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多胎妊娠

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 多胎妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.臨床表現(xiàn)及病史 有使用促排卵藥物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反應(yīng)發(fā)生早、重，在中期易發(fā)生下肢水腫和妊高征。由于腹部增大，壓迫膈肌，心臟位置移位等，造成呼吸困難。 2.腹部檢查 子宮增大超過胎齡，觸及多個胎體及胎極，有多個胎心音。 多胎妊娠的婦女發(fā)生貧血、妊娠高血壓綜合征(妊高征)、子癇、低置胎盤的幾率要高于單胎妊娠的婦女，與之有關(guān)的臨床表現(xiàn)都可以發(fā)生。 近年來B超檢查的發(fā)展，使雙胎的確診率大大提高并可早期診斷。 1.病史 家族中有多胎史，用過促排卵藥物等，應(yīng)注意有無雙胎的可能。 2.體征 (1)母親體重過度增加，不能以肥胖和水腫來解釋。 (2)宮底高度大于實際妊娠月份(>4cm)。 (3)腹部觸診可以觸及多個小的胎體。 (4)同時記錄到兩個不同的胎心，兩個胎心率之間相差10min(10bpm)。 (5)娩出一個胎兒后宮底仍可以觸及一個或者多個胎兒。
• 相關(guān)疾病： 多胎妊娠可以并發(fā)哪些疾??？ 三胎及三胎以上妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥較單胎明顯增多，先兆流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、貧血、妊高征、先兆子癇、HELL綜合征、肺水腫、肺栓塞、急性脂肪肝、胎兒發(fā)育受限、低出生體重兒、胎兒及新生兒死亡率均增多。在多胎妊娠中，早產(chǎn)是新生兒死亡的最重要原因。 1.早產(chǎn) 三胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率87.8%，四胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率100%，而早產(chǎn)目前仍是多胎妊娠新生兒死亡的首要原因。應(yīng)在孕期注意臥床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宮頸環(huán)扎術(shù)增加內(nèi)口的提托力，有助于延長孕周，減少早產(chǎn)。 2.妊高征 三胎發(fā)生率為40%，四胎為60%，且隨胎兒數(shù)目增加發(fā)病率明顯增加。孕期應(yīng)定期檢查，注意休息，可口服阿司匹林40～80mg/d、雙嘧達莫150～200mg/d或中藥大黃制劑，預(yù)防妊高征及血栓形成。如已發(fā)生妊高征，可按照妊高征治療方案治療。見表2、3。
• 多發(fā)檢查： 多胎妊娠應(yīng)該做哪些檢查？ 血清甲胎蛋白(αFP)測定亦有助于多胎的診斷。Macfarlane的多胎資料表明血清αFP在雙胎中明顯升高者僅占29.3%，三胎為44.8%，四胎及四胎以上則達80%。因此孕婦血清αFP的篩查有助于發(fā)現(xiàn)多胎。 B超檢查，超聲檢查是早期診斷多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出診斷，對于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要的意義。彩色多普勒可以及時發(fā)現(xiàn)異常的動靜脈吻合(TTTS)，除外胎兒畸形，B超還可以確定胎方位決定分娩方式。 B超是診斷三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)認為18～20孕周是診斷多胎較為合適的時間。B超對三胎及四胎診斷的正確率分別達到70%及65%左右，隨孕周的增加，診斷準(zhǔn)確率也上升。
