大腸息肉是大腸黏膜表面隆起性病變的總稱，僅表示肉眼外觀，并不說明病理性質(zhì)。胃腸道內(nèi)息肉以大腸最為多見，尤以結(jié)腸及乙狀結(jié)腸為多。大小可自直徑2mm以下至10cm以上。部分大腸息肉是屬于腸黏膜的良性上皮性腫瘤，具有潛在的惡性，對腫瘤的防治具有實際意義，應(yīng)需注意。

老年人結(jié)腸息肉是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

單純性消化道息肉的病至今仍不清楚，息肉病的發(fā)生多與遺傳有關(guān)，極少數(shù)與免疫缺陷、感染和消化道激素異常有關(guān)。結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①生活習(xí)慣：食物中含纖維多息肉的發(fā)生就少，反之就多，吸煙也與腺瘤性息肉的密切關(guān)系，吸煙史在20年以內(nèi)者多發(fā)生小的腺瘤，而吸煙史在20年以上者多伴發(fā)大的腺瘤;②遺傳：某些多發(fā)性息肉的發(fā)生與遺傳有關(guān)，患者由其父母生殖細胞內(nèi)遺傳得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而結(jié)腸上皮內(nèi)的另一個APC等位基因在出生時是正常的，以后當此等位基因發(fā)生突變時，則在突變部位發(fā)生腺瘤，這種突變稱為體細胞突變(somatic mutation);③胚胎異常：幼年性息肉病多為錯構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān);④年齡：結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高;⑤感染：有報道認為腺瘤性息肉的發(fā)生與病毒感染有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

1.大腸息肉的類型

(1)增生性息肉：增生性息肉是最常見的一種息肉，又名化生性息肉。分布以遠端大腸為主。一般均較小，直徑很少超過1cm，在直徑小于0.5cm的小息肉中，90%為增生性息肉，但根據(jù)手術(shù)切除標本分析，由于手術(shù)摘除之息肉多數(shù)較大，因此增生性息肉所占比例在10%以下。其外形為黏膜表面的一個小滴狀突起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性也常見。組織學(xué)表現(xiàn)此種息肉是由增大而規(guī)則的腺體形成，腺體上皮細胞增多造成上皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規(guī)則，其大小及染色質(zhì)含量變化很小，核分裂象少見。根據(jù)電鏡檢查，增生性息肉主要特點是黏膜上皮細胞的過度成熟，在腸腺隱窩的深部也有成熟細胞出現(xiàn)。上皮細胞的分裂和增生超過了表面細胞的脫落，造成細胞周期更新的一個輕型失衡。因此可以認為增生性息肉是分化良好的成熟細胞產(chǎn)生過多所形成之細胞堆積。由于此類息肉的結(jié)構(gòu)均一，細胞分裂的有限性和細胞的充分分化，因此認為是非腫瘤性息肉。臨床上因其多見于年長成人，體積較小，因此認為生長不是進行性的，甚至有人認為，此類息肉可能自行消退。增生性息肉一般并不惡變，惡變僅偶見于其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。Estrada等報道約13%的增生性息肉可含有腺瘤成分。

(2)淋巴性息肉：淋巴性息肉也稱良性淋巴瘤，多見于20～40歲成人，男性略多。其基本病變是腸壁內(nèi)淋巴濾泡的增殖，很可能是慢性炎癥的結(jié)果，而不是真性腫瘤。多發(fā)生于直腸，多數(shù)為單發(fā)，亦可多發(fā)，大小不等，直徑可自數(shù)毫米至3～4cm，表面光滑或分葉狀或表淺潰瘍形成。多數(shù)無蒂，有蒂時亦短粗，組織學(xué)表現(xiàn)為分化良好的淋巴濾泡組織，局限于黏膜下層內(nèi)，表面覆蓋正常黏膜?？梢钥吹缴l(fā)中心，往往較為擴大，有核分裂象，但周圍淋巴細胞中無核分裂象，增殖的濾泡與周圍組織分界清楚。淋巴性息肉不發(fā)生惡變。較少見的是良性淋巴性息肉病，表面為數(shù)量很多的淋巴性息肉，呈5～6cm大小的小球形息肉。有時容易誤診為家族性結(jié)腸性息肉病。多發(fā)生于兒童。組織學(xué)表現(xiàn)與單發(fā)的淋巴性息肉相同，也不發(fā)生癌變，有報道有自行消退可能。也有報道淋巴性息肉病與家族性息肉病同時存在之罕見病例。

