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無功能垂體腺瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 無功能垂體腺瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 無生物活性激素分泌功能的垂體腺瘤主要包括兩方面的臨床表現(xiàn)：①腫瘤向鞍外擴(kuò)展壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，這類癥狀最為多見，往往為病人就醫(yī)的主要原因;②因腫瘤周圍的正常垂體組織受壓和破壞引起不同程度的腺垂體功能減退的表現(xiàn)。有生物活性激素分泌功能的垂體瘤尚有1種或幾種垂體激素分泌亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。 1.壓迫癥狀 (1)頭痛：見于1/3～2/3的病人，初期不甚劇烈，以脹痛為主，可有間歇性加重。頭痛部位多在兩顳部、額部、眼球后或鼻根部。引起頭痛的主要原因是鞍膈與周圍硬腦膜因腫瘤向上生長而受到牽拉所致。當(dāng)腫瘤穿破鞍膈后，疼痛可減輕或消失。如鞍膈孔較大，腫瘤生長受到的阻力較小，頭痛可不明顯。 腫瘤壓迫鄰近的痛覺敏感組織如硬腦膜、大血管壁等，可引起劇烈頭痛，呈彌漫性，常伴有嘔吐。腫瘤侵入下丘腦、第三腦室，阻塞室間孔可引起顱內(nèi)壓增高，使頭痛加劇。 (2)視神經(jīng)通路受壓：垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，壓迫視交叉等可引起不同類型的視野缺損伴或不伴視力減退。這是由于腫瘤生長方向不同和(或)視交叉與腦垂體解剖關(guān)系變異所致。垂體腫瘤可引起以下5種類型視野缺損及視力減退(見圖1)：①雙顳側(cè)偏盲。為最常見的視野缺損類型，約占80%。因垂體腫瘤壓迫視交叉的前緣，損害了來自視網(wǎng)膜鼻側(cè)下方、繼而鼻側(cè)上方的神經(jīng)纖維所致。開始為外上象限的一個(gè)楔形區(qū)域的視野發(fā)生障礙，繼而視野缺損逐漸擴(kuò)大到整個(gè)外上象限，以后再擴(kuò)展到外下象限，形成雙顳側(cè)偏盲。在早期先出現(xiàn)對(duì)紅色的視覺喪失，用紅色視標(biāo)作檢查易早期發(fā)現(xiàn)視野缺損的存在。患者視力一般不受影響;②雙顳側(cè)中心視野暗點(diǎn)(暗點(diǎn)型視野缺損)。此類型視野缺損占10%～15%，由于垂體腫瘤壓迫視交叉后部，損害了黃斑神經(jīng)纖維。遇到這種情況時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查周邊和中心視野，以免漏診。此類型視野缺損也不影響視力;③同向性偏盲。較少見(約5%)，因腫瘤向后上方擴(kuò)展或由于患者為前置型視交叉(約占15%)導(dǎo)致一側(cè)視束受到壓迫所致?；颊咭暳φ?。此型和前一類型視野缺損還可見于下丘腦腫瘤如顱咽管瘤、下丘腦神經(jīng)蝕質(zhì)瘤及生殖細(xì)胞瘤;④單眼失明。此種情況見于垂體腫瘤向前上方擴(kuò)展或者患者為后置型視交叉變異者(約占5%)，擴(kuò)展的腫瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)引起該側(cè)中心視力下降甚至失明，對(duì)側(cè)視野、視力均正常;⑤一側(cè)視力下降對(duì)側(cè)顳側(cè)上部視野缺損。此型和前一型均很少見，其原因是向上擴(kuò)展的腫瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)近端與視交叉結(jié)合的部位。在該部位有來自對(duì)側(cè)的鼻側(cè)下部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)纖維在此處形成一個(gè)襻(解剖學(xué)稱為Wilbrand膝)后進(jìn)入視交叉內(nèi)。 因視神經(jīng)受壓，血液循環(huán)障礙，視神經(jīng)逐漸萎縮，導(dǎo)致視力減退。視力減退和視野缺損的出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度不一定平行。少數(shù)病人發(fā)生阻塞性腦積水及視盤水腫系由于顱內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜靜脈回流障礙所致。 (3)其他癥狀：當(dāng)腫瘤向蝶鞍兩側(cè)擴(kuò)展壓迫海綿竇時(shí)可引起所謂海綿竇綜合征(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)損害)。損害位于其內(nèi)的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視。一般單側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹較為少見，如發(fā)生則提示有浸潤性腫瘤侵犯海綿竇可能。