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血胸

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 血胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一.臨床表現(xiàn) 小量血胸(500ml以下)，如果患者體質(zhì)較好、出血速度不快，可無明顯癥狀。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度較快者，可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)速且弱、呼吸急促、血壓下降等內(nèi)出血征象和心肺受壓征象。查體可發(fā)現(xiàn)肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音、心界移向健側(cè)、聽診呼吸音減弱或消失。血氣胸患者上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音。由于肺裂傷而引起的血胸患者常伴有咯血。開放性血氣胸患者可直接觀察到血液隨呼吸自創(chuàng)口涌出的情況，并可據(jù)此估計胸內(nèi)出血的嚴(yán)重程度。 二.診斷 有胸部創(chuàng)傷史(包括醫(yī)源性所致) 自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運動、突然變換體位等誘因。有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和胸片檢查結(jié)果一般可作出診斷。胸腔穿刺來確立診斷。 胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查。 血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。 三.有下列情況者提示出血仍在繼續(xù)應(yīng)高度警惕：①患者處于嚴(yán)重休克狀態(tài)伴有明顯呼吸困難，患側(cè)肋間隙增寬，叩診濁，氣管及縱隔向健側(cè)移位，周圍血液血紅蛋白往往低于90～100g/L。②開放性胸部創(chuàng)傷伴休克狀態(tài)，有大量血液隨呼吸從傷口涌出;③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是誤刺入血管)，則說明胸內(nèi)有活動性出血;④經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降;⑤重復(fù)測定人體周圍血血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容，呈進(jìn)行性持續(xù)下降;⑥胸膜腔穿刺抽不出血，但內(nèi)出血癥狀加重，X線胸片顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大;⑦放置胸腔閉式引流后，每小時引流量超過200ml并持續(xù)2h以上，或24h引流血液超過1000ml;⑧胸腔引流血液色鮮紅，溫度較高，其血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血液相近似。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 血胸可以并發(fā)哪些疾?。? 并發(fā)氣胸和血氣胸。血胸若不及時處理，隨著它的發(fā)展會導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并發(fā)癥。休克時常常表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。
• 多發(fā)檢查： 血胸應(yīng)該做哪些檢查？ 1.大量出血患者外周血紅細(xì)胞明顯下降。血紅蛋白也明顯下降。 2.X線胸片 積血量
• 治療方法： 血胸治療前的注意事項 (一)治療 特發(fā)性血胸一旦確診即應(yīng)安置粗口徑的胸腔閉式引流，同時補充血容量。復(fù)張的肺組織可以貼補胸膜壁層血管達(dá)到止血目的。但治愈后有復(fù)發(fā)之可能。 自發(fā)性血氣胸一經(jīng)確診即應(yīng)臥床，補充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達(dá)排氣止血之目的。經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血不止，繼續(xù)漏氣或休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)。閉式引流觀察3～4h，若每小時引流出血液100ml以上，伴血壓和血紅蛋白有下降趨勢者，也應(yīng)緊急手術(shù)。 特發(fā)性血胸的手術(shù)指征：即有進(jìn)行性血胸證據(jù)者，應(yīng)立即開胸探查尋找出血的血管，予以結(jié)扎，必要時作肺楔形切除，對胸膜頂部出血點予以縫扎。電灼止血可以獲得一定效果，但有復(fù)發(fā)出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔內(nèi)積血時也應(yīng)及早開胸手術(shù)，清除血凝塊，并制止出血?？梢灶A(yù)防胸膜腔內(nèi)的纖維化。 近來，一些作者采用電視胸腔鏡，吸凈積血電灼或置鈦夾止血取得良好結(jié)果。創(chuàng)傷性血胸的治療主要是防止休克，對活動性出血進(jìn)行止血，清除胸腔積血，防治感染。 1.進(jìn)行性血胸 在進(jìn)行輸血、輸液及抗休克治療的同時及時進(jìn)行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見對肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血;對肺破裂出血做縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時可行部分切除或肺葉切除術(shù);對破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。 對暫時不能確定是否有活動性出血時，應(yīng)盡快安置胸腔閉式引流，以利進(jìn)一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。 2.非進(jìn)行性血胸 估計胸腔內(nèi)積血少于200ml時，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。積血量超過200ml時，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔穿刺，盡量抽盡積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml以上的血胸，我們主張早期安置胸腔閉式引流?？