肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，愈合困難，是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。而肛管淺表裂傷不能視為肛裂，因其能很快自愈，且常無癥狀。肛裂好發(fā)于肛管后中處，若肛管側(cè)方有肛裂，或有多個裂口，應(yīng)想到可能是腸道炎性疾病的早期表現(xiàn)。

肛裂是由什么原因引起的？

急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴瘀積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。

(一)發(fā)病原因

肛裂的確切病因尚不明了，下列因素與肛裂的發(fā)生有關(guān)：

1.解剖因素 肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差;肛提肌大部分附著于肛管兩側(cè)，因此肛管前部和后部不如兩側(cè)堅強，容易損傷;肛管和直腸形成肛管直腸角，使肛管后部承受糞便壓力大等都是造成肛裂的因素。

2.外傷 慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報道，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，是由于病人懼怕排便所致。此外，產(chǎn)傷也可致肛裂，約占3%～9%。腹瀉時頻繁排便，肛管敏感緊縮也易損傷，反復(fù)損傷形成慢性感染性潰瘍。

3.感染 齒狀線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成為慢性潰瘍;肛管損傷后亦難愈合的原因至今不明，有人認為主要是損傷合并感染所致，感染時炎性細胞可以釋放溶膠原酶，阻止上皮組織再生與延伸。

4.缺血 近期有人提出肛管后正中線缺血是肛裂好發(fā)于該處的原因，因為肛管遠端是由直腸下動脈供應(yīng)，該血管穿越坐骨直腸窩，分出小支經(jīng)肛管括約肌至黏膜，但多數(shù)后聯(lián)合處缺乏直腸下動脈分支(占85%)。從毛細血管形態(tài)學研究也提示后正中線處內(nèi)括約肌內(nèi)部的毛細血管較稀疏。有人應(yīng)用激光多普勒血流儀測得肛管后聯(lián)合處的血流較其他象限處為少。以上都說明缺血確是慢性肛裂發(fā)病的主要因素。

5.肛管狹窄 先天畸形、外傷或手術(shù)所致的肛管狹窄，在干結(jié)糞便通過時更易受損而發(fā)生肛裂。

6.內(nèi)括約肌緊張 肛裂患者有不正常的內(nèi)括約肌過度收縮現(xiàn)象。反射性內(nèi)括約肌痙攣目前認為是肛裂不易愈合的重要原因。肛裂患者肛管內(nèi)壓力明顯高于正常人，達127.5±42.2kPa(956±316mmHg)，而正常人僅為86.3±33.3kPa(647±250mmHg)。這種高壓在經(jīng)擴肛治療后可恢復(fù)到接近正常。

(二)發(fā)病機制

1.好發(fā)部位 肛裂常是一個裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后中線上。國外報道355例肛裂中，89%位于后正中處，7%位于前正中處，位于兩側(cè)及前后處者各占2%。前正中處以女性多見。

2.病理 急性肛裂發(fā)病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。

3.分類 本病的分類國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。

(1)2期分類法：①早期肛裂 (急性期)：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕;②陳舊性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性潰瘍，同時有肛乳頭肥大、皮垂等，疼痛嚴重。

(2)3期分類：①Ⅰ期肛裂：病程短，潰瘍底部清潔，質(zhì)軟，無并發(fā)癥;②Ⅱ期肛裂：潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質(zhì)硬或潛行性，肛管彈性減弱，有并發(fā)癥;③Ⅲ期肛裂：潰瘍?nèi)?期肛裂。肛管纖維化、狹窄，有并發(fā)癥直接影響潰瘍嚴重程度。

肛裂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

肛裂病人的典型臨床表現(xiàn)有疼痛、便秘和便血。

1.疼痛 肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。排糞時，糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，立刻感到肛門的灼痛，但便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，此期可持續(xù)半小時至數(shù)小時，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解。但再次排便，又發(fā)生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)或骶尾部。

2.便秘 此為肛裂的病因，又是肛裂的后果。肛裂后病人因肛門疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)，使肛裂難以愈合。