• 治療方法： 多胎妊娠治療前的注意事項 (一)治療 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及對多胎妊娠認識的進一步深化，多胎妊娠的處理日趨完善，母兒的發(fā)病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則：①避免或減少促排卵藥物應(yīng)用，降低多胎妊娠發(fā)生率;②盡早確診多胎妊娠，必要時行減胎術(shù);③確定雙胎類型，如對單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)生雙胎輸血綜合征及早處理;④做好監(jiān)護工作，減少并發(fā)癥發(fā)生;⑤了解胎兒生長發(fā)育情況;⑥避免或者推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑦根據(jù)孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位，選擇最佳的分娩方式;⑧密切監(jiān)護、積極處理早產(chǎn)兒、低體重兒。 1.孕期處理 (1)治療妊娠劇吐：多胎妊娠早孕反應(yīng)發(fā)生早而且嚴(yán)重，可能與患者血液中HCG水平明顯升高有關(guān)，部分患者因妊娠劇吐出現(xiàn)血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒，甚至造成肝功能受損、消化道出血，因此在孕早期，應(yīng)該解除孕婦思想顧慮，給予心理輔導(dǎo)，鼓勵少吃多餐，進食高蛋白高維生素飲食，一旦發(fā)生異常，及時糾正。 (2)防治流產(chǎn)：多胎妊娠的流產(chǎn)率比單胎妊娠高2～3倍，孕6～7周時經(jīng)超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產(chǎn)，這可能與宮腔容積相對狹窄、胎盤血液循環(huán)障礙、胎盤發(fā)育異常、胚胎畸形有關(guān)。對孕早期婦女囑其保持大便通暢，增加休息時間，減少性生活。 (3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宮腔過大，子宮胎盤受阻造成胎盤缺血缺氧，當(dāng)合并羊水過多時，加重胎盤缺血，容易發(fā)生妊高征。與單胎妊娠相比，發(fā)生率明顯升高，發(fā)病時間提前，病情加重，胎盤早剝、肺水腫、心衰也多見。Sibai等研究發(fā)現(xiàn)與單胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP綜合征發(fā)生率顯著升高，而且早產(chǎn)、低體重兒、胎盤早剝及剖宮產(chǎn)率增加，圍生兒預(yù)后不良。 由于多胎妊娠并發(fā)妊高征發(fā)病早而且危害大，因此預(yù)防措施尤為重要：①明確多胎妊娠診斷后，早期應(yīng)測定其基礎(chǔ)血壓，并測定平均動脈壓;②增加葉酸攝入量。有研究發(fā)現(xiàn)對高危孕婦每天補充葉酸4mg可以降低血漿同型半胱氨酸濃度，防止血管內(nèi)皮細胞損傷，預(yù)防妊高征發(fā)生;③補充鈣劑可以降低妊高征的發(fā)生率。鈣可以穩(wěn)定細胞膜，而且血鈣濃度升高可以降低血管平滑肌對血管緊張素Ⅱ的敏感性;④每天口服熟大黃。多胎妊娠妊高征治療原則與單胎妊娠相同。 (4)防治貧血：由于多個胎兒的生長發(fā)育需要攝取更多的鐵、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)，易引起缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血，而且多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%～60%，血液稀釋更易發(fā)生貧血，使胎兒生長受限，孕婦易并發(fā)貧血性心臟病。 多胎妊娠孕婦應(yīng)盡早補充鐵劑、葉酸及多種維生素，增加蛋白質(zhì)攝入，貧血嚴(yán)重者應(yīng)予輸血治療。 (5)防治早產(chǎn)：早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，由于子宮過大，且孕24周以后子宮增長過快，容易引起子宮頻繁收縮而發(fā)生早產(chǎn)。Kiely報道不同孕周單胎妊娠及多胎妊娠早產(chǎn)率，見表4。杜鵑等報道95.7%的三胎妊娠胎兒在36周前分娩，平均分娩孕周數(shù)為(34.0±1.6)周。 預(yù)測早產(chǎn)的方法：①B超檢測宮頸長度。Hassan等報道孕32周前宮頸長度≤1.5cm時發(fā)生早產(chǎn)的危險為50%。Goldenberg等則認為動態(tài)觀察宮頸長度及胎兒纖維結(jié)合素濃度可以更準(zhǔn)確的預(yù)測早產(chǎn);②檢測孕婦血清AFP、堿性磷酸酶及粒細胞集落刺激因子作為一組生化指標(biāo)，或者將其與宮頸黏液胎兒纖維結(jié)合素及宮頸長度結(jié)合起來，對于預(yù)測早產(chǎn)具有更高的價值。 