喉部鈍挫傷(contusion of larynx)又名喉部閉合性損傷，是喉外傷的一種類型。當合并有多發(fā)性創(chuàng)傷時，如頭部、胸部、腹部及四肢損傷，由于病情嚴重，喉部挫傷易被忽視。有時只做一氣管切開術，解除了喉阻塞，而未及時處理喉部損傷，形成創(chuàng)傷性喉狹窄，后果嚴重。

喉部鈍挫傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

喉部由于本身的活動性與軟骨具有彈性，以及下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎骨的保護作用，一般不易遭受挫傷。喉部鈍挫傷常見于交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷、運動創(chuàng)傷、地震創(chuàng)傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。

1.發(fā)生情況 根據(jù)機體與作用物的關系，喉部鈍挫傷的發(fā)生有5種情況：

(1)活動的硬物撞擊人體。

(2)活動的人體撞擊硬物。

(3)人體相互撞擊。

(4)壓榨傷。

(5)內(nèi)源性損傷。

工業(yè)創(chuàng)傷和地震創(chuàng)傷的損傷情況是多種多樣的。車禍創(chuàng)傷較為多見，損傷機制也比較復雜。當汽車突然制動，患者頭向后仰，喉部向前突出，并撞擊于車內(nèi)的硬物上，將喉部軟骨等結構擠壓于頸椎椎體之前，導致喉部軟骨骨折及軟組織挫傷。由于甲狀軟骨較為突出，比環(huán)狀軟骨易受損傷。老年人喉軟骨鈣化，彈性差，比年輕人易于發(fā)生軟骨骨折。若暴力作用方向較低，則可導致環(huán)狀軟骨骨折或氣管與環(huán)狀軟骨分離。

2.類型 Narries等根據(jù)損傷機制、損傷部位和臨床表現(xiàn)的不同，將喉部鈍挫傷分為4大類型，聲門上區(qū)撕裂和骨折;聲門下區(qū)的損傷;環(huán)狀軟骨骨折;氣管與環(huán)狀軟骨分離。

(1)聲門上區(qū)撕裂和骨折：向上向后的鈍力，將舌骨推向后上方，可發(fā)生舌骨骨折、甲狀舌骨膜撕裂、甲狀軟骨上切跡骨折或甲狀軟骨上部分骨折。骨折片可陷入喉腔內(nèi)。聲門上區(qū)各個部位和會厭前間隙可發(fā)生血腫。

(2)橫過聲門區(qū)的損傷：鈍物成直角沖擊甲狀軟骨，發(fā)生各種不同骨折及移位，老年人甲狀軟骨翼板最易受損呈線形骨折，斷片向后、內(nèi)移位，形成階梯樣畸形，致聲門前后徑明顯縮短。青少年人的軟骨彈性較好，易發(fā)生較廣泛的軟組織撕裂。甲杓肌和甲杓韌帶可在任何部位斷裂。杓狀軟骨可向外后或向聲門區(qū)移位。杓狀會厭襞，梨狀隱窩和食管上端也可發(fā)生撕裂。聲門區(qū)周圍軟組織內(nèi)可形成血腫。當甲狀軟骨向前彈回時，內(nèi)側面的軟骨膜可以發(fā)生剝離，而阻塞呼吸道。甲狀會厭韌帶易被撕脫，使會厭前間隙的脂肪組織和蜂窩組織擠向喉腔。均可阻塞聲門上區(qū)。

(3)環(huán)狀軟骨骨折：單獨的環(huán)狀軟骨后骨板骨折很少見。環(huán)狀軟骨弓部常與甲狀軟骨及氣管損傷同時存在。必須及時辨別環(huán)狀軟骨的骨折。因此軟骨既維持喉腔的完整性，又對上下結構起一種穩(wěn)定作用。其骨折片塌陷可使氣道明顯變窄，發(fā)生嚴重頸部氣腫和呼吸困難。且?？珊喜㈣紶钴浌菗p傷和環(huán)杓關節(jié)脫位，向前脫位的杓狀軟骨也可阻塞氣道。肉芽瘢痕組織牽拉杓狀軟骨可使聲帶固定于中線位置。嚴重者，骨折片可撕破食管黏膜。