3.便血 排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。

4.其他 如肛門瘙癢、分泌物、腹瀉等。是由于肛裂潰瘍的分泌物或并發(fā)的肛隱窩炎、肛乳頭炎等所產(chǎn)生的分泌物的刺激，引起肛門瘙癢。

5.體征 國外曾報道355例肛裂有下列不同體征：肛管痙攣78%，前哨痔68%，肥大乳頭25%，肛瘺6%，括約肌間膿腫4%，痔38%，肛管狹窄2%。

一般多有便秘史。詢問排便史及有無排糞疼痛史時，多有典型的便后疼痛間歇期和疼痛周期。局部檢查如發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。對位于側(cè)位的慢性潰瘍，要想到有否結(jié)核、癌、克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等罕見病變，必要時應(yīng)行活組織病理檢查。

肛裂應(yīng)該做哪些檢查？

除肛門視診外一般無需特殊檢查，但如病因不明或合并其他疾病，則視具體情況選用適當?shù)臋z查方案。

1.直腸指診及內(nèi)鏡檢查 對難以確診的肛裂可酌情進行直腸指診及肛門鏡檢查，操作時應(yīng)動作輕柔，以免引起病人劇痛。

2.組織病理學檢查 對位于側(cè)位的慢性潰瘍，要想到有否結(jié)核、癌、克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等罕見病變，行活組織病理檢查可鑒別診斷。

肛裂容易與哪些疾病混淆？

須與結(jié)核性潰瘍、梅毒潰瘍、軟下疳和上皮癌等潰瘍相鑒別。其中潰瘍性結(jié)腸炎和肉芽腫性結(jié)腸炎并發(fā)之肛裂極易鑒別。

1.肛門皮膚擦傷 肛裂早期需與肛門皮膚擦傷相鑒別。

2.腸道炎性疾病 某些腸道炎性疾病可伴有肛門周圍的潰瘍，診斷時應(yīng)注意鑒別。①肛管結(jié)核潰瘍;②克羅恩病肛管潰瘍;③梅毒潰瘍;④潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)的肛裂。

肛裂可以并發(fā)哪些疾??？

如果治療不及時，裂口反復(fù)發(fā)炎，感染向肛緣皮下發(fā)展，還會形成皮下膿腫和瘺管。

肛裂應(yīng)該如何預(yù)防？

肛裂是肛門病中較疼痛的一種，且可伴發(fā)許多肛門不適。因此，對肛裂應(yīng)重在預(yù)防。

保持大便通暢，要養(yǎng)成每天定時排便的習慣，發(fā)現(xiàn)大便燥結(jié)時，切忌努責排便，而要用溫鹽水灌腸或開塞露注入肛內(nèi)潤腸通便。

及時治療肛隱窩炎癥，以防止感染后形成潰瘍和皮下瘺。

用肛門窺器作檢查時，切忌使用窺器粗暴操作，損傷肛管。

及時治療引起肛裂的各種疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎等病癥，防止肛裂發(fā)生。

要少喝酒，不吃辛辣刺激食物，食不可過精，要粗細糧搭配，蔬菜等富含纖維的食物盡量多攝入，可使大便保持正常。

凡有肛周濕疹、皮炎、瘙癢等病要積極治療，防止肛周皮膚硬化，彈性減弱而撕裂肛管皮膚。

對有肛管皮膚損傷者，應(yīng)積極治療，防止因感染而形成潰瘍。

對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者，要盡早治愈，防止誘發(fā)肛裂。

作肛門直腸指診時，忌粗暴用力，以免損傷肛管。

肛裂治療前的注意事項

(一)治療

原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：

1.保持大便通暢 口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。

2.局部坐浴 排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。

3.肛管擴張 適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每天坐浴即可。

方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以2示指用力擴張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持擴張5min。在男性應(yīng)向前后方向擴張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴張后，肛裂創(chuàng)面擴大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法的不足是可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高。

