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垂體腺瘤

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就診指南

• 相關癥狀： 垂體腺瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 垂體腺瘤瘤細胞的倍增時間為100～700天，故腫瘤生長緩慢，這種生物學特征決定了垂體腺瘤一般起病潛隱，早期可無癥狀。有的腫瘤甚至自始至終沒有癥狀，死后尸檢始被發(fā)現(xiàn)。垂體腺瘤主要有顱內神經(jīng)功能障礙及內分泌功能障礙兩方面表現(xiàn)： 1.神經(jīng)功能障礙 垂體腺瘤引起的神經(jīng)癥狀直接與腫瘤大小及其生長方向有關。一般無分泌功能腺瘤在確診時往往腫瘤體積已較大，多向鞍上及鞍外生長，臨床神經(jīng)癥狀多較明顯。分泌性腺瘤因早期產(chǎn)生內分泌亢進癥狀，確診時大多體積較小，腫瘤多位于蝶鞍內或輕微向鞍上生長，臨床不產(chǎn)生或僅有輕微的神經(jīng)癥狀。 (1)頭痛：約2/3無分泌性垂體腺瘤病人可有頭痛，但不太嚴重。早期頭痛是由于腫瘤向上生長時，牽拉由三叉神經(jīng)第1支支配的鞍膈所引起。頭痛位于雙顳部、前額、鼻根部或眼球后部，呈間歇性發(fā)作。腫瘤穿破鞍膈后頭痛可減輕或消失。晚期頭痛可能由于腫瘤增大影響顱底硬膜、動脈環(huán)、大血管、大靜脈竇等痛覺敏感組織所引起。如涉及由三叉神經(jīng)或后組腦神經(jīng)供應的硬腦膜，則頭痛位于前頭部或后枕部。腫瘤向第三腦室生長，阻塞室間孔引起顱內壓增高，可引起彌漫性頭痛。有時腫瘤內出血或腫瘤的囊腫破裂可引起急性劇烈頭痛。GH腺瘤引起的頭痛明顯而頑固，大多為全頭痛，原因除腫瘤向上生長牽拉鞍膈外，主要是因為整個顱骨及硬膜增生，牽拉刺激感覺神經(jīng)所致。 (2)視神經(jīng)受壓癥狀：垂體腺瘤向上方生長可將鞍膈頂高或突破鞍膈向上壓迫視神經(jīng)交叉而產(chǎn)生視力、視野改變等。 ①視野改變：視交叉與垂體的位置變異較大，故視野變化頗不一致。由于視網(wǎng)膜纖維及黃斑纖維在視交叉中的排列又有一定位置，因此產(chǎn)生視野缺損亦有一定順序。腫瘤由鞍內向上生長可壓迫視交叉的下方及后方，將視交叉推向前上方，甚至將視交叉豎起，此時首先受壓迫的是位于交叉下方的視網(wǎng)膜內下象限的纖維，引起顳側上象限視野缺損。腫瘤繼續(xù)生長可累及視交叉中層的視網(wǎng)膜內上象限纖維，因而產(chǎn)生顳側下象限視野缺損。此時即為雙顳側偏盲。有時因視網(wǎng)膜內上象限的纖維有一部分混雜在不交叉的纖維中，位于視交叉?zhèn)让?，故在顳側偏盲中可保留小片視野，稱“顳側小島”。壓迫及外側的視網(wǎng)膜外上象限的纖維(不交叉)，可產(chǎn)生鼻側下象限的視野缺損。位于視交叉的最外側的視網(wǎng)膜外下象限的纖維最不易受到壓迫，所以鼻側上象限的視野常得以保留直至最后受壓后才喪失。 如腫瘤位于視交叉的后方，它可先累及位于視交叉后部的黃斑纖維，而出現(xiàn)中心視野暗點，稱暗點型視野缺損。其發(fā)展順序亦與周邊視野相同，并逐漸與周邊視野缺損相融合。早期病例如周邊視野影響較輕時，應同時檢查中心視野暗點，才不致誤診。如腫瘤向一側生長，壓迫視束，則臨床可出現(xiàn)同向性偏盲，這種情況少見。少數(shù)視交叉前置者，腫瘤向鞍后上方生長，臨床可無視野障礙。 必須注意，視野改變首先是有色視野缺損，其中紅色視野缺損出現(xiàn)最早，故對早期病例，應用小試標或有色視標檢查最易發(fā)現(xiàn)問題，從而得出早期診斷。一般情況下，視野改變與腫瘤大小是相平行的。但如果腫瘤發(fā)展很慢，即使腫瘤很大，由于視神經(jīng)可以避讓，可不出現(xiàn)視野變化;如腫瘤生長很快，常首先出現(xiàn)暗點。 ②視力改變：視力的減退與視野缺損并不平行，兩側也不對稱，常到晚期才出現(xiàn)，并可發(fā)展到失明。這主要是視神經(jīng)原發(fā)性萎縮的結果。 ③視盤改變：由于視神經(jīng)受壓及血循環(huán)障礙，大多數(shù)病人有視盤原發(fā)性萎縮，且多為雙側同時開始，但程度不等。少數(shù)可一側先開始。萎縮多先由鼻側開始。少數(shù)病例因有阻塞性腦積水、顱內壓增高、視網(wǎng)膜靜脈回流發(fā)生障礙，可出現(xiàn)視盤水腫。但如已發(fā)生視盤原發(fā)性萎縮者，即使再有顱高壓，也不致產(chǎn)生視盤水腫。因為此時視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜鞘已被閉合，阻止了視盤水腫的出現(xiàn)。少數(shù)病例腫瘤偏于一側，可產(chǎn)生患側視神經(jīng)原發(fā)萎縮，對側視盤水腫(Foster-Kennedy綜合征)。 (3)鄰近癥狀：腫瘤向鞍外生長壓迫鄰近結構而引起。 ①向外側發(fā)展：壓迫或侵入海綿竇，可產(chǎn)生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)及三叉神經(jīng)第1支的障礙，其中以動眼神經(jīng)最常受累，引起一側眼瞼下垂、眼球運動障礙。腫瘤沿頸內動脈周圍生長，可漸使該動脈管腔變狹或閉塞，而產(chǎn)生偏癱、失語等。