第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)因受頸內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)，受損的機(jī)會(huì)較第Ⅲ對(duì)及第Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)為少。三叉神經(jīng)眼支和上頜支支配區(qū)域皮膚感覺喪失也是由于海綿竇受侵犯所致。部分病人尚可因嗅神經(jīng)受損出現(xiàn)嗅覺喪失。巨大的腺瘤可侵犯下丘腦。腫瘤壓迫下丘腦而未侵入其內(nèi)，可無顯著的下丘腦功能紊亂表現(xiàn)。若侵入其內(nèi)，則可出現(xiàn)尿崩癥、嗜睡、體溫調(diào)節(jié)紊亂等一系列癥狀。如腫瘤壓迫第三腦室，阻塞室間孔，則引起腦積水和顱內(nèi)壓增高，頭痛加劇。腫瘤可偶爾擴(kuò)展至額葉、顳葉引起癲癇樣抽搐、偏癱、錐體束征及精神癥狀等。當(dāng)腫瘤侵蝕鞍底及蝶竇時(shí)，可造成腦脊液鼻漏。部分垂體瘤患者在作腰穿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白質(zhì)增多而細(xì)胞數(shù)不增多，腦脊液含糖量增加。 2.激素分泌異常征群 (1)垂體激素分泌減少：垂體瘤病人的垂體激素分泌減少的表現(xiàn)一般較輕，進(jìn)展較慢，直到腺體有3/4被毀壞后，臨床上才出現(xiàn)明顯的腺垂體功能減退癥狀。即使腫瘤體積較大，激素缺乏的癥狀也很少能達(dá)到垂體切除術(shù)后的嚴(yán)重程度。故一般情況下，垂體瘤較少出現(xiàn)垂體激素分泌減少的癥狀，尤其是功能性腺瘤。但是，有時(shí)垂體激素分泌減少也可成為本病的突出表現(xiàn)，在兒童期尤為明顯，表現(xiàn)為身材矮小和性發(fā)育不全。有時(shí)腫瘤還可影響到下丘腦及神經(jīng)垂體，血管加壓素的合成和排泌障礙引起尿崩癥。 在出現(xiàn)腺垂體功能減退癥的垂體瘤患者中，性腺功能減退約見于3/4的病人。甲狀腺功能減退不如性腺功能減退常見，但亞臨床型甲狀腺功能減退(僅有甲狀腺功能減退的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)而無臨床癥狀)仍較為多見。如不出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)功能通?？梢跃S持正常，但由于垂體ACTH儲(chǔ)備不足，在應(yīng)激時(shí)可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退(腎上腺危象)。出現(xiàn)腺垂體功能減退癥的垂體瘤病人面容蒼白，皮膚色素較淺，可能與黑色素細(xì)胞刺激素的分泌減少有關(guān)。男性病人稍肥胖，其脂肪分布類似女性體型。腋毛、陰毛稀少，毛發(fā)稀疏、細(xì)柔，男性病人的陰毛呈女性分布。體重可減輕，有時(shí)體重不減甚或增加，此與下丘腦功能紊亂有關(guān)。女性病人有閉經(jīng)或月經(jīng)稀少，性欲減退;男性除性欲減退、性功能障礙外，尚可出現(xiàn)生殖器萎縮，睪丸較軟、較小?；颊咧橇σ话悴皇苡绊?。在發(fā)生應(yīng)激(如感染、手術(shù))時(shí)，病人抵抗力甚低，易于發(fā)生危象甚至昏迷。 垂體腺瘤有時(shí)可因出血、梗死而發(fā)生垂體急性出血征群(垂體卒中)，其發(fā)生率為5%～10%。垂體卒中起病急驟，表現(xiàn)為額部或一側(cè)眶后劇痛，可放射至面部，并迅速出現(xiàn)不同程度的視力減退，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)雙目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)受累最為多見，也可累及第Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊、定向力障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至昏迷。有的病人出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的表現(xiàn)。大多數(shù)病人的腦脊液清亮，部分可為血性。CT示蝶鞍擴(kuò)大。垂體腺瘤易發(fā)生瘤內(nèi)出血，特別是瘤體較大者。誘發(fā)因素多為外傷、放射治療等，亦可無明顯誘因。出現(xiàn)急性視力障礙者，應(yīng)在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下盡快進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過垂體卒中的病人是否可進(jìn)行放射治療，意見尚未統(tǒng)一。 (2)垂體激素分泌增多：由于不同的功能腺瘤分泌的垂體激素不同，臨床表現(xiàn)各異。 無功能垂體腺瘤的診斷要點(diǎn)為： 1.存在垂體瘤的影像學(xué)證據(jù)。 2.有頭痛、視野缺損等垂體占位的表現(xiàn)。 3.無垂體激素過多的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(PRL除外)。 4.有腺垂體功能減退的表現(xiàn)。 5.由于大多數(shù)無功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL測(cè)定具有重要意義。