后葡萄膜炎(posterior uveitis)是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。

后葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

根據(jù)病因和相關(guān)疾病，后葡萄膜炎可以分為兩大類。一類為感染性，另一類為非感染性。前者又可分為病毒感染、細(xì)菌和螺旋體感染、真菌感染和寄生蟲(chóng)感染;后者則又可分為與全身性疾病相關(guān)的后葡萄膜炎、單純后葡萄膜炎和偽裝綜合征3類。

在感染性后葡萄膜炎中，20世紀(jì)初曾作為主要病因的結(jié)核和梅毒目前已不多見(jiàn)。但隨著人類免疫缺陷病毒感染的人數(shù)增多，結(jié)核作為一種機(jī)會(huì)感染又重新受到人們的重視。而且機(jī)會(huì)感染如巨細(xì)胞病毒所引起的視網(wǎng)膜炎也日益增多。隨著免疫抑制藥在一些特定人群中的應(yīng)用，真菌性眼內(nèi)炎也時(shí)有發(fā)生。我國(guó)眼弓形蟲(chóng)病與歐美國(guó)家相比，發(fā)生率非常低。盡管在我國(guó)文獻(xiàn)中時(shí)常有眼弓形蟲(chóng)病的報(bào)道，但是這些報(bào)道均是基于血清學(xué)檢查，并未進(jìn)行眼內(nèi)液抗弓形蟲(chóng)抗體測(cè)定。因此，其診斷有很大的疑問(wèn)。

在非感染性后(全)葡萄膜炎中，Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病是我國(guó)最常見(jiàn)的兩種類型。有人對(duì)1214例葡萄膜炎患者資料的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)二者分別占患者總數(shù)的18%和16.1%，其他類型諸如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、交感性眼炎、Fuchs綜合征(雖然其主要引起眼前段炎癥，有時(shí)也可引起后葡萄膜炎)、匐行性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變、急性視網(wǎng)膜色素上皮炎、Eales病、視網(wǎng)膜下纖維化和葡萄膜炎綜合征等也時(shí)有發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

與前葡萄膜炎一樣，后葡萄膜炎可以是肉芽腫性炎癥，也可是非肉芽腫性炎癥;可以表現(xiàn)為急性炎癥，也可以表現(xiàn)為慢性炎癥。感染因素或疑似感染因素所致者，多為急性后葡萄膜炎。在獲得性免疫缺陷(如人類免疫缺陷病毒感染或使用免疫抑制藥)的患者易發(fā)生急性后葡萄膜炎;非感染因素或自身免疫反應(yīng)所致的后葡萄膜炎多呈慢性炎癥，低毒力病原體感染所引起的后葡萄膜炎(眼內(nèi)炎)也可表現(xiàn)為慢性炎癥，感染所致的后葡萄膜炎在感染早期未給予足夠的特異性抗感染治療也可導(dǎo)致慢性炎癥;一些病原體所致的急性后葡萄膜炎，在疾病過(guò)程中可能誘導(dǎo)出自身免疫反應(yīng)，后者則可導(dǎo)致后期的慢性炎癥。后葡萄膜炎的發(fā)生與免疫學(xué)機(jī)制也密切相關(guān)。

后葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

后葡萄膜炎患者的癥狀與疾病受累的部位、炎癥的發(fā)病形式以及炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。一般而言，患者多有視物模糊和眼前黑影，一些患者出現(xiàn)視力下降，甚至下降至光感或無(wú)光感。一些患者可出現(xiàn)視物變形、閃光、眼前暗點(diǎn)，一般不出現(xiàn)眼紅、眼痛等表現(xiàn)，一些伴有全身性疾病的患者可有相應(yīng)的全身表現(xiàn)。