腫瘤長入三叉神經(jīng)半月節(jié)囊中，可產(chǎn)生繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。長到顱中窩可影響顳葉，而有鉤回發(fā)作，出現(xiàn)幻嗅、幻味、輕偏癱、失語等癥狀。 ②向前方發(fā)展：可壓迫額葉而產(chǎn)生精神癥狀，如神志淡漠、欣快、智力銳減、健忘、大小便不能自理、癲癇、單側或雙側嗅覺障礙等。 ③向后方發(fā)展：可長入腳間窩，壓迫大腦腳及動眼神經(jīng)，引起一側動眼神經(jīng)麻痹，對側輕偏癱。 ④向上方生長：影響第三腦室，可產(chǎn)生下丘腦癥狀，如多飲、多尿、嗜睡和精神癥狀，如近事遺忘、虛構、幻覺、定向力差、遲鈍，以及視盤水腫、昏迷等。 ⑤向下方生長：可破壞鞍底長入蝶竇、鼻咽部，產(chǎn)生反復少量鼻出血、鼻塞及腦脊液鼻漏等。 ⑥向外上生長：可長入內囊、基底節(jié)等處，產(chǎn)生偏癱、感覺障礙等。 2.內分泌功能紊亂 各型分泌性腺瘤可分泌過多的激素，早期即可產(chǎn)生不同的內分泌亢進癥狀。無分泌功能腺瘤可壓迫及破壞腺垂體細胞，造成促激素減少及相應靶細胞功能減退，臨床產(chǎn)生內分泌功能減退癥狀。少數(shù)內分泌性腺瘤病例在病程晚期亦可產(chǎn)生垂體功能減退。 (1)PRL腺瘤：多見于女性年輕者(20～30歲)，男性病例約占15%。因PRL增高抑制下丘腦促性激素釋放激素的分泌，使雌激素降低，LH、FSH分泌正?；蚪档?。亦有認為高PRL血癥影響正常雌激素的負反饋作用及黃體酮的合成。臨床典型表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳-不孕三聯(lián)征(稱Forbes-Albright綜合征)，亦有少數(shù)不完全具備以上三聯(lián)征者。PRL增高至60μg/L時可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)過少、延期，或有月經(jīng)但不排卵、黃體酮不足、黃體期不顯著等。隨著PRL進一步增高，可出現(xiàn)閉經(jīng)。閉經(jīng)病例多同時伴有溢乳，但大多數(shù)擠壓乳房時方流出少量乳汁;也有部分病人不伴有溢乳。其他尚可有性欲減退、流產(chǎn)、肥胖、面部陣發(fā)潮紅等。在青春期患病者，可有發(fā)育期延遲、原發(fā)閉經(jīng)。因雌激素可促進PRL細胞增生，故臨床可見妊娠后發(fā)生PRL瘤。口服避孕藥(特別是低雌激素活性者)與PRL瘤的發(fā)生無關。 男性高PRL血癥者可致血睪酮生成及代謝障礙、血睪酮降低。精子生成障礙、數(shù)量減少、活力降低、形態(tài)異常。臨床有陽痿、性功能減退、不育、睪丸縮小，少數(shù)可有毛發(fā)稀少、肥胖、乳房發(fā)育及溢乳(約占20%)等。 女性病人多能早期確診，有2/3病例為鞍內微腺瘤(腫瘤直徑
• 相關疾?。?/span> 垂體腺瘤可以并發(fā)哪些疾??？ 1.手術治療的并發(fā)癥 (1)鞍內并發(fā)癥：包括頸內動脈損傷(占0.4%～1.4%)，可引起假性動脈瘤、頸內動脈-海綿竇瘺，術后大血管痙攣、閉塞，及腦神經(jīng)損傷(占0.4%～1.9%)，尤以展神經(jīng)損傷為多見。 (2)鞍上操作所致并發(fā)癥：包括下丘腦、垂體柄、垂體損傷;視神經(jīng)、視交叉及周圍血管的損傷導致視力減退或失明(占0.4%～2.4%)，后者也可由殘余腫瘤出血、腫脹、鞍內填塞物過多等原因引起;鞍膈及蛛網(wǎng)膜損傷破裂發(fā)生腦脊液漏(占1.5%～4.2%，甚高達9%～15%)，可引起氣顱、腦膜炎(占0%～2%);其他尚有蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙額硬膜外血腫、癲癇等。 (3)經(jīng)蝶入路及蝶竇內并發(fā)癥：可有鼻中隔穿孔(3.3%～7.6%)，上唇及牙齒麻木，鼻畸形，上頜骨、眶骨、篩骨等骨折，蝶竇炎(1%～4%)或膿腫，以及在蝶鞍前下壁兩側的蝶竇腔內損傷頸內動脈襻(動脈表面覆蓋骨缺損，僅有黏膜者約占4%)和在蝶竇腔的上側方(有視神經(jīng)孔的下中壁骨缺損者)損傷視神經(jīng)。 (4)內分泌癥狀：有10%～60%的患者可發(fā)生尿崩癥，大多為短暫性，持續(xù)性者占0.5%～15%。術后垂體功能不足的發(fā)生為1%～10%，多為大腺瘤，且術前已有垂體功能低下者。 2.放療后的并發(fā)癥 (1)放射性壞死：一般發(fā)生的高峰期在放療后1～3年，若放射劑量≤45Gy，其發(fā)生率僅0.4%。部位可涉及雙側額葉下內方、顳葉前內側鉤回、下丘腦及視交叉、第三腦室前壁等。臨床表現(xiàn)為視力、視野癥狀加重，丘腦下部癥狀及頭痛、惡心等。常可誤為腫瘤復發(fā)。治療以支持療法為主，給予大量維生素、能量合劑及替代性激素治療。 (2)新生物形成：最常見為膠質瘤、腦膜瘤、纖維肉瘤，其發(fā)生的危險性是正常人群的9～16倍，常在數(shù)年甚至10年以后發(fā)生。 (3)垂體功能低下：經(jīng)8～10年隨訪，其發(fā)生率在13%～30%，甚至更高，表現(xiàn)為性腺、甲狀腺和腎上腺軸的功能減退，需激素替代治療。 (4)其他并發(fā)癥：如腫瘤內出血或囊變、空蝶鞍綜合征、視神經(jīng)損害等，均以視力再度減退為特征，亦可誤為腫瘤復發(fā)。