(4)氣管與環(huán)狀軟骨分離：突然的鈍力將環(huán)狀軟骨推向后上方。 使環(huán)狀軟骨與氣管分離，可合并環(huán)狀軟骨骨折。這種損傷有時難于立即查出。一般都有嚴重的頸部和面部皮下氣腫，常有喉返神經(jīng)損傷，呼吸困難十分嚴重。如果氣管與環(huán)狀軟骨完全分離并向下蜷縮，可立即窒息死亡。

(二)發(fā)病機制

喉部受挫傷后，表面可無明顯傷痕，但喉腔內(nèi)部可出現(xiàn)水腫和血腫。水腫常在48h達到高峰。血腫可局限于一側聲帶或室?guī)юつは?，但血腫也可廣泛發(fā)生于喉部，并伸延至氣管、喉咽部及食管壁內(nèi)。輕型挫傷只擦破或輕微撕裂喉內(nèi)黏膜及軟組織。喉部水腫、血腫及黏膜小撕裂一般屬于可逆性病變。

喉部受嚴重挫傷及壓碎傷后，發(fā)生甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨骨折、杓狀軟骨移位喉軟組織明顯撕裂或廣泛缺損，骨折片與軟組織可阻塞氣道。喉部組織撕裂、水腫、肉芽增生，最后呈纖維化，可發(fā)生環(huán)杓關節(jié)固定，或使聲帶及室?guī)Ы┯玻蛴泻眭胄纬?。環(huán)狀軟骨骨折或氣管與環(huán)狀軟骨分離常合并有喉返神經(jīng)損傷，嚴重者喉返神經(jīng)可完全撕斷。喉軟骨骨折、喉軟組織缺損及喉返神經(jīng)損傷等均屬于不可逆性病變，會遺留永久性功能障礙。

喉部鈍挫傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

喉部鈍挫傷，早期癥狀隱蔽。凡有頸部挫傷史的患者，都要注意觀察，其癥狀將逐漸出現(xiàn)。

1.喉部疼痛 有不同程度疼痛，吞咽動作和頭部轉動時疼痛加重，甚至有吞咽困難?？人詴r尖銳刺痛是喉部骨折的突出癥狀。伸舌時喉痛和明顯吞咽疼痛是合并舌骨骨折的特征。

2.聲嘶和失聲 聲帶水腫，喉部血腫和聲帶癱瘓均有聲嘶。下列情況可致完全失聲：甲狀軟骨正中骨折、軟骨片在前部重疊、聲帶后部向外移位、杓狀軟骨脫位、環(huán)狀軟骨骨折塌陷、聲門下區(qū)氣道消失和聲門下區(qū)血腫。聲音雖正常，并不表明損傷是輕微的。

3.咳嗽和咯血 常有刺激性咳嗽，咳嗽加重氣腫，內(nèi)出血又加重咳嗽。咯血亦為常見癥狀。

4.喉喘鳴及呼吸困難 為一嚴重的癥狀。喉水腫、血腫形成、喉黏膜軟骨膜分離、喉軟骨骨折片錯位、杓狀軟骨移位扭轉及雙側喉返神經(jīng)受損等均可出現(xiàn)喉喘鳴。嚴重時，喉喘鳴常伴有呼吸困難和發(fā)紺。

5.喉外形解剖標志不清 頸前皮膚腫脹、壓痛。有喉軟骨骨折時，喉結變平坦，甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨標志不清。

6.皮下氣腫 喉黏膜撕裂或軟骨骨折片伸入喉腔，空氣由喉內(nèi)創(chuàng)口進入軟組織，發(fā)生頸部皮下氣腫。喉內(nèi)出血及刺激咳嗽又加重氣腫。氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞?；颊呖梢粤⒓此劳觥?

