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羊水栓塞
羊水栓塞
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
羊水栓塞有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
急性羊水栓塞的典型癥狀有：呼吸困難、發(fā)紺、心血管功能障礙、出血和昏迷。母血中查見胎兒成分，對未查見胎兒成分的稱為“羊水栓塞樣綜合征”，也應(yīng)按羊水栓塞積極處理，發(fā)病時間可在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后。上述的典型癥狀未必所有患者均有，因此，對表現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、微咳或嗆咳的呼吸困難、面色蒼白、出血而血不凝的患者，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的發(fā)生。
羊水栓塞多發(fā)生于第1產(chǎn)程末、第2產(chǎn)程宮縮較強時，亦可發(fā)生于胎兒分娩出后短時間內(nèi)?？沙霈F(xiàn)心肺功能衰竭和休克、DIC及腎功能衰竭的表現(xiàn)(圖3)。
1、呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。
2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。
3、多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。
診斷
主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查(圖4)，但決不能等待檢查結(jié)果再進行處理以坐失搶救時機。
羊水栓塞的診斷是一個十分復雜的問題，早在1948年，著名的婦產(chǎn)科學者Eastman就曾發(fā)表過如下意見：“我們要小心一點，不要讓它(羊水栓塞的診斷)成為一個垃圾桶，所有在產(chǎn)程中難以解釋的死亡，特別是沒有尸體解剖證實的都可以向里面扔?！敝两?，在文獻上報道的羊水栓塞，已不下數(shù)百例之多，有早在妊娠20周時孕婦在流產(chǎn)中的突然死亡，也有在遲至產(chǎn)后48h死亡，有的使人難以解釋，盡管有些人認為僅憑臨床癥狀，無須尸檢的證實也可診斷羊水栓塞。但是在目前有關(guān)發(fā)病機制及臨床檢測手段尚未明確和解決以前，其診斷標準是很難完全統(tǒng)一的。
1.病史 應(yīng)了解是否用過縮宮素，產(chǎn)程中有無宮縮過強或曾在腹部加壓，有無胎盤早期剝離、胎膜早破等。近年來，剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)后原因不明的出血亦應(yīng)考慮到本病的可能。
2.臨床表現(xiàn) 患者可能有寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺等癥狀，若無前驅(qū)癥狀而突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、泡沫狀血痰、肺部有濕?音、心率增快、血壓下降等表現(xiàn)，甚至抽搐、昏迷，應(yīng)考慮及本病的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，雖然少見，亦應(yīng)疑及本病。
本病的嚴重性與進入的羊水量及成分、速度有關(guān)，若進入量少而速度較慢，其表現(xiàn)可能是胎兒娩出后的遲發(fā)性羊水栓塞。
對AFE的診斷，有些學者如Clark等(1995)認為僅憑臨床癥狀及一些實驗室檢查即可，無須病理證據(jù)，并制定了診斷的入選標準。Locksmith(1999)將之簡要地歸納如下：①急性低血壓及心跳驟停;②急性缺氧;③凝血障礙;④無其他可以解釋的臨床表現(xiàn);⑤出現(xiàn)在產(chǎn)程中或分娩或手術(shù)性流產(chǎn)的30min內(nèi)。
Locksmith認為其他具有與AFE的癥狀及體征類同的疾病有出血性休克、胎盤早期剝離、敗血癥、肺梗死、吸入胃內(nèi)容物、子癇，較少見的有過敏、麻醉劑的毒性反應(yīng)、心肌梗死、空氣栓塞、腦栓塞及腦出血。可見，如僅憑臨床表現(xiàn)，稍不慎，即可將不是AFE誤診為AFE，扔進了“垃圾桶”。
3.輔助檢查
(1)母體血液中及母體組織中尋找羊水中有形物質(zhì)：目前還沒有能證實母體血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特異的方法。所以過去的傳統(tǒng)方法仍具有很大的價值。特別是如果出現(xiàn)典型的AFE癥狀、體征，而在母血中或母體組織中發(fā)現(xiàn)羊水的內(nèi)容物將更肯定其診斷，如果出現(xiàn)一些難以解釋的癥狀和體征，如難以解釋的DIC而又在母體某些組織中發(fā)現(xiàn)較多量羊水內(nèi)容物，也將有助于AFE的診斷。
①母體血液：一般在搶救患者時往往作頸靜脈穿刺或股靜脈切開，可經(jīng)此途徑做靜脈插管至下腔靜脈部位抽血10ml，離心沉淀或靜置沉淀后取上層清液涂片用Wright-Giemsa染色，尋找毳毛、鱗狀上皮細胞，若找到可以確診，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒及角蛋白，亦有助于診斷。
但是有一些學者提出在母體血液或某些組織中發(fā)現(xiàn)鱗形細胞不能藉以診斷AFE。Clark等(1988)在非妊娠婦女及妊娠期婦女的肺動脈插管所取的血樣中均找到鱗形細胞，故僅憑血中找到鱗形細胞以診斷AFE宜取審慎態(tài)度。
②切除的子宮：剖宮產(chǎn)時發(fā)生AFE或DIC以及自然分娩后出現(xiàn)AFE或DIC而切除子宮，子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在下段的切口周圍下唇靜脈叢內(nèi)有可能找到羊水的內(nèi)容物，如鱗形細胞、胎脂等，在這個部位找到的不可能是母體的鱗形細胞。有報告在此處及寬韌帶血管叢內(nèi)找到羊水內(nèi)容物可能性約為50%。
