十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)是常見(jiàn)的慢性疾病之一，是由于多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。

十二指腸潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

十二指腸潰瘍的致病因素比較復(fù)雜，在過(guò)去20余年的時(shí)間里，十二指腸潰瘍被認(rèn)為是一種多因素所致的疾病?；蚨喾N有害對(duì)黏膜的破壞超過(guò)其抵御損傷和修復(fù)的能力。直到近期，十二指腸潰瘍?nèi)员徽J(rèn)為是一種終生疾病。不過(guò)近來(lái)這種認(rèn)為多種生物和環(huán)境因素僅對(duì)易感者發(fā)生有害作用的看法已逐漸被以下認(rèn)識(shí)所取代。

1.遺傳基因 遺傳因素對(duì)本病的易感性起到較重要的作用，其主要依據(jù)是：①患者家族的高發(fā)病率;②遺傳基因標(biāo)志(血型及血型分泌物質(zhì)、HLA抗原、高胃蛋白酶原)的相關(guān)性。十二指腸潰瘍患者的同胞中十二指腸潰瘍發(fā)病率比一般人群高2.6倍;更值得注意的是十二指腸潰瘍?cè)趩魏献与p胎同胞發(fā)病的一致性為50%，在雙合子雙胎同胞發(fā)病的一致性也增高。

(1)十二指腸潰瘍與血型的關(guān)系：1953年Aird等發(fā)現(xiàn)O型血者發(fā)生十二指腸潰瘍的可能比其他血型者高35%左右;O型血者在十二指腸潰瘍患者中占56.5%，在對(duì)照人群中占45.8%，并且潰瘍伴出血、穿孔合并癥者也以O(shè)型血者較多見(jiàn)。據(jù)我國(guó)對(duì)十二指腸潰瘍病例統(tǒng)計(jì)，O型血者也顯著高于對(duì)照組，與國(guó)外報(bào)道的基本相符。

血型物質(zhì)ABH分泌于唾液及胃液中，據(jù)國(guó)外資料記載，無(wú)血型物質(zhì)分泌者患十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性比有血型物質(zhì)分泌者高1.5倍。

(2)消化性潰瘍與HLA抗原的關(guān)系：HLA是一種復(fù)雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng)，基因位點(diǎn)在第6對(duì)染色體的短臂上。至今已發(fā)現(xiàn)多種疾病與某些HLA抗原有相關(guān)性。國(guó)外資料中已報(bào)道HLA-B5、HLA-B12及HLA-BW35與十二指腸潰瘍呈相關(guān)性，但有的文獻(xiàn)中的結(jié)果為無(wú)相關(guān)性。

(3)十二指腸潰瘍與某些遺傳綜合征：有人發(fā)現(xiàn)某些罕見(jiàn)的遺傳綜合征如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(胰島細(xì)胞分泌胃泌素腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、垂體前葉腺瘤、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥及其他罕見(jiàn)綜合征)，與十二指腸潰瘍相關(guān)。特別是系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥是一種常染色體顯性遺傳疾病，患者中約40%同時(shí)罹患十二指腸潰瘍。

十二指腸潰瘍雖然與血型、血型分泌物質(zhì)、HIL-A抗原相關(guān)，但非強(qiáng)相關(guān)，其他資料的家系調(diào)查結(jié)果不能證實(shí)本病的遺傳是按照簡(jiǎn)單的孟德?tīng)柖芍涞姆绞?。有鑒于此，目前較普遍的假說(shuō)是十二指腸潰瘍是一組由多種基因遺傳即遺傳的異質(zhì)性(genetic heterogeneity)的疾病，在這種遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，可能有非遺傳的或外界因素參加導(dǎo)致發(fā)病。

2.胃酸分泌過(guò)多 十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制并不是單一明確的過(guò)程，而是復(fù)合、相互作用的因素形成;由于損害因素和防御間的平衡失常造成的。

(1)胃酸分泌過(guò)多：十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制中，胃酸分泌過(guò)程起重要作用。早在1910年Schwartz提出“無(wú)酸就無(wú)潰瘍”的觀點(diǎn)至今仍是正確的，十二指腸潰瘍不發(fā)生于胃酸分泌很低，最大胃酸分泌(MAO)

十二指腸潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.疼痛 疼痛是十二指腸潰瘍病的突出癥狀。至少90%的病例有疼痛表現(xiàn)。一些病人沒(méi)有疼痛，然而感覺(jué)上腹不適。少數(shù)病人可以完全沒(méi)有癥狀，即所謂無(wú)癥狀性潰瘍病。約有10%的病人，第一個(gè)提示潰瘍病的征象是嘔血、黑糞或二者兼有。極少數(shù)病人，潰瘍病的首發(fā)癥狀是急性穿孔。

(1)疼痛的部位和放射：十二指腸潰瘍病的疼痛位于劍突和臍之間，多在上腹部，靠近中線的任何一側(cè)，通常是右側(cè)。疼痛的范圍往往非常局限，病人常可用一、二個(gè)手指明確指出疼痛區(qū)域，直徑約在2～10cm之間。

一些十二指腸潰瘍病病人的疼痛部位可以不典型。有時(shí)疼痛的原發(fā)部位在右上腹而不在上腹部靠近中線處，這多見(jiàn)于球后十二指腸潰瘍或累及肝臟、胰腺、膽囊或胃肝網(wǎng)膜的穿透性潰瘍。偶爾，疼痛在背部中線T7～T12之間，而上腹部疼痛極為輕微或缺如。這一部位的疼痛最常見(jiàn)于潰瘍的向后穿透。個(gè)別十二指腸潰瘍病病人的疼痛位于臍部以下，在右下腹部。對(duì)于這樣一個(gè)不尋常的疼痛部位的出現(xiàn)原因，現(xiàn)在還缺乏滿意的解釋，它可能是胃回腸反射增強(qiáng)伴回盲括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙的結(jié)果。

十二指腸潰瘍病的疼痛可以自上腹中線向其他部位，如背部、肋緣和胸部放射。疼痛的放射取決于以下幾個(gè)因素：

①刺激的強(qiáng)度：刺激增強(qiáng)時(shí)可以出現(xiàn)放射痛，最常見(jiàn)的刺激增強(qiáng)的原因是潰瘍向縱深穿透和潰瘍周圍具有明顯的炎性反應(yīng)。

②病人的敏感性：病人對(duì)疼痛的敏感性增加時(shí)可以出現(xiàn)廣泛的放射痛。

③潰瘍與其他器官的接觸和黏連：疼痛自上腹部向背部放射常常提示潰瘍穿透到漿膜并和胰腺黏連。潰瘍穿孔并與肝臟和膽囊黏連時(shí)，疼痛向右上腹部和背部放射。

(2)疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度：十二指腸潰瘍病病人的疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度變化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛，而是一種“壓迫感”、“堵脹感”和“燒灼感”。有時(shí)病人的感覺(jué)很難和饑餓相鑒別。無(wú)并發(fā)癥的病人即使感到疼痛，往往不是劇痛，而是“隱痛” 和“鈍痛”。

十二指腸潰瘍病病人的疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度受一些因素的影響。潰瘍的大小影響較小。和胃酸的水平也沒(méi)有明確的關(guān)系。病人的痛閾和對(duì)疼痛的反應(yīng)性這兩個(gè)因素影響較大，它們?cè)诤艽蟪潭壬细淖儩儾√弁吹男再|(zhì)和強(qiáng)度。痛閾因人而異;對(duì)疼痛的反應(yīng)性，不但人與人之間有很大差別，即在同一病人，不同時(shí)間亦大不相同。漿膜受累是一個(gè)重要因素，潰瘍穿透至漿膜時(shí)，疼痛劇烈而持久。并發(fā)癥的發(fā)生常常改變潰瘍病疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。例如，出血后疼痛常常緩解，急性穿孔時(shí)疼痛極為劇烈，發(fā)生梗阻時(shí)典型的空腹疼痛常常被上腹脹滿感或痙攣性疼痛所取代。

(3)疼痛的節(jié)律性：十二指腸潰瘍病疼痛的另一特征就是和進(jìn)食有固定關(guān)系。疼痛往往發(fā)生在胃處于空虛狀態(tài)時(shí)，即上午11:00時(shí)，下午16:00時(shí)左右，進(jìn)餐后消失。因此，十二指腸潰瘍病的疼痛發(fā)生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物緩沖的結(jié)果。夜間痛很常見(jiàn)，病人常常在凌晨1:00～2:00時(shí)因疼痛而醒來(lái)，稍進(jìn)食物或服抗酸藥即可緩解。疼痛很少發(fā)生在清晨起床時(shí)。十二指腸潰瘍病病人的胃分泌一般在夜間最高，高峰在凌晨1:00～2:00時(shí)，其后胃分泌減少。在清晨6:00～7:00時(shí)達(dá)最低水平。這可能是十二指腸潰瘍病病人常見(jiàn)夜間痛，且常在夜間1:00～2:00時(shí)痛醒的原因。

如十二指腸潰瘍病病人在潰瘍發(fā)作時(shí)失去其既往的疼痛節(jié)律則應(yīng)視為一不良的征兆，它多表示潰瘍向深部穿透累及漿膜?；蚓哂胁l(fā)癥，如穿孔、梗阻的發(fā)生。十二指腸潰瘍病伴發(fā)慢性胃炎時(shí)，疼痛亦缺乏典型的節(jié)律特征。

(4)疼痛的周期性：這是十二指腸潰瘍病的另一特征性表現(xiàn)。所謂周期性系指十二指腸潰瘍病的癥狀逐天出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月而后緩解，緩解數(shù)月至數(shù)年后又行復(fù)發(fā)。十二指腸潰瘍病的復(fù)發(fā)常常在春季和晚秋，整個(gè)冬季都在復(fù)發(fā)也并不少見(jiàn)。大多數(shù)病人在夏季感覺(jué)良好。對(duì)于這樣一個(gè)十二指腸潰瘍病復(fù)發(fā)的季節(jié)因素，現(xiàn)尚無(wú)合理的解釋。十二指腸潰瘍病的周期性特征與胃分泌水平?jīng)]有肯定的關(guān)聯(lián)。世界各個(gè)地區(qū)均有十二指腸潰瘍病的發(fā)病，從而排除了氣候因素的影響。除季節(jié)因素以外，其他常見(jiàn)的復(fù)發(fā)因素有疲勞、情緒緊張、焦慮、呼吸道感染、飲食失當(dāng)、縱酒、應(yīng)用致潰瘍藥物等。隨著時(shí)間的推移，潰瘍疼痛的發(fā)作在頻度、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上均有所增加;病人可以幾乎每天都有明顯的疼痛。這種周期性的消失多見(jiàn)于穿透性和梗阻性潰瘍。然而也有一些病人，復(fù)發(fā)逐漸減少，嚴(yán)重程度逐漸減輕，最后疾病完全痊愈。