患者的體征也與炎癥的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度及病程有密切的關(guān)系。后葡萄膜炎一般有以下體征：①玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁;②局灶性或彌漫性脈絡(luò)膜病變或視網(wǎng)膜病變;③視網(wǎng)膜血管炎;④黃斑水腫或視網(wǎng)膜水腫;⑤視網(wǎng)膜色素上皮改變。一些后葡萄膜炎可伴有全身性疾病，如Behcet病性葡萄膜炎可伴有口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍等全身改變;Vogt-小柳原田病可伴有聽(tīng)力下降、耳鳴、頭發(fā)變白、毛發(fā)脫落、白癜風(fēng)等病變;炎癥性腸道疾病可伴有關(guān)節(jié)炎、腹瀉、膿血便等全身表現(xiàn)。

1.玻璃體改變

(1)玻璃體炎癥細(xì)胞和混濁：玻璃體混濁和炎癥細(xì)胞的數(shù)量與炎癥的部位有很大關(guān)系。如炎癥限于后極部，炎癥細(xì)胞和混濁則主要在后玻璃體內(nèi);如果炎癥累及了赤道部和周邊部，炎癥細(xì)胞和混濁見(jiàn)于整個(gè)玻璃體;如炎癥主要限于脈絡(luò)膜，玻璃體的反應(yīng)較輕;如炎癥位于視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜血管，玻璃體往往有較為嚴(yán)重的反應(yīng)。

從形態(tài)上來(lái)看，玻璃體混濁可有雪球狀、串珠狀、團(tuán)塊狀等多種類型。雪球狀混濁多是由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成，典型地位于下方玻璃體內(nèi)，是中間葡萄膜炎的體征;球狀混濁串在一起，狀似串珠，因此被稱為串珠狀混濁，它多見(jiàn)于白色念珠菌引起的眼內(nèi)炎和類肉瘤病所致的葡萄膜炎;團(tuán)塊狀混濁多由纖維素性滲出物和蛋白凝聚而成，如位于中央玻璃體內(nèi)，往往使患者感到眼前有黑影飄動(dòng)，

影響患者的視力。

(2)玻璃體積血和纖維組織增生：后葡萄膜炎可引起視網(wǎng)膜出血和玻璃體積血，并刺激玻璃體纖維組織增生，最終可引起增殖性玻璃體病變，并導(dǎo)致?tīng)恳砸暰W(wǎng)膜脫離。

2.視網(wǎng)膜改變

(1)視網(wǎng)膜的直接受累：

①視網(wǎng)膜水腫：可是彌漫性的，也可以是片狀的。前者主要是由彌漫性視網(wǎng)膜微血管通透性增高所致。在檢眼鏡下呈現(xiàn)白色、輕度混濁的外觀，邊界模糊，很難確定病變的起始部位。

②視網(wǎng)膜滲出：炎癥時(shí)血清成分的外滲聚集于視網(wǎng)膜可形成各種外觀的視網(wǎng)膜滲出。如果滲出位于視網(wǎng)膜的深層(如內(nèi)外核層)，由于此處緊密的視網(wǎng)膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)限制了滲出物向周圍的擴(kuò)散，形成邊界清楚的白色或黃白色病變，被稱為“硬性滲出”;如滲出位于視網(wǎng)膜淺層，由于組織相對(duì)疏松，滲出物易于向周圍擴(kuò)散，形成邊界模糊的白色或黃白色病變，被稱為“軟性滲出”，也被稱為棉絮狀白斑。視網(wǎng)膜微血管的栓子也往往引起此種“軟性滲出”病灶。

③視網(wǎng)膜血管炎和血管周圍炎：視網(wǎng)膜血管炎包括動(dòng)脈炎和靜脈炎兩種，主要表現(xiàn)為血管鞘、靜脈的迂曲擴(kuò)張和動(dòng)脈狹窄，甚至動(dòng)、靜脈的閉塞。血管鞘是由炎癥細(xì)胞圍繞血管而形成的，狀如1個(gè)絨毛狀外套。血管鞘可以是連續(xù)性的，包繞整個(gè)受累的血管;也可是非連續(xù)性的，即表現(xiàn)為節(jié)段性血管鞘。在臨床上有一種獨(dú)特的血管鞘，狀似冬天樹(shù)枝上的霜雪，被稱為霜樣樹(shù)枝狀視網(wǎng)膜血管炎。