早產(chǎn)的防治：①臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)十分重要的方法，休息可以增加子宮的血流灌注量并減少對子宮的壓力。多胎妊娠孕婦在孕24周后減少活動，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院預(yù)防早產(chǎn)，減少并發(fā)癥，孕35周以后出院待產(chǎn)。給予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宮胎盤血流灌注通暢。②出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀時應(yīng)住院絕對臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，靜脈滴注硫酸鎂，1～2g/h，直至宮縮緩解。③近年來研究發(fā)現(xiàn)，利托君(羥芐羥麻黃堿)治療早產(chǎn)效果更佳。利托君(羥芐羥麻黃堿)是β2受體激動藥，能有效地抑制子宮收縮。用法：利托君(羥芐羥麻黃堿) 100mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)滴速直至宮縮緩解，然后維持靜脈點滴12h，后改口服片劑維持。該藥物可以使母體及胎兒心率加快，另外利托君(羥芐羥麻黃堿)與腎上腺皮質(zhì)激素合用時可以引起母親肺水腫，因此，使用過程中需要密切監(jiān)測患者癥狀及胎心率。④當(dāng)早產(chǎn)不可避免時，給予地塞米松10mg，1次/d連用3天，促胎肺成熟，減少新生兒RDS的發(fā)生。Vayssiere等研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量對于多胎妊娠不足，但是在臨床試驗確定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照單胎妊娠激素治療的用量。 (6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)：ICP是妊娠晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、特發(fā)性黃疸、血清膽酸升高，有時合并肝功能異常。多胎妊娠孕婦ICP患者病情重，出現(xiàn)癥狀早，37周前容易發(fā)生死胎、早產(chǎn)。因為并發(fā)ICP時圍生兒死亡率高，故多認為輕型患者孕37周時引產(chǎn)，有黃疸者在達到孕35周即可促胎肺成熟引產(chǎn)。 (7)前置胎盤：多胎妊娠合并前置胎盤者約占1.5%，高于單胎妊娠，其原因可能與經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜病變及受精卵發(fā)育遲緩有關(guān)。另外，多胎胎盤面積較大，胎盤在先露部位以下，易發(fā)生胎先露異常，危及母嬰安全。 多胎妊娠合并前置胎盤者應(yīng)注意臥床休息，有出血者住院治療，估計胎兒可以成活，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。 (8)胎兒生長受限：是多胎妊娠胎兒常見的并發(fā)癥，與單胎妊娠相比，多胎妊娠胎兒從中期妊娠開始生長有逐漸減緩的趨勢。胎兒生長受限在雙胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上幾乎100%均為胎兒生長受限，單卵雙胎中更為明顯，雙胎輸血綜合征患兒體重差異顯著。 治療：給予氧氣吸入及液體療法，囑孕婦左側(cè)臥位，改善胎盤循環(huán)，注意補充營養(yǎng)。 (9)羊水過多：多胎妊娠合并羊水過多的發(fā)生率約12%，隨著胎兒數(shù)增加而增加。而單胎妊娠不足1%。羊水過多常見于單卵雙胎，由于雙胎盤間存在血管交通支，一胎兒可能成為獻血兒，胎兒表現(xiàn)為貧血、生長受限、羊水生成減少，有時因羊水過少似“貼附兒”，而受血兒體內(nèi)血量和液體負荷過重，代償性尿量生成增加，胎兒體液增多，可以出現(xiàn)羊水過多。孕婦因子宮張力過大宮底明顯升高，腹部壓迫癥狀重而出現(xiàn)呼吸困難。羊水過多時可以經(jīng)腹反復(fù)抽出羊水來減輕壓迫癥狀，延長孕周。 (10)多胎之一胎死宮內(nèi)及雙胎之一死亡：見雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理。 (11)胎兒監(jiān)護：多胎妊娠孕婦較難區(qū)分是哪一個胎兒胎動減少或者消失，所以很難利用胎動計數(shù)自我監(jiān)護。