(5)疼痛的長(zhǎng)期性：如上所述，十二指腸潰瘍病具有反復(fù)發(fā)作和自然緩解的特點(diǎn)，因此疾病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。多數(shù)病人就醫(yī)時(shí)已有數(shù)月、數(shù)年，甚至20～30年以上的病史。

(6)疼痛的原因：十二指腸潰瘍病的疼痛系胃內(nèi)容中的鹽酸引起。酸引起化學(xué)性炎癥。從而降低了潰瘍邊緣和基底部神經(jīng)末梢的痛閾。血管充血進(jìn)一步使痛閾降低。在無(wú)并發(fā)癥的潰瘍病，疼痛屬于真性內(nèi)臟痛，疼痛感覺(jué)來(lái)自病變處，經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。動(dòng)力異常、蠕動(dòng)增強(qiáng)或胃內(nèi)壓增高都不是潰瘍疼痛的原因，然而蠕動(dòng)增強(qiáng)或肌肉痙攣可使疼痛加重。應(yīng)用抗毒蕈堿藥物后疼痛消失不能歸因于迷走神經(jīng)的抑制或胃腸動(dòng)力性的降低，而是由于胃排空延緩從而鹽酸不能達(dá)到潰瘍所致。

2.其他癥狀 在多數(shù)十二指腸潰瘍病病人，上述典型的潰瘍疼痛是唯一主要的癥狀。然而十二指腸潰瘍病病人還可出現(xiàn)一些其他癥狀?，F(xiàn)擇其重要者，簡(jiǎn)述如下

(1)反酸和泛口水：一些十二指腸潰瘍病病人可以反復(fù)反流上來(lái)大量不含有食物的酸性胃液，稱為反酸。十二指腸潰瘍病病人還可有泛口水，即口中迅速涌出大量水樣唾液，這是迷走神經(jīng)活動(dòng)度增強(qiáng)的表現(xiàn)。

(2)燒心：燒心，即胸骨后燒灼感，是潰瘍病病人極為常見(jiàn)的癥狀。它的發(fā)生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激，也可能是反射性食管痙攣的結(jié)果。燒心時(shí)有時(shí)有酸性胃液反流至口腔。

(3)食欲和體重：十二指腸潰瘍病病人，食欲通常良好，而且往往由于頻繁進(jìn)食以緩解疼痛，體重常常增加，然而發(fā)生慢性十二指腸梗阻時(shí)，體重可以減輕。

(4)結(jié)腸癥狀：不少十二指腸潰瘍病病人伴有腸易激綜合征。這些病人可以表現(xiàn)為便秘和左下腹痛。疼痛呈持續(xù)性或絞痛性，排便后緩解。

(5)貧血癥狀：十二指腸潰瘍病病人有時(shí)因潰瘍慢性失血而導(dǎo)致貧血和力弱。

無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍病病人體征貧乏，即使在活動(dòng)期，體格檢查亦可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)的陽(yáng)性體征是上腹部，特別是中線右側(cè)有限局性輕壓痛。在穿透性潰瘍周圍有較多的炎性反應(yīng)時(shí)，壓痛范圍可能較大，甚至出現(xiàn)腹肌緊張，并且可以在上腹部觸到具有壓痛的包塊。活動(dòng)性胃和十二指腸潰瘍病，特別是伴有后壁封閉性穿孔(confinedperforation)病例，分別在胸椎10、11或12棘突的左側(cè)和右側(cè)出現(xiàn)壓痛點(diǎn)(Boas壓痛點(diǎn))，然而B(niǎo)ockus發(fā)現(xiàn)背部壓痛點(diǎn)的位置往往較高，常在胸椎6～10之間?；顒?dòng)性胃和十二指腸潰瘍病病人還可分別在左側(cè)和右側(cè)臀部出現(xiàn)壓痛點(diǎn)(小野寺臀部壓痛點(diǎn))。相似部位的壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)于上腹部的其他疾病，如膽囊疾病的急性發(fā)作，因此診斷意義較小。

典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據(jù)，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無(wú)癥狀。此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無(wú)潰瘍。疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天至幾周或幾個(gè)月。癥狀易于復(fù)發(fā)的，十二指腸潰瘍常無(wú)痛復(fù)發(fā)或發(fā)生合并癥。緩解周期通常是幾個(gè)月或幾年，幾乎經(jīng)常長(zhǎng)于發(fā)作痛的時(shí)間。然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續(xù)發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥。潰瘍疼痛性質(zhì)的改變可能是產(chǎn)生合并癥的信號(hào)。例如潰瘍疼痛變成持續(xù)性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺)。

許多活動(dòng)性十二指腸潰瘍沒(méi)有潰瘍癥狀。用內(nèi)鏡上消化道檢查顯示近半數(shù)的十二指腸復(fù)發(fā)潰瘍是沒(méi)有癥狀的。內(nèi)鏡檢查亦顯示在潰瘍活動(dòng)，癥狀緩解和潰瘍愈合間缺乏良好的相互關(guān)系。沒(méi)有潰瘍疼痛并不能排除十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍是急性或慢性胃腸出血，胃出口梗阻或潰瘍穿孔的潛在原因。

X線鋇餐檢查見(jiàn)十二指腸龕影可作為十二指腸潰瘍?cè)\斷依據(jù)。內(nèi)鏡檢查是最重要的診斷方法，活檢胃竇黏膜組織可作HP檢查。胃酸測(cè)定在診斷胃素瘤有意義，但對(duì)十二指腸潰瘍的診斷作用不大。

十二指腸潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？

1.幽門螺桿菌感染的檢查 大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗(yàn)、幽門螺桿菌培養(yǎng)以及組織學(xué)檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門螺桿菌抗體的檢測(cè)、14C-尿素呼吸試驗(yàn)或13C-尿素呼吸試驗(yàn)。

快速尿素酶試驗(yàn)在常規(guī)檢查方法中可能最具價(jià)值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價(jià)廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學(xué)檢查方法特異性和敏感性均超過(guò)90%。該方法較為簡(jiǎn)便，顯微鏡較易識(shí)別涂片上的幽門螺桿菌，可以避免尿素酶試驗(yàn)的假陽(yáng)性或假陰性，與尿素酶試驗(yàn)聯(lián)合檢查具有相互補(bǔ)充的作用。在所有的幽門螺桿菌診斷方法中，取胃黏膜作幽門螺桿菌培養(yǎng)最為可靠，被視為診斷幽門螺桿菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽門螺桿菌是微需氧菌，需要特殊設(shè)備，而且技術(shù)難度較大，有時(shí)培養(yǎng)不易成功，多數(shù)醫(yī)院不將幽門螺桿菌培養(yǎng)作為常規(guī)檢查。然而，幽門螺桿菌培養(yǎng)在抗生素的選擇上獨(dú)具價(jià)值，特別是對(duì)于抗幽門螺桿菌治療失敗者。

應(yīng)用酶標(biāo)法檢測(cè)血清抗lgG抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過(guò)90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對(duì)價(jià)廉，如陽(yáng)性則表示目前或過(guò)去曾有幽門螺桿菌感染，特別適于流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)用。幽門螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門螺桿菌IgG抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉(zhuǎn)陰約需6個(gè)月，因而血清學(xué)方法不能確定幽門螺桿菌感染是否治愈。應(yīng)用放射性核素14C或13C標(biāo)記的尿素做呼吸試驗(yàn)，可判斷受試者胃內(nèi)有無(wú)幽門螺桿菌感染。14C或13C標(biāo)記的尿素口服后，胃內(nèi)的幽門螺桿菌含有的尿素酶可將尿素分解為氨和14C或13C，后者自呼吸道呼出而被檢出。放射性核素標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)具有很高的敏感性和特異性，既可用于幽門螺桿菌感染的確立，也可作為幽門螺桿菌感染是否治愈的依據(jù)。13C尿素呼吸試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)放射性，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，需特殊設(shè)備，且價(jià)格較貴。相比之下，14C尿素呼吸試驗(yàn)易于開(kāi)展，但14C具有放射性是其不足。

近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，利用分子生物學(xué)的方法檢測(cè)幽門螺桿菌DNA的方法也逐步開(kāi)展。目前用于檢測(cè)幽門螺桿菌的分子生物學(xué)方法較多，主要的目的有2方面，一是檢查幽門螺桿菌的DNA序列的存在，另一方面是對(duì)幽門螺桿菌進(jìn)行細(xì)菌分型。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可檢測(cè)幽門螺桿菌的尿素酶基因片斷和幽門螺桿菌特異性抗原基因片段。鑒于PCR技術(shù)的高度敏感性，因此通過(guò)該方法檢測(cè)幽門螺桿菌具有極高的敏感性。有研究表明，利用PCR技術(shù)檢查幽門螺桿菌尿素酶相關(guān)的基因片斷的靈敏度可達(dá)10～100個(gè)幽門螺桿菌或0.01～0.1pg DNA。除了檢測(cè)胃黏膜組織中的外，PCR技術(shù)還可用于唾液、牙斑、胃液以及糞便幽門螺桿菌的檢測(cè)。幽門螺桿菌的限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP)分析、幽門螺桿菌質(zhì)粒、幽門螺桿菌核糖體指紋圖技術(shù)有助于鑒別分離菌株的亞型，任意引物擴(kuò)增多態(tài)性(RAPD)分析法也能較好地分辨幽門螺桿菌菌株的亞型。這些方法對(duì)臨床上判斷抗幽門螺桿菌治療后幽門螺桿菌的再次感染是復(fù)發(fā)抑或交叉感染很有幫助。 2.胃酸測(cè)定 在基礎(chǔ)情況，正常人為2mmol/h，而十二指腸潰瘍患者平均分泌為4mmol/h。若基礎(chǔ)胃酸排出量(basal acid output，BAO)>10mmol/h，應(yīng)考慮為胃素瘤(gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output，MAO)，BAO/MAO≥0.6時(shí)，ZES可能性更大。雖胃酸測(cè)定對(duì)十二指腸潰瘍術(shù)前和初次手術(shù)方式的選擇意義不大，但作為潰瘍病患者作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)前、后測(cè)定胃酸，可藉以評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷后MAO下降70%。胃部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍胃酸測(cè)定BAO≥2mmol/h，若>4mmol/h，幾乎可肯定復(fù)發(fā)潰瘍。進(jìn)行胃酸測(cè)定前必須停止抗酸藥物，停藥時(shí)間，H2受體拮抗藥48h，omeprazole 5天。