• 多發(fā)檢查： 垂體腺瘤應該做哪些檢查？ 垂體腺瘤的常規(guī)實驗室檢查多無異常。對垂體腺瘤來說，重要的是各種內分泌功能檢查。由于病變及病程的不同，垂體腺瘤的內分泌功能檢查可有不同結果。 1.生長激素(GH) 由垂體GH細胞分泌，受下丘腦調節(jié)，疑診GH腺瘤時，應測GH基礎值和葡萄糖抑制試驗。禁食12h后，休息情況下的GH正常值2～4μg/L，易受情緒、低血糖、睡眠、體力活動和應激狀態(tài)等影響，約90%的GH腺瘤病人GH基礎值高于10μg/L。GH水平在5～10μg/L可以是GH腺瘤，但個別情況也見于正常人，因此，應做葡萄糖抑制試驗。正常人口服葡萄糖100g后2h，GH低于正常值，3～4h后回升。GH腺瘤病人不受此影響，呈不能抑制現(xiàn)象。血漿胰島素樣生長因子1(IGF-1)濃度測定可反映24h GH的分泌情況和CH腺瘤的活動性。GH的TRH興奮試驗，胰島素低血糖興奮試驗，如GH不升高則表示GH儲備能力不足。還有生長介素，主要在GH刺激下的肝臟產(chǎn)生，可促進GH對周圍組織的調節(jié)，測定生長介素，對GH腺瘤的診斷和治療后隨診有幫助，但術后并不像GH水平立即降低，而是緩慢降低。 2.ACTH檢查 內分泌學檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。因ACTH垂體腺瘤中絕大多數(shù)為微腺瘤(約80%)，其中直徑100μg有診斷意義。檢查需分兩步：第一步要查清是否為庫欣綜合征，第二步要明確是否為垂體源性即庫欣病(垂體ACTH腺瘤和垂體ACTH細胞增生)。大多數(shù)病人血漿ACTH中度增高或正常，血漿皮質醇升高，且晝夜節(jié)律消失，24h尿游離皮質醇(UFC/24h)升高，小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制，大劑量地塞米松能抑制(皮質醇比對照值降低50%以上)，對明確診斷有特殊意義。如血漿ACTH不高，而皮質醇明顯增高，節(jié)律消失，大、小劑量地塞米松均不能抑制，則符合腎上腺源性(腎上腺腺瘤或腎上腺癌)。如血漿ACTH明顯增加，節(jié)律消失，大、小劑量地塞米松均不能抑制者，多支持異位源性庫欣綜合征(如肺癌、支氣管類癌等)。在采用17-OHCS為指標的診斷符合率為80%左右，北京協(xié)和醫(yī)院采用UFC/24h為指標，符合率可達92.5%。對診斷困難者，可行ACTH刺激試驗，胰島素低血糖誘發(fā)試驗。如有條件可行選擇性靜脈導管，采集雙側巖下竇、頸內靜脈、下腔靜脈血測定ACTH，以及美替拉酮試驗和CRH試驗，這些對診斷和鑒別診斷有重要意義。 3.甲狀腺刺激素 垂體TSH細胞分泌TSH，血漿TSH正常值為5～10μU/ml，TSH增高可見于垂體TSH腺瘤、下丘腦性甲亢、原發(fā)性甲低、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤等病例。TSH減低可見于垂體腫瘤、炎癥或膿腫、手術和創(chuàng)傷后，有時需作甲狀腺刺激素釋放因子(TRHRH)興奮試驗，以了解垂體儲備功能。應用TSH 5～10單位肌內注射后測定甲狀腺素或甲狀腺吸碘率可增高，提示腺垂體功能減退。 4.促性腺激素 腺垂體FSH和LH細胞分泌FSH和LH，F(xiàn)SH正常值為120μg/L，LH為40μg/L。垂體FSH/LH腺瘤時，F(xiàn)SH/LH水平增高。垂體功能低下時，F(xiàn)SH和LH低，需同時測定睪酮和雌激素及其他激素協(xié)助診斷，還可作陰道黏膜涂片或精子數(shù)目幫助診斷。 5.黑色素刺激素 正常人血漿，MSH水平為20～110pg/ml，MSH增高可見于垂體功能減低病人，增生型皮質醇增多癥。腎上腺皮質腺瘤所致皮質醇增多癥中MSH減低。 6.靶腺細胞分泌功能 如果垂體腺瘤長期壓迫垂體組織，或垂體卒中，手術創(chuàng)傷，致垂體功能不足，甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺等可發(fā)生功能低減。甲狀腺蛋白結合碘、甲狀腺素、17酮、17羥、尿游離皮質醇均低下，睪酮、雌激素低下，精子數(shù)目減少;陰道涂片，雌激素低于正常。 1.垂體微腺瘤的CT和MRI表現(xiàn) (1)直接征象：垂體內低密度(信號)區(qū)是診斷垂體微腺瘤的可靠征象(圖1)。低密度(信號)區(qū)在3mm以上或超過垂體體積的1/3即可診斷為垂體微腺瘤。低密度(信號)區(qū)的顯示與垂體及腫瘤的造影劑充盈方式有關。造影劑快速增強掃描時，由于垂體的血供極其豐富，且無血-腦脊液屏障，注入造影劑后可立即增強，其增強的程度與海綿竇及頸內動脈相接近。而腫瘤組織的血供不及垂體豐富，增強不及垂體迅速，腫瘤密度(信號)增加緩慢，因而在注入造影劑的一瞬間，腫瘤與鄰近垂體組織或海綿竇相比呈低密度(信號)。隨著時間的推移，循環(huán)血中的造影劑濃度逐漸降低，垂體與海綿竇的密度(信號)均逐漸下降，腫瘤組織逐漸呈等密度(信號)。因此，快速增強掃描可使低密度(信號)區(qū)的顯示最佳，而延長注射造影劑至掃描完成的時間則會造成漏診。少數(shù)微腺瘤表現(xiàn)為或高密度(信號)區(qū)，表現(xiàn)為等密度(信號)區(qū)的微腺瘤只能依據(jù)占位征象進行診斷。 (2)占位征象： ①垂體增高和(或)上緣膨?。捍贵w高度超過8mm即提示可能存在微腺瘤。但正常垂體高度也可能>8mm。另外，垂體高度正常也不能否定微腺瘤的存在，因此不能單純用垂體高度作為微腺瘤是否存在的惟一標準，必須結合其他CT表現(xiàn)。