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急進性腎小球腎炎

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就診指南

• 相關癥狀： 急進性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 本病為一少見疾病，約占腎活檢病例2%。好發(fā)年齡有青年及中老年兩個高峰，如兒童發(fā)生RPGN，多為鏈球菌感染后腎炎?；颊甙l(fā)病前常有上呼吸道感染癥狀，部分患者有有機溶劑接觸史、心肌梗死或腫瘤病史。本病好發(fā)于春、夏兩季，多數(shù)病例發(fā)病隱襲，起病急驟，臨床表現(xiàn)為急進型腎炎綜合征，部分患者呈腎病綜合征的表現(xiàn)，如水腫、少尿、血尿、無尿、蛋白尿、高血壓等，并迅速進展為尿毒癥;發(fā)展速度最快數(shù)小時，一般數(shù)周至數(shù)月。患者全身癥狀嚴重，如疲乏無力、精神萎靡、體重下降，可伴發(fā)熱、腹痛、皮疹等。繼發(fā)于其他全身疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，可有其原發(fā)病的表現(xiàn)。 本病在臨床上通常表現(xiàn)為急進性過程，多數(shù)病人在發(fā)熱或上呼吸道感染后出現(xiàn)急性腎炎綜合征即水腫、尿少、血尿、蛋白尿、高血壓等。病情發(fā)展很快，起病數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)少尿及進行性腎功能衰。部分患者起病相對隱襲緩慢，病情逐步加重。如以嚴重的血尿、突出的少尿及進行性腎功能衰竭為表現(xiàn)者應考慮本病。凡懷疑本病者應盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體形成，診斷則可成立。因本病是由不同病因引起的綜合征，確定原發(fā)病因具有極為重要的臨床意義。應根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腎活檢病理及實驗室檢查確定診斷并明確病因。RPGN的診斷要點：①臨床上有急進性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn);②腎活檢病理有大量腎小球新月體形成(>50%);③除外其他原發(fā)性腎小球疾病;④除外繼發(fā)性腎小球疾病。須排除的疾病有： 1.非腎小球損害引起的急性少尿或少尿性腎衰 (1)急性腎小管壞死：本病有以下特點：①常有明確的發(fā)病原因，如中毒因素、休克、擠壓傷、異型輸血等;②尿少且尿比重低于1.010，尿鈉>20mmol/L，可見特征性大量腎小管上皮細胞。 (2)急性間質(zhì)性腎炎：伴血尿時出現(xiàn)的腎功能不全易與急進性腎炎混淆，但常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高等過敏表現(xiàn)，白細胞尿，尿中嗜酸性粒細胞增高，腎活檢病理可進一步鑒別。 (3)腎后性腎衰：常見于腎盂或輸尿管雙側(cè)結(jié)石，或一側(cè)無功能腎伴另側(cè)結(jié)石梗阻、膀胱或前列腺腫瘤壓迫梗阻等，超聲波檢查、X線平片、膀胱鏡逆行腎盂造影等可進一步鑒別病因。 (4)血栓性微血管?。喊ㄑㄐ阅蚨景Y、血栓性血小板性紫癜(ITP)、急性產(chǎn)后腎衰、惡性高血壓等。這組疾病共同特點是具有急性腎功能不全以及微循環(huán)溶血的表現(xiàn)，通常伴有血小板減少、破碎紅細胞及其他溶血性貧血的實驗室檢查異常，腎活檢呈特殊的血管病理改變。 2.繼發(fā)性急進性腎炎 較常見的有狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、Wegner肉芽腫及肺出血-腎炎綜合征，另外膜性腎病、Alport’s綜合征、淋巴瘤等導致急性腎炎也有報道。上述疾病均有原發(fā)疾病的相應表現(xiàn)。明確診斷要有腎活檢幫助。由于RPGN病情進展迅速，要盡快明確診斷，腎活檢的禁忌證應相應放寬，爭取盡早診斷和及時治療。腎血清學檢查及免疫病理對其鑒別診斷有意義。 本病一旦明確診斷，應進一步判定其免疫類型、病情發(fā)展階段、病變程度，以便選擇合理治療和評價預后。本病可分為3種類型，其鑒別要點見表1。
• 相關疾病： 急進性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾?。? 多見腎功能衰竭、高血壓、心功能不全、胸腔積液、腹水、貧血等。