3.血清胃泌素測(cè)定 正?？崭寡逦该谒?000pg/ml，應(yīng)高度懷疑ZES?；颊哐逦该谒貫?00～500pg/ml，需要做激發(fā)試驗(yàn)以釋放胃泌素。靜脈注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高>200pg/ml，而胃竇殘留、胃竇G細(xì)胞增生、幽門梗阻等，血清胃泌素水平不變，下降或升高

十二指腸潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

1.功能性消化不良 FD的特點(diǎn)是上腹部疼痛或飽脹不適，也可有反酸、噯氣等表現(xiàn)，體檢可完全正?；騼H有上腹部輕度壓痛，胃鏡和X線檢查可以鑒別。

2.胃癌 臨床上難以區(qū)分良性潰瘍與惡性潰瘍，癌性潰瘍有時(shí)經(jīng)治療也可暫時(shí)愈合，故極易誤診為良性潰瘍。兩者鑒別主要依靠X線鋇餐和胃鏡檢查，一般而言，鋇餐檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)龕影位于胃腔輪廓內(nèi)，龕影周圍黏膜強(qiáng)直、僵硬，向潰瘍聚集的黏膜皺襞有中斷現(xiàn)象是惡性潰瘍的特點(diǎn)。胃鏡下如潰瘍直徑大于2.5cm，形態(tài)不規(guī)則，底部附以污穢苔，周邊呈圍堤狀、僵硬，觸之易出血，以及局部蠕動(dòng)減弱或消失是惡性潰瘍的特點(diǎn)。結(jié)合潰瘍邊緣黏膜病理組織學(xué)檢查即可確診。

3.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素異常增高，胃酸分泌增高、上消化道多發(fā)、難治性潰瘍伴腹瀉。與普通消化性潰瘍相比，胃泌素瘤所致的潰瘍呈多發(fā)性，位置不典型(如球后、空腸)，且難以治愈，并發(fā)癥多見(jiàn)。胃酸分泌量和血清胃泌素檢測(cè)有助于兩者的鑒別，B超、CT、MRI檢查如能發(fā)現(xiàn)胰腺或其他組織內(nèi)有小的腫瘤瘤體時(shí)則有助于本病的診斷。

4.鉤蟲(chóng)病 十二指腸鉤蟲(chóng)病者癥狀可類似于十二指腸潰瘍，但胃鏡檢查如在十二指腸降部見(jiàn)到鉤蟲(chóng)蟲(chóng)體或出血點(diǎn)，或糞檢發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)卵則有助于診斷。

十二指腸潰瘍可以并發(fā)哪些疾病？

1.胃出口梗阻 慢性十二指腸潰瘍均可引起瘢痕形成，從而影響胃的排空，這種情況稱為胃出口梗阻?；颊叱Ｖ髟V進(jìn)食后上腹脹滿、早飽感及嘔吐幾小時(shí)甚至幾天前的臭宿食，嘔吐可在晚上加重;嘔吐與潰瘍疼痛的關(guān)系不確定。嘔吐物常常含有消化不良的上一餐食物。嘔吐后上腹不適或疼痛可暫時(shí)緩解。長(zhǎng)時(shí)間的胃出口梗阻常表現(xiàn)出輕微的疼痛和較長(zhǎng)時(shí)間間隔的嘔吐發(fā)作。此時(shí)患者體重下降明顯，并且導(dǎo)致最終在一次急性發(fā)作時(shí)達(dá)到頂點(diǎn)，伴隨脫水和電解質(zhì)紊亂。慢性出口梗阻病人可出現(xiàn)低氯性堿中毒、手足抽搐、體重下降，有時(shí)可合并吸入性肺炎。

2.十二指腸潰瘍穿孔 近期資料表明，男女潰瘍病患者每年發(fā)生穿孔的比率分別為O.8%和O.3%，其中大多數(shù)患者有大量吸煙史。上述穿孔發(fā)病率尚未統(tǒng)計(jì)有關(guān)老年人大量應(yīng)用ASA/NSAIDs的影響，而目前這部分患者穿孔的發(fā)病率正在升高。至于幽門螺桿菌感染者、幽門螺桿菌陰性但使用ASA/NSAIDs者或兩種危險(xiǎn)因素并存的患者，發(fā)生穿孔的相對(duì)危險(xiǎn)性，目前尚不清楚。

潰瘍穿孔常急驟起病，一開(kāi)始即伴發(fā)全腹劇痛、腸鳴音消失及明顯的腹肌緊張(板狀腹)?；颊卟辉敢苿?dòng)，有瀕死感。穿孔可為潰瘍的首發(fā)表現(xiàn)，尤其多見(jiàn)于應(yīng)用ASA/NSAIDs或卓-艾綜合征的病人。

3.穿透性潰瘍 與穿孔不同，潰瘍穿透(penetration)至毗鄰臟器如肝、胰腺或膽道系統(tǒng)，極少引起嚴(yán)重后果。臨床可表現(xiàn)為腹痛加重，失去節(jié)律性，局部壓痛加重，藥物需要量增加或出現(xiàn)其他疾病的表現(xiàn)，如胰腺炎或膽管炎。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是胰腺炎。大多數(shù)病例嚴(yán)格內(nèi)科治療效果良好，僅少數(shù)患者需外科治療。

4.出血 消化性潰瘍出血是上消化道出血的最常見(jiàn)病因，占其中的1/3～1/2。有10%～15%的潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀?？偹劳雎始s10%，但老年患者及合并其他嚴(yán)重疾病的病人死亡率明顯增加。長(zhǎng)期隨訪觀察的結(jié)果表明，在10～15年中，約15%的潰瘍患者發(fā)生出血;15～25年中，25%～40%的潰瘍病人發(fā)生出血。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字來(lái)源于一些較早的研究，當(dāng)時(shí)潰瘍病的治療常常不規(guī)律，也不充分。近期的統(tǒng)計(jì)資料則顯示5年內(nèi)約1 2%的患者發(fā)生出血，或每年有2.7%的男性患者及2.5%的女性患者發(fā)生出血。曾有出血史的患者再出血率為5%。十二指腸潰瘍出血患者無(wú)特異性癥狀，只有30%～40%的出血患者具有前期的潰瘍癥狀。除十二指腸潰瘍典型的、有節(jié)律的、周期性的上腹痛外，其他癥狀包括腹脹、厭食、反酸、惡心或嘔吐，也可以除嘔血、黑便外無(wú)癥狀。

十二指腸潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：1.戒煙　吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，其可能機(jī)制：

　　(1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。

　　(2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部?jī)?nèi)酸性液體的能力。

　　(3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障;吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能。

　　(4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。

　　2.飲食控制　酒、咖啡、濃茶、可口可樂(lè)等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病。吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高。有人認(rèn)為多渣食物或許有促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子或前列腺素釋放增多的作用。

　　3.精神因素　長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患十二指腸潰瘍。人在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可能促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。

　　4.藥物　長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥約有10%～25%患者發(fā)生潰瘍病，其中以胃潰瘍更為多見(jiàn)。除藥物對(duì)胃十二指腸黏膜直接刺激作用外，主要是由于這類藥物抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性使黏膜內(nèi)前列腺素合成減少，削弱了對(duì)黏膜的保護(hù)作用。阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮細(xì)胞膜破壞黏膜屏障。

　　治療十二指腸潰瘍病的目的有：緩解癥狀;促進(jìn)潰瘍愈合;預(yù)防并發(fā)癥;預(yù)防復(fù)發(fā)。所有無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍病病人均應(yīng)首先采用內(nèi)科治療,只有在內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍病人或發(fā)生并發(fā)癥，如穿孔和梗阻的病人，才考慮外科手術(shù)治療。

　　內(nèi)科治療包括：藥物治療，包括應(yīng)用降低胃內(nèi)酸度的藥物、增強(qiáng)黏膜抵抗力的藥物和根除Hp的藥物;消除有害的環(huán)境因素，特別是避免應(yīng)用水楊酸鹽和停止吸煙;減少精神應(yīng)激;休息。

　　1.藥物治療

　　(1)降低胃內(nèi)酸度的藥物：包括抗酸藥和抗分泌藥?？狗置谒幱薪M胺H2受體拮抗藥、抗胃泌素藥、抗毒蕈堿藥和質(zhì)子泵抑制藥四大類。各類抗分泌藥的作用部位不同。胃酸降低可使胃蛋白酶的活性降低。胃蛋白酶的活性在pH 1.5～2.0時(shí)最強(qiáng)，在pH 2.3以上時(shí)開(kāi)始減弱，pH 3.5～4.0時(shí)顯著減弱，而至pH6.0時(shí)則完全失去作用。胃蛋白酶活性降低導(dǎo)致胃液消化作用減弱，從而對(duì)潰瘍產(chǎn)生良好影響。有一些抗分泌藥，如組胺H2受體拮抗藥和抗毒蕈堿藥，尚有直接抑制胃蛋白酶分泌的作用。

　?、倏顾崴帲嚎梢院望}酸作用形成鹽和水，從而使胃酸度降低。種類繁多?？梢园凑账哂邢到y(tǒng)性效應(yīng)或非系統(tǒng)性效應(yīng)而分為系統(tǒng)性抗酸藥和非系統(tǒng)性抗酸藥兩大類。系統(tǒng)性抗酸藥由于它的陽(yáng)離子部分在腸內(nèi)不形成不溶性堿性化合物而致代謝性堿中毒(如碳酸氫鈉);非系統(tǒng)性抗酸藥由于它的陽(yáng)離子部分在腸內(nèi)形成不溶性堿性化合物而相對(duì)不溶解和難吸收，因此不引起體液的堿化。非系統(tǒng)性抗酸藥按其性質(zhì)的不同又分為中和劑(如碳酸鈣、氧化鎂)及物理吸附劑(如氫氧化鋁、三硅酸鎂)兩類。

　　碳酸氫鈉(小蘇打)，是系統(tǒng)性抗酸藥中唯一具有重要意義的藥物。它作用快，口服后能迅速中和胃酸。過(guò)去認(rèn)為它能迅速緩解潰瘍疼痛而被普遍采用。其實(shí)這一藥物的缺點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其優(yōu)點(diǎn)。它溶于水，能被胃腸道完全吸收，從而給機(jī)體造成了鈉和堿的負(fù)荷。在腎功能減退和鈉潴留的病人，這種鈉和堿的負(fù)荷便可導(dǎo)致代謝性堿中毒和體內(nèi)鈉和水總量的增加。它中和鹽酸的效能不如碳酸鈣、氧化鎂和一些其它抗酸藥。再者，由于它是水溶性，自胃部排出較快，因此僅能使胃內(nèi)pH短暫升高。碳酸氫鈉與鹽酸中和時(shí)所產(chǎn)生的二氧化碳可導(dǎo)致胃脹和噯氣，并有使瀕臨穿孔的潰瘍發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)。由于以上種種原因，不宜應(yīng)用碳酸氫鈉做為潰瘍病的長(zhǎng)期治療藥物，除了在應(yīng)用其它措施不能緩解的病例才短期應(yīng)用。

