硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見(jiàn)。多為單發(fā)，多發(fā)者罕見(jiàn)，但可合并其他類(lèi)型血腫，構(gòu)成復(fù)合型血腫，其中以外傷著力點(diǎn)硬膜外血腫合并對(duì)沖部位硬膜下血腫較為常見(jiàn)，腦內(nèi)血腫少見(jiàn)。硬膜外血腫可見(jiàn)于任何年齡病人，以15～40歲青壯年較為多見(jiàn)。兒童因顱內(nèi)血管溝較淺且顱骨與腦膜粘連緊密，損傷腦膜動(dòng)脈及腦膜剝離機(jī)會(huì)少，硬膜外血腫少見(jiàn)。

急性硬腦膜外血腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急性硬膜外血腫的常見(jiàn)原因是顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈或其分支撕裂出血，于顱骨內(nèi)板和硬膜之間形成血腫，典型的急性硬腦膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部及顳頂部最為常見(jiàn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦膜中動(dòng)脈經(jīng)顱中窩底的棘孔進(jìn)入顱內(nèi)，沿腦膜中動(dòng)脈溝走行，在翼點(diǎn)處分為前后兩支，翼點(diǎn)處顱骨較薄，發(fā)生骨折時(shí)腦膜中動(dòng)脈及其分支均可被撕裂，其主干出血形成血腫以額部為主，前支出血形成血腫多位于額部或額頂部，后支出血血腫多位于顳頂或顳部。腦膜中動(dòng)脈出血兇猛，血腫可迅速增大，數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生腦疝，特急性硬膜外血腫多見(jiàn)于此處出血者。前額部外傷或顱前窩骨折，可損傷篩前動(dòng)脈及其分支(腦膜前動(dòng)脈)，于額極部或額底部形成硬膜外血腫，此處血腫形成較慢且臨床少見(jiàn)，易于漏診。有時(shí)骨折損傷與腦膜中動(dòng)脈伴行的腦膜中靜脈，因出血緩慢，血腫多為亞急性或慢性，臨床少見(jiàn)。矢狀竇、橫竇可因相應(yīng)部位骨折使其撕裂出血造成矢狀竇旁血腫、顱后窩血腫或騎跨靜脈竇的硬膜外血腫。板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管因骨折引起出血，可于硬膜外間隙形成血腫，臨床可以遇見(jiàn)，但較靜脈竇出血所致血腫形成更為緩慢。有時(shí)頭部外傷后，并無(wú)骨折，但外力可使硬膜與顱骨分離，致微小血管撕裂形成硬膜外血腫，多位于外傷著力點(diǎn)處，形成緩慢且血腫較小。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類(lèi)血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。

血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)天甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱(chēng)為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。

急性硬腦膜外血腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下。

1.意識(shí)障礙 急性硬膜外血腫多數(shù)傷后昏迷時(shí)間較短，少數(shù)甚至無(wú)原發(fā)昏迷，說(shuō)明大多數(shù)腦原發(fā)損傷比較輕。有原發(fā)昏迷者傷后短時(shí)間內(nèi)清醒，后血腫形成并逐漸增大，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，出現(xiàn)再昏迷，兩次昏迷之間的清醒過(guò)程稱(chēng)為“中間清醒期”。各種顱內(nèi)血腫中，急性硬膜外血腫患者“中間清醒期”最為常見(jiàn);部分患者無(wú)原發(fā)昏迷者傷后3天內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)昏迷，早期檢查不細(xì)致容易漏診;原發(fā)腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷或僅表現(xiàn)意識(shí)好轉(zhuǎn)后進(jìn)行性加重，無(wú)典型中間清醒期，顱內(nèi)血腫征象被原發(fā)腦干損傷或腦挫裂傷掩蓋，易漏治。

2.顱內(nèi)壓增高 在昏迷或再昏迷之前，因顱內(nèi)壓增高，病人表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高、脈壓差增大、心跳及呼吸緩慢等表現(xiàn)，即Cushing反應(yīng)。等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。

3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果幕上硬膜外血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言中樞、感覺(jué)區(qū)，可出現(xiàn)中樞性面癱、偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、肢體麻木等，矢狀竇旁血腫可單純表現(xiàn)下肢癱。小腦幕切跡疝形成后，出現(xiàn)昏迷，血腫側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性等Weber綜合征表現(xiàn)。腦疝形成后可短期內(nèi)進(jìn)入腦疝晚期，出現(xiàn)雙瞳孔散大、病理性呼吸、去皮質(zhì)強(qiáng)直等。若不迅速手術(shù)清除血腫減壓，將因嚴(yán)重腦干繼發(fā)損害，致生命中樞衰竭死亡。當(dāng)血腫迅速形成，造成早期腦干扭曲，向?qū)?cè)移位并嵌壓于對(duì)側(cè)小腦幕上，首先表現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，同側(cè)肢體癱瘓等不典型體征，需要立即輔助檢查確診。幕下血腫出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。因顱后窩體積狹小，其下內(nèi)側(cè)為延髓和枕骨大孔，血腫繼續(xù)增大或救治不及時(shí)，可因枕骨大孔疝形成突然出現(xiàn)呼吸、心臟停搏而死亡。

幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察尤為重要，依據(jù)頭部外傷史，著力部位及受傷性質(zhì)，傷后臨床表現(xiàn)，早期X線顱骨平片等，可對(duì)急性硬膜外血腫做初步診斷。當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大和(或)出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、CT掃描等。其中CT掃描是首選輔診方法，不但能明確診斷，而且能準(zhǔn)確反映血腫部位、大小、占位效應(yīng)、合并腦內(nèi)損傷等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。