垂體增高且上緣膨隆，則高度提示微腺瘤的存在，若垂體上緣的隆起不對稱，則更支持微腺瘤的診斷。有人報道，垂體增高且上緣隆起不對稱，91%有腫瘤存在。垂體上緣呈普遍性隆起只有部分病例中線區(qū)有腫瘤存在。因為正常垂體上緣也可膨隆，故觀察垂體上緣形態(tài)也需結合其他征象。 ②垂體柄移位：腫瘤的占位效應可將垂體柄推向對側，但在少數(shù)情況下，垂體柄也可向腫瘤同側移位。另外，動態(tài)增強掃描可見垂體柄周圍毛細血管叢，微腺瘤的占位效應也可導致此毛細血管叢的移位。垂體柄偏離中線2mm以上，常常提示微腺瘤的存在。同樣，在分析垂體柄的變化時也需結合其他CT征象，因為微腺瘤病人垂體柄可以不移位，而正常人的垂體柄又可略偏離中線。 ③神經(jīng)垂體消失：冠狀CT掃描在通過垂體后緣的層面上，在鞍背前方?？梢姷铰缘兔芏鹊穆褕A形后葉;而MRI檢查可更清晰地顯示神經(jīng)垂體。微腺瘤的占位效應常導致后葉受壓縮小而不能顯示，或被擠向一側。但若腫瘤發(fā)生于前葉前部，體積又較小，其占位效應不重，則仍可見到后葉。故神經(jīng)垂體消失常常提示有微腺瘤，而后葉顯示良好也不能完全排除微腺瘤。 ④鞍底骨質的變化：微腺瘤可導致鞍底骨質的吸收或破壞，使鞍底兩側厚度不一，CT表現(xiàn)為鞍底一側變薄或破壞。但正常人鞍底厚度有較大變異，只有骨質改變伴有相應部位的其他異常表現(xiàn)時，才可認為異常。 總之，垂體是否異?；蚴欠翊嬖谖⑾倭觯瑧獜拇贵w高度、上緣形態(tài)、內部密度(信號)、異常密度(信號)區(qū)的存在及其大小、密度(信號)及邊界、垂體柄的移位、神經(jīng)垂體及鞍底骨質的變化等幾方面進行仔細觀察，垂體柄移位、后葉消失及鞍底骨質的變化，可提示有微腺瘤存在。 2.垂體大腺瘤的CT和MRI表現(xiàn) CT和MRI檢查是診斷垂體腺瘤最主要的影像學方法，不僅可以做出定性診斷，而且還可以了解腫瘤的大小、形態(tài)、質地以及與周圍結構之間的關系(圖2)，為治療方法的選擇提供和依據(jù)。 非增強掃描可見蝶鞍擴大，鞍底和鞍背骨質吸收變薄、傾斜;腫瘤位于腦外，由鞍內向鞍上生長，占據(jù)鞍上池、第三腦室前部甚至達室間孔水平，但極少因此出現(xiàn)梗阻性腦積水;腫瘤可呈實體性或囊實性，無鈣化，邊界清楚，呈類圓形或啞鈴型;兩側海綿竇受腫瘤推移擠壓外移，少數(shù)腫瘤侵襲海綿竇，包繞頸內動脈甚至使該側海綿竇明顯外移;有時腫瘤可明顯向額葉或顳葉發(fā)展，或者突入蝶竇。增強掃描可見實體性腫瘤呈均一中度強化，囊性腫瘤呈周邊強化，中小體積腫瘤在腫瘤周邊可見殘存垂體。 3.普通X線檢查：頭顱正側位片可顯示蝶鞍形態(tài)，但不能顯示垂體，因此如果垂體腺瘤僅在鞍內生長而未影響蝶鞍形態(tài)，則頭顱正側位片可無異常。如腫瘤侵及蝶鞍則可在頭顱正側位片上形成一系列表現(xiàn)，如蝶鞍擴大;鞍壁脫鈣、變薄;前、后床突變細甚至缺如;鞍底變闊、下陷;如腫瘤偏于一側則可使另一側鞍底下陷明顯，側位片上呈現(xiàn)出雙鞍底。 分層攝影、氣腦造影、腦室造影和血管造影對垂體腺瘤的診斷也有一定意義，但由于這些檢查多較復雜且有一定的危險性，加之CT和MRI的普及，現(xiàn)已很少使用。 4.PET檢查 PET作為一種功能顯像技術，自20世紀80年代應用于臨床以來已取得很大的成功。PET可提供有關腫瘤生化特征、代謝特性、受體分布及酶學特點等方面的信息，在腫瘤的診斷、治療等方面均有重要的意義。 PRL瘤及某些無功能腺瘤常有代謝增強，因此，用11C標記的左旋蛋氨酸和18F標記的氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)可使其顯像。用多巴胺受體激動藥治療后，瘤細胞的代謝降低，其攝取11C-左旋蛋氨酸和18F-FDG的能力也下降。11C標記的多巴胺D2受體拮抗藥甲基螺哌隆(methylspiperone)和雷氯必利(raclopride)可使PRL瘤顯像，且可預測多巴胺受體激動藥的療效。一般來說，11C標記的甲基螺哌隆和雷氯必利顯像者對多巴胺受體激動藥的反應良好。
• 治療方法： 垂體腺瘤治療前的注意事項 (一)治療 1.治療選擇 垂體腺瘤的治療方法有手術治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一病人的治療方案均需考慮各種因素的影響問題。一般來說，手術治療適用各種類型的較大垂體腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及藥物治療不能耐受或治療不敏感的PRL瘤;藥物治療適用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術后的病人;放射治療適用于術后腫瘤殘留的病人，或不愿意手術的ACTH或GH微腺瘤病人。而高齡患者、身體情況差者可選擇藥物治療或放射治療。 垂體ACTH瘤80%以上為微腺瘤，因藥物治療效果差，故經(jīng)蝶入路手術是其最佳的選擇。過去由于早期診斷困難，病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側腎上腺增生，常誤行腎上腺切除術。隨之垂體失去靶腺的反饋調節(jié)，微腺瘤迅速增大，10%～30%病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認識上的改變，對80%～90%庫欣病已從腎上腺手術轉向垂體腫瘤的切除，并取得遠較過去滿意的效果。