　　常用的一次治療劑量是0.5～1.0g。

　　現(xiàn)多用其復(fù)方制劑：

　　胃得樂(lè)(胃速樂(lè))：每片含次硝酸鉍0.175g，碳酸鎂0.2g，碳酸氫鈉0.1g，大黃0.125g(亦有含石菖蒲0.125g者)。常用一次劑量是2～4片。

　　樂(lè)得胃：每片含次硝酸鉍0.3g，碳酸鎂0.4g，碳酸氫鈉0.2g，弗朗鼠李皮0.25g。常用一次劑量是2片。

　　胃必治：又稱復(fù)方鋁酸鉍，每片含鋁酸鉍200mg，甘草浸膏300mg，碳酸鎂400mg，碳酸氫鈉200mg，弗朗鼠李皮25mg，茴香10mg。常用一次劑量是l～2片。

　　胃必妥：每片含次硝酸鉍50mg。次沒(méi)食子酸鉍50mg，碳酸鎂100mg，碳酸鈣100mg，碳酸氫鈉100mg，白屈菜150mg，南美牛奶菜皮25mg，薄荷油0.5mg，東莨菪根12.5mg。常用一次劑量1～2片。

　　碳酸鈣：被許多人認(rèn)為是作用最強(qiáng)的抗酸藥。它的價(jià)格最便宜，但有些人感到不適口。在胃內(nèi)它與鹽酸作用形成氯化鈣、二氧化碳和水。氯化鈣在十二指腸內(nèi)又轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓徕}、磷酸鈣和鈣皂。由于碳酸鈣在腸液內(nèi)相對(duì)不溶解，所以它不易被吸收，從而是一個(gè)有效的非系統(tǒng)性抗酸藥。它在腸內(nèi)產(chǎn)生的滲透效應(yīng)極小，因此不能致瀉，相反在老年人還可引起便秘。僅有不足10%的鈣自腸道吸收，在腎功能良好時(shí)，吸收的鈣被腎臟清除。然而大量應(yīng)用可以產(chǎn)生高鈣血癥，伴血清磷酸鹽、肌酸和碳酸氫鹽增高。在西方國(guó)家，特別是在美國(guó)，有不少病人長(zhǎng)期服用碳酸鈣和碳酸氫鈉并大量飲奶而發(fā)生乳-堿綜合征。這一綜合征包括血清鈣、血液尿素氮、血清肌酸和血清磷增高以及代謝性堿中毒。如果在病人腎功能正常時(shí)早期做出診斷，停用碳酸鈣和碳酸氫鈉后，乳一堿綜合征可以消退。如果未能及時(shí)識(shí)別，乳-堿綜合征可以發(fā)展至腎結(jié)石和永久性腎臟損傷。乳-堿綜合征的癥狀包括全身不適、倦睡、精神失常、厭食、惡心、嘔吐、力弱、肌肉疼痛、煩渴和多尿。乳-堿綜合征的癥狀和其它原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒或轉(zhuǎn)移瘤致成的高鈣血癥癥狀相同。因此，在長(zhǎng)期大量應(yīng)用碳酸鈣時(shí)。應(yīng)定期測(cè)定服用一個(gè)劑量的碳酸鈣后2h的血清鈣水平。并且測(cè)定血液尿素氮以監(jiān)護(hù)腎功能。在腎臟病病人，應(yīng)禁用碳酸鈣。碳酸鈣還可以引起胃酸分泌過(guò)多，這可能部分是血清胃泌素增加的結(jié)果。酸分泌過(guò)多僅發(fā)生于應(yīng)用含鈣的抗酸藥后，不含鈣的抗酸藥則無(wú)此效應(yīng)。

　　常用的一次治療劑量是2.0～4.0g。

　　氧化鎂：有重質(zhì)和輕質(zhì)兩種。輕質(zhì)氧化鎂和重質(zhì)氧化鎂的區(qū)別是物理性質(zhì)的不同，前者較輕，體積較后者大3～5倍。一般所指的氧化鎂是指重質(zhì)氧化鎂而言。氧化鎂相對(duì)不溶于水，作用速度不如碳酸氫鈉，但作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。在胃內(nèi)與鹽酸反應(yīng)形成氯化鎂和水，不產(chǎn)生二氧化碳。氯化鎂在腸內(nèi)與碳酸氫鈉起作用生成碳酸鎂和氯化鈉，同時(shí)釋放出二氧化碳和水。碳酸鎂不易被吸收，因而可以通過(guò)滲透作用使腸內(nèi)保有大量水分，導(dǎo)致腹瀉。在腎臟受損的病人，少量吸收的鎂離子可以潴留在體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟產(chǎn)生毒性效應(yīng)。

　　通常重質(zhì)氧化鎂的一次治療劑量是0.6g。一般一天如不超過(guò)4個(gè)劑量不致引起顯著腹瀉。常與其它抗酸藥混合或交替使用以維持糞便正常。

　　氫氧化鋁：不溶于水，但可制成白色的膠體懸液。它除具有強(qiáng)大的中和胃酸的能力以外，還可增加胃黏液的分泌，從而可以保護(hù)胃黏膜，以免進(jìn)一步遭到損傷。在腸內(nèi)幾乎不被吸收，故用藥后血液pH和二氧化碳結(jié)合力均不發(fā)生變化。

　　氫氧化鋁在胃內(nèi)和鹽酸作用形成氯化鋁，后者對(duì)腸道有一定的刺激作用。在腸內(nèi)，氫氧化鋁和氯化鋁與磷酸鹽結(jié)合，形成不吸收的磷酸鋁。長(zhǎng)期服用氫氧化鋁可以使血清磷酸鹽和體內(nèi)磷酸鹽總量減少。因此，它適用于慢性腎功能不全和高磷酸鹽血癥的病人。氫氧化鋁的另一缺點(diǎn)就是它的致便秘效應(yīng)，因此不宜用于既往有部分性腸梗阻發(fā)作的病人。氫氧化鋁還具有吸附性能，從而可以影響一些物質(zhì)和藥物的吸收。所有鋁制劑均含有相當(dāng)量的鈉，因此不宜用于在膳食中嚴(yán)格限鈉的病人。

　　氫氧化鋁片劑不如凝膠效果好。氫氧化鋁凝膠約含氫氧化鋁4%，常用一次劑量是10ml。胃舒平就是以氫氧化鋁為主要成分的成藥，每片含干燥氫氧化鋁凝膠0.245g及三硅酸鎂0.105g，顛茄浸膏0.0026g。常用一次劑量是2～4片。

　　磷酸鋁：是一種中性物質(zhì)，具有真正的緩沖效果，而不像其它堿性抗酸藥，只具有短暫的酸堿中和作用。進(jìn)入胃遇到胃酸后即游離成鋁和磷酸鹽離子。磷酸鹽離子與氫離子迅速結(jié)合，使pH很快升高，持續(xù)而穩(wěn)定地維持pH在3.5～5.0之間，并能持續(xù)20～60min。無(wú)致成酸反跳的缺點(diǎn)，也不會(huì)引起體內(nèi)磷酸鹽缺失。

　　磷酸鋁尚具有強(qiáng)大的黏膜被覆作用，保護(hù)胃壁不受胃酸和胃蛋白酶的侵襲。它還有促進(jìn)黏液分泌和直接拮抗胃蛋白酶的作用。它并有促進(jìn)血液凝固的效應(yīng)，因此特別適用于合并出血的消化性潰瘍病。

　　磷酸鋁的另一優(yōu)點(diǎn)是，在所有含鋁抗酸藥中鋁的吸收最少，因此無(wú)鋁中毒之虞。有人檢測(cè)了氫氧化鋁、碳酸鋁、甘羥鋁(dihydroxyaluminum aminoacetate)和磷酸鋁四種含鋁抗酸藥服藥前后的血漿鋁濃度和鋁在尿中的平均排出量，結(jié)果顯示只有磷酸鋁于服藥后無(wú)顯著變化，而其它三種化合物服藥后均較服藥前顯著增加。

　　臨床上多用其凝膠制劑。常用一次劑量是20g。

　　鋁碳酸鎂(hydrotalcite)：除具有強(qiáng)大的緩沖能力和抗酸活性外，尚具有以下性能：A.通過(guò)沉淀和吸附作用直接抑制胃蛋白酶活性。B.結(jié)合膽汁酸和吸附溶血卵磷脂而防止這些物質(zhì)對(duì)胃黏膜的損傷和對(duì)胃黏膜屏障的破壞。C.刺激內(nèi)源性前列腺素E2的合成而有黏膜保護(hù)作用。因此，鋁碳酸鎂既能削弱攻擊因子，又能加強(qiáng)防御因子，從而有利于潰瘍愈合。

　　常用的一次劑量是500～1000mg(1片或5ml混懸液含鋁碳酸鎂500mg)。

　　三硅酸鎂：既是一個(gè)中和劑，也是一個(gè)有效的吸附劑。和其它含鎂抗酸藥一樣，與鹽酸中和生成的氯化鎂在十二指腸內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓徭V。一般認(rèn)為它中和胃酸作用的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于大多數(shù)抗酸藥。它可能在腸內(nèi)吸附某些必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。蛋白質(zhì)的吸收輕度減少，脂肪和糖類的吸收不受影響。三硅酸鎂和其它的鎂鹽一樣，由于在十二指腸內(nèi)形成碳酸鹽，也有輕微的致瀉效應(yīng)。

　　常用的一次劑量是1.0g。許多藥廠常將氫氧化鋁和三硅酸鎂或氫氧化鎂混合在一起制成商品藥銷售。胃舒平即屬這一類藥品。

　　抗酸藥的臨床應(yīng)用：自從強(qiáng)大的抗分泌藥，如組胺H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥出現(xiàn)以后，抗酸藥有被取代的趨勢(shì)。但是，近年來(lái)證實(shí)某些抗酸藥，特別是含鋁抗酸藥可以刺激內(nèi)源性前列腺素E2的合成，從而表明這些抗酸藥的作用不僅僅是中和胃酸，而且還可以增強(qiáng)和維持黏膜屏障。這就使得應(yīng)用抗酸藥治療消化性潰瘍病這一古老方法得到新生，并且為抗酸治療在非甾類抗炎藥引起的潰瘍的治療上占重要地位提出了依據(jù)，因?yàn)檫@種潰瘍的發(fā)生是前列腺素合成受到抑制的結(jié)果。此外，由于抗酸藥可以迅速緩解潰瘍疼痛，在用組胺H2受體拮抗藥等抗分泌藥治療時(shí)有時(shí)需輔以抗酸藥治療。

