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肝內(nèi)膽管結(jié)石
肝內(nèi)膽管結(jié)石
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無(wú)明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥(疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸)重癥膽管炎的五聯(lián)癥。
在無(wú)合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽
管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無(wú)明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱(chēng)性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無(wú)感染癥狀時(shí)，病人可自覺(jué)周身發(fā)熱，往往無(wú)明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無(wú)典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。
肝內(nèi)膽管結(jié)石半年病因復(fù)雜出來(lái)但與肝內(nèi)感染膽汁淤滯膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外還有：①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級(jí)肝管狹窄常見(jiàn)狹窄近端膽管擴(kuò)張擴(kuò)張膽管可呈囊狀圓筒狀紡錘狀甚至呈啞鈴狀其內(nèi)充滿(mǎn)色素性結(jié)石及膽泥;②膽管炎：主要親切表現(xiàn)為同情慢性增生發(fā)生或慢性專(zhuān)門(mén)肉芽腫性膽管炎在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎;③肝膽管癌：膽管長(zhǎng)期受結(jié)石炎癥一直及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激可發(fā)生癌變。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)：
1、發(fā)病年齡普遍為30-50歲，但如今很多20多歲的人很會(huì)患此病;
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作;
3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史;
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部;
5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無(wú)黃疸或黃疸甚輕;
6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢;
7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱(chēng)性腫大并有壓痛;
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血;
9、晚期有肝、脾腫大及門(mén)脈高壓表現(xiàn)。
- 相關(guān)疾?。?/span>
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。
急性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。
慢性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。
- 多發(fā)檢查：
膽道測(cè)壓
通過(guò)膽道測(cè)壓可以了解膽汁通過(guò)膽道排泄是否正常。對(duì)于某一分支肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道測(cè)壓的臨床意義不大。但對(duì)左右肝管接近肝門(mén)部位的結(jié)石伴膽管狹窄，可發(fā)現(xiàn)膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴(kuò)張、膽汁潴留，膽道壓力增高。現(xiàn)在已有電子膽道測(cè)壓儀精確的測(cè)量膽管內(nèi)的壓力，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用。
核素閃耀掃描
常用核素 99m
Tc，靜脈注入后經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取后，排泄入膽道。掃描時(shí)可分層、定點(diǎn)，獲得三維圖像，顯示與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)診斷提供較好的依據(jù)。但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。
選擇性腹腔動(dòng)脈造影
觀察動(dòng)脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對(duì)于鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。而且動(dòng)脈造影要求一定的設(shè)備，操作繁瑣，技術(shù)條件要求高，不作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。
- 治療方法：
如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療不僅更具有針對(duì)性和準(zhǔn)確性，同時(shí)還更加安全、有效。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無(wú)法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法：
手術(shù)治療
目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：①高位膽管切開(kāi)取石;②膽腸內(nèi)引流;③消除肝內(nèi)感染性病灶。
中醫(yī)治療
在手術(shù)和其它綜合治療的同時(shí)，患者可配合針灸和服用消炎利膽類(lèi)中藥，以控制炎癥，促進(jìn)結(jié)石的排出。
殘石的處理
一旦患者在術(shù)后經(jīng)T管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時(shí)，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過(guò)大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。
一般情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無(wú)明顯的臨床癥狀，但這種靜止?fàn)顟B(tài)不會(huì)一成不變的。當(dāng)遇到寒冷、勞累過(guò)度或飲食不當(dāng)?shù)炔涣即碳r(shí)，患者肝內(nèi)膽管中的結(jié)石就有可能由“靜”變“動(dòng)”，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此，患者應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察和防治，不管有無(wú)癥狀，也不管結(jié)石的數(shù)目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應(yīng)定期做肝、膽B(tài)超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時(shí)了解結(jié)石的位置、性質(zhì)以及肝功能是否出現(xiàn)了繼發(fā)性病變。
治療進(jìn)展
溶石療法
膽固醇結(jié)石的溶石療法
甲基叔丁醚(MTBE)體外溶石試驗(yàn)，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國(guó)外已有臨床試驗(yàn)報(bào)告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對(duì)機(jī)體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進(jìn)型。