多數(shù)患者血促性腺激素水平降低或在正常范圍，但少數(shù)患者可有血促性腺激素和(或)其亞單位的升高。性激素的水平一般下降。血TSH、GH及ACTH水平一般正常或輕度降低，其儲(chǔ)備功能及靶腺激素水平也多降低，但顯著降低者不多見。偶爾，無功能腺瘤作為亞臨床GH瘤或ACTH瘤，則24h尿皮質(zhì)醇或血IGF-1水平可輕度升高。無功能垂體腺瘤對(duì)下丘腦激素的反應(yīng)具有一定的特點(diǎn)，這在診斷上具有重要意義。常見的利用下丘腦激素的診斷試驗(yàn)有： (1)TRH試驗(yàn)：正常促性腺激素細(xì)胞并無TRH受體，故給正常人注射TRH并不引起血LH和FSH水平的升高。大多數(shù)無功能腺瘤起源于促性腺激素細(xì)胞，約1/3的瘤性促性腺激素細(xì)胞含有TRH受體，它們對(duì)TRH有反應(yīng)。約40%的無功能腺瘤病人于注射TRH后血促性腺激素和(或)其亞單位水平升高。 (2)GnRH試驗(yàn)：無功能垂體腺瘤多起源于促性腺激素細(xì)胞，這些瘤性促性腺激素細(xì)胞含有GnRH受體，故對(duì)內(nèi)源性GnRH、GnRH激動(dòng)劑性類似物及GnRH拮抗劑都有反應(yīng)。正常情況下，GnRH對(duì)促性腺激素細(xì)胞的刺激作用依賴于其特征性脈沖分泌，如連續(xù)給予GnRH或長效GnRH類似物則出現(xiàn)失敏現(xiàn)象，促性腺激素分泌反而減少。無功能腺瘤不存在這種失敏現(xiàn)象，這是其特征之一。據(jù)Klibanski等(1989)報(bào)道，持續(xù)給予無功能腺瘤患者長效GnRH類似物DTrp6-Pro9-NEt- LHRH后，血LH、FSH及α亞單位水平都升高。 6.由于無功能垂體腺瘤缺乏特異的血清激素標(biāo)志，故確診常很困難，有時(shí)需依賴手術(shù)標(biāo)本的病理檢查及免疫細(xì)胞化學(xué)檢查。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 無功能垂體腺瘤可以并發(fā)哪些疾病？ 1.尿崩癥 ①大量低比重尿，尿量超過3L/d;②因鞍區(qū)腫瘤過大或向外擴(kuò)展者，常有蝶鞍周圍神經(jīng)組織受壓表現(xiàn)，如視力減退、視野缺失;③有渴覺障礙者，可出現(xiàn)脫水、高鈉血癥、高滲狀態(tài)、發(fā)熱、抽搐等，甚至腦血管意外。 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查： ①尿滲透壓：為50～200mOsm/kgH2O，明顯低于血漿滲透壓，血漿滲透壓可高于300mmol/L(正常參考值為280～295mmol/L)。 ②血漿抗利尿激素值：降低(正?；A(chǔ)值為1～1.5pg/ml)，尤其是禁 水和滴注高滲鹽水時(shí)仍不能升高，提示垂體抗利尿激素儲(chǔ)備能力降低。 ③禁水試驗(yàn)：是最常用的有助于診斷垂體性尿崩癥的功能試驗(yàn)。方法：試驗(yàn)前測(cè)體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲透壓。以后每小時(shí)排尿，測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓、體重、血壓等，至尿量無變化、尿比重及尿滲透壓持續(xù)兩次不再上升為止。抽血測(cè)定血漿滲透壓，并皮下注射抗利尿激素(水劑)5U，每小時(shí)再收集尿量，測(cè)尿比重、尿滲透壓1～2次。一般需禁水8～12h以上。如血壓有下降、體重減輕3kg以上時(shí)，應(yīng)終止試驗(yàn)。正常人或精神性煩渴者，禁水后尿量減少，尿比重、尿滲透壓升高，故血壓、體重常無明顯變化，血漿滲透壓也不會(huì)超過300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不會(huì)繼續(xù)減少，尿比重、尿滲透壓不再繼續(xù)增加。垂體性尿崩癥禁水后尿量減少不明顯，尿比重、尿滲透壓無明顯升高，尤其是完全性垂體性尿崩癥，可出現(xiàn)體重和血壓明顯下降，血漿滲透壓升高(大于300mmol/L)，注射抗利尿激素后尿量明顯減少，尿比重、尿滲透壓成倍增高。部分性垂體性尿崩癥變化不如完全性垂體性尿崩癥顯著，有時(shí)與精神性煩渴不易鑒別。腎性尿崩癥患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量減少及尿液濃縮。 ④顱部及鞍區(qū)CT、磁共振檢查：有助于該區(qū)域器質(zhì)性病變的診斷和鑒別斷。 (2)治療：部分性垂體性尿崩癥可給予氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，口服，3次/d。同時(shí)忌飲咖啡等。氯貝丁酯(安妥明)0.25～0.5g，口服，3次/d。卡馬西平0.1g，口服，3次/d，可有白細(xì)胞降低、肝損傷、嗜睡、眩暈、皮疹等不良反應(yīng)。完全性垂體性尿崩癥應(yīng)補(bǔ)充抗利尿激素，常用有油劑鞣酸加壓素(長效尿崩停)(5U/ml)，從0.1ml開始，深部肌注，一般用0.3～0.5ml，以維持5天左右為宜。不良反應(yīng)有頭痛、血壓升高、腹痛等。