　　理想的抗酸藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：A.中和胃酸的作用強(qiáng)大而持久，使胃內(nèi)容物的pH維持在3.5以上，此時(shí)胃蛋白酶的消化作用大部停止。B.與胃酸作用不產(chǎn)生二氧化碳。C.不引起便秘和腹瀉。D.沒(méi)有系統(tǒng)性效應(yīng)?？顾崴幏N類雖多，但如以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去衡量，沒(méi)有一個(gè)臻于理想。

　　這就需要我們?cè)谶x擇抗酸藥時(shí)除了考慮其價(jià)格和是否適口以外，更重要的是要考慮其副作用。例如碳酸鈣和氫氧化鋁可致便秘，特別是在老年人。常常需要加用含鎂的化合物來(lái)克服其致便秘效應(yīng)。長(zhǎng)期服用含三硅酸鎂的抗酸藥可以發(fā)生二氧化硅的尿石。各種含鋁化合物可以吸附有機(jī)和無(wú)機(jī)物質(zhì)，如四環(huán)素族抗生素。應(yīng)用氫氧化鋁可使血中四環(huán)素族抗生素水平顯著降低。它還可以吸附某些抗膽堿能藥，包括阿托品。氫氧化鋁在腸腔內(nèi)和無(wú)機(jī)磷酸鹽結(jié)合，致使糞便中磷酸鹽增多和血清磷酸鹽濃度降低。可利用氫氧化鋁的這一特性來(lái)治療尿毒癥。在尿毒癥病人應(yīng)禁用含鎂抗酸藥，以免發(fā)生高鎂血癥。由于氫氧化鋁在腸內(nèi)與磷酸鹽結(jié)合，長(zhǎng)期服用可以導(dǎo)致骨代謝異常和骨質(zhì)軟化。氫氧化鋁凝膠尚含一定量的鈉，在水腫病人應(yīng)用抗酸藥時(shí)，這也是一個(gè)應(yīng)當(dāng)考慮的重要因素。碳酸鈣雖然是最便宜和作用最強(qiáng)的抗酸藥，但是偶然發(fā)生的高鈣血癥限制了它的應(yīng)用。應(yīng)用放射性示蹤物的研究表明，碳酸鈣中鈣的吸收和可溶性鹽-葡萄糖酸鈣中鈣的吸收程度相同，為9%～37%，因此在。腎臟病病人應(yīng)避免應(yīng)用。

　　劑型：一般液態(tài)或粉劑抗酸藥較片劑有效，這可能是分散更快的結(jié)果?；铙w外的實(shí)驗(yàn)表明同一抗酸藥的片劑較液態(tài)制劑的中和效能低。如果應(yīng)用片劑，應(yīng)該在咽下前嚼碎。

　　投藥頻度：抗酸治療的目的是使胃酸持續(xù)中和，以消除胃酸和胃蛋白酶的消化作用?？顾嶂委煹闹饕拗埔蛩厥俏傅呐趴账俾剩虼丝顾崴幍耐端庮l度便成為合理治療的最重要一環(huán)。影響抗酸藥在體內(nèi)作用的持續(xù)時(shí)間有三個(gè)因素：A.抗酸藥的中和能力。B.胃酸分泌的速率。C.胃排空的速率。

　　其中以第三個(gè)因素最重要。例如，在體外一個(gè)平均劑量的碳酸鈣(4.0g)能夠迅速中和80mmol的鹽酸，相當(dāng)于大多數(shù)十二指腸潰瘍病病人全天的鹽酸分泌量，而這樣一個(gè)4.0g劑量在體內(nèi)空腹時(shí)的中和效應(yīng)僅能維持40min。氫氧化鋁的平均作用時(shí)間就更短，大約是25min。體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不同取決于胃的排空，也就是說(shuō)，抗酸藥在尚未發(fā)揮其全部效能以前已被胃排入腸道。從而不能再發(fā)生效力。因此，一天3～4次的常規(guī)投藥法沒(méi)有什么治療意義。增加抗酸藥的劑量并不能延長(zhǎng)其中和時(shí)間。實(shí)驗(yàn)的結(jié)果證明8.0g和4.0g碳酸鈣的中和時(shí)間相同。胃對(duì)大劑量抗酸藥的排出速率和小劑量者相同。因此，為了達(dá)到持續(xù)中和胃酸的目的，決不是增加藥物的劑量，而是增加投藥的頻度。臨床上，在進(jìn)行抗酸治療時(shí)，常常輔以抗膽堿能藥，使胃的運(yùn)動(dòng)減弱，從而延長(zhǎng)胃的排空時(shí)間和增加抗酸藥的作用時(shí)間。此外，還可以在飯后用藥。飯后1h服藥，由于胃排空減慢，藥效可維持3h之久。一般情況下，抗酸藥的用藥時(shí)間是每次飯后1h和3h以及睡前各一次，一天共用藥7次。

　　劑量：上面已經(jīng)介紹了各種抗酸藥常用的一次劑量。實(shí)驗(yàn)證明，體外的緩沖效能和在體內(nèi)飯后服用的抗酸效能完全一致。為了達(dá)到大致相同的中和效果，“高分泌者”較“低分泌者”需要的抗酸劑量較大。

　　抗酸治療的持續(xù)時(shí)間：抗酸治療的目的在于使?jié)兺耆?。潰瘍完全愈合的時(shí)間一般需要8周。如果出現(xiàn)明顯的纖維化，需要的時(shí)間就更長(zhǎng)。在潰瘍完全愈合以前，癥狀往往早已消失。因此，絕對(duì)不應(yīng)以癥狀消失來(lái)做為停止抗酸治療的標(biāo)準(zhǔn)。如果在潰瘍完全愈合以前過(guò)早停藥，癥狀會(huì)重新出現(xiàn)，這實(shí)際上是原有潰瘍的惡化而不是疾病的復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)證明，一個(gè)完全愈合的十二指腸潰瘍較其周圍未受損的黏膜不易再形成潰瘍。為了使?jié)兺耆?，減少?gòu)?fù)發(fā)，抗酸治療的時(shí)間不應(yīng)少于3個(gè)月。如條件許可，最好在停止治療前進(jìn)行內(nèi)鏡檢查來(lái)評(píng)定潰瘍是否愈合。

　?、诮M胺H2受體拮抗藥：組胺的效應(yīng)系經(jīng)H1和H2受體介導(dǎo)。H1受體位于支氣管和小腸平滑肌內(nèi)，與組胺的致支氣管痙攣和小腸平滑肌收縮有關(guān);H2受體位于壁細(xì)胞上和子宮內(nèi)，與組胺的致胃酸分泌和子宮收縮作用有關(guān)。傳統(tǒng)的抗組胺藥如苯海拉明，能阻斷H1受體，而H2受體只能被特異性H2受體阻斷藥所阻斷。

　　西咪替丁(cimetidine)，是第一個(gè)大規(guī)模應(yīng)用的組胺H2受體拮抗藥，其結(jié)構(gòu)與組胺相似，含有一個(gè)咪唑環(huán)。一個(gè)300mg劑量的西咪替丁可使空腹和進(jìn)餐后胃酸分泌減少95%和75%，但其作用持續(xù)時(shí)間較短(6min)，因而最初的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是一天用藥4次，即每次進(jìn)餐時(shí)服200mg，睡前服400mg，一天總量1000mg。后來(lái)證明一天兩個(gè)劑量(400mg，早晚各一次)與一天四個(gè)劑量的治療效果完全相同。用藥四周可以使約80%的十二指腸潰瘍愈合。長(zhǎng)期西咪替丁治療可以出現(xiàn)副作用。西咪替丁對(duì)雄激素受體有親和力，因此可以產(chǎn)生男子乳腺發(fā)育和陽(yáng)痿。也有精子數(shù)量輕度減少和垂體-睪丸功能紊亂的報(bào)道。西咪替丁可以抑制肝臟微粒體氧化酶(細(xì)胞色素P-450)的活性，從而延緩某些藥物，如華法林、地西泮(安定)、氯氮 (利眠寧)、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛爾(心得安)、茶堿、苯妥英鈉的清除。西咪替丁治療常常導(dǎo)致血肌酸輕度升高。一些病人可以出現(xiàn)一過(guò)性血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平的升高，但很少發(fā)生藥物性肝炎。尚有發(fā)生血小板減少性紫癜和粒細(xì)胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下的報(bào)道。腎臟是西咪替丁代謝的重要部位。西咪替丁的代謝清除隨年齡的增長(zhǎng)而減少，腎功能衰竭病人的清除也減少。因此，在這些病人應(yīng)減少劑量以防中毒性精神錯(cuò)亂狀態(tài)的發(fā)生。已經(jīng)證明淋巴細(xì)胞上有組胺H2受體，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明西咪替丁可以增強(qiáng)遲發(fā)性超敏反應(yīng)，并加速皮移植片和腎移植物的排斥。

　　雷尼替丁(ranitidine)，即鹽酸雷尼替丁，是第二個(gè)廣泛應(yīng)用的組胺H2受體拮抗藥。它和西咪替丁在結(jié)構(gòu)上的主要區(qū)別是不再含咪唑環(huán),而含呋喃環(huán)。它的抗分泌效能比西咪替丁強(qiáng)5～10倍，且作用時(shí)間長(zhǎng)。因而用藥劑量和頻度均較西咪替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影響腎功能。它通過(guò)血腦屏障的量小，從而不導(dǎo)致精神錯(cuò)亂。它雖對(duì)細(xì)胞色素P-450系統(tǒng)影響小，但也可影響藥物代謝。雷尼替丁對(duì)十二指腸潰瘍病的治療效果與西咪替丁相似。

　　法莫替丁(famotidine)，是第三個(gè)應(yīng)用于臨床的組胺H2受體拮抗藥。它主要是在結(jié)構(gòu)上含有噻唑環(huán)而有別于西咪替丁和雷尼替丁。法莫替丁抑制酸分泌的效能較雷尼替丁強(qiáng)7倍多，較西咪替丁強(qiáng)30倍以上。因此，其用量更小。一個(gè)與雷尼替丁對(duì)照的多中心雙盲研究表明,治療二周和四周十二指腸潰瘍的愈合率，法莫替丁為64%和94%，而雷尼替丁為46%和90%。法莫替丁不抑制細(xì)胞色素P-450藥物代謝酶系統(tǒng)，因而不產(chǎn)生明顯的藥物相互作用。副作用輕微，包括頭痛、頭暈、便秘、腹瀉、口干、惡心、嘔吐、腹脹和腹部不適等。