國內外治療該腫瘤的手術治愈率在60%～85%，兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復發(fā)率僅2%～11%，對腫瘤復發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術。 與庫欣病一樣，經(jīng)蝶入路手術也是肢端肥大癥(GH瘤)的首選治療方法。術后數(shù)小時，患者GH水平可明顯下降，出院前軟組織增大可漸消失。GH瘤的手術治愈率在58%～82%，術后復發(fā)率在5%～12%。對腫瘤未切盡或激素水平未恢復正常者，可行放療或藥物治療。 PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手術的適應對象，術后視力可改善，大部分病人激素水平恢復正常。然而腫瘤術后的復發(fā)率較高，長期隨訪復發(fā)率為6%～40%。由于多巴胺促效劑溴隱亭對該瘤有明顯治療作用，又因高PRL血癥病人經(jīng)長期隨訪后，大多數(shù)小腺瘤不長成大腺瘤，且激素水平無變化，甚至恢復正常。故近來對PRL微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。 TSH腺瘤罕見，選擇治療需慎重。當腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術處理，應用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對腫瘤較大向鞍上生長壓迫視路者，可考慮手術切除。必須對原發(fā)和繼發(fā)的TSH瘤及非腫瘤形式者(后者可受到TRH的進一步刺激)提高認識，作出鑒別，否則可產(chǎn)生不良后果，如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術，在中樞性甲狀腺功能亢進病人中作不恰當?shù)募谞钕偾谐? 一般說來，促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣，大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術。術后視路改善者近70%，但腫瘤復發(fā)率較高。 2.手術治療 手術切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術的目的是解除腫瘤對視路和其他組織的壓迫，恢復激素水平，保護正常垂體功能。許多腫瘤通過經(jīng)顱或經(jīng)蝶入路手術能被有效治療。但手術也受到包括腫瘤特征如腫瘤大小、形狀、生長方向、組織類型、鞍外擴展程度和病人的特征如年齡、健康狀況、視路和內分泌損害程度以及蝶鞍、蝶竇的解剖等情況的影響。在決定手術入路時，腫瘤的體積和蝶鞍擴展程度不如腫瘤的形狀和生長方向來得那么重要。在當今顯微外科技術較為普及的情況下，對待可以安全經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術的病人，一般傾向于經(jīng)蝶入路手術。因為經(jīng)蝶入路更快更直接地達到垂體腺，清晰地區(qū)分腫瘤組織和垂體腺，腫瘤切除的徹底性較高，而病人的手術風險及術中損傷視路等結構的可能性小，病人的術后反應輕、恢復快。 (1)經(jīng)顱手術：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術有經(jīng)額下、額顳(翼點)和顳下入路，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點。垂體腺瘤額下入路手術可觀察視神經(jīng)、視交叉、頸內動脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，術中可在直視下切除腫瘤，對視神經(jīng)、視交叉減壓較徹底，適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對臨床(視野檢查有雙顳偏盲性暗點)和MRI估計有視交叉前置者應優(yōu)先采用額顳(翼點)入路。該入路提供了在視神經(jīng)及視束與頸內動脈之間操作的空間，也可在視交叉前、下及后方探查，且路徑短、視角大，充分利用了腦的自然解剖間隙，故適用于垂體腺瘤向視交叉后上方、向鞍旁或海綿竇發(fā)展者。缺點是手術者對遠側視神經(jīng)和鞍內容物的視域受到影響。顳下入路適用于腫瘤明顯向視交叉后擴展的罕見情況或向鞍旁發(fā)展者，雖然這一入路可對視交叉進行減壓，但它對鞍內腫瘤的切除困難。 近10年來，隨著顱底外科的突破性進展，垂體腺瘤的新手術入路和改良的手術入路得到開發(fā)和應用，包括擴大的額下硬膜外入路、經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路和經(jīng)硬膜外海綿竇入路。擴大的額下硬膜外入路能清楚顯露顱底的中線區(qū)域，如篩竇、蝶竇以至斜坡，故適用于切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體腺瘤。但有些腫瘤長向鞍上區(qū)、后床突區(qū)及鞍旁海綿竇，成為該手術入路的“盲區(qū)”。為解決這一難點，可采用術中聯(lián)合額下或顳下硬膜內入路一起操作，以增加腫瘤切除的徹底性。該入路暴露范圍較經(jīng)蝶入路廣，手術風險較常規(guī)經(jīng)顱入路小，手術需特別注意的是嚴格修復顱底硬膜，以防術后腦脊液漏和顱內感染。