嚴重喉挫傷可延遲出現(xiàn)喉水腫與呼吸困難，突然發(fā)生窒息、死亡。醫(yī)務人員必須有高度警惕性。應早期確診損傷部位、范圍和程度，以便主動采取有效措施。

1.病史 詳細詢問挫傷過程，了解損傷機制。

2.體檢 觀察患者的發(fā)聲及呼吸情況，頸部情況軟組織改變，觸診有無壓痛及皮下氣腫。捫觸喉軟骨的外形，特別注意甲狀軟骨上切跡及環(huán)狀軟骨弓有無變形及移位。

3.輔助檢查診斷。

喉部鈍挫傷應該做哪些檢查？

1.間接喉鏡檢查 僅適于意識清醒，疼痛不重，呼吸困難不明顯的患者。可檢查喉部病變的范圍，包括聲帶運動。

2.X線攝片

(1)正側位攝片：若合并有頭、面、頸和胸部多發(fā)性創(chuàng)傷時，應作顱骨、上頜骨、下頜骨、胸部及頸椎正側位攝片。

(2)喉部造影：喉氣管體層攝片，特別是喉部造影劑攝片可準確診斷環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨的點狀或線形骨折。對了解喉部軟組織腫脹、喉阻塞部位和病變范圍具有較大的診斷價值。

(3)食管造影：亦需進行食管造影劑攝片，以除外喉咽部與食管損傷或氣管食管瘺的存在。

3.CT掃描 能清楚顯示喉軟骨損傷情況。

4.內(nèi)鏡檢查 如病情需要，且無內(nèi)鏡禁忌證者?？蛇M行直接喉鏡、氣管鏡及食管鏡檢查，有頸椎損傷者，只宜行纖維內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查適應證：間接喉鏡下不能看清損傷部位者;喉挫傷嚴重者，已行氣管切開術者;患者意識不清或其他原因無法進行間接喉鏡檢查者;X線檢查無法確定損傷部位者;決定進行開放復位及手術修補者。

喉部鈍挫傷容易與哪些疾病混淆？

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喉部鈍挫傷可以并發(fā)哪些疾??？

1.下呼吸道感染 聲門上區(qū)撕裂和骨折時，因聲門括約肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入氣管，故易發(fā)生下呼吸道感染及聲門上區(qū)的傷口感染。

2.皮下氣腫與喉返神經(jīng)損傷 氣管與環(huán)狀軟骨分離時，頸部和面部皮下氣腫，常有喉返神經(jīng)損傷，呼吸困難十分嚴重。如果氣管與環(huán)狀軟骨完全分離并向下蜷縮，可立即窒息死亡。

3.縱隔氣腫和氣胸 氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞。

喉部鈍挫傷應該如何預防？

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喉部鈍挫傷治療前的注意事項

(一)治療

應盡量修復喉部受損組織與恢復喉部功能。修復手術可于傷后4～5天內(nèi)進行。

1.一般療法 患者無喉喘鳴、皮下氣腫或呼吸困難者，可以密切觀察，并采取下列措施：發(fā)聲休息，進流汁或半流汁飲食;室內(nèi)溫度適宜，濕度宜高，必要時吸入加濕的氧氣;頸部冷敷，或冷空氣吸入;傷情較重者，可酌情給予抗生素及腎上腺皮質激素治療。

2.低位氣管切開術 有氣道阻塞體征者，應臥于適當體位，清除咽部血塊、異物及分泌物，并輸氧。如呼吸困難加重，不宜進行氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術，則行低位氣管切開術為好。切口應與喉部損傷處有一定距離。

氣管切開術適應證：呼吸困難逐漸加重;皮下氣腫進行性加重;有喉氣管軟骨骨折體征;喉腔內(nèi)可見軟骨片或大塊軟組織撕裂;喉外有假道形成;雙側喉返神經(jīng)損傷。

3.復位與固定術 喉部閉合性損傷合并軟骨骨折及軟組織損傷錯位時，為了恢復功能及防止喉狹窄，需盡早進行復位與固定術。根據(jù)具體情況可進行關閉復位或開放復位固定術。