　　尼扎替丁(nizatidine)，是一個(gè)新型組胺H2受體拮抗藥。它和雷尼替丁一樣，末端有一個(gè)硝基乙烯二胺結(jié)構(gòu)，而有別于西咪替丁和法莫替丁。藥代動(dòng)力學(xué)資料顯示其血漿半存留期為1.4～1.5h，口服后的生物利用度>90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)雷尼替丁和法莫替丁，前者約為50%，后者僅為40%～45%。大部分以藥物原形經(jīng)腎排出。年老并不顯著影響血漿半存留期，因此在老年人應(yīng)用不需調(diào)整藥物劑量。在美國(guó)和歐洲曾進(jìn)行了大量的多中心研究來(lái)評(píng)定其療效。進(jìn)行雙盲對(duì)比試驗(yàn)研究的病人已超過(guò)4000名，結(jié)果非常滿意：短期治療時(shí)十二指腸潰瘍的愈合率超過(guò)90%，胃潰瘍的愈合率大致相同(87%)。維持治療的效果亦佳：一天一次(150mg，睡前)，應(yīng)用12月以上可以防止78%潰瘍病病例復(fù)發(fā)，而在不進(jìn)行維持治療的病人，一年的復(fù)發(fā)率為80%。沒(méi)有嚴(yán)重副作用;不影響做為肝內(nèi)混合氧合酶代謝系統(tǒng)一部分的細(xì)胞色素P-450，從而不影響華法林、茶堿、地西泮(安定)和美托洛爾(metoprolol)的代謝和活性;與內(nèi)分泌系統(tǒng)無(wú)相互作用，亦不改變性功能。

　　羅沙替丁(roxatidine)，是另一個(gè)新型組胺H2受體拮抗藥。它不具有一些老品種如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁的2-硫丁基連結(jié)鏈和類似尿素部分。它是壁細(xì)胞上組胺H2受體高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗劑。該藥對(duì)組胺誘導(dǎo)的胃酸分泌的抑制能力大于西咪替丁，而和雷尼替丁大致相同?？诜髱缀踝晕改c道完全吸收(>95%)。它的生物利用度不受進(jìn)食影響，因此不需空腹用藥。其生物利用度亦不受抗酸藥影響，因此為了盡快緩解疼痛，同時(shí)應(yīng)用抗酸藥亦無(wú)顧慮。再者，羅沙替丁并不抑制肝臟混合功能氧化酶系統(tǒng)，從而不產(chǎn)生重要的藥物相互作用。在臨床效能方面，一個(gè)隨機(jī)的雙盲研究表明，十二指腸潰瘍病病人經(jīng)6周治療(75mg，一天2次)后，潰瘍愈合率為93.5%;另一個(gè)多中心雙盲臨床試驗(yàn)表明，胃潰瘍病病人8周治療(75mg，一天2次)后，潰瘍愈合率為85.5%。兩個(gè)非對(duì)比性多中心研究表明，長(zhǎng)期維持治療(75mg，睡前)可以預(yù)防65%的胃潰瘍病病人復(fù)發(fā)，可以預(yù)防65.2%的十二指腸潰瘍病病人復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期維持治療的副反應(yīng)輕微，包括便秘和腹瀉，實(shí)驗(yàn)室參數(shù)無(wú)明顯變化。

　　關(guān)于用法，傳統(tǒng)上多根據(jù)組胺H2受體拮抗藥的血漿半存留期采用一天多個(gè)劑量的投藥法，例如西咪替丁200mg，一天4次或400mg，一天2次;雷尼替丁150mg，一天2次;法莫替丁20mg，一天2次;尼扎替丁150mg，一天2次;羅沙替丁75mg，一天2次。然而，近年來(lái)的研究結(jié)果顯示睡前單一劑量給藥法(西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg，尼扎替丁300mg，羅沙替丁150mg，均為睡前)在潰瘍愈合速度、癥狀緩解和安全性上均與一天多個(gè)劑量給藥法相同。研究結(jié)果表明夜間胃酸度在消化性潰瘍病，特別是十二指腸潰瘍病發(fā)病機(jī)理中占重要位置。夜間單一劑量給藥可以有效地抑制夜間酸分泌，而對(duì)日間的酸分泌影響很小。日間的酸排出量不但與潰瘍的形成無(wú)關(guān)，而且還具有顯著的生理學(xué)作用。首先，它與正常消化過(guò)程有關(guān)，特別是蛋白質(zhì)的消化。因?yàn)槲傅鞍酌冈D(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌竷H僅在有足夠酸的環(huán)境之中才能實(shí)現(xiàn)。再者，胃酸度對(duì)鈣和鐵的吸收有重要關(guān)系。日間正常的酸分泌還有一個(gè)基本作用，就是保持胃內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境。胃內(nèi)微生物叢或細(xì)菌污染會(huì)產(chǎn)生種種結(jié)果：念珠菌病可使?jié)冄泳徲?。Hp和一定數(shù)量病人的過(guò)早復(fù)發(fā)有關(guān)，胃酸度的持久抑制在一些病人可導(dǎo)致腹瀉。

　　1988年英國(guó)葛蘭素(Glaxo)公司合成了一種新的雷尼替丁化合物，即枸櫞酸鉍雷尼替丁(ranitidine bismuth cirate，RBC)。RBC(800mg)含有與300mg鹽酸雷尼替丁相等的雷尼替丁量和240mg三鉀二枸櫞酸鉍(tripotassion dicitrato bismuthate，TDB)相似的鉍量。體外研究表明，RBC對(duì)Hp具有抑菌和殺菌雙重活性。RBC對(duì)Hp的抑菌活性與TDB相似。臨床研究結(jié)果表明，RBC單獨(dú)應(yīng)用并不能根除十二指腸潰瘍病病人的Hp。但與某些抗生素(例如克拉霉素和阿莫西林)并用，不但能使?jié)冇?，而且還能根除Hp。常用的劑量是400mg，每天2次。

　　③質(zhì)子泵抑制藥：取代的苯并咪唑化合物是已知的胃酸分泌最強(qiáng)大的抑制劑。這類藥物可以抑制壁細(xì)胞上的質(zhì)子泵，又稱酸泵，即H K ATP酶。此酶位于壁細(xì)胞的分泌面，介導(dǎo)氫離子最后進(jìn)入胃腔(通過(guò)與鉀交換)。

　　奧美拉唑(omeprazole)。是這類藥物中的代表。它是一個(gè)堿性化合物，其pH為3.97。胃酸可使之滅活，因此必須服用具有腸溶衣的片劑。口服后在十二指腸吸收，從血漿中迅速清除，但選擇性地濃縮在胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境中。在壁細(xì)胞中可存留達(dá)24h。因而其作用持久，即使藥物血液水平已檢測(cè)不出仍能發(fā)揮作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)奧美普拉唑還有抑制Hp的作用。它對(duì)十二指腸潰瘍病的治療效果優(yōu)于組胺H2受體拮抗藥。一個(gè)雙盲對(duì)比研究結(jié)果表明，奧美拉唑(20mg，每天清晨)和西咪替丁(800mg，每天睡前)對(duì)十二指腸潰瘍的愈合率，兩周分別是62%和33%，4周分別是85%和61%。這就表明，它對(duì)十二指腸潰瘍的愈合在時(shí)間上比組胺H2受體拮抗藥快了一倍。美拉唑還可使應(yīng)用其他方法不能愈合的潰瘍得到愈合。它是一個(gè)比較安全的藥物，病人均能很好耐受。大鼠毒性研究表明，應(yīng)用大劑量奧美拉唑長(zhǎng)期高度抑制胃酸分泌可引起胃體腸嗜鉻樣細(xì)胞(enterochromaffin-like cell)增殖和類癌。這被認(rèn)為是胃分泌長(zhǎng)期高度抑制致使血清胃泌素濃度增高所引起。在人類，奧美拉唑治療也可導(dǎo)致血清胃泌素增高，然而其增高僅為中等度。在十二指腸潰瘍病病人，應(yīng)用奧美拉唑治療四周，內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)并不增多。然而，用奧美拉唑做長(zhǎng)期治療時(shí)，仍有必要提高警惕。已經(jīng)證明奧美拉唑可以延長(zhǎng)地西泮(安定)、苯妥英鈉等一些經(jīng)細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)代謝藥物的藥效，但尚未發(fā)現(xiàn)它與茶堿類之間有相互作用。

　　蘭索拉唑(lansoprazole)，是繼奧美拉唑后研制出的另一個(gè)質(zhì)子泵抑制藥。其作用機(jī)制和臨床效能與奧美拉唑相同。我國(guó)的一個(gè)以?shī)W美拉唑?yàn)閷?duì)照的多中心雙盲雙模擬研究表明，蘭索拉唑(一天30mg)和奧美拉唑(一天20mg)治療胃潰瘍的4周愈合率分別是90.7%和100%，十二指腸潰瘍2周愈合率分別為91.2%和84.3%。無(wú)論是胃潰瘍病，還是十二指腸潰瘍病，蘭索拉唑和奧美拉唑的潰瘍愈合率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的副作用。另一研究顯示蘭索拉唑15mg/d和30mg/d的潰瘍愈合率相同。這表明。我國(guó)人一天口服15mg即可達(dá)到治療目的，與國(guó)外每次劑量需要30mg有所不同。

　　潘妥拉唑(pantoprazole)，是最近開(kāi)發(fā)出的一個(gè)質(zhì)子泵抑制藥。最適宜的治

　　療劑量是一天40mg，清晨服。它是在現(xiàn)有質(zhì)子泵抑制藥中與細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)的相互作用能力最低者，因此可以和茶堿、地西泮(安定)和華法林等藥并用。一個(gè)綜合了兩個(gè)雙盲對(duì)比的研究結(jié)果的報(bào)道指出，潘妥拉唑(一天40mg)和奧美拉唑(一天20mg)治療的2周和4周十二指腸潰瘍愈合率無(wú)差別，而胃潰瘍的4周愈合率潘妥拉唑優(yōu)于奧美拉唑，但8周的胃潰瘍累積愈合率無(wú)顯著差別。