• 多發(fā)檢查： 急進性腎小球腎炎應該做哪些檢查？ 1.尿液分析 常見肉眼血尿、大量蛋白尿、白細胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。 2.血常規(guī) 多有嚴重貧血，白細胞及血小板可正?；蛟龈?。 3.腎功能不全 表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐濃度進行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實驗明顯減少。 4.免疫球蛋白 多增高，表現(xiàn)為γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正?；蚪档?，降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的病人。 5.血中抗腎小球基底膜抗體 陽性主要見于Goodpasture綜合征，還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補體C3正常，降低者見于鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。 6.抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA) 陽性見于ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見于韋格肉芽腫，后者陽性主要見于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎即所謂特發(fā)性RPGN，該病可能是顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎的一種特殊形式，僅局限于腎小球毛細血管內(nèi)。 1.急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查 (1)光鏡：正常腎小球囊壁層上皮細胞是單層細胞，在病理情況下，壁層上皮細胞增生使細胞增多(多于三層)形成新月體。急進性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成。急進性腎炎的新月體體積大，常累及腎小球囊腔的50%以上，而且比較廣泛，通常50%以上的腎小球有新月體。新月體形成是腎小球毛細血管襻嚴重損害的結(jié)果，故在與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常可見有襻壞死。不同亞型急進性腎炎的新月體略有不同?？够啄つI小球腎炎的新月體比較一致，在疾病的比較早期階段，所有新月體均為細胞性新月體;在稍晚的階段，細胞性新月體轉(zhuǎn)化為細胞纖維性新月體。本病進展相當快，起病4周后腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常有纖維素樣壞死，但也可見到正常或基本正常的腎小球。呈“全或無”現(xiàn)象，即有新月體形成的腎小球病變相當嚴重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常。腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂。嚴重者可有全球性腎小球毛細血管襻壞死、環(huán)形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失。腎小管損害和腎小球疾病相一致，在腎小球損害嚴重處有嚴重的腎小管間質(zhì)損害，可有小管炎;腎間質(zhì)有大量炎癥細胞浸潤，甚至可見多核巨細胞形成。血管病變通常不顯著。如果有動脈或小動脈壞死性炎癥，則提示可能同時合并有血管炎(Ⅳ型急進性腎炎)。 免疫復合物型急進性腎炎的新月體數(shù)目沒有抗GBM腎炎多，新月體體積也比較小。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻可見有核碎裂等壞死現(xiàn)象，但纖維素樣壞死少見，腎小球囊基底膜破壞、斷裂比較少見，腎小球周圍和腎小管間質(zhì)損害也比較輕。與抗GBM腎炎不同，前者呈“全或無”現(xiàn)象，而免疫復合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生、基底膜增厚或內(nèi)皮細胞增生等病變，病變特征主要取決于其基礎疾病，如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚。 非免疫復合物型急進性腎炎的光鏡表現(xiàn)和抗GBM腎炎相似，腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死比較常見，伴有廣泛大新月體形成，腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴重的腎小管間質(zhì)炎癥與抗GBM腎炎相似。未受累及的腎小球可以比較正常。腎小球和腎小管間質(zhì)浸潤的炎癥細胞包括了各種細胞成分，有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞，甚至可見到多核巨細胞，呈肉芽腫樣改變。本型病變可僅局限于腎臟(稱為原發(fā)性非免疫復合物型急進性腎炎)，也可繼發(fā)于全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis)。兩者腎臟病變基本相同，但繼發(fā)于全身性血管炎者尚有腎外病變。如果在腎臟發(fā)現(xiàn)有小血管炎表現(xiàn)，常提示繼發(fā)于全身性血管炎腎損害。