(3)炎癥性息肉：炎癥性息肉又名假息肉，是腸黏膜長期慢性炎癥引起的息肉樣肉芽腫，也有人稱為纖維上皮性息肉。這型息肉多見于潰瘍性結(jié)腸炎，慢性血吸蟲病，阿米巴腸炎及腸結(jié)核等的病變腸道中，常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑常在1cm以下，病程較長者，體積可增大，外形多較窄長，蒂闊而遠端不規(guī)則。有時呈橋狀，兩端附于黏膜，中間游離。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性肉芽組織，上皮成分可呈不典型增生，能否癌變，意見尚不一致，也有人認為，在炎癥性息肉的基礎(chǔ)上，先發(fā)生腺瘤，再演變成癌。

(4)腺瘤性息肉：大腸腺瘤是大腸的良性上皮性腫瘤，正常時大腸黏膜表面及腸腺隱窩的上1/3段均為成熟細胞。腺瘤由于細胞分裂的正?？刂茩C制已喪失，細胞分裂不受限制，有絲分裂活動貫穿隱窩全長，細胞也不分化至成熟的杯狀細胞和吸收細胞。因此在腸腺隱窩的上1/3段及表面也可見到未成熟細胞，而成熟的杯狀細胞和吸收細胞甚少見。細胞核染色濃，核漿比例失調(diào)，核分裂象增多，并常常伴有不同程度的不典型增生，顯然組織學(xué)已具備腫瘤的特征。在大腸息肉中，除了增生性息肉外，其他息肉中80%為腺瘤。根據(jù)其組織學(xué)結(jié)構(gòu)可以分成3種類型，即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合型腺瘤。①管狀腺瘤是圓形或橢圓形的息肉，表面光滑或有分葉，大小不一，76.6%在直徑1cm以下。80%有蒂，10%為廣基，其余10%為過度形態(tài)。有人報道1/3左右可為多發(fā)性。組織學(xué)表現(xiàn)為多數(shù)管狀腺體，未成熟細胞分布于腺體的所有水平，可有不同程度的不典型增生，有時也可有少量乳頭增生。管狀腺瘤的浸潤癌發(fā)生率在2%～5%，5%～9%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑小于1cm的有蒂管狀腺瘤其癌變率可小于1%。②絨毛狀腺瘤較管狀腺瘤少見，發(fā)生率與管狀腺瘤相比為6∶1～10∶1，絕大多數(shù)為單發(fā)。一般體積都較大，86%的直徑在1cm以上。大多數(shù)為廣基，10%～20%可以有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟易碎，觸之能活動，如觸及硬結(jié)或固定，則表示有癌變可能。分布以直腸最多，為80%～85%，其次為乙狀結(jié)腸，為10%～13%。組織學(xué)表現(xiàn)為上皮呈細乳頭樣生長，中心為血管結(jié)締組織間質(zhì)，也伴隨上皮一起增生，分支成乳頭狀生長，上皮細胞多呈明顯不典型增生。癌變發(fā)生率要比管狀腺瘤大10倍以上，為10%～60%，綜合1049個切除的絨毛狀腺瘤，浸潤癌發(fā)生率為30%。③混合性腺瘤是同時具有上述兩種結(jié)構(gòu)的腺瘤，其發(fā)生率隨診斷標準而有出入，有人指出約1/3的單發(fā)性管狀瘤在切片上可有多少不等的絨毛成分，絨毛狀增生的出現(xiàn)率與腺瘤的體積成正相關(guān)的關(guān)系。Jackman的觀察結(jié)果是直徑小于0.5cm的小腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率約為0.8%，直徑為0.5～1cm的中腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率約為11.7%，而直徑大于1cm的大腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率則高達43%。用致癌劑在實驗動物誘發(fā)大腸癌時有時可以在實驗動物的同一腸段內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)此三種類型腺瘤。因此，不少病理學(xué)家認為管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤僅是一種腺瘤的不同生長類型，而不是不同的病變?；旌闲拖倭龅陌┳儼l(fā)生率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間，其生物學(xué)行為隨著乳頭狀增生的增加而逐漸接近絨毛狀腺瘤。