梢员M快排出積血和積氣，使肺及時復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用。 3.凝固性血胸 最好在出血停止后數(shù)天內(nèi)剖胸，作較小開胸切口，清除血塊及附著于肺表面之纖維蛋白膜。術(shù)后放置閉式引流，并作低壓負(fù)壓吸引，行呼吸功能鍛煉，促使肺早日膨脹。小量凝固性血胸，可在數(shù)月內(nèi)吸收，無需特殊處理。若血塊已機化形成纖維胸時，應(yīng)爭取早期手術(shù)作纖維板剝脫。 4.感染性血胸 若已繼發(fā)感染應(yīng)及時放置閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢。同時大劑量全身應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。 5.注意事項 應(yīng)注意的是，無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進(jìn)行止血治療，換句話講，止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。 (二)預(yù)后 嚴(yán)重性血胸可出現(xiàn)休克，危及生命。
• 相關(guān)手術(shù)： 血胸容易與哪些疾病混淆？ 1、氣胸 (1)閉合性(單純性)氣胸 在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。 (2)張力性(高壓性)氣胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔;呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。 (3)交通性(開放性)氣胸 因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。 2、血氣胸 : 血氣胸是自發(fā)性氣胸中的重癥 , 本病較為兇險 , 大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動 , 過度負(fù)重等 。 血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由于本病既有肺壓縮又伴出血 , 故癥狀較重 。 病人既有氣急 、 胸悶等呼吸道癥狀 , 又有心悸 、 休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀 。 病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān) 。 本病既往主張一經(jīng)確診即行手術(shù) , 認(rèn)為延誤手術(shù)可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血導(dǎo)致胸腔機化 , 進(jìn)而造成肺功能損害 。 但筆者認(rèn)為 , 只要觀察密切 , 治療得當(dāng) , 大多數(shù)血氣胸者可避免手術(shù)創(chuàng)傷 。 因為粘連帶撕裂大多為小血管損傷或毛細(xì)血管滲血 , 并非直接暴力所致的大血管創(chuàng)傷 , 故給予充分的觀察與保守治療時間是恰當(dāng)?shù)?。 具體為在閉式引流下觀察出血量 , 只要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn) , 絕大多數(shù)血氣胸患者均可經(jīng)保守治療而治愈 。 尤其是在閉式引流的早期 , 由于肺的部分復(fù)張及胸腔凝血的引出 , 患者可因循環(huán)血量相對不足而致血壓下降 , 心率加快 。 此為 “ 一過性休克 ”, 切勿認(rèn)為系出血不止所致 。 筆者在實踐中發(fā)現(xiàn) , 在閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生 。 3.橫膈破裂 胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血氣胸，仔細(xì)閱片可見到胃輪廓影，下胸部有時可聽到胃腸蠕動音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。 4.陳舊性胸腔積液 病史不詳?shù)年惻f性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。 5.創(chuàng)傷性乳糜胸 創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性創(chuàng)傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗可以鑒別。 6.膿胸 胸腔內(nèi)積血可以引起中等度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)有：①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗，白細(xì)胞計數(shù)明顯升高并可出現(xiàn)中毒顆粒;②胸穿抽得積血涂片紅白細(xì)胞正常比例為500∶1，如白細(xì)胞增多，紅白細(xì)胞比例達(dá)到100∶1時，即可定為已有感染;③將胸腔抽出液1ml放于試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無感染，如溶液呈混濁或出現(xiàn)絮狀物則多已繼發(fā)感染;④將胸液作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥物敏感測定，可以協(xié)助鑒別對治療作出指導(dǎo)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 血胸應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.防治胸部外傷，及時正確的處理肋骨骨折。 2.針對病因積極治療。 3.在治療時，應(yīng)對胸膜腔積進(jìn)行估計，當(dāng)估計胸腔內(nèi)積血少于200ml時，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔，穿刺盡量抽凈積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml的血胸，應(yīng)早期安置胸腔閉式引流，可以盡快排出積血和積氣。使肺及時復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用，使病人重點處于安全境地。尚可考慮自體血回輸。 4.抗生素治療，預(yù)防感染。

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