由于血管炎的病程可呈發(fā)作-緩解交替的慢性過程，所以腎活檢時可見到有新鮮的活動性病變，如纖維素樣壞死、細胞增生和細胞性新月體，也可見到慢性病變，如纖維性新月體、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。這一點和抗GBM腎炎不同，后者病變步調(diào)比較一致。總體來說，免疫復合物型急進性腎炎(特別是繼發(fā)于其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕，新月體數(shù)目比較少，體積也較小，新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型 和非免疫復合物型則病理改變較重，新月體多而大，新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較高。 (2)免疫熒光：免疫病理是區(qū)別3種急進性腎炎的主要依據(jù)。IgG沿腎小球毛細血管基底膜呈細線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現(xiàn)。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強陽性，其他免疫球蛋白一般陰性。有報道IgA型抗GBM腎炎，主要表現(xiàn)為IgA沿基底膜線狀沉積。如果λ鏈也呈線狀沉積，則提示重鏈沉積病。本型可見C3沿基底膜呈連續(xù)或不連續(xù)的線狀或細顆粒狀沉積，但C3只有2/3的患者陽性。有時還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病，有時可見IgG沿基底膜呈線狀沉積，但兩者的臨床表現(xiàn)和光鏡特點容易鑒別，糖尿病腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積，因而前者白蛋白染色陽性。 免疫復合物型急進性腎炎的免疫熒光主要表現(xiàn)為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發(fā)于各種免疫復合物腎炎，因此，繼發(fā)于免疫復合物腎炎的急進性腎炎同時還有原發(fā)病的免疫熒光表現(xiàn)，如繼發(fā)于IgA腎病者，主要表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA沉積;繼發(fā)于感染后腎小球腎炎的急進性腎炎表現(xiàn)為粗大顆?；驁F塊狀的沉積;繼發(fā)于膜性腎病者可見IgG沿毛細血管呈細顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎，這時IgG沿毛細血管基底膜的細線狀沉積在細顆粒狀沉積的下面。 顧名思義，非免疫復合物型急進性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學者報道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少，其血清ANCA陽性機會較大。 (3)電鏡：急進性腎炎的電鏡表現(xiàn)與其光鏡和免疫病理相對應。抗GBM腎炎和非免疫復合物型急進性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復合物)沉積?？梢姷矫氀芑啄ず湍I小球囊基底膜斷裂，伴中性粒細胞和單核細胞浸潤。而免疫復合物型急進性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復合物的沉積，主要在系膜區(qū)沉積。繼發(fā)于免疫復合物腎炎的急進性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發(fā)性腎小球腎炎的類型，可見于系膜區(qū)、上皮下或內(nèi)皮下。有時也可見毛細血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口，但比其他亞型的急進性腎炎少見。 2.影像學檢查 核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數(shù)字減影血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)無功能的皮質(zhì)區(qū)域。腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮質(zhì)與髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良，但腎動脈造影血管內(nèi)徑正常，血流量不減少，甚至在系統(tǒng)性血管炎也是如此。 3.腎臟超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質(zhì)交界不清。