急性硬腦膜外血腫應(yīng)該做哪些檢查？

1.顱骨X線平片 顱骨骨折發(fā)生率較高，約95%顯示顱骨骨折。

2.CT掃描 表現(xiàn)為呈雙凸鏡形密度增高影，邊界銳利，骨窗位可顯示血腫部位顱骨骨折。同側(cè)腦室系統(tǒng)受壓，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位(圖2，3)。

3.MRI 多不用于急性期檢查，形態(tài)與CT表現(xiàn)相似，呈梭形，邊界銳利，T1加權(quán)像為等信號(hào)，其內(nèi)緣可見(jiàn)低信號(hào)的硬腦膜，T2加權(quán)像為低信號(hào)。

急性硬腦膜外血腫容易與哪些疾病混淆？

幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的鑒別（表1）。

表1 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫、腦水腫鑒別表

鑒別 硬腦膜外血腫 硬腦膜下及腦內(nèi)血腫 腦水腫 原發(fā)腦損傷 無(wú)或輕 輕重 重或腦干損傷 意識(shí)改變 多有中間清醒期 多為進(jìn)行性意識(shí)障礙 相對(duì)穩(wěn)定，脫水治療可好轉(zhuǎn) 腦受壓癥狀 多在傷后24小時(shí)之內(nèi) 多在24～48小時(shí)內(nèi)（特急型例外） 傷后2～3天腦水腫高潮期 病變定位 多在著力點(diǎn)或骨折線附近 多在對(duì)沖部位 著力部位對(duì)沖部位重 腦血管造影 凸透鏡樣無(wú)血管區(qū) 月牙形無(wú)血管區(qū)腦內(nèi)抱球征 血管拉直，移位不明顯 CT掃描 內(nèi)板下透鏡狀高密度影 硬腦膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影 病變區(qū)呈低密度影 MRI成像 內(nèi)板下透鏡狀高信號(hào)影，其強(qiáng)度變化與血腫期齡有關(guān) 急性期呈低信號(hào)或等信號(hào)，亞急性及慢性期為高信號(hào) 腦室、腦池變小，T2另權(quán)像上可見(jiàn)白質(zhì)灰質(zhì)交界處損傷灶伴高信號(hào)水腫區(qū)

急性硬腦膜外血腫可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

如進(jìn)行手術(shù)治療后，除一般顱腦損傷與開(kāi)顱術(shù)后常易發(fā)生的并發(fā)癥外，尤應(yīng)注意：

1.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性血腫及遲發(fā)性血腫，應(yīng)及時(shí)處理。

2.應(yīng)妥善控制繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫。

3.重癥患者可并發(fā)上消化道出血，術(shù)后早期應(yīng)加以預(yù)防。

4.長(zhǎng)期昏迷患者易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡等，在加強(qiáng)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的處理。

5.出院后應(yīng)于1～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)查，以了解手術(shù)效果和可能存在的顱內(nèi)并發(fā)癥(圖1)。

急性硬腦膜外血腫應(yīng)該如何預(yù)防？

本病為外傷性疾病，無(wú)預(yù)防措施。注意安全，避免外傷。

急性硬腦膜外血腫治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。必須做到早期診斷、及時(shí)處理，才能有效地降低病死率。國(guó)外有人提出單純硬膜外血腫病人應(yīng)該爭(zhēng)取無(wú)病死率。目前縣級(jí)以上醫(yī)院普及了CT，CT掃描使早期診斷成為可能，且使手術(shù)時(shí)機(jī)及方式發(fā)生了一定變化，CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等，使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能，且可連續(xù)掃描動(dòng)態(tài)觀察血腫的變化，部分小血腫可保守治療。

1.手術(shù)治療 通常多采用骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來(lái)，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動(dòng)性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

(1)骨瓣或骨窗開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動(dòng)脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時(shí)間形成較大血腫，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現(xiàn)，應(yīng)立即行骨瓣開(kāi)顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，術(shù)后骨瓣復(fù)位，避免二次顱骨修補(bǔ)手術(shù);若病人已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達(dá)到部分減壓的目的，再進(jìn)行其他術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開(kāi)顱咬開(kāi)骨窗應(yīng)足夠大，同時(shí)行顳肌下減壓。骨瓣打開(kāi)或骨窗形成后，即已達(dá)到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時(shí)顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑?，為減少出血起見(jiàn)，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動(dòng)靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動(dòng)脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時(shí)填塞棘孔，血腫清除后仔細(xì)懸吊硬膜，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對(duì)所有出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍(lán)，疑有硬膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對(duì)于巨大硬膜外血腫腦疝的病人，有人主張血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。

(2)鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓，贏得時(shí)間，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。

2.非手術(shù)治療 急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒(méi)有CT掃描時(shí)難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動(dòng)態(tài)CT監(jiān)護(hù)，血腫量超過(guò)30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

一般若無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預(yù)后均良好。病死率介于5%～43%之間，不同地區(qū)或單位懸殊較大。兒童病死率較低(5%～10%)。年齡超過(guò)40歲后病死率急劇上升(35%～50%)。如病人合并有硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，病死率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)不及時(shí)、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。手術(shù)時(shí)患者神志清楚，術(shù)后病死率幾乎為零。而術(shù)前昏迷并有腦干損傷者，病死率可高達(dá)50%以上。