2.大腸腺瘤與癌的關(guān)系 大腸癌與腺瘤關(guān)系密切，多數(shù)大腸癌由腺瘤演變而來。尤其絨毛狀腺瘤，一般瘤體較大，重度異型增生的惡變率超過50%。有些報道指出大腸腺瘤病人，其大腸癌的發(fā)生率可比一般人群高3～5倍，多發(fā)性腺瘤可高出10倍左右。因化學(xué)致癌劑的動物模型大腸中，可以同時形成腺瘤及癌，似乎兩者出于同一發(fā)病機制。因此，認為大腸癌是由腺瘤演變而來的觀點已受到重視。大腸癌主要由腺瘤演變而來，部分大腸癌也可直接由正常大腸黏膜上皮，經(jīng)不典型增生演變而來。Morson認為，腺瘤演變成癌需10年左右，高齡、女性、遠端大腸癌變機會大。但各腺瘤的惡性潛能不一致，因此癌變時間也有差別。腺瘤癌變與其大小、形態(tài)和病理類型有關(guān)。①腺瘤的組織學(xué)類型：絨毛狀腺瘤的浸潤癌發(fā)生率比管狀腺瘤大10～20倍?；旌闲拖倭鲆裁黠@高于管狀腺瘤。說明腺瘤上皮的絨毛成分愈多，惡性潛能愈大。②腺瘤的大?。耗壳罢J為腺瘤愈大，癌變機會愈高，大于2.0cm者癌變可達50%。腺瘤大小與癌變呈正相關(guān)，腺瘤大小與絨毛成分也呈正相關(guān)的關(guān)系。對于小息肉的癌變認識，應(yīng)注意息肉頭部和基底部出現(xiàn)癌變，故不能單憑內(nèi)鏡下特征來判斷，最好電切后行組織病理學(xué)檢查，才能確診。③腺瘤上皮的不典型增生程度：絨毛狀腺瘤的不典型增生多數(shù)明顯，也較重，癌變較多見管狀腺瘤上皮的不典型增生則較輕而較少。臨床資料證明具有輕度不典型增生的腺瘤，發(fā)生癌變?yōu)闀r約18年，而重度不典型增生僅為3.6年。④與腸黏膜的關(guān)系：Wolff報道127例廣基腺瘤的浸潤癌發(fā)生率為10.2%，728例有蒂腺瘤的浸潤癌發(fā)生率為4.5%，提示有蒂腺瘤的惡性潛能比廣基腺瘤低。⑤外形：Segawa報道腺瘤的癌變率在外形光滑者為3.9%，表面呈細顆粒狀者為33.3%，表面呈菜花狀者50%?？傊J為，大腸腺瘤性息肉發(fā)展為大腸癌，是一個較長時間的過程。其間，大腸腺瘤的異形程度、病理類型、大小、數(shù)量以及形狀等是腺瘤癌變的潛在因素。異形程度越重，絨毛成分越多，體積越大，枚數(shù)越多和基底越寬，腺瘤癌變的危險性越高。故應(yīng)及早切除，終止癌變的發(fā)展。

老年人結(jié)腸息肉有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大腸息肉多見于40歲以上的成人，男性稍多。多數(shù)無明顯癥狀，僅在體格檢查或尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)，可有以下幾個癥狀：

1.便血 便血以左側(cè)大腸多見，尤其是絨毛狀腺瘤多見，血便呈鮮紅色，嚴重者可引起貧血。

2.大便性狀 大腸息肉可以造成較多黏液排出，有時息肉為多發(fā)性或體積較大時，也可引起腹瀉或造成排便困難。有些較大的絨毛狀腺瘤可以有較大量的黏液排出，即所說的分泌亢進性絨毛狀腺瘤。每天排出的黏液可達1～3升以上，排出液含較高的鈉和鉀。因此在臨床上可造成失水、低鈉、低鉀等癥狀，嚴重時可以昏迷、休克而死亡。

3.腹痛 比較少見，有時較大息肉可以引起腸套疊，導(dǎo)致腸梗阻引起腹痛。

4.息肉脫垂 在直腸內(nèi)具有長蒂的息肉可以在排便時脫出肛門。

多數(shù)大腸息肉無特殊癥狀，因此診斷主要依靠臨床檢查。檢查步驟一般由簡入深，首先作直腸指診及直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。一般距肛門25cm以內(nèi)的息肉均可以發(fā)現(xiàn)，并能進行肉眼觀察及活組織檢查。對肛門25cm以上的息肉進行X線鋇劑灌腸檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查。由于發(fā)現(xiàn)一個大腸腺瘤后，約有1/3病例可以有第二個腺瘤存在。因此多數(shù)人主張乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤時應(yīng)該檢查全部結(jié)腸。X線鋇劑灌腸檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查各有其優(yōu)缺點，鋇劑灌腸檢查比較易行，病人更易耐受，并發(fā)癥也少。但即使是氣鋇雙重對比造影對小息肉也比纖維結(jié)腸鏡容易漏診，并且不能進行活組織檢查。X線檢查時如發(fā)現(xiàn)息肉是廣基的，或直徑大于2cm，或表面有潰瘍形成，或有浸潤現(xiàn)象時，都應(yīng)高度疑為惡性，需再行纖維結(jié)腸鏡檢查。