粉劑垂體后葉粉(50U/ml)5～10U，鼻吸，每4～6小時(shí)1次，可引起慢性鼻炎而影響療效。1-半胱氨酸-8-右旋精氨酸加壓素增加抗利尿活性，減少不良反應(yīng)。從0.1mg/d開始，根據(jù)尿量逐漸增加劑量，調(diào)整至尿量在2000ml/d左右的劑量為維持量，一般為0.1～0.2mg，口服，2～3次/d，或4mg/ml，肌注，2～3次/d，警惕過量引起水中毒，如面色蒼白、腹痛、血壓升高。因腫瘤引起者，宜手術(shù)或放射治療。腎性尿崩癥也可試用氫氯噻嗪，劑量同前。 2.腺垂體功能減退癥 腺垂體功能減退癥臨床表現(xiàn)的多樣性，有的同時(shí)具有多種激素缺乏的表現(xiàn)，有的只有1種或2種激素的缺乏，因此診斷方面和治療方面需注意以下問題： (1)診斷方面： ①腺垂體功能減退癥的識(shí)別：臨床表現(xiàn)多樣，癥狀逐漸出現(xiàn)，一般先出現(xiàn)泌乳素、促性腺激素、生長激素不足的癥狀，然后促甲狀腺激素，最后促腎上腺皮質(zhì)激素，有時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能不足的出現(xiàn)可早于甲狀腺功能減退?？捎腥缦屡R床表現(xiàn)，在診斷時(shí)應(yīng)予注意： A.以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主：如頭痛、視力減退，體征有視野缺損、視盤蒼白、視盤水腫、眼外肌麻痹、嗅覺缺乏等。 B.以性腺表現(xiàn)為主：女性病人表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、性欲減退或消失、乳腺及生殖器萎縮;男性表現(xiàn)為陰莖短小、睪丸不發(fā)育或萎縮、無精或少精、性欲減退、陽痿、第二性征退化如體毛稀少、聲音變得柔和、肌肉不發(fā)達(dá)等。 C.以消瘦、食欲不振為主：可伴有虛弱、頭昏乏力、貧血、心悸、惡心、偶有嘔吐，機(jī)體抵抗力差。 D.以昏迷為主：可為低血糖、低血鈉、水中毒、低溫性昏迷或感染、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑誘發(fā)昏迷，可為以上多因素共同引起，也可以某一因素為主。 E.以精神癥狀為主：可由于甲狀腺激素缺乏，也可因危象搶救時(shí)使用大劑量糖皮質(zhì)激素引起過度興奮所致，有的病人被誤診為精神分裂癥。 F.不明原因低血糖：要考慮到有生長激素不足，因?yàn)樯L激素有升血糖的作用。IGF-I的測(cè)定值比GH更有意義。 G.以其他表現(xiàn)為主：水腫、膚色變淺、貧血、低血壓、畏寒、低體溫、嗜睡、抽搐、膽汁淤積等。 H.兒童生長發(fā)育遲緩應(yīng)考慮本病的可能性。 I.由感染誘發(fā)的腺垂體功能減退危象常使臨床醫(yī)師只注意感染，而忽略腺垂體功能減退本身，因嚴(yán)重感染也可出現(xiàn)高熱、血壓降低、意識(shí)障礙，因此容易漏診或誤診。關(guān)鍵應(yīng)注意其病史和體征上的特點(diǎn)，對(duì)于感染本身不太重，而出現(xiàn)不好解釋的休克或意識(shí)障礙，尤其應(yīng)該重視有無本癥的存在。 ②查找病因注意事項(xiàng)： A.女性以席漢綜合征多見，為繼發(fā)于產(chǎn)后大出血或產(chǎn)后感染，因此對(duì)生育期閉經(jīng)婦女，除詳細(xì)詢問一般病史外，特別要收集月經(jīng)史及分娩史，詢問起病與分娩的關(guān)系，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，以發(fā)現(xiàn)靶腺功能減退的表現(xiàn)。凡遇有產(chǎn)后大出血昏迷的病人應(yīng)進(jìn)行追蹤隨訪。若有產(chǎn)后無乳、疲乏、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、體衰不能用其他原因解釋者，應(yīng)疑及本病。 B.男性垂體瘤為最常見病因，其次是垂體手術(shù)、放射性損傷引起，注意詢問相應(yīng)病史。 C.外傷性腺垂體功能減退臨床上較少見，較易漏診和誤診。對(duì)腦外傷病人特別是有腦脊液鼻漏者，要警惕垂體損傷所致的全身癥狀。 D.其他較少見的病因有鞍旁腫瘤、空泡蝶鞍，浸潤性或感染性疾病如白血病、血色病、肉芽腫、結(jié)節(jié)病、自身免疫性垂體炎等浸潤下丘腦或垂體引起，糖尿病血管病變、動(dòng)脈硬化等也可引起垂體缺血壞死產(chǎn)生功能減退，均各有其特殊病史，也有不明原因的特發(fā)性。 (2)治療方面： ①應(yīng)告知患者及家屬，確診后要堅(jiān)持終身用藥，激素替代治療前禁用鎮(zhèn)靜安眠藥。 ②病因治療：如腫瘤引起的腺垂體功能減退則應(yīng)采取手術(shù)或放療等措施。注意在圍術(shù)期不能停用激素替代治療，應(yīng)加大激素用量，特別是腎上腺皮質(zhì)激素。 ③腎上腺皮質(zhì)激素替代療法：是治療腺垂體功能減退的首要措施，應(yīng)先于甲狀腺激素和性激素替代。以氫化可的松為首選，劑量應(yīng)視病情輕重個(gè)體化，潑尼松或潑尼松龍次之。如有感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)或病情較重時(shí)，應(yīng)加大劑量至原2～3倍或氫化可的松100～200mg/d，靜滴避免危象發(fā)生。