靜脈血管壁的炎癥可以導(dǎo)致血管的阻塞、出血和滲出;動(dòng)脈的炎癥可以影響血液循環(huán)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧。動(dòng)脈的閉塞可導(dǎo)致視網(wǎng)膜的梗死、缺氧、大范圍的毛細(xì)血管無(wú)灌注和功能的部分或完全喪失。慢性視網(wǎng)膜血管炎最終可導(dǎo)致“幻影血管”(此種血管常見(jiàn)于Behect病性葡萄膜炎)，并伴有視網(wǎng)膜萎縮和視神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致視功能的嚴(yán)重喪失或完全喪失。視網(wǎng)膜水腫也是常見(jiàn)的表現(xiàn)，可以發(fā)生于血管鞘出現(xiàn)之前。視網(wǎng)膜血管炎所造成的組織缺血、缺氧可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管形成和增殖性改變。這些新生血管由于脆性較大，易引起視網(wǎng)膜和玻璃體積血。

有人根據(jù)視網(wǎng)膜血管炎的臨床特點(diǎn)將其分為3種類型：非閉塞性水腫型視網(wǎng)膜血管炎、閉塞性缺血型視網(wǎng)膜血管炎和視網(wǎng)膜血管炎伴脈絡(luò)膜炎。

視網(wǎng)膜血管周圍炎是一種發(fā)生于血管附近的炎癥，與視網(wǎng)膜血管炎的主要區(qū)別在于它不發(fā)生血管的狹窄和閉塞。

④視網(wǎng)膜色素上皮的改變：炎癥可導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮的移行，留下白點(diǎn)狀改變，滲出液在視網(wǎng)膜色素上皮下積聚可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，慢性炎癥可致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增殖。

(2)視網(wǎng)膜的間接受累：

①視網(wǎng)膜水腫：此種視網(wǎng)膜水腫是由于脈絡(luò)膜炎癥時(shí)造成色素上皮暫時(shí)性功能異常所造成的，一般不影響視網(wǎng)膜的功能。但在黃斑受累時(shí)，可引起患者視力明顯下降。

②視網(wǎng)膜下滲出：脈絡(luò)膜血管的滲出可以到達(dá)視網(wǎng)膜下間隙，引起視網(wǎng)膜的局限性脫離。如果視網(wǎng)膜下滲出液較少，則僅能看到不規(guī)則狀、斑狀視網(wǎng)膜顏色和反射的改變;如果滲出廣泛，則導(dǎo)致球狀視網(wǎng)膜脫離;如果滲出發(fā)生在黃斑區(qū)，患者的視功能將受到顯著的影響。

③視網(wǎng)膜色素上皮改變：繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮受累一般不引起視網(wǎng)膜功能的改變，眼底可見(jiàn)的改變有視網(wǎng)膜色素上皮脫色素和色素的移行。

3.脈絡(luò)膜改變

(1)脈絡(luò)膜增厚：脈絡(luò)膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚，此種增厚可由檢眼鏡發(fā)現(xiàn)，但更準(zhǔn)確的是通過(guò)B型超聲波檢查來(lái)判斷。

(2)彌漫性脈絡(luò)膜炎：脈絡(luò)膜彌漫性炎癥反應(yīng)時(shí)，由于視網(wǎng)膜的遮蔽作用，在檢眼鏡下很難看到炎癥的細(xì)節(jié)，但可以看到彌漫性的凸凹不平的蒼白外觀，呈高低不平的“丘陵?duì)睢薄?