利用胎心監(jiān)護儀可以準(zhǔn)確地分別反映兩個胎兒的胎心基線、變異加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步監(jiān)護的儀器。多普勒測定臍動脈血流阻力可以間接反映胎盤血管阻力大小，能較早提示胎兒宮內(nèi)缺氧，如果孕30周后S/D值>3，表示胎盤阻力異常，有胎兒生長受限及胎兒窘迫可能。 (12)由于多胎妊娠母兒并發(fā)癥較多：目前認為對于三胎及三胎以上的妊娠應(yīng)在早期診斷后行選擇性減胎術(shù)。Evens等總結(jié)402例選擇性減胎術(shù)的資料，顯示實施減胎術(shù)的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周占5.4%，孕13～18周占8.7%，孕19～24周占6.8%，≥25周為9.1%，差異無顯著性，但是孕早期行經(jīng)陰道的減胎術(shù)效果最佳。選擇所減滅胎囊的原則：①有利于操作的胎囊;②胎體最小的胎囊;③靠近宮頸的胎囊。目前認為，選擇性減胎術(shù)是多胎妊娠的一種安全有效的補救措施，雖然減胎術(shù)后有6%～22%發(fā)生流產(chǎn)，但是不會致胎兒畸形，不影響胎兒發(fā)育，而且術(shù)后可以減少多胎妊娠的并發(fā)癥，值得推廣。 2.分娩期處理 (1)分娩時機的選擇：多胎妊娠母兒并發(fā)癥多，因此應(yīng)該慎重選擇分娩時機，既要考慮到母體有無并發(fā)癥，又要防止過早終止妊娠造成醫(yī)源性早產(chǎn)。已經(jīng)確診為多胎妊娠，首先要核實孕周，其次規(guī)范產(chǎn)前檢查了解胎兒及孕婦健康情況，B超檢查識別雙胎類型，除外胎兒畸形，如對稱性連體畸形，妊娠晚期即使行毀胎術(shù)，陰道分娩也有困難，故宜早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。 ①孕周：雙胎妊娠孕37周后，隨著孕周增加胎盤功能下降，因此可以認為孕37周即為預(yù)產(chǎn)期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎兒生長受限顯著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周應(yīng)及時終止妊娠。萬波等調(diào)查分析319例多胎妊娠及42426例單胎妊娠圍生兒狀況，認為至34周后在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上放寬剖宮產(chǎn)指征，有利于改善多胎妊娠的圍生兒狀況及預(yù)后。 ②胎兒狀況：雙胎胎兒胎動在孕27周達高峰，一旦胎動減少即應(yīng)警惕。另外，無激惹試驗、生物物理評分及超聲多普勒血流速測定均可以預(yù)測胎兒情況。 ③母親并發(fā)癥嚴(yán)重，不允許繼續(xù)妊娠者。 ④近預(yù)產(chǎn)期胎盤功能不良者。 (2)分娩方式的選擇：分娩方式，在三胎中，產(chǎn)程未開始已計劃做選擇性剖宮產(chǎn)者約為10%，任其臨產(chǎn)者為64.3%，其中9.4%曾經(jīng)引產(chǎn)，但無論自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)者均有較大比例最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但近來亦有學(xué)者認為自然臨產(chǎn)較計劃性腹部終止妊娠者好。須強調(diào)，接產(chǎn)者應(yīng)操作熟練，善于臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及新生兒復(fù)蘇技術(shù)者。但從晚近資料中可見，剖宮產(chǎn)率升高比較明顯，高達80%～90%。 ①剖宮產(chǎn)指征：A.三胎及三胎以上妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);B.雙胎妊娠第一胎兒非頭位應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，或者第一胎為頭位而第二胎為臀位者為降低第二胎兒死亡率也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);C.聯(lián)體雙胎妊娠;D.單羊膜囊雙胎臍帶纏繞;E.雙胎之一娩出后，第二胎兒經(jīng)處理不能經(jīng)陰道分娩但可以存活者;F.胎兒體重：在發(fā)達國家極低體重兒存活率高，對于胎兒體重
• 是否傳染： 否
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