激素替代需長期使用。因糖皮質(zhì)激素有拮抗抗利尿激素的作用，補(bǔ)充足夠的糖皮質(zhì)激素后尿崩癥可能會(huì)更明顯。 ④甲狀腺激素替代治療：對(duì)低體溫的病人應(yīng)用該藥有為重要，但應(yīng)在用腎上腺皮質(zhì)激素之后使用或兩種藥物同時(shí)使用，以免加重腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)而誘發(fā)危象。若單用甲狀腺激素，可加重腎上腺皮質(zhì)功能不全，甚至誘發(fā)垂體危象。一般用甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素鈉(L-T4)，應(yīng)從小劑量開始，初始劑量左甲狀腺素鈉(L-T4)12.5～25μg/d，每2周增加25μg，直至每天用量為100～150μg且使甲狀腺激素水平正常，劑量較大時(shí)分3次服用。年齡較大或有冠心病、心肌缺血的患者在替代過程中劑量增加時(shí)應(yīng)更緩慢，并注意心率。當(dāng)遇有嚴(yán)寒或病情加重時(shí)，可適當(dāng)增加甲狀腺激素用量，同時(shí)也要相應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量，以免加重腎上腺皮質(zhì)功能不全。 ⑤性腺激素替代療法：育齡女性患者應(yīng)建立人工月經(jīng)周期，使第二性征和性功能恢復(fù)，防止骨質(zhì)疏松。輕癥病人如能再次妊娠可使垂體功能有所恢復(fù)，但由于它的功能已有衰退，流產(chǎn)可能性較大。 ⑥除非同時(shí)合并男性性腺功能低下，一般雄激素不宜在兒童過早應(yīng)用，以防骨骺過早愈合影響生長。甲睪酮因有肝功能損害的副作用，不宜作為長程替代。 ⑦可疑危象病例嚴(yán)禁使用嗎啡、氯丙嗪、巴比妥等中樞抑制藥及麻醉劑，盡量限制胰島素及其他降糖藥的使用。垂體危象的搶救要及時(shí)，一旦臨床診斷后就要使用足量糖皮質(zhì)激素，然后適量甲狀腺激素，同時(shí)要特別注意糾正低血糖，維持水、電解質(zhì)平衡，治療其他誘因或并發(fā)癥。危象患者的預(yù)后與搶救是否及時(shí)、治療是否正確有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)激素常用氫化可的松100～200mg靜滴，每天2次。如存在嚴(yán)重感染、休克、血鈉明顯降低者，每天劑量可增加至300～500mg。如為低體溫型者，在用甲狀腺激素的同時(shí)也要用適量氫化可的松，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足，但劑量應(yīng)減少至每天200mg左右即可，否則可能會(huì)抑制甲狀腺功能，使昏迷加重。同時(shí)給予保溫，可用熱水浴(24～35℃)，緩慢加溫，升溫不宜太快，每小時(shí)升溫速度不宜超過0.5℃，升溫過快可造成循環(huán)衰竭。當(dāng)體溫已達(dá)35℃時(shí)，可停止加溫，擦干保暖。 ⑧垂體性侏儒癥用GH替代治療時(shí)每年生長不到5cm應(yīng)停藥。成人垂體功能低下伴GH缺乏一直未引起重視，近年國外研究多認(rèn)為此類患者亦有必要行GH替代治療，可進(jìn)一步增強(qiáng)體力，改善患者生活質(zhì)量，但由于hGH價(jià)格昂貴，目前在國內(nèi)廣泛使用尚有一定困難。
• 多發(fā)檢查： 無功能垂體腺瘤應(yīng)該做哪些檢查？ 腺垂體主要合成、分泌6種垂體激素，分別作用于不同的靶腺或靶器官、組織，并受相應(yīng)的下丘腦激素雙重調(diào)節(jié)或促分泌調(diào)節(jié)及靶腺激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。因此完整地判斷腺垂體的功能狀態(tài)，必須同時(shí)了解靶腺激素水平及下丘腦激素水平。但由于后者多為小分子量的多肽物質(zhì)，抗原性差因而對(duì)檢測(cè)技術(shù)的要求較高，且在血循環(huán)中含量均很少(主要原因)，故臨床上一般不直接檢測(cè)循環(huán)血液中的下丘腦激素水平。 1.血漿ACTH測(cè)定 ACTH由腺垂體的ACTH細(xì)胞(corticotroph)合成。其前體為POMC。POMC在腺垂體內(nèi)裂解為β-LPH、ACTH(1～39)、連接肽以及1個(gè)氨基末端多肽。在人類胚胎期和女性妊娠末期ACTH(1～39)可進(jìn)一步在神經(jīng)垂體中間部裂解為ACTH(1～13)，即α-黑色素細(xì)胞刺激素(α-MSH)和ACTH(18～39)，后者又稱為ACTH樣多肽;β-LPH也進(jìn)一步裂解為LPH和β-內(nèi)啡肽。它們均以等摩爾比例排泌入血循環(huán)。 ACTH主要作用于腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素生成，也可有較小程度促進(jìn)鹽皮質(zhì)激素生成。垂體疾病和腎上腺皮質(zhì)疾病均可引起血漿ACTH水平變化。以前因技術(shù)條件限制不能檢測(cè)ACTH水平時(shí)主要依靠血漿皮質(zhì)醇水平的變化以及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)(如大劑量地塞米松抑制試驗(yàn))間接反映ACTH的變化。