4.硝酸甘油油膏局部應(yīng)用 Lund等(1997)報道用0.2%硝酸甘油軟膏涂于肛裂處，2次/d，共4～6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥20min后肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當于一次性“化學性括約肌切開術(shù)”。治療39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周內(nèi)治愈;排便疼痛在2周內(nèi)消失;復(fù)發(fā)5例，其中4例經(jīng)再次用藥后痊愈;無1例發(fā)生肛門失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術(shù)方法，但仍需大宗病例的隨機對照和長期隨訪研究。

5.肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂，在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天測壓示最大隨意擠壓壓力下降，第3月10例創(chuàng)口愈合。在以后治療的50例中有3例肛門失禁，5例女病人發(fā)生肛周血栓形成，而男性無此并發(fā)癥。此法療效尚有待進一步總結(jié)。

6.手術(shù)療法 對經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無效的慢性肛裂可采用下列手術(shù)治療。

(1)肛裂切除術(shù)：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內(nèi)括約肌。該法優(yōu)點是病變?nèi)壳谐?，?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。

(2)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)很少引起便失禁。方法有以下3種。

①后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開式肛門鏡顯示后正中肛裂，直接經(jīng)肛裂切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約1.5cm，內(nèi)、外括約肌間之組織也應(yīng)分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時切除。傷口開放，自行愈合。但此法傷口愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響肛門功能。對老年人肛門松弛者，合并直腸脫垂和肛門功能不良者，不宜行此手術(shù)。

②側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)：摸到括約肌間溝后，在肛門緣外側(cè)皮膚做2cm弧形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內(nèi)括約肌后，用2把彎血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒狀線，在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為括約肌，兩斷端結(jié)扎或掛線止血，用絲線縫合皮膚。該法優(yōu)點：手術(shù)在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

③側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)：局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點：避免了開放性傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點：切斷肌肉，不夠完全，有時易出血。因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗的醫(yī)生。Marti(1994)主張在側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)中將B超旋轉(zhuǎn)探頭插入肛管直腸內(nèi)，在切斷肌肉后立即用B超旋轉(zhuǎn)探頭檢查內(nèi)括約肌是否已切斷，并能查出其范圍，此探頭可免除術(shù)者手指插入直腸，而有助于手術(shù)操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。

(3)皮瓣移植術(shù)：適用于肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛裂。即在行肛裂切除術(shù)后并行皮瓣移植術(shù)。

7.激光療法 主要用于慢性肛裂的治療。北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院報道用C02激光切除肛裂病灶及全層內(nèi)括約肌。208例肛裂1次治愈204例(98.1%)，復(fù)發(fā)4例(1.9%)，其中3例再次激光手術(shù)后痊愈，另1例轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療，平均愈合時間4周(2～6周)。C02激光治療慢性肛裂有下述優(yōu)點：①激光具有切割與凝固的雙重效應(yīng)，故切割及止血迅速。②止痛效果好：激光對淋巴管及裸露神經(jīng)末梢的凝固作用，減輕了術(shù)后水腫并抑制了神經(jīng)介質(zhì)的釋放，使傷口部無痛或疼痛減輕。③抗感染能力強：激光的高溫可殺滅細菌，其切割部位形成碳化、凝固、細胞浸潤層，能阻止細菌的入侵，因此術(shù)后可不用抗生素。④瘢痕小，愈合快。⑤并發(fā)癥少，多數(shù)患者術(shù)后不用止痛劑，且無大便失禁之憂。不足之處是激光切割及凝固止血中產(chǎn)生少量的煙霧，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有良好的通風設(shè)備及排煙裝置。

肛裂食療方法：取藕 500克，僵蠶7個，紅糖120克，藕洗凈切厚片，與僵蠶、紅糖入鍋中加水煎煮，吃藕喝湯，每日1次，連服7天。此方對肛裂有一定療效。

食療方只作為一種輔助治療手段，療效因人而異，如遇肛裂發(fā)作，務(wù)必及時到正規(guī)醫(yī)院進行確診和治療，才能早日康復(fù)。

(二)預(yù)后

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