老年人結(jié)腸息肉應(yīng)該做哪些檢查？

1.血、便常規(guī)檢查 腸息肉伴有慢性出血者可有血紅蛋白降低，大便潛血陽性，有時大便可帶有多量黏液。

2.肛門指檢 靠近肛門的直腸息肉通過肛門指檢可發(fā)現(xiàn)。一般肛門指檢可發(fā)現(xiàn)距肛門5cm以內(nèi)的直腸息肉。

1.X線檢查 上消化道息肉可行上消化道鋇劑造影檢查，息肉越大檢出率越高，直徑在1.0cm以內(nèi)的息肉容易漏診，檢出率為55%～65%。全消化道鋇餐造影是診斷小腸息肉的主要方法。鋇劑灌腸簡單易行痛苦小，是診斷下消化道息肉的重要方法。鋇灌腸氣鋇雙重造影對1cm以上的結(jié)腸息肉檢出率為82%，由于1cm以上的息肉癌變率為10%，2cm以上為50%，小型息肉(diminutive polyp，直徑小于5mm的息肉)癌變機會僅為0.1%，因此鋇劑灌腸對篩選惡性息肉是有意義的。由于結(jié)腸鏡檢查的穿孔率為1/5000～1/200，死亡率為1/5000～1/2000，而鋇劑灌腸的穿孔率為1/12500～1/2500，死亡率為1/50000，另外由于約43%的結(jié)腸鏡檢查不能達到回盲部，漏診率與鋇劑灌腸相似，而且鋇灌腸的價格為結(jié)腸鏡檢的1/5～1/3，因此鋇灌腸對診斷消化道息肉有其獨特的優(yōu)越性。在鋇氣雙重造影下，結(jié)腸息肉表現(xiàn)為圓形或橢圓形半透明的鋇劑充盈缺損或為在充氣的腸腔內(nèi)呈現(xiàn)軟組織影，根據(jù)其大小不同息肉可被鋇劑掩蓋，當局部壓迫時可見到充盈缺損(單純鋇劑造影)或從側(cè)面觀察可見到息肉影(鋇氣雙重造影)，無蒂息肉可見圓形或橢圓形的充盈缺損，有蒂息肉可見到不同長度的蒂。

2.內(nèi)鏡檢查 纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡檢查是腸息肉診斷最為準確可靠的方法。由于電子內(nèi)鏡視野放大倍數(shù)更大，對小息肉的漏診率明顯降低。內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點在于可對息肉進行活檢，而且沒有假陽性。結(jié)腸內(nèi)鏡檢查應(yīng)努力到達回盲部以免漏檢，另外檢查應(yīng)仔細以免漏檢小型息肉。由于約1/3的下消化道息肉是多發(fā)性的，所以在結(jié)腸鏡檢時不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)一個息肉，應(yīng)進行全結(jié)腸仔細檢查，對于發(fā)現(xiàn)的每一個大于1cm的息肉應(yīng)進行多部位的活檢以明確其性質(zhì)。

老年人結(jié)腸息肉容易與哪些疾病混淆？

須與腺瘤、惡性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、炎性息肉，淋巴樣息肉及深部囊性結(jié)腸炎相鑒別。

老年人結(jié)腸息肉可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)大量出血、脫垂、腸套疊、腸梗阻等。