　　(2)增強(qiáng)黏膜抵抗力的藥物：增強(qiáng)黏膜抵抗力的藥物可能主要是影響胃的黏液分泌碳酸氫鹽分泌以及黏膜血流三方面。

　?、倭蛱卿X(sucralfate)：它是硫酸化二糖(八硫酸蔗糖)的氫氧化鋁鹽。硫糖鋁不自胃腸道吸收，因而不產(chǎn)生系統(tǒng)性副作用?？芍卤忝亍Ｔ谒嵝原h(huán)境中，一些氫氧化鋁基分離。遺留下具有1～7個(gè)離子化硫酸鹽基團(tuán)的蔗糖。這些帶有負(fù)電荷的離子不溶解，黏稠，緊密附著在潰瘍基底帶正電荷的壞死組織的蛋白上。確切的作用機(jī)制不明。有人提出硫糖鋁在潰瘍壁龕處形成一個(gè)保護(hù)膜，從而防止酸侵入再生的潰瘍組織。也有人提出它可在胃腔吸附膽汁酸和胃蛋白酶。最近有證據(jù)表明它可刺激局部前列腺素的合成。硫糖鋁不宜與食物、抗酸藥或其他藥物同服。它可與食物或抗酸藥結(jié)合，從而影響其治療效果，與其他藥物結(jié)合可以影響這些藥物的吸收。常用劑量是1.0g，一天3次。

　?、谀z體鉍：膠體次枸櫞酸鉍(colloidal bismuth subcitrate)或三鉀二枸櫞酸鉍(tripotassium dicitrato bismuthate)，國(guó)外商品名De-No1，是一種復(fù)合性鉍鹽。已經(jīng)證明它能促進(jìn)十二指腸潰瘍和胃潰瘍的愈合。作用機(jī)制可能和硫糖鋁相似。在酸性環(huán)境中與蛋白質(zhì)(如壞死的潰瘍組織)螯合，從而構(gòu)成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護(hù)屏障。它并可和黏液形成一種復(fù)合物，從而構(gòu)成一個(gè)有效的防止氫離子彌散的屏障。它還可減少胃蛋白酶的排出和活性，并能促進(jìn)前列腺素的合成。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)它有抗Hp的作用。膠體次枸櫞酸鉍和傳統(tǒng)應(yīng)用的鉍鹽不同，含有可溶形態(tài)的鉍量不大，因此不會(huì)被大量吸收而產(chǎn)生鉍神經(jīng)毒性(腦病)。僅有的副作用是黑舌和黑糞。有液劑和片劑兩種劑型。液體劑型每5ml內(nèi)含三鉀二枸櫞酸鉍120mg(以Bi2O3計(jì)算)。片劑一片含三鉀二枸櫞酸鉍與5ml液體劑型的含量相同。常用劑量是一天480mg，分2次服，即每天早餐前半h及晚餐前半h各2片或10ml。一療程為4周，必要時(shí)可進(jìn)行第二療程。

　　③前列腺素：已經(jīng)證明幾種前列腺素E2的甲基化類似物可以減少胃酸分泌，可能是通過(guò)干擾壁細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸腺苷(cAMP)的生成所致。然而致成胃酸減少的藥物劑量往往導(dǎo)致腹瀉。因此為了降低胃酸分泌這一目的應(yīng)用前列腺素在潰瘍治療中不占位置。但是，現(xiàn)已證明，即使是很小劑量沒(méi)有抗酸作用的前列腺素或不會(huì)影響胃酸分泌的局部應(yīng)用均有細(xì)胞保護(hù)作用。前列腺素缺乏可以導(dǎo)致胃和十二指腸潰瘍的發(fā)生，給予不影響酸分泌的小劑量外源性前列腺素，無(wú)論是天然的還是其甲基化類似物，均可使?jié)冇?。前列腺素?duì)胃細(xì)胞的保護(hù)作用的機(jī)制不明，可能與刺激黏液分泌(與硫糖鋁相似，形成黏膜保護(hù)膜)，刺激胃碳酸氫鹽分泌(一種非壁細(xì)胞的分泌，可起內(nèi)源性抗酸作用)或直接保護(hù)胃上皮細(xì)胞的完整性有關(guān)。小劑量前列腺素的副作用較為輕微(輕度腹瀉)?，F(xiàn)常用的前列腺素制劑有米索前列醇(misoprostol)，它是人工合成的前列腺素E1類似物。人工合成的前列腺素E2類似物——恩前列素(enprostil)，已不再生產(chǎn)。我國(guó)曾對(duì)200例內(nèi)鏡檢查證實(shí)直徑>3mm的十二指腸潰瘍進(jìn)行了米索前列醇(200μg，一天4次)和西咪替丁(200mg，一天4次)的多中心、雙盲、雙模擬臨床試驗(yàn)，其中米索前列醇組94例，西咪替丁組106例。結(jié)果顯示，治療4周，前者的潰瘍愈合率為60.7%，而后者為67.9%，兩組療效無(wú)顯著性差異。米索前列醇還可有效地治療和預(yù)防非甾類抗炎藥引起的胃病。

　?、芨什萏崛∥铮荷竿?carbenoxolone)是自甘草中提取的甘草酸經(jīng)水解衍化而來(lái)。許多試驗(yàn)研究，包括雙盲試驗(yàn)研究在內(nèi)，表明生胃酮對(duì)胃潰瘍病有顯著的治療價(jià)值。生胃酮也應(yīng)用于治療十二指腸潰瘍病，但它對(duì)十二指腸潰瘍的愈合不如對(duì)胃潰瘍有效。這主要是由于生胃酮主要在胃內(nèi)吸收，只有極少量到達(dá)十二指腸。生胃酮對(duì)胃潰瘍的效應(yīng)似取決于與胃黏膜接觸或經(jīng)胃黏膜吸收，于是設(shè)計(jì)出“定位釋放”的膠囊，使其在幽門前區(qū)破裂，從而使得多量藥物進(jìn)入十二指腸以提高它對(duì)十二指腸潰瘍病的療效。

　　生胃酮促使?jié)冇系目赡軝C(jī)制是：

　　A.增加胃黏液的生成、分泌和黏度。

　　B.抑制胃蛋白酶的活性。

　　C.延長(zhǎng)胃黏膜細(xì)胞的壽命。

　　D.保護(hù)胃黏膜免受膽汁反流的傷害，從而防止氫離子的反向彌散。

　　生胃酮尚可因腎上腺刺激作用或增強(qiáng)內(nèi)生類固醇的效應(yīng)而具有抗炎作用，其抗炎效能約為氫化可的松的1/3。由于生胃酮的結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，因此可產(chǎn)生鈉和水的潴留。

　　生胃酮的劑量和用法是l00mg，一天3次，2～3周后減至50mg，一天4次，4～8周后改為50mg，一天2或3次做維持治療。在餐前半h用藥?？蓱?yīng)用噻嗪類和氯化鉀以對(duì)抗其副作用?？苟巨A藥和結(jié)構(gòu)上相似的醛固酮阻斷藥(如螺內(nèi)酯)能降低生胃酮的效能，不宜合用。

　　生胃酮的主要副作用是它的鹽皮質(zhì)素類作用，加強(qiáng)醛固酮的作用和抗利尿作用所致。約有5%～20%病人出現(xiàn)頭痛、高血壓、水腫、鈉潴留和低鉀血癥。這些效應(yīng)于停止治療后仍可持續(xù)數(shù)周。因此，生胃酮應(yīng)慎用于高血壓、腎臟病、肝臟病和心臟病病人。也正是由于生胃酮具有這些重要的副作用，它不是消化性潰瘍病的理想治療藥物。

　　為了避免甘草提取物和生胃酮引起的鈉和水的潴留，已經(jīng)制成去甘草酸甘草制劑(deglycyrrhizinated licorice)。這種制劑含甘草酸不足3%，保留治療效能而無(wú)副作用。一些報(bào)道認(rèn)為它可促進(jìn)十二指腸潰瘍愈合，而另一些報(bào)道指出不能證實(shí)其價(jià)值。有的學(xué)者認(rèn)為去甘草酸甘草制劑對(duì)十二指腸潰瘍病病人的治療效果不優(yōu)于安慰劑。

　?、荽装奔核徜\(zinc acexamate)：是有機(jī)鋅類抗?jié)兯帲瑢儆诖碳の甘改c黏膜保護(hù)機(jī)制的藥物。藥理學(xué)作用

　　A.顯著刺激黏液成分(多糖和糖蛋白)的合成。

　　B.防止阿司匹林對(duì)黏膜屏障的破壞。

　　C.增進(jìn)胃壁微循環(huán)。

　　D.作為一個(gè)強(qiáng)大的細(xì)胞保護(hù)劑抵御各種致壞死物質(zhì)引起的潰瘍。它并能減少酸和胃蛋白酶的分泌，從而可以同時(shí)削弱攻擊因子的作用。

　　我國(guó)的一個(gè)219例消化性潰瘍病的多中心雙盲雙模擬臨床試驗(yàn)和一個(gè)205例的開(kāi)放試驗(yàn)均顯示醋氨己酸鋅的臨床效能與西咪替丁的效能大致相同。無(wú)嚴(yán)重的副作用，僅少數(shù)病人發(fā)生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等。常用劑量：口服，3次/d，一次300mg。

　　⑥替普瑞酮(teprenone)：是萜烯的衍化物。藥理學(xué)作用：

　　A.增加黏膜和黏液中糖蛋白的含量，維持黏液的正常結(jié)構(gòu)和保護(hù)作用，可以抑制阿司匹林引起的糖蛋白減少。

　　B.增加疏水層的磷脂含量，疏水層位于黏液層下方，正常情況下，黏液和疏水層減慢H 向胃黏膜的反向彌散和HCO3-向胃腔方向的彌散，使黏膜和胃腔間維持很大的離子梯度，當(dāng)黏液層和疏水層受損時(shí)，將有利于H 的反向彌散，黏膜內(nèi)H 濃度的劇增可以引起黏膜細(xì)胞的破壞和死亡，H 亦能激活胃蛋白酶原生成胃蛋白酶，使組織發(fā)生破壞性的蛋白水解作用，最后導(dǎo)致胃黏膜的損傷甚至發(fā)生潰瘍，疏水層的主要組成是磷脂。

　　C.增加局部?jī)?nèi)源性前列腺素。尤其是PGE2的合成，并可抑制因服用吲哚美辛引起的合成減少。

　　D.改善應(yīng)激狀態(tài)下的胃黏膜血流。

　　E.促進(jìn)胃黏膜的再生?？傊?，它可促進(jìn)胃黏液的分泌，維持黏液和疏水層的正常結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)黏膜表面上皮細(xì)胞的再生，從而減輕胃黏膜的受損，并可使已受損的胃黏膜甚至潰瘍得以修復(fù)。主要適用于胃炎和胃潰瘍。用法和用量：口服，一天3次，一次50mg，飯后30min內(nèi)服用。