隨著激素檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)已可用標(biāo)記單克隆抗體檢測(cè)血漿中ACTH的不同組分。正常人血漿中ACTH濃度較低(ACTH 24h產(chǎn)量在6種腺垂體激素中最少，僅25～50μg/24h)。在其不同組分中ACTH(1～18)最具生物學(xué)活性，其他組分有ACTH(1～39)、氨基末端多肽、ACTH樣多肽等(后兩者無生物學(xué)活性)。POMC(又稱為大分子ACTH物質(zhì))在血循環(huán)中含量極少。一般正常人血漿ACTH濃度高峰在上午6:00～10:00，呈明顯晝夜節(jié)律性，正常參考值為2.64～13.2pmol/L(12～60pg/ml)。各檢測(cè)單位的正常參考值范圍有差異。 ACTH分泌紊亂在排除腎上腺疾病的基礎(chǔ)上多由下丘腦-垂體疾病引起，僅少數(shù)見于異位ACTH綜合征。如檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ACTH明顯增高，但臨床無皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)，應(yīng)考慮存在ACTH組分不均一性問題，有條件可作ACTH組分分析加以證實(shí)。 ACTH增高主要見于ACTH瘤(Cushing病)、異位ACTH綜合征、Nelson綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及ACTH不敏感綜合征。下丘腦性閉經(jīng)引起ACTH升高的原因可能與CRH受體的敏感性下降有關(guān)。亞臨床型ACTH瘤的ACTH水平可輕度升高或正常，但地塞米松抑制試驗(yàn)有異常。此外，妊娠時(shí)ACTH呈生理性分泌增多，在妊娠期間及產(chǎn)后12周內(nèi)一般不宜進(jìn)行下丘腦-垂體-腎上腺軸的動(dòng)態(tài)功能檢查。應(yīng)激時(shí)由于CRH和AVP(具有較弱的促ACTH分泌作用，常和CRH協(xié)同作用)增多，導(dǎo)致ACTH水平升高。ACTH降低主要見于腺垂體功能不全、非ACTH垂體瘤、垂體柄離斷綜合征、腎上腺性Cushing綜合征以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者，后兩者是由于靶腺激素負(fù)反饋增強(qiáng)所致。 ACTH的血漿半衰期短，僅為3～9min。因此在抽取血漿標(biāo)本時(shí)最好用冷注射器，標(biāo)本放置于含EDTA的試管中快速在4℃下分離血漿，并立即冷藏留待檢測(cè)。另外為排除應(yīng)激影響，標(biāo)本最好是從已留置2h以上的靜脈導(dǎo)管中取得，并同時(shí)留取標(biāo)本檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平。 2.血清GH測(cè)定 GH由腺垂體的GH細(xì)胞(somatotroph)生成，24h產(chǎn)量1000～2000μg。循環(huán)血中GH包括22kD(76%)、20kD(16%)及酸性GH(8%)等主要組分。主要起生物學(xué)作用的是22kD組分，其單體占總數(shù)的55%，二聚體占27%，低聚體(包括三、四、五聚體)占18%。45%的22kD組分與其結(jié)合蛋白結(jié)合，20kD組分結(jié)合的占25%。據(jù)推測(cè)血循環(huán)中不同組分的GH均是按等摩爾數(shù)比例由腺垂體分泌的，除妊娠中晚期外，其他各種生理及病理因素均不影響它們?cè)谘h(huán)中的比例。必須注意的是，盡管二聚體及低聚體的生物學(xué)活性低，但占血漿免疫活性的10%～30%。GH廣泛作用于肝臟、骨骺生長板、脂肪及肌肉組織等部位并通過IGF-1介導(dǎo)其促進(jìn)骨骼生長及代謝調(diào)節(jié)的作用。 CH基礎(chǔ)分泌量受多種生理因素的影響較大，這些因素主要有進(jìn)食情況、睡眠、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激及生長發(fā)育階段。CH脈沖式分泌較為獨(dú)特，其脈沖幅度較大，且分泌峰值的間隔并不固定，在脈沖式分泌的間歇期GH幾乎測(cè)不到(一般
• 治療方法： 無功能垂體腺瘤治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 同其他垂體腺瘤一樣，無功能腺瘤的治療方法有：外科治療、放射治療和內(nèi)科治療。目前，仍以外科治療為首選，手術(shù)效果不佳或術(shù)后復(fù)發(fā)者可加用放射治療，腫瘤壓迫癥狀不著者可試用內(nèi)科治療，如內(nèi)科治療效果不佳仍應(yīng)采取手術(shù)治療。 1.外科治療 是否采用外科治療常取決于腫瘤的大小及臨床表現(xiàn)。對(duì)于壓迫癥狀較明顯且瘤體較大者一般推薦外科治療，成功的手術(shù)可有效地解除因腫瘤占位效應(yīng)而產(chǎn)生的一系列癥狀，而且手術(shù)標(biāo)本可做免疫細(xì)胞化學(xué)等檢查，這對(duì)明確診斷具有極為重要的意義。