經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術野暴露好，容易達到腫瘤全切除目的，但手術創(chuàng)傷大，同樣可能有腦脊液漏和顱內感染。經(jīng)硬膜外海綿竇入路適用對象為侵入鞍旁和(或)鞍上的垂體腺瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術復發(fā)者。主要手術方法為：①游離中顱底硬腦膜夾層，打開海綿竇外側壁。②經(jīng)海綿竇內側三角、上三角、外側三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。③腫瘤長向鞍上者，可剪開硬腦膜，打開側裂，抬起額葉，將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內，經(jīng)硬膜外切除。 經(jīng)顱手術指征有：①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;②腫瘤長入第三腦室，伴有腦積水及顱內壓增高者;③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者;④有鼻或鼻竇炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設備，不適合經(jīng)蝶竇手術者;⑤腫瘤出血伴顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。 術后視力及視野恢復率為78%，其中視力改善為83%，視野改善為67%，其療效與以下因素有關：①術前視覺影響程度，即術前視力影響愈嚴重，術后恢復可能愈小。②視神經(jīng)受壓時間長短，一般視力障礙在1年以內者，術后恢復大多良好，視覺障礙在2年以上者恢復較差。③視神經(jīng)萎縮程度，已有明顯視神經(jīng)萎縮者，往往不能完全恢復。 (2)經(jīng)蝶手術：經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤為Schloffer(1907)首先在人體手術成功，后經(jīng)改進，成為目前最為廣泛應用的垂體腺瘤手術方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術式。其優(yōu)點是手術安全度高，采用顯微手術技術，對微腺瘤可作選擇性全切除，保留正常垂體組織，恢復內分泌功能。近年來，隨著經(jīng)蝶手術經(jīng)驗的不斷積累和手術技巧的提高，注意到垂體腺瘤鞍上擴展部分常為非浸潤性生長，包膜完整，且絕大多數(shù)垂體腺瘤組織質地脆軟，有些腫瘤伴有出血、壞死、囊液等改變，容易被吸除或刮除，故國內不少醫(yī)療單位對有視神經(jīng)及視交叉受壓的大或巨腺瘤亦樂于采用經(jīng)蝶入路手術，并能達到腫瘤盡可能多地切除，視路減壓滿意及保存垂體功能的目的，取得了較好的療效(占83%)。國外也有學者對垂體大腺瘤采用經(jīng)蝶入路、鞍底開放，有意待腫瘤墜落至鞍內后作二期手術的，有效率亦可達83%。 經(jīng)蝶入路手術指征一般包括：①垂體微腺瘤;②垂體腺瘤向鞍上擴展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學提示腫瘤質地松軟者;③垂體腺瘤向蝶竇內生長者;④垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者;⑤垂體腺瘤卒中不伴有顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑥視交叉前置型垂體腺瘤;⑦患者年老體弱，不能耐受開顱手術者。禁忌證包括：①巨型或大型垂體腺瘤向側方、額底生長，或腫瘤呈啞鈴形者;②垂體腺瘤向鞍上擴展，影像學提示腫瘤質地堅硬者;③蝶竇氣化不良者;④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。 分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤、術前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術等因素有關。其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤，無周邊侵犯，激素水平輕至中度升高，腫瘤全切除，保留正常垂體及第一次手術者療效較好。而影響腫瘤全切的因素有：①腫瘤發(fā)展階段及大小，在腫瘤的初期，微腺瘤位于前葉內呈小結節(jié)形時為作選擇性全切除的最佳時機。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內生長，體積較大者則不易完全切除。②腫瘤質地，95%的垂體腫瘤質地軟，易于吸除，能達到全切程度。約5%腫瘤質硬，難以全切。術前長期服用溴隱亭者，有部分病例的腫瘤可纖維化，質硬不易全切。③腫瘤侵蝕硬膜，腫瘤體積愈大，愈易侵蝕硬膜，以分泌性腺瘤較多見，故不易全切。從以上因素中，可見早期診斷是爭取作選擇性全切除的先決條件。 3.藥物治療 藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實踐中確實取得了較好的療效。