髕骨不穩(wěn)定(unstable patella)是前膝疼的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見的疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要病因。生物力學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床檢測手段的多樣化，使人們逐漸認(rèn)識到：髕股關(guān)節(jié)退行性改變多由于髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩(wěn)所致，如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。

髕骨不穩(wěn)定是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實(shí)際上包括了膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，概括分為四類：

1.股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常 包括股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側(cè)支持韌帶的緊張和高位髕骨。

2.膝關(guān)節(jié)力線異常 包括Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈。

3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。

4.先天因素 主要指股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。

上述所有這些改變的共同特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.靜力因素 主要包括髕韌帶，內(nèi)、外側(cè)支持韌帶，髂脛束，股骨內(nèi)、外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移;內(nèi)、外側(cè)支持韌帶限制髕骨側(cè)方移位;髂脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側(cè)的限制機(jī)制強(qiáng)于內(nèi)側(cè)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位，股四頭肌放松時，髕骨稍有向外偏移?；嚋系膬?nèi)、外側(cè)壁有限制髕骨側(cè)方滑移的作用，當(dāng)溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時，髕骨即失去這種限制作用，容易發(fā)生脫位。另外，正常人髕骨的縱軸長度與髕腱長度幾乎相等，當(dāng)髕腱長于髕骨時，呈髕骨高位，亦為髕骨不穩(wěn)定的因素。

2.動力因素 主要指股四頭肌的作用。股內(nèi)側(cè)肌的斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上處，當(dāng)該肌收縮時，有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移、穩(wěn)定髕骨的重要動力因素。Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。正常Q角為5°～10°。若Q角大于15°，則股四頭肌收縮時產(chǎn)生使髕骨向外移動的分力。隨著Q角的增大，向外側(cè)牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來越差。

髕骨不穩(wěn)定有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.髕骨不穩(wěn)定的癥狀

(1)疼痛：為最常見的主要癥狀，通常其性質(zhì)不恒定，但其位置均為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側(cè)為多見。疼痛可因活動過多而加重，特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時更為明顯。

(2)打“軟腿”：打“軟腿”(giving way)即在走路負(fù)重時，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無力、不穩(wěn)定感，甚至有時患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。

(3)假性嵌頓：假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當(dāng)負(fù)重的膝關(guān)節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車溝時，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。

2.髕骨不穩(wěn)定的體征

(1)股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側(cè)肌為重。

(2)腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴(yán)重病例，股四頭肌無力，導(dǎo)致滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性。

(3)髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時，為了維持正常的步態(tài)而引起的髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見因素。

(4)軌跡試驗：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動，則為陽性，是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。

(5)壓痛：多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處。當(dāng)檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗時，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點(diǎn)有時與患者主訴的疼痛部位并不一致。

(6)壓軋音：膝關(guān)節(jié)伸直位時，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動，可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。

(7)恐懼征：患者膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關(guān)節(jié)屈曲而使疼痛加劇(圖2)。恐懼征(apprehension sign)亦是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。

(8)髕骨外移度增加或關(guān)節(jié)松弛：正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時髕骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，屈膝30°時髕骨外移的范圍更小。如關(guān)節(jié)松弛，按髕骨可向外側(cè)移動的程度分為3度：

Ⅰ度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。

Ⅱ度：髕骨中心位于軸線外側(cè)。

Ⅲ度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線(圖3)。

(9)Q角異常：Q角是衡量髕骨力線的重要指標(biāo)，股骨內(nèi)旋和脛骨外旋可使Q角增大，導(dǎo)致髕骨傾斜。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及X線測量，尤其是關(guān)節(jié)鏡，CT和MRI檢查能夠確立臨床診斷。

髕骨不穩(wěn)定應(yīng)該做哪些檢查？

髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。

1.正位 患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：

(1)髕骨位置：正常髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。

(2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。

(3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。

2.側(cè)位 可以顯示有無髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無高位髕骨。髕骨高度的測量，不同學(xué)者采用的計測方法不盡相同。