對(duì)于無癥狀的微腺瘤則并不推薦手術(shù)治療。一般認(rèn)為，對(duì)于存在視野缺損及神經(jīng)癥狀者應(yīng)盡早手術(shù)，以防止視交叉和腦神經(jīng)出現(xiàn)不可逆性損害。目前，多采取經(jīng)蝶術(shù)式，此種術(shù)式約可使90%的病例視野缺損獲得改善，約60%的病例視力可完全恢復(fù)。經(jīng)蝶手術(shù)最主要的并發(fā)癥是垂體功能減退。據(jù)Arafah報(bào)道，術(shù)后GH缺乏、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退及性腺功能減退的發(fā)生率分別為85%、35%、46%和65%。顯然，術(shù)后垂體功能減退的發(fā)生率顯著低于術(shù)前，說明經(jīng)蝶手術(shù)在恢復(fù)腺垂體功能方面是有效的。不過，經(jīng)蝶手術(shù)在改善GH 缺乏方面并無很好的效果，原因可能是GH細(xì)胞一經(jīng)損傷就很難恢復(fù)。 2.放射治療 手術(shù)切除不完全或術(shù)后復(fù)發(fā)者可作術(shù)后放射治療。有研究表明，術(shù)后采用放射治療者其復(fù)發(fā)率并不較術(shù)后不予放射治療者低，造成這種結(jié)果的原因可能是病例選擇上的不同。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后放射治療對(duì)于提高無功能腺瘤的預(yù)后具有一定的意義。Katznelson等提出，經(jīng)蝶手術(shù)后的第1年內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月隨訪1次，以后的5年里應(yīng)每年隨訪1次，再以后每2年隨訪1次，每次隨訪應(yīng)做MRI及視野檢查，如有腫瘤生長的證據(jù)應(yīng)立即開始放射治療(或考慮再次經(jīng)蝶手術(shù))。常規(guī)放射治療的總劑量約為45Gy，每天劑量1.8Gy。放射治療主要的副作用為垂體功能減退。據(jù)Snyder等(1986)報(bào)道，放射治療4～5年后繼發(fā)性腎上腺、甲狀腺和性腺功能減退的發(fā)生率分別為62%、39%和62%。因此，放射治療后應(yīng)定期測(cè)定垂體激素及靶腺激素的水平。 3.內(nèi)科治療 無功能垂體腺瘤的內(nèi)科治療近年取得不少進(jìn)展，但仍然不能令人滿意。目前用以治療的藥物主要有生長抑素類似物和多巴胺增強(qiáng)劑，GnRH激動(dòng)劑及GnRH拮抗劑也曾試用于臨床，但因效果不佳而未能廣泛應(yīng)用。 (1)奧曲肽：研究表明，很多無功能垂體腺瘤含有生長抑素受體，這是長效生長抑素類似物奧曲肽治療無功能垂體腺瘤的基礎(chǔ)。Katznelson等(1992年)用奧曲肽治療6例α亞單位腺瘤(100μg/次，皮下注射，2次/d)，結(jié)果3例血清α亞單位水下降，平均下降50%，且其中2例瘤體有縮小。值得注意的是，部分病人瘤體雖有縮小但血清α亞單位水平并無顯著下降，提示奧曲肽具有獨(dú)立的抗增生效應(yīng)，這一效應(yīng)不依賴于它對(duì)激素分泌的影響。奧曲肽的療效與腫瘤的生長抑素受體密度有關(guān)，生長抑素受體密度越高則療效越好。應(yīng)該承認(rèn)，對(duì)大多數(shù)無功能垂體腺瘤來說，奧曲肽并不能使其縮小，但這并不意味著奧曲肽對(duì)無功能垂體腺瘤無效，因?yàn)槿绮挥脢W曲肽治療這些腫瘤將進(jìn)一步增大。對(duì)于極少數(shù)起源于GH細(xì)胞的無功能腺瘤(即所謂亞臨床GH細(xì)胞瘤)來說，奧曲肽則具有較好的治療效果。Liuzzi等總結(jié)了文獻(xiàn)中92例用奧曲肽治療無功能垂體腺瘤的報(bào)道，其中大多數(shù)腫瘤體積無變化，只有10例(11%)顯示瘤體縮小。極少數(shù)病人在奧曲肽治療后腫瘤反而增大，目前認(rèn)為，這主要是腫瘤的自然病程決定的，生長抑素受體-G蛋白-效應(yīng)器偶聯(lián)異?？赡芤彩窃蛑唬荏w-G蛋白-效應(yīng)器耦聯(lián)異常使得奧曲肽不僅不降低瘤細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度，反而使其升高，從而促進(jìn)瘤細(xì)胞的增生。奧曲肽常用的劑量為150～600μg/d，但也有用至1200μg/d的，其療程從數(shù)月到1年。 Bruin等(1992年)用1200μg/d的奧曲肽治療4例無功能腺瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然這些病人的瘤體都沒有縮小但卻有3例的視野缺損得到改善，而這3例中有1例并不能檢出生長抑素受體。這提示，奧曲肽對(duì)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)可能具有直接的作用。有研究表明，奧曲肽可調(diào)節(jié)腦血管舒張功能，因而能使病人的視野缺損得到改善。 (2)多巴胺激動(dòng)藥：有少數(shù)無功能腺瘤起源于PRL細(xì)胞，從理論上說，多巴胺激動(dòng)藥對(duì)這類腫瘤具有較好的療效。