(3)脈絡(luò)膜肉芽腫：如果脈絡(luò)膜炎是局限性炎癥，特別是在形成肉芽腫時(shí)，則易于通過(guò)檢眼鏡觀察到。肉芽腫大小可有很大區(qū)別，表現(xiàn)為黃白色(此處的視網(wǎng)膜色素上皮發(fā)生移行所致)點(diǎn)狀或小片狀病灶，呈圓形或不規(guī)則形，數(shù)量可少至數(shù)個(gè)，呈散在分布;也可大量存在，呈密集分布。一般無(wú)融合傾向，但偶爾可發(fā)生融合。由于病變?cè)诿}絡(luò)膜，所以病灶部位的視網(wǎng)膜及其血管不受影響。活動(dòng)性炎癥病灶顯得突出、光滑，相應(yīng)部位的視網(wǎng)膜血管有爬行其上的感覺(jué)。在消退期或靜止期，病灶則表現(xiàn)為干燥、皺縮，并常常伴有色素沉著，形成所謂的脈絡(luò)膜(視網(wǎng)膜)瘢痕。

(4)視網(wǎng)膜下新生血管膜：視網(wǎng)膜下新生血管膜也被稱為脈絡(luò)膜新生血管膜，慢性脈絡(luò)膜炎可以引起視網(wǎng)膜下新生血管膜。Vogt-小柳原田病、眼弓形蟲(chóng)病易于引起此種病變。

4.黃斑病變 黃斑病變是后葡萄膜炎(也是中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎和前葡萄膜炎)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重的囊樣黃斑水腫和滲出常導(dǎo)致患者視力顯著下降。輕度黃斑水腫時(shí)，可在檢眼鏡下看到中心小凹反光消失;長(zhǎng)期黃斑水腫可以導(dǎo)致囊樣黃斑改變，檢眼鏡下可見(jiàn)到多囊狀外觀，熒光素眼底血管造影檢查可見(jiàn)染料在黃斑區(qū)積聚，形成花瓣?duì)钔庥^;如滲出的液體聚積于黃斑周圍的神經(jīng)纖維層，則出現(xiàn)星芒狀滲出的外觀;來(lái)自脈絡(luò)膜炎的滲出物在黃斑區(qū)聚集可形成黃斑滲出和神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離。

黃斑水腫往往代表有活動(dòng)性炎癥。但在一些患者葡萄膜炎完全消退后，囊樣黃斑水腫可持續(xù)存在，是造成患者視力下降的一個(gè)重要原因。

黃斑區(qū)色素改變(往往表現(xiàn)為色素紊亂)是一些葡萄膜炎常見(jiàn)的改變，特別是在Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。在最初的黃斑水腫消退后往往可以看到黃斑色素改變，此種改變一般不影響患者的視力。

5.視神經(jīng)改變 后葡萄膜炎中視神經(jīng)受累可以引起視盤(pán)炎，常伴有視盤(pán)水腫，出現(xiàn)視力的顯著下降。視盤(pán)炎也可伴有附近神經(jīng)纖維層的水腫、視盤(pán)血管附近的出血。慢性視盤(pán)炎最終可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和不可逆的視力喪失。

后葡萄膜炎的診斷與其他類型葡萄膜炎的診斷相似，主要根據(jù)患者的發(fā)病年齡、性別、種族、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等進(jìn)行診斷。值得提出的是，熒光素眼底血管造影和吲哚青綠脈絡(luò)膜造影檢查對(duì)揭示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變的性質(zhì)、進(jìn)展、受累范圍和評(píng)價(jià)治療效果有重要價(jià)值。對(duì)一些懷疑為感染和腫瘤的患者，有時(shí)需進(jìn)行玻璃體活組織檢查、視網(wǎng)膜和(或)脈絡(luò)膜活組織檢查，以明確診斷。

后葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷的價(jià)值，大致上可將其分為以下幾種：①確診性試驗(yàn)，在病灶部位分離和培養(yǎng)出病原體，或在眼內(nèi)液、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜中發(fā)現(xiàn)特異性細(xì)胞(如腫瘤細(xì)胞)，或確定出眼內(nèi)液中特異性抗體的效價(jià)遠(yuǎn)大于血清中抗體效價(jià)，這些試驗(yàn)對(duì)診斷有確定性價(jià)值;②有較強(qiáng)針對(duì)性的診斷試驗(yàn)，如血清中一些特異性病原體抗體的檢測(cè)、聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)定病原體的DNA、血清酶學(xué)測(cè)定、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)等。雖然這些試驗(yàn)對(duì)診斷不能提供確定的價(jià)值，但對(duì)診斷有很大的提示作用;③對(duì)診斷可能有幫助的實(shí)驗(yàn)，如血沉測(cè)定、補(bǔ)體水平測(cè)定、HLA抗原分型等，這些試驗(yàn)對(duì)診斷具有參考價(jià)值。表3列出了常見(jiàn)后葡萄膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便于臨床上參考。

