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妊娠高血壓疾病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 妊娠高血壓疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.病史 詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫、與抽搐等癥候;既往有無原發(fā)高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓;本次妊娠經(jīng)過有無異常。 2.體征 妊娠20周以后出現(xiàn)： (1)高血壓：測(cè)血壓如有升高，需休息0.5～1h后再測(cè)。WHO專家認(rèn)為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓>110mmHg時(shí)，雖休息不足4h也可診斷。過去以血壓130/90mmHg為升高，現(xiàn)改為140/90mmHg以便與國際接軌。同時(shí)，對(duì)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做異常診斷。因?yàn)镹orth等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究證實(shí)血壓上升但仍低于140/90mmHg者，母兒結(jié)局無異常，故現(xiàn)已不列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (2)蛋白尿：應(yīng)留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g，則為異常。 (3)水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經(jīng)休息后未消失者，為病理性水腫。踝及小腿有可凹性水腫，以“1+”表示;水腫延至大腿以“2+”表示;水腫延及外陰及腹壁，以“3+”表示;“4+”系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過0.5kg者應(yīng)注意有無隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多，發(fā)生率高，沒有特異性，故現(xiàn)國際上已不作為診斷先兆子癇的特征。 我國現(xiàn)用的妊高征分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)與國際相比，缺少對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的全面評(píng)估及與妊娠結(jié)局的聯(lián)系。為了更好的與國際交流，接受國際通用的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。 1.妊娠期高血壓 指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，但無蛋白尿。其最終診斷需在產(chǎn)后4周視血壓恢復(fù)正常后方可確定。 2.先兆子癇 (1)輕度：血壓≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300mg/24h或1+試紙法。 (2)重度：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg;蛋白尿≥2.0g/24h或2+試紙法;血肌酐>106μmol/L或較前升高;血小板
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾病： 妊娠高血壓疾病可以并發(fā)哪些疾??？ 1.對(duì)孕產(chǎn)婦的危害 我國先兆子癇孕產(chǎn)婦病死率為7.5/10萬(1989)，占孕產(chǎn)婦死亡原因第2位。重度先兆子癇合并胎盤早剝、凝血障礙、HELLP綜合征、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血均增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率。子癇的孕產(chǎn)婦病死率在1%～20%，并HELLP綜合征者2%～4%。 2.對(duì)胎兒的危害 重度先兆子癇對(duì)由于胎盤供血不足、胎兒窘迫、FGR、早產(chǎn)、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達(dá)150‰～300‰。 孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？砂l(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 妊娠高血壓疾病應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血液檢查 (1)正常妊娠期血細(xì)胞比容(HCT)0.35，提示血液濃縮。 (2)血小板計(jì)數(shù)20.5μmol/L，而LDH的升高出現(xiàn)最早。若出現(xiàn)DIC，則有相應(yīng)改變。 (6)對(duì)子癇患者應(yīng)查血、電解質(zhì)和血?dú)夥治?，可了解有無電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 2.尿液檢查 根據(jù)尿蛋白異常程度來確定病情嚴(yán)重程度。尿比重若>1.020提示有血液濃縮，若固定在1.010左右，表明有腎功能不全。先兆子癇患者尿鏡檢多為正常，若有多數(shù)紅細(xì)胞和管型，應(yīng)考慮為急性腎衰竭或腎臟本身有嚴(yán)重疾患。 1.眼底檢查 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映全身臟器小動(dòng)脈的情況。視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比正常為2∶3，妊高征時(shí)為1∶2，甚至1∶4。嚴(yán)重者伴視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血，甚至視網(wǎng)膜剝脫。 2.心腦監(jiān)測(cè) 對(duì)重度先兆子癇、子癇患者做心電圖和腦電圖檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腦異常。對(duì)可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)作CT(或MRI)檢查有助于早期診斷。 3.B型超聲檢查 定期B型超聲檢查觀察胎兒生長發(fā)育，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)FGR，并可了解羊水量和胎盤成熟度。羊水量減少，如羊水指數(shù)(AFI)≤5cm，胎兒發(fā)育小于孕周，子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流高阻，均提示胎兒缺氧，應(yīng)積極處理。 4.胎心監(jiān)護(hù) 自孕32周后應(yīng)每周行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒情況。若無激惹試驗(yàn)(non-stress test，NST)或縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test，OCT)結(jié)果可疑者應(yīng)于3天內(nèi)重復(fù)試驗(yàn)。 臨產(chǎn)患者，若宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)異常，提示胎兒缺氧，對(duì)產(chǎn)程中宮縮不耐受，應(yīng)及時(shí)作剖宮產(chǎn)終止妊娠。 5.胎肺成熟度 胎肺成熟是胎兒出生后能否存活的基本條件。胎肺是否成熟對(duì)先兆子癇的處理影響較大，了解胎肺成熟度，適時(shí)終止妊娠，有利于減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和減少因早產(chǎn)所造成的圍生兒死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振蕩試驗(yàn)(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測(cè)定等。如胎肺成熟，可終止妊娠。 根據(jù)病史及臨床體征基本可作出先兆子癇的診斷，但須通過上述各項(xiàng)檢查，才能確定全身臟器受損情況，有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確處理方案。