　?、啕溩塘?S顆粒：為復(fù)方制劑。每1.0g中含水溶性萸3mg和L-谷酰胺990mg。前者為洋甘菊花中有效成分——薁(azulene)的衍化物，具有抗炎和抗胃蛋白酶的作用;后者參與己糖胺、黏多糖和黏蛋白的生物合成，促進(jìn)黏液分泌和上皮細(xì)胞增殖，從而有利于組織修復(fù)，還可使胃黏膜中前列腺素E和生長(zhǎng)抑素含量增多。因此，麥滋林-S顆粒屬于胃黏膜保護(hù)藥，適用于治療胃炎，并可做為消化性潰瘍病傳統(tǒng)療法的輔助治療。有人證明，麥滋林-S顆粒尚可用于預(yù)防腸內(nèi)細(xì)菌移位和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。用法和用量：口服，一天1.5～2.0g，分3～4次，餐后服。

　?、嗫刮该谒厮帲罕劝?proglumide)是異谷氨酸的衍化物，有降低胃酸分泌的作用。作用機(jī)制尚未完全闡明，有認(rèn)為其分子結(jié)構(gòu)與胃泌素的末端相似而能競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)壁細(xì)胞膜上的胃泌素受體而抑制酸分泌，亦有認(rèn)為它影響壁細(xì)胞的代謝而削弱其泌酸功能。常用劑量為400mg，一天3次。副反應(yīng)有輕度失眠、乏力、口干、頭暈等。

　?、峥苟巨A藥：應(yīng)用抗毒蕈堿藥治療十二指腸潰瘍病系基于以下的理論：

　　A.減少酸和胃蛋白酶的分泌，傳統(tǒng)的抗毒蕈堿藥可使空腹和進(jìn)餐刺激的酸分泌分別減少50%和30%。

　　B.降低胃腸的運(yùn)動(dòng)性和胃的排空速率，從而減少疼痛并增加食物和抗酸藥的中和效能。抗毒草堿藥降低胃運(yùn)動(dòng)性和胃排空速率可導(dǎo)致胃竇部潴留和胃泌素釋放增加，從而涉及胃潰瘍病的發(fā)病機(jī)理，因此一般認(rèn)為不宜用于治療胃潰瘍病。

　　已經(jīng)明確證明長(zhǎng)期應(yīng)用抗毒蕈堿藥并不能改變十二指腸潰瘍病并發(fā)癥的發(fā)生率，而且長(zhǎng)期用藥可以使癥狀發(fā)生變化，甚至被掩蓋，從而延誤對(duì)復(fù)發(fā)的識(shí)別。因此，絕對(duì)不宜單獨(dú)應(yīng)用抗毒草堿藥治療十二指腸潰瘍病?？苟巨A藥應(yīng)僅用為抗酸治療的輔助治療藥物。

　　抗毒蕈堿藥除阻斷壁細(xì)胞上的毒蕈堿受體抑制胃腺分泌外，還阻斷其他蕈堿受體而產(chǎn)生一些副作用，如減少唾腺、胰腺、支氣管和汗分泌，增加心率，致成瞳孔散大，降低膀胱張力和收縮力。

　　在應(yīng)用抗毒蕈堿藥治療潰瘍病時(shí)，給予的劑量應(yīng)足以產(chǎn)生明顯的藥效，如口干。由于進(jìn)餐后胃分泌顯著增加，抗毒蕈堿藥通常在每次餐前30min服用。

　　抗毒草堿藥治療的禁忌證包括青光眼、前列腺肥大、胃出口梗阻和反流性食管炎。

　　由于傳統(tǒng)的抗毒蕈堿藥對(duì)十二指腸潰瘍病治療效果不佳，近年來(lái)提倡用一些新的抗毒蕈堿藥——哌侖西平(pirenzepine)和替侖西平(telenzepine)。它們都是特異性毒蕈堿M1拮抗藥。但是，這些藥物對(duì)胃酸分泌的抑制作用不強(qiáng)，因而對(duì)十二指腸潰瘍的愈合率低于組胺H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥。最近證明，胃內(nèi)壁細(xì)胞上的毒蕈堿受體是M3受體，這或可解釋它們?cè)谂R床上效果不佳的原因。

　　(3)根除Hp的藥物：主要是抗微生物藥物、鉍鹽和質(zhì)子泵抑制藥。

　　現(xiàn)已普遍同意對(duì)所有具有Hp感染的消化性潰瘍病病人進(jìn)行根除Hp的治療。Hp感染的根除在不服用非甾類抗炎藥，未患胃泌素瘤和無(wú)再感染的病人幾乎可以完全治愈消化性潰瘍病而不再?gòu)?fù)發(fā)。根除Hp的方法詳見(jiàn)“Hp感染”一節(jié)，此處不再贅述。

　　2.消除有害的環(huán)境因素

　　(1)避免應(yīng)用致潰瘍藥物:應(yīng)勸阻病人停用致成消化性潰瘍病，使?jié)儾〖又鼗蛘T發(fā)出血的藥物。這些藥物常用者有：

　?、偎畻钏猁}及其它一切非甾類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)。

　?、谀I上腺皮質(zhì)類固醇和促腎上腺皮質(zhì)激素。

　　③利血平等。

　　如果病人同時(shí)患有必須應(yīng)用這類藥物的疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，應(yīng)盡量采用腸溶衣劑型和小劑量間斷用藥法。整個(gè)用藥期間，應(yīng)進(jìn)行充分的抗酸治療?？顾嶂委熒踔翍?yīng)持續(xù)到停用腎上腺皮質(zhì)類固醇后2～3周。最近研究表明，人工合成的前列腺素E1類似物——米索前列醇不但對(duì)水楊酸鹽等NSAIDs引起的胃潰瘍病有良好的治療效果，而且還有良好的預(yù)防效能。一個(gè)多中心的隨機(jī)、雙盲，以安慰劑做對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究表明，在關(guān)節(jié)炎接受NSAIDs治療的病人同時(shí)應(yīng)用安慰劑三個(gè)月，有21%的病人發(fā)生了胃潰瘍病，而在同時(shí)應(yīng)用米索前列醇一天800μg的病人，發(fā)生胃潰瘍病者不到2%。米索前列醇不但可使NSAIDs引起的潰瘍和糜爛愈合，而且不影響后者對(duì)關(guān)節(jié)炎的治療效果。

　　(2)戒煙：現(xiàn)已有肯定的證據(jù)表明吸煙可以延緩十二指腸潰瘍的愈合。雖然有人認(rèn)為吸煙似不影響胃潰瘍的愈合，胃潰瘍病病人最好也停止吸煙。

　　(3)膳食：雖然現(xiàn)在還不能證明膳食治療在促進(jìn)潰瘍愈合，減輕癥狀，縮短發(fā)作期，預(yù)防并發(fā)癥和防止復(fù)發(fā)上具有價(jià)值。但是從實(shí)際出發(fā)，仍應(yīng)采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食，特別是在十二指腸潰瘍病的活動(dòng)期。刺激性小而易消化的食品對(duì)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)刺激小，中和酸的能力強(qiáng)，而且對(duì)胃沒(méi)有機(jī)械性刺激。辛辣的調(diào)味品、肉湯、濃茶、咖啡和酒類是胃分泌的強(qiáng)烈刺激物，應(yīng)予避免或限制。粗糙的食品，如果皮、纖維性蔬菜亦應(yīng)避免。面片、面條、粥、豆?jié){、乳類、蛋類、肉類、菜葉等是刺激性小而易消化食品的主要成分。這些食品不是具有較高的緩沖酸的能力，就是有較小的刺激胃酸分泌的效應(yīng)。小量、多次進(jìn)餐的目的在于避免胃部過(guò)度擴(kuò)張和強(qiáng)烈蠕動(dòng)。并能充分中和胃分泌。須注意攝入足量的維生素。緩解期可按通常進(jìn)三餐，但仍應(yīng)遵守上述一些原則。

　　3.減少精神應(yīng)激　現(xiàn)有證據(jù)表明焦慮的程度在一些潰瘍病病人可以影響他們對(duì)內(nèi)科治療的反應(yīng)。一個(gè)研究報(bào)道表明，在28名急性潰瘍病時(shí)表現(xiàn)有中等度到嚴(yán)重程度焦慮的病人中，有17名于治療后6個(gè)月仍有持續(xù)性疼痛，而相反在36名開(kāi)始治療時(shí)毫無(wú)焦慮的病人僅有4名仍感疼痛;而且大多數(shù)焦慮的病人在治療6個(gè)月后仍不能工作。因此，試圖減少潰瘍病病人的精神應(yīng)激是必要的。

　　一些病人在工作中或家庭中表現(xiàn)有明顯應(yīng)激。此時(shí)住院治療可使之脫離應(yīng)激環(huán)境而收到治療效果。住院治療有時(shí)對(duì)伴有應(yīng)激狀態(tài)的頑固性潰瘍病病人頗為有效。

　　4.休息　在潰瘍病活動(dòng)期，應(yīng)該保持一定的休息和充足的睡眠。具有對(duì)照的研究表明，臥床休息的胃潰瘍病病人較非臥床的門診病人潰瘍愈合快。然而在十二指腸潰瘍病，現(xiàn)在尚無(wú)這方面的證據(jù)。因此，在治療十二指腸潰瘍病時(shí)，一般不需臥床休息，但是如果病人癥狀嚴(yán)重或?qū)νǔ５姆桥P床治療毫無(wú)效果，仍應(yīng)考慮臥床休息。

　　5.維持抑酸治療(maintenance acid suppression therapy) 可簡(jiǎn)稱為維持治療。它是Hp陰性消化性潰瘍病病人經(jīng)抗?jié)兯幬锒唐谥委煗冇虾鬁p少和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。潰瘍復(fù)發(fā)的減少也就使得其并發(fā)癥如胃腸出血的發(fā)生率減少。

　　當(dāng)前常用于維持治療的藥物是組胺H2受體拮抗藥，特別是西咪替丁和雷尼替丁。用藥劑量通常是急性愈合劑量的一半：西咪替丁400mg，睡前1次;雷尼替丁150mg，睡前1次。已經(jīng)證明，這種劑量的維持治療可以有效地預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。人類和動(dòng)物的研究資料證明長(zhǎng)期用藥具有較好的效能和安全性。一個(gè)研究資料表明，一組胃潰瘍病病人用雷尼替丁做維持治療，持續(xù)5年，其累積復(fù)發(fā)率為16%，其中涉及出血者僅占1.3%。西咪替丁和雷尼替丁不僅可以有效地維持潰瘍緩解，而且能使復(fù)發(fā)時(shí)不致發(fā)生生命危險(xiǎn)。

　　近年來(lái)有人用低劑量質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和蘭索拉唑做維持治療。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用這些新藥的安全性尚未得到廣泛研究。