(1)關閉復位與固定術：喉軟骨輕度骨折錯位可在內(nèi)鏡下進行復位固定術，利用硬管內(nèi)鏡本身或通過內(nèi)鏡用器械的鈍力，將移位的杓狀軟骨或甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的骨折片托回原位。必要時在內(nèi)鏡下置入喉模，使受傷的軟骨與軟組織復位后固定在功能位置。

(2)開放復位與固定術：

①適應證：任何疑有喉氣管撕脫的患者或甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨明顯骨折錯位者;傷勢嚴重已行緊急氣管切開術者;喉軟骨暴露，有小的開放性傷口者;喉軟組織撕裂較廣，須直接進行修補者;經(jīng)過一般檢查及內(nèi)鏡檢查不能確定損傷的性質及范圍者(特別是喉軟骨損傷)。

②開放復位原則：開放復位術應早期進行，軟骨骨折以在傷后48h內(nèi)復位最理想。受傷7天以上，軟骨復位有一定困難。復位時，凡能成活的軟骨和軟組織應盡量保存，對已嚴重破壞、壓榨粉碎及無生命力的組織應予切除。

開放復位術一般多作皮膚縱切口，但也有人主張在創(chuàng)傷處作橫切口，拉開上下皮瓣。以便全面檢查甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管的損傷程度，便于處理。環(huán)甲膜無損傷，一般不應切開。也不要輕易切開甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，避免加重創(chuàng)傷?？梢詮募谞钌喙悄で虚_及氣管切開的傷口，檢查喉內(nèi)損傷的情況。

③開放復位方法：

A.聲門上撕裂和骨折：黏膜下組織用尼龍線或絲線穿過肌肉與筋膜進行縫合，黏膜撕裂用腸線縫合。要重建甲狀軟骨與舌骨的正常關系。聲門上區(qū)的血腫可經(jīng)會厭前間隙進行引流。移位的聲門上部組織復位困難時，需行咽側切開術，將移位的組織切除。會厭根部嚴重撕脫時，為防止與室?guī)д尺B，發(fā)生喉狹窄，必要時可切除會厭。重度聲門上組織移位形成的嚴重慢性喉狹窄，行聲門上半喉切除術效果良好。

B.橫過聲門區(qū)的損傷：甲狀軟骨骨折多為正中垂直骨折，作皮膚橫切口有利于手術暴露與術后愈合。手術操作要注意保持胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的完整性。軟骨斷片可用鋼絲在原位固定，將陷入喉腔內(nèi)的軟骨片復位后，仔細縫合。如果軟骨膜與軟骨分離，必須貼攏，必要時加以褥式縫合。注意凡不能吸收的絲線或尼龍線不可暴露在喉腔內(nèi)。喉部黏膜有嚴重缺損者，應移植皮片或黏膜于創(chuàng)面上。慢性期骨折復位困難及嚴重喉狹窄，可作改良的聲門上半喉切除術，一側移位的瘢痕性聲帶與軟骨可以切除。

杓狀軟骨脫位應予復位。但如杓狀軟骨脫位較遠或錯位扭轉較重，復位困難或不滿意者，為了預防以后瘢痕固定與喉狹窄，也可將其切除。切除移位的杓狀軟骨可以改善發(fā)聲和呼吸。

C.環(huán)狀軟骨骨折：必須仔細對合骨折片，盡量修復環(huán)狀軟骨的完整性。此骨折常合并喉返神經(jīng)損傷，應在手術顯微鏡下，精心地進行神經(jīng)修補術。

若環(huán)狀軟骨已粉碎，勉強地將軟骨碎片拼湊一起可能產(chǎn)生軟骨炎及喉狹窄。近年來動物實驗和臨床實踐證明，將嚴重破壞失活的環(huán)狀軟骨切除，行甲狀軟骨氣管對端吻合術，能獲得良好功能效果。