1.熒光素眼底血管造影檢查 熒光素眼底血管造影檢查對(duì)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎的診斷和鑒別診斷有重要意義，它可評(píng)價(jià)病變的部位、性質(zhì)、活動(dòng)性、藥物治療效果及疾病的隨訪觀察。

2.吲哚青綠血管造影檢查 吲哚青綠血管造影檢查主要用于脈絡(luò)膜病變的判斷，在評(píng)價(jià)脈絡(luò)膜的炎癥部位、活動(dòng)性等方面也有較好的作用。主要用于Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、匐行性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、鳥(niǎo)槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變等累及脈絡(luò)膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管以及視網(wǎng)膜色素上皮的炎癥性疾病。

3.其他輔助檢查 光學(xué)相干斷層成像技術(shù)對(duì)確定葡萄膜炎引起的視盤(pán)水腫、黃斑囊樣水腫、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜、視網(wǎng)膜萎縮有重要的價(jià)值;超聲波檢查可評(píng)價(jià)葡萄膜炎引起的玻璃體混濁、玻璃體增殖性改變、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜增厚等病變;眼科超聲生物顯微鏡檢查對(duì)于確定葡萄膜炎引起的眼前段改變(如睫狀體水腫、睫狀膜形成、睫狀體平坦部和玻璃體基底部雪堤樣改變等)有重要價(jià)值。

后葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷中最重要的一點(diǎn)是應(yīng)將真正的炎癥性疾病與能引起貌似炎癥的一些眼部腫瘤(如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤)和全身性腫瘤(如淋巴瘤)鑒別開(kāi)來(lái)，二者的治療及預(yù)后都有很大差別，如果誤診和誤治，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

在視網(wǎng)膜血管炎一大類疾病中，不但要注意它們之間的鑒別，還應(yīng)注意與一些能引起視網(wǎng)膜血管鞘的非炎癥性疾病(如血管閉塞性疾病、動(dòng)脈硬化)相鑒別。以往的血管炎也可以遺留下此種改變。血管硬化性改變與活動(dòng)性視網(wǎng)膜血管炎和血管周圍炎所致者不同，前者不引起血管滲漏和血管壁染色，也不伴有玻璃體的炎癥反應(yīng)。

后葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

這個(gè)病一般無(wú)并發(fā)癥。

后葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

后葡萄膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.治療前的準(zhǔn)備工作 后葡萄膜炎病因復(fù)雜，類型眾多，不同原因所致的后葡萄膜炎在治療上有很大不同。同一種類型的不同亞型、不同階段的治療也有很大不同。要想獲得正確治療和理想的治療效果，在治療前必須注意以下問(wèn)題：

(1)患者的后葡萄膜炎類型：正確的治療有賴于正確的診斷。在遇到每一位患者時(shí)，應(yīng)盡量詳細(xì)詢問(wèn)病史、作全面細(xì)致的眼部及全身檢查和必要的輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科、風(fēng)濕病科、小兒科、皮膚科、傳染病科等的專家會(huì)診，以明確診斷。特別是要分清患者所患類型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是單獨(dú)存在的，還是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特發(fā)性的，還是某種特定的類型，這些對(duì)決定治療都至關(guān)重要。

(2)葡萄膜炎的自然病程：在確定診斷后，另一個(gè)重要問(wèn)題是要確定所患葡萄膜炎的自然病程及預(yù)后，此是決定治療所需時(shí)間和選擇用藥及藥物劑量的重要根據(jù)。一些類型的后葡萄膜炎，如急性視網(wǎng)膜色素上皮炎、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變的病程短，炎癥具有自限性，不需要治療或僅需要短期的對(duì)癥治療;而一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等類型往往長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)將會(huì)造成無(wú)法挽回的后果。

