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妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
妊娠合并糖尿病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1、早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發(fā)生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。
2、病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時，應(yīng)注意有糖尿病的可能性。
（1）糖尿病的家族史：有血統(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多，孕婦患此病的可能性也越大。
（2）經(jīng)產(chǎn)婦過去有反復(fù)流產(chǎn)、不明原因的死胎或死產(chǎn)史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關(guān)系。對這些病人進(jìn)行尿糖、血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。
3、臨床表現(xiàn)
患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。
4、實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）尿糖測定：對所有初診孕婦均應(yīng)作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復(fù)測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月后，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常范圍內(nèi)，但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產(chǎn)后泌乳時，還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進(jìn)一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。
（2）血糖測定：正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。
（3）血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標(biāo)。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平。在紅細(xì)胞生存周期時，血紅蛋白緩慢糖基化產(chǎn)生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達(dá)20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進(jìn)展，糖尿病控制較好時可下降，所以應(yīng)用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報(bào)道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。
5、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980）
1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿真糖）：①有糖尿病癥狀，不需作口服葡萄糖耐量（75g）試驗(yàn)（OGTT），一日內(nèi)任何時候的血液檢查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或無糖尿病癥狀，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，于過夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④無糖尿病癥狀者要求作OGTT，2小時時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同時1小時時也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重復(fù)一次OGTT，2小時≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。
2）糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小時血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量減低者，10年后約50%可發(fā)展為糖尿病，而且較正常人發(fā)生冠心病的機(jī)會高，應(yīng)定期隨訪。妊娠婦女可采取上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對孕婦葡萄糖耐量低者應(yīng)按糖尿病治療。
（2）國內(nèi)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：全國糖尿病研究協(xié)作組在1982年擴(kuò)大會議上對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)建議見表23-1。
表23-1 口服葡萄糖（100g）耐量試驗(yàn)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
時間（h）
O
0.5
1
2
3
靜脈血漿糖（mmol/L）
6.9
11.1
10.5
8.3
6.9
（mg/dl）??
125
200
190
150
125
說明：①有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小時＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可診斷為糖尿病。②0.5小時或1小時血糖值選最高者作為1點(diǎn)，其他各時限血糖值分別作為1點(diǎn)，共4點(diǎn)。③4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述各時相標(biāo)準(zhǔn)則診斷為糖尿病。④OGTT中血糖值超過正常均值上限而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，稱為糖耐量異常。⑤血糖測定采用鄰甲苯胺法（O-toluidine boric，TB法）。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span> 糖尿病酮癥酸中毒昏迷為糖尿病急性并發(fā)癥，當(dāng)糖尿病患者遇有急性應(yīng)激情況，例如各種感染、急性心肌梗死、腦血管意外等時，體內(nèi)糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，尿酮體陽性，稱為糖尿病酮癥。當(dāng)酮體進(jìn)一步積聚，蛋白質(zhì)分解，酸性代謝產(chǎn)物增多使血pH下降，則產(chǎn)生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。
糖尿病高滲性昏迷 糖尿病未及時診斷治療以至發(fā)展至糖尿病高滲性昏迷，此外口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素，甲亢，嚴(yán)重灼傷，高濃度葡萄糖治療引起失水過多、血糖過高，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水等也可使糖尿病發(fā)生高滲性昏迷。
糖尿病乳酸性酸中毒 乳酸是葡萄糖的中間代謝產(chǎn)物。葡萄糖的分解代謝包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的無氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧條件下徹底氧化產(chǎn)生二氧化碳和水，它是體內(nèi)糖分解產(chǎn)能的主要途徑，大多數(shù)組織能獲得足夠的氧氣以供有氧氧化之需而很少進(jìn)行無氧糖酵解；而后者是葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸。