(1)Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過5mm，即為高位髕骨(圖4)。

(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨(圖5)。

(3)Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30°位側(cè)位像，測量髕腱長度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測量髕骨最長對角線的長度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨(圖6)。

(4)Blackburne-Peel法：攝膝屈30°側(cè)位像，測髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A)，再測髕骨關(guān)節(jié)面的長度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨(圖7)。

(5)小兒髕骨高位測定法(中點(diǎn)法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(diǎn)(F)、脛骨上端骺線的中點(diǎn)(T)及髕骨長軸對角線的中點(diǎn)(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時為髕骨高位，小于0.8時為低位(圖8)。

3.軸位(髕股關(guān)節(jié)切位) 軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無外側(cè)過度壓力綜合征(excessive lateral-pressure)。

自1921年Settegast提出采用軸位檢測髕股關(guān)節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術(shù)。但由于不同學(xué)者采用了不同的屈膝角度，因而其測量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角(圖9)。檢測項目及方法如下：

(1)溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外髁的最高點(diǎn)畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。

(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角(圖10B)。

(3)外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(圖11)。

(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。

(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移(圖13)。

(6)深度指數(shù)(depth index)：髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的長度與由滑車溝最低點(diǎn)至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。

根據(jù)作者對80例(男35例，女45例)正常髕股關(guān)節(jié)(所有被測試者無膝痛史，無陽性體征，年齡為18～40歲)測量的結(jié)果：溝角為138°±6°(x±s)，適合角為-8°±9°(x±s);外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°(x±s);髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過2mm。

髕股關(guān)節(jié)X線測量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標(biāo)不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。作者根據(jù)對正常髕股關(guān)節(jié)的測量認(rèn)為：適合角測量標(biāo)記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時可反映滑車溝深淺及溝角對髕骨的適合性;另外，外側(cè)髕股角重復(fù)性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適合角及外側(cè)髕股角更為實(shí)用。

4.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)造影 通過膝關(guān)節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對比檢查髕骨兩側(cè)支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關(guān)節(jié)其他病變造影和CT檢查，對不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準(zhǔn)確。

5.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡檢查 此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系，運(yùn)動軌跡，以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)測手術(shù)成功的可能性，更重要的是判明有無合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時也可做相應(yīng)的處理。

Jackson根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨改變的程度，將其分為3型：

Ⅰ型：髕骨軟骨面有局限性軟化灶。

Ⅱ型：髕骨軟骨面有龜裂和侵蝕破壞，而股骨髁關(guān)節(jié)面正常。

Ⅲ型：除Ⅱ型變化外，股骨髁關(guān)節(jié)面也有破壞改變。

6.髕骨不穩(wěn)定的CT或MRI檢查 計算機(jī)斷層掃描和磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準(zhǔn)確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高。但實(shí)際上，膝關(guān)節(jié)屈曲20°位攝髕股關(guān)節(jié)切位相存在投照技術(shù)困難，影像常顯示不清，難于測量，而用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對髕骨關(guān)節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測量與計算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。

髕骨不穩(wěn)定容易與哪些疾病混淆？

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髕骨不穩(wěn)定可以并發(fā)哪些疾?。?

常見并發(fā)癥為髕骨脫位。

髕骨不穩(wěn)定應(yīng)該如何預(yù)防？

引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實(shí)際上包括了膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，概括分為四類：

1.股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常 包括股內(nèi)側(cè)肌?的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛斷裂或撕裂外側(cè)支持韌帶的緊張和高位髕骨。

2.膝關(guān)節(jié)力線異常 包括Q角增大，以及膝內(nèi)外翻和膝反屈

3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。

4.先天因素 主要指股骨髁火罐網(wǎng)的發(fā)育不良繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。

上述所有這些改變的共同特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

髕骨不穩(wěn)定治療前的注意事項

預(yù)防：目前暫無相關(guān)資料