老年人結(jié)腸息肉應(yīng)該如何預(yù)防？

一級預(yù)防(病因預(yù)防)：本病病因不明，對結(jié)腸的炎癥要及時治療，同時要注意飲食、遺傳等因素。

二級預(yù)防：對有便血、腹瀉、排便困難、腹痛者及時進行結(jié)腸鏡檢，以明確診斷為二級預(yù)防。

三級預(yù)防：息肉復(fù)發(fā)率高，治療后要定期復(fù)查結(jié)腸鏡，如有復(fù)發(fā)，及時治療，此為三級預(yù)防。

老年人結(jié)腸息肉治療前的注意事項

(一)治療

大腸息肉的治療主要根據(jù)其所在部位，是否有蒂，大小及惡性潛能來選擇治療方式。近年來由于纖維結(jié)腸鏡的逐漸廣泛應(yīng)用，已使位于乙狀結(jié)腸以上的息肉的處理有了很大進步，使開腹探察手術(shù)大為減少。原則上對于良性息肉或黏膜內(nèi)癌，甚至有蒂的浸潤癌，其侵犯尚未超越息肉頸部，均可進行局部切除。但文獻也有報道局灶性浸潤癌也可發(fā)生在有蒂息肉的遠端。雖距蒂部尚遠，也偶有發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移者。在進鏡中發(fā)現(xiàn)小于0.5cm息肉時立即鉗除，因退鏡時往往不易找到病變。對大于0.5cm、小于2.0cm的息肉，應(yīng)根據(jù)形態(tài)及是否帶蒂進行圈套切除。對長蒂大息肉切割部與息肉根部應(yīng)留0.5cm距離，采用邊凝切、邊用力收緊圈套器的方式，短蒂息肉在頭蒂交界處，圈套后應(yīng)提拉使根部形成尖幕狀，然后再凝切。電凝切除時使鏡頭與息肉保持2.0cm以上的距離，并使息肉離開周圍腸壁，注意圈套器尖端不要與腸壁接觸，一定要收緊圈套器。如病變過大，不能懸空在腸腔中，可使息肉頭部廣泛接觸腸黏膜，采用密切接觸法，不致燒傷正常腸黏膜。對于摘除多少顆息肉為宜，有人提出一次圈套切除3～8顆，凝除20顆，我們認為一次摘除多少顆息肉根據(jù)病人具體情況，息肉是否有蒂及其大小等因素綜合考慮。因為電凝切除息肉后是否發(fā)生出血或穿孔，不決定于切除顆數(shù)多少，只要在凝切較密集的息肉時，在凝切息肉病變之間留有一定的正常腸黏膜，適當增加摘除息肉顆數(shù)是可行的。通常對于大腸息肉的處理方式根據(jù)以下條件選用。

1.位于距肛門25cm以內(nèi)大腸息肉，可以自肛門或乙狀結(jié)腸鏡處理，根據(jù)息肉是否有蒂采用不同方式。

(1)有蒂息肉：可用圈套器自息肉蒂部電灼切除。根據(jù)病理切片檢查，若為良性或黏膜內(nèi)癌，或是浸潤癌而尚未超越息肉頸部，可以不再進一步處理，若為浸潤癌已侵及蒂部，但切除標本之切緣未見癌，也可不再進一步處理。

(2)廣基息肉：應(yīng)先進行活組織檢查，如為良性或息肉較小時，可經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡整個電灼切除。如息肉較大或黏膜內(nèi)癌，應(yīng)作包括息肉在內(nèi)的腸壁全層切除，位于距肛門12cm以上的息肉則應(yīng)開腹手術(shù)切除。若為浸潤癌的廣基息肉，應(yīng)按大腸癌手術(shù)原則處理。

2.距肛門25cm以上的大腸息肉，可以經(jīng)纖維結(jié)腸鏡處理。根據(jù)息肉是否有蒂，采用以下不同處理。

(1)有蒂息肉：用圈套器自息肉蒂部電灼切除。如有以下情況應(yīng)按大腸癌手術(shù)原則處理。①切斷線僅貼癌時;②切片中見到淋巴管內(nèi)有癌栓時;③未分化癌時。

(2)廣基息肉：活組織檢查為良性，息肉較小，可以經(jīng)結(jié)腸鏡將息肉整個電灼切除。若息肉較大，或為浸潤癌時均應(yīng)開腹手術(shù)治療。

3.位于距肛門25cm以上而又不能進行纖維結(jié)腸鏡檢查者，應(yīng)行開腹探查。

4.擇優(yōu)方案 發(fā)現(xiàn)息肉即行電鏡下息肉電凝電切術(shù)為擇優(yōu)治療方案。

5.康復(fù)治療 對息肉病人行電切術(shù)后，定期復(fù)查，警惕癌變。

(二)預(yù)后

結(jié)腸息肉切除后，可明顯降低結(jié)、直腸癌的發(fā)病率。