• 治療方法： 急進性腎小球腎炎治療前的注意事項 (一)治療 本病起病急，病程進展快、惡化迅速，病死率極高。原則為盡早診斷，充分治療，和進行針對性的聯(lián)合治療。要區(qū)別對待急性和慢性腎小球損傷。大量新月體形成和纖維素樣壞死，提示病變處于活動期，應予積極治療，纖維性新月體和腎間質(zhì)纖維化，提示病變進入慢性期，應注意保護腎功能;伴有全身癥狀的應選用環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍(甲基強的松龍)盡快控制癥狀。 1.急性期治療 急性期治療關鍵在于盡早診斷并及時給予針對免疫反應及炎癥過程的強化抑制措施，能有效控制疾病進展，降低病死率。據(jù)報告，急進性腎炎339例應用免疫炎癥強化抑制劑治療前73%死亡或腎臟死亡(依賴透析而存活)。而治療后5年存活率(不依賴透析)達60%～80%，其中一組42例中32例(76%)治療后有改善，因此提示現(xiàn)代治療措施有效。具體治療方法如下： (1)沖擊療法： ①皮質(zhì)激素與免疫抑制藥：在類固醇激素及細胞毒藥物常規(guī)治療基礎上加用甲潑尼龍沖擊治療，即甲潑尼龍1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h內(nèi)靜脈滴注，1次/d，3次為一療程，間隔3～4天再重復1～2個療程，治療期間及治療后以潑尼松(強的松)1～2mg/(kg·d)隔天頓服維持治療。此療法應用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)時，否則過晚會影響療效。甲潑尼龍沖擊治療比單純口服潑尼松(強的松)及細胞毒類藥療效明顯，尤其對Ⅱ型及Ⅲ型療效更好，其中70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能兩年以上，但對Ⅰ型療效不明顯。聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊療法可使療效增強，腎功能好轉(zhuǎn)，尿蛋白減少和細胞新月體數(shù)量減少。環(huán)磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2體表面積，每月1次，共6～12次。甲潑尼龍500～1000mg/d，共3天，其后口服潑尼松(強的松)60～100mg/d，3個月后漸減為30mg/d，再逐漸撤下。 ②血漿置換療法：本療法是通過放出病人大量抗凝全血后，用離心分離或大孔徑纖維膜超濾，分離出其中的血漿與血球，并將血漿去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后補充等量健康新鮮血漿或其他代用品。本法可去除循環(huán)中的抗原、抗體、免疫復合物及炎癥介質(zhì)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，改善機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，有利于病情恢復。血漿置換療法Ⅰ型療效較好，特別是Ⅰ型疾病早期，在未發(fā)展到少尿性腎功能衰竭，血肌酐530μmol/L(≥6mg/dl)時與免疫抑制治療同時進行，血液透析不僅為免疫抑制治療“保駕” 還能為診斷及治療創(chuàng)造條件。如病情進入慢性期，腎功能已無法恢復，則必須長期依賴血液透析治療。 (3)腎移植：慢性期須長期依賴血液透析治療的病人應考慮進行腎移植。 腎移植應在病情穩(wěn)定半年后進行。本病腎移植后易復發(fā)，尤其是Ⅰ型復發(fā)率達10%～30%。Ⅰ型患者應監(jiān)測血抗GBM抗體滴度，待其降至正常后再繼續(xù)用藥數(shù)月，復發(fā)率可降至10%以下。對于Ⅲ型應監(jiān)測ANCA水平以決定停藥及移植時機。 (二)預后 本病預后不良。影響預后的因素有：①病理變化情況，嚴重而廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動脈硬化者預后差。②疾病類型：抗GBM型(Ⅰ型)預后較Ⅱ、Ⅲ型均差，后二者部分對治療反應較好，腎功能可穩(wěn)定在一定程度。③其他：組織相容抗原HLADR2和B7同時出現(xiàn)的抗GBM腎炎(Ⅰ型)病情嚴重。免疫病理染色腎小管IgG著染者預后不佳。臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征患者，預后不良。
• 是否傳染： 否
• 預防： 急進性腎小球腎炎應該如何預防？ 1.注意休息，避免勞累，預防感染，飲食以低蛋白為主，注意補充維生素。避免應用損害腎臟的藥物。 2.在藥物治療期間，每1～2周門診復診，觀察尿常規(guī)，肝、腎功能，生長發(fā)育情況，以指導療程的完成。 3.活動性病變控制后及療程完成后，應重復腎活檢，評價腎組織病理改變情況，觀察是否存在慢性化傾向，以便及時采取措施。 總之，注意保護殘存腎功能，糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預防感染，都是預防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

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