胰島素低血糖癥性昏迷 多見于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰島素劑量過大，特別當(dāng)糖尿病孕婦處于嘔吐、腹瀉，或飲食太少，以及產(chǎn)后期。
- 多發(fā)檢查：
妊娠合并糖尿病應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）尿糖測定：對所有初診孕婦均應(yīng)作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復(fù)測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月后，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常范圍內(nèi)，但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產(chǎn)后泌乳時，還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進(jìn)一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。
（2）血糖測定：正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。
（3）血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標(biāo)。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平。在紅細(xì)胞生存周期時，血紅蛋白緩慢糖基化產(chǎn)生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達(dá)20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進(jìn)展，糖尿病控制較好時可下降，所以應(yīng)用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報(bào)道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。
- 治療方法：
妊娠合并糖尿病西醫(yī)治療方法
藥物治療: 糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠。
1.日常胰島素治療：使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2：1比例混合，早餐時給予總劑量的2/3，晚餐時注射剩余的1/3劑量(或?qū)⑹Ｓ嗷旌蟿┝糠謩e注射，即晚餐時注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，以減少夜間低血糖的發(fā)生。即所謂“日三”注射療法)。此外，還有部分孕婦需要午餐時加用短效胰島素，從而形成“日四”注射療法。
2.妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理：小劑量胰島素持續(xù)靜滴，負(fù)荷劑量為0.2～0.4 u/kg ，維持劑量為2～10 u/h。
補(bǔ) 液：
生理鹽水：在12小時內(nèi)補(bǔ)充4～6L。第一個1小時中補(bǔ)充1L;接下來的2～4小時內(nèi)補(bǔ)入500～1000 ml;按250
ml/h的速度繼續(xù)補(bǔ)入直到補(bǔ)充液量達(dá)總量的80%。
葡 萄 糖：當(dāng)血糖達(dá)到250 mg/dl后開始補(bǔ)充5%糖鹽。鉀離子：正?；蚪档蜁r按照15～20
mEq/h補(bǔ)充，血鉀升高時等待降至正常后按20～30mEq/L濃度補(bǔ)充。
碳酸氫鹽：如pH0.70(70%)，可經(jīng)外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。
(5)嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動、青紫、窒息或驚厥時，應(yīng)測定血鈣、血鎂、血糖和血細(xì)胞比容。有嚴(yán)重產(chǎn)傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴(yán)重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時需要進(jìn)行光療。
(6)出生后1小時喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時一次，連續(xù)24小時，必要時給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。
(7)產(chǎn)后24小時開始哺乳。
妊娠合并糖尿病中醫(yī)治療方法
中藥治療：(一)辨證論治：
1.胃熱熾盛證：妊娠期間，多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。清胃泄火。玉女煎加減。
2.肺燥津虧證：妊娠期間，煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌尖邊紅，苔薄黃，脈數(shù)。清肺潤燥。消渴方加葛根、麥冬、石斛等。
3.腎陰虛證：妊娠期間，尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。滋補(bǔ)腎陰。六味地黃丸加減。
4.陰陽兩虛證，妊娠期小便頻數(shù)，尿混濁如膏，甚至飲一溲一，面色藜黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。溫陽滋陰。金匱腎氣丸加減。
5.單方驗(yàn)方：
(1)玉米須30g，煎湯代茶飲。
(2)豬胰1具，焙干研粉，9g/次，2次/日。
- 相關(guān)手術(shù)：
妊娠合并糖尿病容易與哪些疾病混淆？
需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率10％～20％，因暫時性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
所有妊娠期合并糖尿病的孕婦均需要控制飲食，因?yàn)榭崭箷r極易出現(xiàn)饑餓感，故將全日食物量分為4-6次吃，臨睡前必須進(jìn)餐1次，每增加1個妊娠月，熱能增加量控制在15%-40%。
輕度的糖尿病不需用胰島素治療，只有在空腹血糖異常，或妊娠前就有糖尿病，或者出現(xiàn)其它并發(fā)癥時，要及時采用胰島素治療，糖尿病的孕婦，每日劑量為20-40單位，首次劑量為10單位，采用3-4次注射法，隨妊娠月份的增加，胰島素用量也隨之增加，飲食亦應(yīng)采用少吃多餐，治療時應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下按時檢測血糖和尿糖。
一，應(yīng)注意的事項(xiàng)：
1.應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測糖尿病孕婦的血壓，肝腎心功能，視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況，最好在懷孕前即已開始。
2.懷孕前有效控制糖尿病，因?yàn)樘鹤顕?yán)重的畸形是發(fā)生在懷早期6-7周內(nèi)。
3.避免酮癥的發(fā)生，主食每日應(yīng)吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰島素注射。
4.妊娠期糖尿病應(yīng)勤查血糖，及時增減胰島素用量。
5.妊娠后合并糖尿病的孕婦，及早進(jìn)行治療。
6.密切監(jiān)測胎兒大小及有無畸形，定期查胎心及胎動，胎兒有危險(xiǎn)信號出現(xiàn)，應(yīng)立即住院，由醫(yī)生決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。
二，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮終止妊娠：
1.孕婦糖尿病經(jīng)及時治療不能有效地控制其進(jìn)展。
2.同時發(fā)生有重癥妊娠高血壓綜合征，羊水過多，眼底動脈硬化及嚴(yán)重的肝腎功能損害。
3.合并子癇及高血糖酮癥酸中毒。
4.合并低血糖昏迷時間較長，危及母子安全。
5.胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯及胎兒畸形。
6.母體患有營養(yǎng)不良，動脈硬化性心臟病及惡性進(jìn)展性增殖性視網(wǎng)膜病變。
7.孕婦合并嚴(yán)重的呼吸道，皮膚，泌尿系統(tǒng)感染
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劉菁 副主任醫(yī)師
馬麗芬 副主任醫(yī)師
李冰琳 主任醫(yī)師
