創(chuàng)傷所致肝外膽管損傷，是肝門損傷的一部分。由于肝外膽管的部位較深，周圍有較多重要的血管和器官，在外力的作用下單純膽管損傷較少見(jiàn)，多數(shù)伴有門靜脈、下腔靜脈、肝臟、胰腺、胃、十二指腸等的損傷。由于伴發(fā)內(nèi)出血引起的休克或胃腸穿孔引起的腹膜炎，易掩蓋膽管損傷的表現(xiàn)。一旦漏診，會(huì)釀成嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，繼發(fā)腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，膽漏和膽道狹窄的處理也十分復(fù)雜。

肝外膽管損傷是由什么原因引起的？

肝外膽管損傷實(shí)際上以醫(yī)源性損傷較為多見(jiàn)。其發(fā)生率約為0.3～0.5%，即大約在200～300次膽囊切除術(shù)中發(fā)生1次。膽管損傷一部分在手術(shù)當(dāng)時(shí)即被發(fā)現(xiàn)而作了妥善處理，不幸的是另一部分在術(shù)后才被發(fā)現(xiàn)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，造成處理困難，也影響了治療效果。肝外膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中，少數(shù)發(fā)生在施行復(fù)雜的胃大部切除術(shù)中切斷和關(guān)閉十二指腸時(shí)誤傷膽管，也可發(fā)生在膽總管切開(kāi)探查或切除乏特壺腹周圍的十二指腸憩室時(shí)誤傷膽總管。分析膽囊切除術(shù)時(shí)引起膽管損傷的原因：①手術(shù)操作失誤，如術(shù)中突然發(fā)生大出血時(shí)盲目鉗夾止血或大塊縫扎止血;在切斷膽囊管時(shí)過(guò)度牽拉膽囊，而將膽總管或肝總管誤認(rèn)為膽囊管予以切斷結(jié)扎等等。②膽道系統(tǒng)解剖畸形，如膽囊管極短、缺如或其開(kāi)口在右肝管等，術(shù)中若未能識(shí)別則可能造成損傷。③炎癥嚴(yán)重，局部粘連緊密，解剖不清，術(shù)中如操作不慎也會(huì)引起誤傷。值得引起注意的是有時(shí)并無(wú)上述客觀因素的存在，而是在普通的膽囊切除術(shù)中也發(fā)生了膽管損傷，這就需要從術(shù)者本身去查明原因了。

至於腹外傷引起的膽管損傷多數(shù)伴有大血管和鄰近臟器的損傷。

肝外膽管損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷一般不難，有明顯膽道梗阻者經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)對(duì)診斷最有幫助，可以確定診斷和明確阻塞部位，有利于術(shù)前制定手術(shù)方案。如有外瘺存在，可通過(guò)瘺口作造影，但常無(wú)法顯示膽道全貌。ERCP的診斷價(jià)值不如PTC大，一般不能很好顯示梗阻近側(cè)的膽管情況。

膽管損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的程度，狹窄的嚴(yán)重性和有無(wú)膽外漏。主要表現(xiàn)是膽瘺和/或梗阻性黃疸。患者在傷后或術(shù)后有多量膽汁從傷口流出，當(dāng)膽汁流出減少后出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱和黃疸。也有在術(shù)后不久即出現(xiàn)逐漸加深的黃疸，伴隨右上腹持續(xù)性疼痛和發(fā)熱。

肝外膽管損傷應(yīng)該做哪些檢查？

1.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗，有陽(yáng)性結(jié)果。

2.B型超聲波、X線胸腹部平片，MR可協(xié)助診斷。

肝外膽管損傷容易與哪些疾病混淆？

1.膽囊炎

2 其他的肝門損傷

肝外膽管損傷可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)腹膜炎，休克及其他臟器損傷等癥。

肝外膽管損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

膽管損傷的后果是嚴(yán)重的，所以預(yù)防其發(fā)生很重要。實(shí)際上醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)集中注意力，操作要認(rèn)真細(xì)致，并遵從一定的操作常規(guī)步驟，如在施行膽囊切除術(shù)時(shí)，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關(guān)系后用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷。再?gòu)哪懩业撞孔瞿嫘心懩曳蛛x直達(dá)膽囊管匯入膽總管處，這時(shí)才結(jié)扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時(shí)上述三管關(guān)系分辨不清，可考慮作膽總管切開(kāi)術(shù)，置入探桿，幫助確定各膽管的位置。也可作術(shù)中膽道造影來(lái)幫助定位。此外，分離膽囊時(shí)還應(yīng)盡可能靠近膽囊壁剪切，遇有出血應(yīng)細(xì)心止血，切忌大塊縫扎止血，并時(shí)刻警惕有無(wú)膽管畸形的存在。

肝外膽管損傷治療前的注意事項(xiàng)

腹部創(chuàng)傷所致肝外膽管損傷的處理取決于傷情，如合并臟器的損傷、失血量、腹腔污染，以及醫(yī)療條件和技術(shù)力量。對(duì)損傷重、失血多的傷員應(yīng)積極抗休克，同時(shí)迅速控制活動(dòng)性出血，修復(fù)或切除損傷臟器。復(fù)雜的膽道損傷可先安置“T”管引流，傷情穩(wěn)定后再擇期作膽道修復(fù)手術(shù)。如傷情和條件允許以及醫(yī)源性膽道損傷，可按下列原則處理：膽總管裂傷應(yīng)先細(xì)心修除裂口邊緣的無(wú)生機(jī)組織，在裂口近端或遠(yuǎn)端另作一切口，安置大小適當(dāng)?shù)摹癟”形管，使一臂通過(guò)裂口作為內(nèi)支撐，再用細(xì)線縫合修補(bǔ)裂口。如裂傷超過(guò)周徑一半以上或膽管已完全斷裂，應(yīng)予修整并在無(wú)張力的條件下用5-0尼龍絲或細(xì)絲線作對(duì)端吻合，并以與上面相同方法置入“T”管作為支撐。“T”管保留時(shí)間一般不少于半年。倘吻合有張力，切忌勉強(qiáng)拉攏，低位裂口可與十二指腸吻合，高位裂口甚至位於左右肝管者可施行膽總管或肝管空腸Y形吻合。膽管重建能否成功有賴于熟練的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù)，吻合口粘膜的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù)，吻合口粘膜的準(zhǔn)確對(duì)合以及無(wú)張力性吻合。膽囊裂傷或膽囊管斷裂的簡(jiǎn)便和可靠處理是膽囊切除術(shù)。術(shù)后妥善的引流，是避免腹腔感染的重要措施。