還有一些作者采用自體舌骨、肋軟骨或鼻中隔軟骨等修補環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨的缺損部分，可以擴大喉腔恢復功能。

D.氣管與環(huán)狀軟骨分離：不論是部分撕脫或完全分離，除緊急救命外，絕不能在分離的氣管斷端內(nèi)置入氣管套管了事。應立即將縮向下方的氣管游離向上提起，作低位氣管切開術，然后行氣管環(huán)狀軟骨吻合術或氣管甲狀軟骨吻合術。注意黏膜下組織需用絲線穿過氣管壁筋膜和肌肉縫合才較為牢固。此損傷也常合并喉返神經(jīng)損傷，應注意神經(jīng)的修復。

E.甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨粉碎骨折：應將可成活的軟骨片復位固定，并修復可能合并的咽、食管損傷。若已形成嚴重喉狹窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病變，可行環(huán)狀軟骨板垂直切開，弓部切開嵌植骨片或軟骨片，并置喉模，可望重建喉腔。

固定術：喉軟骨骨折或軟組織嚴重撕裂傷，在正確復位縫合后，為了獲得一個完整堅實的、大小適宜的、有上皮的喉腔，應在喉腔內(nèi)放置一個起支持固定作用的喉擴張模(或稱喉模、喉移植片固定模、喉心模、喉內(nèi)夾板等)，此模在喉腔內(nèi)襯托復位縫合的黏膜、軟骨及軟組織以形成一個可靠的喉部支架，防止喉狹窄。喉擴張模置入喉腔恰當?shù)奈恢煤?，?4號或26號不銹鋼絲穿過甲狀軟骨板，固定在頸部皮膚表面。喉模上端不能高于聲門，如果甲狀軟骨骨折塌陷、聲門前聯(lián)合破壞嚴重者，則喉模的前方須作成嵴狀隆起以分開聲帶，防止前聯(lián)合處喉蹼形成。

喉軟骨粉碎性骨折，黏膜已廣泛缺損者，喉腔內(nèi)創(chuàng)面需植入裂層皮片或黏膜片。創(chuàng)傷極度嚴重者，可將圍繞喉固定模外的喉移植片游離緣經(jīng)前聯(lián)合處骨折線伸至喉外與頸部皮膚縫合，形成暫時瘺管(喉腔成形后再切除瘺管)，這樣可以阻斷瘢痕化過程，預防發(fā)生頑固性喉狹窄。

關于喉擴張模的選擇：理想的喉模應質輕、無毒性、無刺激性、彈性和堅硬度適宜、易制、易固定、適合于喉部解剖形態(tài)、易從內(nèi)鏡取出。過去習用的丙烯酸脂喉模，質硬而重，創(chuàng)傷組織腫脹時不宜使用。以用聚四氟乙烯(特氟隆)、硅膠管或硅海綿管較好。喉挫傷行急癥手術處理時，可用橡皮指套內(nèi)充填海綿或泡沫塑料作為喉擴張模，有上述優(yōu)點。喉模放置時間：損傷不重者置管2～3個月;環(huán)狀軟骨骨折復位者，需置管3～4個月;嚴重損傷者需5～6個月。

4.控制感染 手術后加強口腔衛(wèi)生，治療膿性病灶。全身應用有效抗菌藥物10～14天。為了減少肉芽與瘢痕形成，可用腎上腺皮質激素lO天左右。有人建議口服硫酸鋅220mg，每天3次。服用1周左右，對控制肉芽生長有一定作用。

(二)預后

急性閉合性喉外傷的預后一般說比急性開放性喉外傷差，由于病情隱蔽，易被忽略，易延誤處理。挫傷組織水腫，肉芽增生，瘢痕收縮，易形成慢性喉狹窄，嚴重損害喉的呼吸功能與發(fā)聲功能，而且創(chuàng)傷性喉狹窄的治療也是比較復雜和困難的。

喉挫傷在急性期得到正確治療，呼吸功能多數(shù)能夠恢復，但發(fā)聲功能常不夠理想。