(3)明確葡萄膜炎的損害是靜止的還是活動(dòng)性的，是可逆的還是不可逆的：在后葡萄膜炎中，往往出現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜改變或損害，在確定治療前必須弄清楚病變是否具有活動(dòng)性。一些病毒所致的先天性視網(wǎng)膜改變往往是靜止的，不需要治療;弓形蟲(chóng)病性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎痊愈后遺留下的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕(即陳舊性Dalen-Fuchs結(jié)節(jié))也不需要治療;而活動(dòng)性的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病灶則需要積極治療。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)性病灶的邊緣模糊、隆起、圓潤(rùn)，而靜止的病灶則邊界清楚、皺縮，往往伴有色素沉著。認(rèn)識(shí)這種區(qū)別將對(duì)決定治療有重要的價(jià)值。另外一個(gè)重要方面是要了解病變是否具有可逆性，如視網(wǎng)膜血管鞘在血管炎癥消退后可以完全消失，治療有很大價(jià)值;而葡萄膜炎所致的視神經(jīng)萎縮是不可逆的，藥物治療無(wú)效。

(4)患者的年齡是選擇用藥的一種重要因素：不同的年齡對(duì)藥物的反應(yīng)有很大不同，如糖皮質(zhì)激素在兒童可引起骨骼發(fā)育障礙。另外一個(gè)重要的問(wèn)題是一些免疫抑制藥如苯丁酸氮芥可引起精子生成障礙，長(zhǎng)期應(yīng)用則可引起不育。

(5)藥物的副作用及隨訪觀察的重要性：許多非感染性后葡萄膜炎的治療主要是使用免疫抑制藥，這些藥物都有比較嚴(yán)重的毒副作用，因此治療前應(yīng)讓患者對(duì)此有充分的了解，以配合治療。治療過(guò)程中應(yīng)定期隨訪、觀察病情，并進(jìn)行肝、腎功能、血常規(guī)等方面的檢查，以避免發(fā)生意外。

(6)應(yīng)權(quán)衡利弊慎重用藥：后葡萄膜炎常用免疫抑制藥治療。這些藥物的毒副作用特別是一些嚴(yán)重的肝、腎毒性及骨髓抑制可造成患者死亡，所以確定用藥時(shí)應(yīng)非常慎重，只有當(dāng)用藥的益處明顯大于其所帶來(lái)的副作用時(shí)，才考慮應(yīng)用。對(duì)于那些具有嚴(yán)重威脅患者視力的葡萄膜炎應(yīng)用免疫抑制藥往往利大于弊，而對(duì)于那些不易引起視功能障礙者應(yīng)用則往往弊大于利，所以對(duì)此應(yīng)當(dāng)有清醒的認(rèn)識(shí)。在后葡萄膜炎中，一些類型對(duì)眼組織和視功能有極大的破壞性，而一些類型則不易引起嚴(yán)重的視功能障礙，在用藥時(shí)必須考慮這些問(wèn)題。

(7)用藥時(shí)機(jī)的選擇：一般來(lái)說(shuō)，在疾病確診以后應(yīng)盡早用藥。對(duì)于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎，特別是那些在短期內(nèi)即可能造成不可逆損害的患者，即使在沒(méi)有確定是何種病原體引起的情況下，也應(yīng)立即使用抗生素;對(duì)于那些種類明確且是第一次發(fā)病的患者，則應(yīng)根據(jù)情況或是觀察，或是選用糖皮質(zhì)激素，或是選用其他免疫抑制藥治療;對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者則應(yīng)根據(jù)病情，盡早使用合適的免疫抑制藥進(jìn)行治療。