• 治療方法： 妊娠高血壓疾病治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤功能，以對(duì)母兒最小的損傷來終止妊娠。 1.妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。 (1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時(shí)取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤血流，增加尿量。 (2)飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。 (3)藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對(duì)早期輕度先兆子癇無效果。美國Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無區(qū)別。 2.重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容利尿，適時(shí)終止妊娠。 (1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無更好的藥物替代它。 ①作用機(jī)制：Mg2 可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐;Mg2 降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧;Mg2 使交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌，從而擴(kuò)張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集;Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)。但不能用于降壓。 ②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點(diǎn)，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射，每天2次，總量為7g，以補(bǔ)充靜脈點(diǎn)滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過30g。 ③不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機(jī)會(huì)，并抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。 ④注意事項(xiàng)：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達(dá)4～5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：A.膝腱反射必須存在;B.呼吸每分鐘不少于16次;C.尿量每小時(shí)不少于25ml;D.必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2 中毒時(shí)應(yīng)靜脈推注5～10min解毒用。 (2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，為避免腦血管意外、胎盤早剝才用。使用降壓藥時(shí)不要使血壓下降過快、過低以免發(fā)生意外。如血壓未達(dá)到一定高度，用降壓藥亦無作用。降壓藥不能止抽。使用時(shí)應(yīng)選擇對(duì)心、腎及子宮-胎盤血流影響小的藥物。 ①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時(shí)有協(xié)同作用。 ②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對(duì)子癇患者可用10mg靜脈點(diǎn)滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點(diǎn)20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服。 ③肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine)：該藥擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時(shí)興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時(shí)可用5～10mg稀釋后靜脈緩?fù)?，?0～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點(diǎn)，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。 ④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2 拮抗劑，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2 水平，對(duì)腦血管有選擇性擴(kuò)張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時(shí)可以0.5mg/h速度靜點(diǎn)，1h后1～2mg/h靜點(diǎn)，血壓控制后改口服。 ⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉)：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg·min)速度靜脈點(diǎn)滴。 ⑥硝普鈉(nitroprusside)：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，它釋放出NO，直接擴(kuò)張血管。其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對(duì)母兒均不利，只能短期用，產(chǎn)前用不應(yīng)超過24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度點(diǎn)滴，逐漸加量至血壓滿意。 ⑦其他：如卡托普利 (巰甲丙脯酸，captopril)，因使母兒腎血流減少而致羊水過少、胎兒異常故現(xiàn)已不用。 (3)鎮(zhèn)靜劑： ①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。 ②巴比妥類藥：A.異戊巴比妥(阿米妥，amobarbital，amytal)250mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射;B.硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5～1g,靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。 ③冬眠合劑(lyticcocktail)：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴。緊急時(shí)可用1/2～1/3量肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩?fù)?～10min。 (4)擴(kuò)容與利尿：重度先兆子癇時(shí)，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴(kuò)容可糾正血濃縮，疏通微循環(huán)，改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細(xì)血管滲透性增加，易使血管內(nèi)液流出血管外細(xì)胞間隙、細(xì)胞，致組織器官水腫，不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴(kuò)容。擴(kuò)容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓1.020，有心、腎功能衰竭時(shí)禁用。 擴(kuò)容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有：人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。 近年認(rèn)為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿?qū)⒓又匮簼饪s與水電解質(zhì)紊亂。但對(duì)重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。 (5)促胎肺成熟：對(duì)妊周
• 相關(guān)手術(shù)： 妊娠高血壓疾病容易與哪些疾病混淆？ 主要與原發(fā)高血壓和腎臟病等合并妊娠相鑒別。主要鑒別依據(jù)見表3。若鑒別實(shí)在困難，可先按先兆子癇治療，待產(chǎn)后隨診在作出診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 妊娠高血壓疾病應(yīng)該如何預(yù)防？ PIH病因不明，尚不能完全預(yù)防。但做好以下措施，可減少先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。 1.建立健全各級(jí)婦幼保健網(wǎng)，認(rèn)真做好孕期保健，妊早期檢查需測(cè)血壓，以后定期檢查，每次必需測(cè)血壓、體重與尿常規(guī)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療，可明顯降低子癇發(fā)生率。 2.注意加強(qiáng)孕婦營養(yǎng)與休息 孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各種營養(yǎng)素。過去認(rèn)為孕20周后補(bǔ)充鈣(600～2000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(50～150mg/d)可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結(jié)文獻(xiàn)中3篇共13 231例服鈣與3篇共22064例服阿司匹林孕婦的病例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)均無降低先兆子癇的作用。 3.加強(qiáng)高危人群監(jiān)護(hù) 妊娠中期平均動(dòng)脈壓>85mmHg和翻身試驗(yàn)(roll over test)陽性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子癇。有先兆子癇病史者下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對(duì)上述人群應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查。

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