對無分泌性腺瘤，主要是針對垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。 (1)PRL腺瘤：治療PRL瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。 ①溴隱亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止PRL釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制PRL分泌，并能部分抑制GH濃度。對女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個月后月經(jīng)可恢復，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復，3個月后血睪酮濃度增加，1年內恢復正常，精子數(shù)亦可恢復。而對大腺瘤者，常可降低PRL水平，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點為停藥后腫瘤又復增大，PRL再度升高，癥狀復發(fā)。另外，該藥每天需服2～3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應。還可導致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。溴隱亭適用于：A.PRL微腺瘤者;B.PRL大腺瘤病人不愿手術或不適于手術者;C.手術和(或)放療后無效者;D.大型PRL瘤向鞍外生長，可先服藥3個月，如腫瘤明顯縮小，則為手術創(chuàng)造條件;E.妊娠期腫瘤長大者;F.GH瘤和混合性腫瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但僅部分病人有效。 ②喹高利特：商品名“諾果亭”，是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動藥，對PRL的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應少。藥物半衰期為11～12h，故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。 ③培高利特：系國產(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動藥，能作用于PRL細胞膜內多巴胺受體抑制PRL合成與分泌。國內協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例，療效觀察有效率為98.9%，其中PRL降至正常88例(97.8%)，溢乳消失94.6%，月經(jīng)恢復84.8%，妊娠21.1%，腫瘤縮小及消失47%，療效略遜于溴隱亭治療的對照組。但不良反應(同溴隱亭)僅有22.2%，低于溴隱亭治療組的35.6%，且癥狀輕微，不需停藥，2～4周內自然消失。治療采用口服25～50μg/d，每2周調整1次，極量為150μg/d。 (2)GH腺瘤：藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。 ①奧曲肽：是生長抑素的衍生物，能較特異地抑制GH，且較生長抑素有更強的生物活性(抑制GH的活性比生長抑素高102倍)。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min，使GH濃度明顯下降，故可用于治療GH腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時對TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時性脂肪性腹瀉及對GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長期堅持。 ②BIM23014(BIM-LA)：是一種新長效型(緩慢釋放) 生長抑素類似物，可避免重復注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。 ③溴隱亭：對肢端肥大者亦有治療作用，有報道治療后GH水平降低者占2/3，但降至正常者僅20%，且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大，每天用量常達15～50mg。 ④其他藥物：賽庚啶可直接抑制GH分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對GH起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。 (3)ACTH腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導眠能)等。 ①賽庚啶：可抑制血清素刺激CRH釋放，使ACTH水平降低。每天劑量24mg，分3～4次給予，療程3～6個月，緩解率可達40%～60%，對納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復發(fā)。適用于重病人的術前準備及術后皮質醇仍增高者。 ②利他賽寧：新型長效5-羥色胺拮抗藥，每天10～15mg，連服1個月左右，效果較好且無明顯不良反應，但停藥后癥狀往往復發(fā)。 ③酮康唑：作為臨床應用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質醇對ACTH的反應。每天劑量400～800mg，分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴重的不良反應是肝臟損害。 4.放射治療 在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器，重粒子放療(α粒子、質子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。內放療有放射性核素(198Au、90Y等)，與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。 (1)超高壓照射(60Co、直線加速器)：穿透性能較強，對皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內應用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45～55Gy，每周5次，每次180～200Gy。 ①無分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術后的復發(fā)率為55%～67%，晚期腫瘤全切除后的復發(fā)率在12%～21%，復發(fā)多發(fā)生在術后4～8年。國外有報道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88%和94%的鞍內或向鞍上擴展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復發(fā)，提高手術治療的效果，一般主張術后放療。但近來也有研究者認為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學，一旦腫瘤復發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復發(fā)延緩。 放療適應證：A.手術未全切除者。B.術后腫瘤復發(fā)且腫瘤不大者。C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。D.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術者。 放療效果：國外報道單純放療腫瘤控制率為71%，手術后放療病人的控制率可達75%。也有許多報道手術加放療10年的局部控制率可達85%～94%。腫瘤復發(fā)后放療，10年的控制率為78%;首次手術后放療10年控制率可達91%。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。 ②分泌性垂體腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內分泌亢進癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。 A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低，腫瘤縮小，但PRL多不能降至正常水平，部分無效。相對于手術或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。 B.GH瘤對放療比較敏感，30%～70%的病人放療后GH水平可低于5μg/L，60%～80%的病人GH水平可低于10μg/L，治療的最大效應在3～5年。 C.ACTH瘤的放療效果在20%～50%。兒童患者療效較好，可達80%，有效時間短于GH瘤患者的。對納爾遜綜合征，無論用于預防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。 由于開展經(jīng)蝶顯微手術后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)應首選手術治療，對手術未能全切除腫瘤病例，術后輔以放射治療，可以減少腫瘤復發(fā)率。對肉眼全切除腫瘤病例，術后是否常規(guī)放療，有研究認為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細胞常侵入正常垂體組織中，主張術后應放療，但目前多認為手術后達到治愈標準者不需作放療，可定期隨訪。對術中有腦脊液漏者應延期放療，以待修補處充分機化。 (2)重粒子放療：國外應用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質子束、負π介子、快中子等。利用Bragg峰效應，在確切的靶區(qū)內(垂體腺)可獲高能量釋放，但在鄰近組織內能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應或并發(fā)癥并不增加。國外用質子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80%病人獲得控制(GH
• 是否傳染： 否
• 預防： 垂體腺瘤應該如何預防？ 本病暫無有效預防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關鍵。?

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