(8)藥物的選擇：既要考慮到患者疾病的嚴(yán)重性，又要考慮到所用藥物可能帶來(lái)的副作用和并發(fā)癥;既要考慮患者所患葡萄膜炎的種類，又要考慮同一種類型中患者個(gè)體的差異。藥物的正確選擇主要依賴于對(duì)每一種葡萄膜炎的全面了解，取決于對(duì)患者具體情況(如年齡、性別、患者的體質(zhì)，是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，以往用藥情況)的全面把握。目前國(guó)內(nèi)存在的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是對(duì)幾乎所有的葡萄膜炎患者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，而其他免疫抑制藥的使用則少之又少。

(9)治療前及治療過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥有多種副作用，患者對(duì)藥物能否耐受很大程度上決定于患者原來(lái)的身體狀態(tài)，如患者原有糖尿病，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素;如有白細(xì)胞和血小板減少應(yīng)慎用苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺;結(jié)核桿菌感染者應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療的情況下，使用糖皮質(zhì)激素。所以治療前的常規(guī)檢查非常重要(表6)，在用藥期間還應(yīng)根據(jù)所用藥物，定期進(jìn)行有關(guān)檢查，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用。

2.治療目的 后葡萄膜炎的治療目的應(yīng)包括下面3方面：①消除炎癥，解除痛苦，保存視力;②預(yù)防并發(fā)癥;③預(yù)防復(fù)發(fā)。

葡萄膜炎的治療應(yīng)著重于消除炎癥，因?yàn)樗墙獬颊咄纯唷⒈４嬉暳?、預(yù)防并發(fā)癥的前提。在確診后應(yīng)根據(jù)患者所患葡萄膜炎的類型和患者的具體情況立即選擇藥物及治療方案。葡萄膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防主要取決于醫(yī)生對(duì)患者所患葡萄膜炎的全面了解、使用正確的藥物及治療足夠長(zhǎng)的時(shí)間。Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病是我國(guó)兩種最常見(jiàn)的后(全)葡萄膜炎類型，此兩種類型具有炎癥頻繁復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點(diǎn)，但如果給予正確的治療，幾乎所有患者的Vogt-小柳原田病可以獲得完全控制，大多數(shù)Behcet病也可獲得治愈。

3.治療策略 后葡萄膜炎種類繁多，治療方法也多種多樣。但仍有規(guī)律可循，在治療后葡萄膜炎患者中有以下策略：

(1)首先選擇毒副作用小的藥物或選擇對(duì)全身影響小的給藥方式：對(duì)于多數(shù)后葡萄膜炎來(lái)說(shuō)，糖皮質(zhì)激素是常用而有效的藥物。眼局部應(yīng)用具有效果好、全身副作用少的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于單側(cè)的后葡萄膜炎。如效果不佳時(shí)才改用全身應(yīng)用或改用其他免疫抑制藥治療。

(2)沖擊療法以迅速“撲滅”急劇的炎癥：對(duì)于迅速造成眼組織破壞和威脅視力的后葡萄膜炎，應(yīng)立即用藥將其控制，可選用大劑量激素或環(huán)磷酰胺沖擊治療，待炎癥緩解后再逐漸減量治療，以便使炎癥完全消除。

(3)“持久戰(zhàn)”對(duì)付急性復(fù)發(fā)性或慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎：某些后葡萄膜炎往往呈反復(fù)發(fā)作、慢性經(jīng)過(guò)，對(duì)這些類型的葡萄膜炎不能操之過(guò)急，用藥劑量不宜過(guò)大，以免引起嚴(yán)重的毒副作用。例如對(duì)于Behcet病性后葡萄膜炎和復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病患者，我們選用作用溫和、緩慢和持久的苯丁酸氮芥，經(jīng)過(guò)足夠量、長(zhǎng)時(shí)間治療往往可達(dá)到徹底治愈的目的。