膽紅素結(jié)石的治療國(guó)內(nèi)研制的桔皮1號(hào)、2號(hào)可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。
灌注溶石劑的途徑以往對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進(jìn)行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺)竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導(dǎo)管，經(jīng)鼻-膽導(dǎo)管注入溶石劑進(jìn)行治療。
術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用
術(shù)前經(jīng)PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺)建立竇道，每周更換擴(kuò)張管，當(dāng)竇道擴(kuò)張到5～6mm時(shí)，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術(shù)中可切開(kāi)膽總管送入嚴(yán)密消毒的膽道鏡;術(shù)后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡均可行取石治療。
Burhenne等設(shè)計(jì)了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線(xiàn)下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術(shù)仍然是非直視下的手術(shù)，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時(shí)，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來(lái)，此稱(chēng)“云霧征”，說(shuō)明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導(dǎo)碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過(guò)度彎曲會(huì)導(dǎo)致碎石效果下降。以液電碎石應(yīng)用最普遍，效果也不錯(cuò)，但如使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過(guò)狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會(huì)造成膽道壁熱損，超聲碎石會(huì)造成膽道及周?chē)M織的損傷。
據(jù)報(bào)道：氣道碎石儀有德國(guó)WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機(jī)的探針，插至膽道鏡前10mm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，按壓手柄開(kāi)關(guān)，撞擊探針，使探針往返運(yùn)動(dòng)而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對(duì)肝內(nèi)二級(jí)以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過(guò)度彎曲后會(huì)使撞擊的能量消耗，效果不理想。
膽道子母鏡的應(yīng)用母鏡的基本結(jié)構(gòu)、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領(lǐng)，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)，把乳頭開(kāi)口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找
肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。
外科手術(shù)取石
膽腸吻合術(shù)最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時(shí)顯露二、三級(jí)肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴(kuò)大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。
肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術(shù)。
皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術(shù)。使再次手術(shù)機(jī)會(huì)減少。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。人體攝入的脂肪靠膽汁乳化、分解后才能被消化和利用。患肝內(nèi)膽管結(jié)石后，受損的肝功能、梗阻的膽道均可影響患者體內(nèi)膽汁的分泌、排泄和濃縮，使膽汁的成分和數(shù)量出現(xiàn)異常，若此時(shí)仍不控制高脂肪食物的攝入，必然會(huì)加快膽管內(nèi)結(jié)石的形成或增大。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的食譜應(yīng)遵循高糖、高蛋白、高纖維素、低脂肪的原則，多吃魚(yú)類(lèi)、瘦肉及新鮮蔬菜和水果等，限制淀粉類(lèi)主食(大米、面等)的攝入。必要時(shí)患者還可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用具有利膽祛濕作用的中成藥，以利于肝細(xì)胞的再生和膽汁的分泌，促進(jìn)肝內(nèi)膽管中小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的排出，減少新結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。患肝內(nèi)膽管結(jié)石的人應(yīng)戒煙限酒，避免暴飲暴食或食用刺激性的食物，因?yàn)轱嬍巢划?dāng)往往是導(dǎo)致患者發(fā)病的直接原因。此外，保持良好的精神狀態(tài)，避免各種不良的心理刺激，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，也是防治該病的有效措施。
1、盡量減少脂肪、特別是動(dòng)物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動(dòng)物油。
2、有相當(dāng)一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過(guò)高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚(yú)子、各種蛋類(lèi)的蛋黃及各種食肉動(dòng)物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。
3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
4、增加魚(yú)、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝臟。
5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細(xì)胞的健全，防止上皮細(xì)胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。
6、若條件許可，平時(shí)可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。
7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動(dòng)，從而引發(fā)膽絞痛。
8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。
9、宜進(jìn)清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無(wú)刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時(shí)痛快而“放開(kāi)手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。
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張有福 主任醫(yī)師
陳曉亮 主任醫(yī)師
段世剛 主任醫(yī)師