事實(shí)上，對(duì)于絕大多數(shù)起源于促性腺激素細(xì)胞的無功能腺瘤來說，多巴胺激動(dòng)藥也具有治療作用，因?yàn)檫@類腫瘤中相當(dāng)一部分也含有多巴胺受體。多巴胺激動(dòng)藥中目前應(yīng)用較廣的是溴隱亭。20世紀(jì)80年代初的早期報(bào)道稱，大劑量治療可使絕大多數(shù)無功能腺瘤縮小，平均縮小34%。然而，以后的研究未能證實(shí)溴隱亭對(duì)無功能腺瘤有如此好的效果。Liuzzi等(1996年)對(duì)溴隱亭治療無功能腺瘤的文獻(xiàn)作了研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人腫瘤體積并無變化，只有約20%的病人瘤體有縮小。應(yīng)該指出的是，即使對(duì)于那些治療后腫瘤大小無變化的病人來說溴隱亭實(shí)際上也發(fā)揮了抑制腫瘤生長的作用，因?yàn)榧偃鐩]有使用溴隱亭這些病人的腫瘤將進(jìn)一步增大。溴隱亭的療效與多巴胺受體的數(shù)目有關(guān)，多巴胺受體越多則療效越好。溴隱亭的療效還與療程有關(guān)，但與劑量關(guān)系不大。大劑量溴隱亭(20mg/d甚至更高)并不能提高瘤體縮小的機(jī)會(huì)，但療程長者(超過1年)瘤體縮小的比率則增加。溴隱亭也可降低血促性腺激素及其亞單位的水平，這一作用也表現(xiàn)出時(shí)間依賴性。溴隱亭還能降低無功能腺瘤患者血PRL水平，同PRL瘤相比溴隱亭對(duì)無功能腺瘤的這一作用具有一定的特點(diǎn)：PRL瘤患者血PRL水平下降的同時(shí)伴隨著瘤體的顯著縮小，而無功能腺瘤患者少有瘤體的縮小。溴隱亭的給藥方法和不良反應(yīng)同PRL瘤，如病人可以耐受，可較長時(shí)間給藥。不過，如治療1年仍然無效則不必繼續(xù)用藥。 既然無功能腺瘤也存在多巴胺受體，何以溴隱亭在縮小瘤體方面不像PRL瘤那樣有效呢?原因可能是無功能腺瘤中具有分泌功能的細(xì)胞很少(常少于5%)，而研究表明，分泌功能強(qiáng)的瘤細(xì)胞其多巴胺受體較多，因此無功能腺瘤中絕大多數(shù)瘤細(xì)胞對(duì)溴隱亭是不敏感的，溴隱亭雖然能使少數(shù)具有一定分泌功能的瘤細(xì)胞萎縮，但這并不能使整個(gè)腫瘤的體積明顯縮小。其次，據(jù)Lania等(1995)研究，無功能腺瘤和PRL瘤在受體-G蛋白-效應(yīng)器耦聯(lián)方面是不同的，這種耦聯(lián)異常也使得溴隱亭對(duì)無功能腺瘤的抑腫瘤生長作用較弱。 溴隱亭治療可明顯改善病人的視覺功能。由于在腫瘤無明顯縮小的病人溴隱亭仍然有改善視野、視力的作用，故有人認(rèn)為溴隱亭可能對(duì)視覺功能具有不依賴于其垂體效應(yīng)的作用。 (3)GnRH激動(dòng)藥：由于絕大多數(shù)無功能腺瘤起源于促性腺激素細(xì)胞，而促性腺激素細(xì)胞對(duì)GnRH的反應(yīng)存在所謂失敏現(xiàn)象，即長期連續(xù)給予GnRH反可抑制促性腺激素細(xì)胞，故從理論上說，長效GnRH激動(dòng)藥對(duì)無功能腺瘤可能具有治療作用。自20世紀(jì)80年代中期以來，有若干學(xué)者將一些長效GnRH激動(dòng)藥用于無功能腺瘤的治療中?？傮w上說，長效GnRH激動(dòng)藥只對(duì)少數(shù)患者有效，而且相當(dāng)一部分患者在使用長效GnRH激動(dòng)藥后血促性腺激素水平持續(xù)升高(原因可能是瘤性促性腺激素細(xì)胞某種因內(nèi)在異常而不表現(xiàn)出失敏現(xiàn)象)，加之長效GnRH激動(dòng)藥價(jià)格昂貴，故目前并不推薦使用。 (4)GnRH拮抗藥：短期使用GnRH拮抗藥可降低無功能腺瘤患者的血促性腺激素和亞單位水平，但長期應(yīng)用效果不佳。McGrath等(1993年)用GnRH拮抗藥Nal GluGnRH治療5例無功能腺瘤，他們每12小時(shí)給患者皮下注射5mg，共12個(gè)月，結(jié)果用各種精密的技術(shù)都未能證明腫瘤有縮小。故目前不主張用GnRH拮抗藥治療無功能腺瘤。 此外，對(duì)于無功能腺瘤伴有的腺垂體功能減退也應(yīng)給予有效的治療，少數(shù)病人合并尿崩癥，亦需給予必要的治療。 (二)預(yù)后 垂體無功能瘤較易發(fā)生出血梗死和垂體卒中。
• 相關(guān)手術(shù)： 無功能垂體腺瘤容易與哪些疾病混淆？ 無功能垂體腺瘤需與其他垂體腺瘤及多種蝶鞍部病變相鑒別，由于無功能腺瘤常伴有血PRL水平的升高，故易與PRL瘤混淆。無功能腺瘤患者的血PRL水平多為輕至中度升高，一般低于6.825nmol/L(150ng/ml)，而PRL瘤的血PRL水平一般超過9.1nmol/L(200ng/ml)。部分無功能腺瘤血促性腺激素或其亞單位水平升高，亦有助于鑒別。沉寂性ACTH細(xì)胞瘤與PRL瘤極為相似，其鑒別有賴于病理檢查及免疫細(xì)胞化學(xué)檢查。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 無功能垂體腺瘤應(yīng)該如何預(yù)防？ 在一些體積特別大的垂體無功能瘤，手術(shù)前有時(shí)需要做血管造影檢查，以判明腫瘤與血管之間的關(guān)系，避免在手術(shù)中損傷血管，發(fā)生意外。

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