應(yīng)用激素的患者應(yīng)做好監(jiān)測，是預(yù)防本病的關(guān)鍵.。

真菌性角膜炎治療前的注意事項

(一)治療

1.藥物治療

(1)兩性霉素B(Amphotericin B)：是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變，導(dǎo)致真菌停止生長。由于哺乳動物細(xì)胞(如紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等)的細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。

兩性霉素B在臨床上應(yīng)用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約90%以上與血漿蛋白結(jié)合，因此不能透過血-房水屏障，且全身應(yīng)用毒副作用大。眼用制劑在角膜內(nèi)穿透性差，對深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性霉素B 7.5～10μg前房內(nèi)注射治療嚴(yán)重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應(yīng)。

兩性霉素B滴眼在感染嚴(yán)重時，每小時1次，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時1次，2%眼膏夜間應(yīng)用也能取得較好效果。

(2)新型三唑類(Triazoles)藥物：三唑類藥物通過與細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P 450結(jié)合，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時使細(xì)胞內(nèi)過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。

氟康唑是一種臨床上廣泛應(yīng)用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動物和臨床實驗證實口服氟康唑?qū)ρ鄄磕钪榫?、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重癥感染為每15分鐘1次，結(jié)膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應(yīng)用刺激小，連續(xù)滴眼2個月，未見明顯毒副作用。

伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍(lán)色膠囊，內(nèi)含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應(yīng)用為200mg，1次/d，總療程不超過3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應(yīng)。

(3)那他霉素(Natamycin)：那他霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對曲霉素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性霉素B相同。由于那他霉素難溶于水，臨床常用混懸液，但此液對角膜結(jié)膜通透性極差，因此，滴眼液僅用于治療淺表的角膜感染灶。

目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用于眼內(nèi)注射，該藥對視網(wǎng)膜有嚴(yán)重的毒性作用。

(4)免疫抑制藥：研究發(fā)現(xiàn)許多真菌的天然代謝產(chǎn)物具有對其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競爭生長。環(huán)孢霉素A(cyclosporine A，CSA)，F(xiàn)K506和西羅莫司(雷帕霉素)，它們除可作為免疫抑制藥抑制T細(xì)胞激活的信號傳導(dǎo)途徑，還能作為毒素抑制與其競爭的真菌的生長。

由于全身性真菌感染多與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，一般認(rèn)為真菌感染病人應(yīng)用免疫抑制藥會加重病情。動物實驗證實小鼠系統(tǒng)性白念菌感染時應(yīng)用環(huán)磷酰胺會損害機(jī)體防御機(jī)制而加重感染，但應(yīng)用CSA和FK506并不加重感染，可能因為CSA和FK506在抑制機(jī)體免疫功能的同時抑制了真菌的生長。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關(guān)，機(jī)體免疫狀態(tài)并不起作用，對這些感染局部應(yīng)用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待于進(jìn)一步活體實驗證實。

(5)其他：氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應(yīng)用于臨床近40年，對許多革蘭陽性、陰性細(xì)菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑制作用。1996年Martin通過體外、體內(nèi)實驗證實0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨后臨床隨機(jī)對照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優(yōu)于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其對鐮刀菌感染有效，對曲霉菌感染效果較差。眼局部耐受性良好，未見組織毒副作用，而且價格低廉，易得。尤其對于病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。

(6)聯(lián)合用藥：細(xì)菌感染時藥物的選擇及聯(lián)合用藥方案已研究得較為深入。對抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究多限于體外實驗和動物實驗，人體試驗觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，并延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產(chǎn)生。分析為后兩者破壞真菌細(xì)胞膜，從而利于前者穿透進(jìn)入真菌細(xì)胞發(fā)揮作用。利福平和兩性霉素B合用亦有協(xié)同作用。伊曲康唑與兩性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲霉菌和隱球菌感染有協(xié)同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。

體外及動物實驗發(fā)現(xiàn)氟康唑與兩性霉素B聯(lián)用時效果較單用兩性霉素B明顯降低，對兩性霉素B敏感的酵母菌如事先應(yīng)用氟康唑會導(dǎo)致對兩性霉素B耐藥，可能為氟康唑抑制真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇合成，從而減少兩性霉素B的作用位點。兩種多烯類藥物如兩性霉素B和那他霉素合用時會增加藥物毒性而藥效并不提高。

2.手術(shù)治療

(1)板層角膜移植術(shù)：所有真菌性角膜炎，除非合并穿孔或有穿孔趨勢者，都應(yīng)先聯(lián)合多種抗真菌藥物進(jìn)行治療，并可輔以1～2次局部清創(chuàng)處理，然后根據(jù)治療的轉(zhuǎn)歸、病灶的大小、部位、深度及視力等因素決定是否需行角膜移植手術(shù)并選擇手術(shù)的方式。選擇部分板層角膜移植手術(shù)的適應(yīng)證為：

①藥物治療1周以上無效，同時不合并前房積膿的中、淺層潰瘍。

②對藥物治療有效，其中選擇經(jīng)治療后前房積膿消失，病灶位于角膜基質(zhì)的中、淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中、淺層角膜潰瘍(圖1，2)。

(2)穿透性角膜移植：真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手術(shù)時機(jī)尚沒有一個統(tǒng)一而明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者多是根據(jù)當(dāng)時的病情和結(jié)合自己的經(jīng)驗做出的。行穿透性角膜移植術(shù)基本掌握以下原則：①局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療48～72h無明顯療效。②角膜潰瘍直徑>6mm，病變深度達(dá)深基質(zhì)層，視力低于0.1，局部藥物治療療效不明顯或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴(kuò)大趨勢者。③角膜潰瘍到達(dá)后彈力層或穿孔者(圖3，4)。

①術(shù)前處理：所有患者入院后均先予局部應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B眼水頻繁點眼和相應(yīng)眼膏睡前包眼，口服伊曲康唑等抗真菌藥物治療，有前房積膿者加上氟康唑注射液靜滴，并用阿托品散瞳。對分泌物多而創(chuàng)面壞死者，行病灶清創(chuàng)1～2次，除去表層分泌物及菌絲苔被，清創(chuàng)后將抗真菌眼膏涂于病灶表面并包眼。

②術(shù)后處理：術(shù)后3天內(nèi)每天結(jié)膜下注射氟康唑1mg，每晚用抗真菌眼膏及抗生素眼膏包眼，包雙眼至植片上皮修復(fù)后開始點抗真菌眼水，繼續(xù)每天口服伊曲康唑，療程包括術(shù)前治療在內(nèi)不超過3周。術(shù)后2周無復(fù)發(fā)則可停用局部抗真菌藥物，繼續(xù)滴抗生素眼水并加用糖皮質(zhì)激素和其他抗免疫排斥藥物。

③術(shù)后隨訪：要求患者于術(shù)后每周隨診，1個月后改為每月復(fù)診1次，復(fù)診時注意記錄視力及矯正視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等，3個月后可根據(jù)角膜曲率及驗光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光。對大植片及偏中心移植，植床有新生血管長入者，予局部拆線，滴糖皮質(zhì)激素眼水和1%CSA眼水等處理。

(二)預(yù)后

本病若能早期診斷，早期給予合理的治療，對于輕、中癥病例可取得滿意效果。但往往由于誤診、誤治，錯過時機(jī)，導(dǎo)致角膜基質(zhì)壞死、前房積膿、眼內(nèi)炎及青光眼發(fā)生，嚴(yán)重者喪失眼球。本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸如圖5所示 。