(2)凝血功能障礙檢查：當患者進入凝血功能障礙期，其主要檢查內(nèi)容如以下5項：
①血小板計數(shù)：低于100×109/L(10萬/mm3)為異常，低于50×109(5萬/mm3)為重癥患者。
②纖維蛋白原測定：低于2g/L(200mg/dl)為異常，低于1g/L(100mg/dl)為重癥患者。
③凝血酶原時間測定：正常為13s，若延長至16s或以上有臨床意義。
④凝血塊試驗：抽患者靜脈血5ml，6min內(nèi)凝固者其纖維蛋白原水平正常，10～15min凝固者在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超過30min不凝固者
- 相關(guān)疾病：
羊水栓塞可以并發(fā)哪些疾?。?
1.產(chǎn)前或產(chǎn)時的發(fā)病 常見于宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主?；颊弑憩F(xiàn)煩躁、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、血壓下降、休克等，少數(shù)病例僅尖叫一聲，心臟呼吸驟停而死亡，有的發(fā)病略緩，先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、嗆咳、胸悶等前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)紺、呼吸困難，進入抽搐、昏迷、休克狀態(tài)。有的度過此期后，因凝血功能障礙或急性腎功能衰竭而死亡。
2.產(chǎn)后發(fā)病 以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。
3.臟器衰竭 若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，并發(fā)的是急性腎功能衰竭，危及生命。
- 多發(fā)檢查：
羊水栓塞應(yīng)該做哪些檢查？
一、 非特異性檢查
1. 心電圖：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。
2. 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大。
3. 血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。
4. 凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)
- 治療方法：
羊水栓塞治療前的注意事項
(一)治療
羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。
1.糾正缺氧：面罩給氧，嚴重發(fā)紺時應(yīng)氣管插管正壓給氧以保證有效的氧供給。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。
2.糾正肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：
(1)氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。
(2)罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。
(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。
(4)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注，速度10滴/min，根據(jù)癥狀、血壓變化調(diào)整濃度或追加用量。
(5)多巴胺：20～40mg加入葡萄糖液100～200ml中慢滴。
3.抗過敏
(1)氫化可的松500～1000mg靜脈注射，每6小時重復1次。
(2)地塞米松每次20～40mg靜脈滴注，酌情重復給藥。
4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。
(1)補充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴充血容量，但應(yīng)用不當極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓(PCWP)，邊監(jiān)測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補充新鮮血及平衡液。
(2)糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉(g)=(55-測得的CO2CP)×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。
(3)調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。
5. DIC治療：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg(約50mg)，加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完?？捎迷嚬苣獣r間測定法作監(jiān)護，確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。
6.預防心腎衰竭：心率增快(≥120次/min)，毛花苷C(西地蘭)0.4mg加于25%葡萄糖液20ml靜脈推入，根據(jù)病情，2～4h后再推注0.2～0.4mg。尿量少(
- 是否傳染： 否
- 預防：
羊水栓塞應(yīng)該如何預防？
如能注意以下數(shù)項，則對于預防羊水栓塞有利。
1.禁用人工剝膜術(shù)，宮縮間隙期，采用針刺人工破膜術(shù)。
2.避免高張性子宮收縮
(1)避免按壓宮底迫使胎兒娩出的不規(guī)范操作。
(2)嚴格掌握使用縮宮素催產(chǎn)的指征，用藥應(yīng)從小劑量開始(2mU/min)，專人監(jiān)護，專用記錄，根據(jù)宮縮、胎兒、宮頸擴張和頭盆關(guān)系，調(diào)整用藥濃度，最大劑量
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