(4)聯(lián)合用藥治療頑固性葡萄膜炎：某些類型葡萄膜炎，用單一的免疫抑制藥治療有時(shí)需要大劑量才能控制，但患者可能對(duì)此種劑量不能耐受;另一種情況是即使患者用大劑量治療，仍不能控制炎癥，此時(shí)即應(yīng)考慮聯(lián)合兩種或多種免疫抑制藥治療。常用的聯(lián)合方式有：①糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺;②糖皮質(zhì)激素和苯丁酸氮芥;③糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤;④糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素;⑤苯丁酸氮芥和環(huán)孢素;⑥苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤。聯(lián)合用藥時(shí)各自用藥量一般應(yīng)小于單獨(dú)用藥量，這樣可以減少各自的副作用。

(5)使用中藥以抑制免疫抑制藥的副作用和促進(jìn)炎癥的吸收：免疫抑制藥往往具有較為嚴(yán)重的毒副作用，一些患者因不能耐受這些副作用而不得不停藥，如果患者所患葡萄膜炎對(duì)所使用的免疫抑制藥敏感，那么，停藥即可能意味著患者的葡萄膜炎失去有效的治療，也可能最終導(dǎo)致盲目的發(fā)生。對(duì)這些患者聯(lián)合中藥治療可能抑制和預(yù)防藥物副作用的發(fā)生，保證患者能夠長(zhǎng)期使用這些免疫抑制藥治療。此外，中藥本身對(duì)葡萄膜炎的恢復(fù)、對(duì)患者的全身癥狀(如煩躁、易怒、失眠、疲乏、食欲不振等)的消除和患者體質(zhì)的恢復(fù)都有很好的作用。

4.常用的治療藥物 由于后葡萄膜炎多數(shù)是由免疫反應(yīng)所引起，所以免疫抑制藥是一類常用的藥物。目前所用的免疫抑制藥已有許多種，在臨床上常用的有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、秋水仙堿和甲氨蝶呤。其中糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣泛的藥物。某些類型的后葡萄膜炎，如Behcet病性后葡萄膜炎、復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病，則往往需要選擇其他免疫抑制藥。對(duì)于感染性后葡萄膜炎，如急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、CMV性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲(chóng)病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、結(jié)核性脈絡(luò)膜炎等，則應(yīng)根據(jù)感染因素選擇合適的抗感染藥物。

總的來(lái)說(shuō)，內(nèi)源性后葡萄膜炎是一類往往需要全身免疫抑制藥治療的疾病，不同的類型可能需要不同的免疫抑制藥，同一種類型的不同患者也可能需要不同的免疫抑制藥。在臨床上應(yīng)大膽嘗試，一種免疫抑制藥治療無(wú)效時(shí)可選用其他免疫抑制藥，聯(lián)合用藥可能會(huì)增強(qiáng)療效，并減少各自的副作用。中醫(yī)辨證施治可能會(huì)加強(qiáng)免疫抑制藥的效果，也可能會(huì)減少免疫抑制藥應(yīng)用所致的胃腸道不適、骨髓抑制等副作用。

(二)預(yù)后

后葡萄膜炎的預(yù)后有很大變異，但總體上來(lái)說(shuō)，其預(yù)后不如前葡萄膜炎。一些類型的后葡萄膜炎表現(xiàn)為自限性炎癥(如急性后極部多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變)，可不遺留任何后遺癥，患者的視力可恢復(fù)至葡萄膜炎發(fā)生前的水平;一些類型的炎癥用藥治療可以將其完全控制(如Vogt-小柳原田病)，患者的視力主要取決于治療開(kāi)始時(shí)間及有無(wú)持久的組織損傷(如黃斑洞)，一般來(lái)說(shuō)患者可恢復(fù)較好的視力;一些類型后葡萄膜炎的炎癥不斷進(jìn)展，對(duì)多種免疫抑制藥的反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)(如少數(shù)頑固性Behcet病性后葡萄膜炎)，此類炎癥的預(yù)后較差或很差;一些類型的炎癥由眼內(nèi)(如眼內(nèi)淋巴瘤)或眼外惡性腫瘤眼內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起，患者的視力不但受到嚴(yán)重的影響，還可能危及患者的生命;一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎(如Wegner肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)，不但要注意視力的預(yù)后，還應(yīng)注意全身疾病致殘或致命的特點(diǎn)。