老年人炎癥性腸病(senile inflammatory bowel disease，IBD)一般指炎癥性腸病患者發(fā)病時(shí)的年齡大于60或65歲，此外，還指一部分老年人炎癥性腸病患者是在年輕時(shí)發(fā)病，病程延續(xù)到60或65歲以上。由于老年人所處的特殊年齡階段，腸病的病因，鑒別診斷以及處理比年輕人會(huì)更復(fù)雜，如缺血性腸病，感染性腸病以及藥物相關(guān)性腸炎等。

老年人炎癥性腸病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的主要致病因素包括環(huán)境、遺傳、感染、免疫等。

1.環(huán)境因素 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不同地理位置及不同時(shí)期的IBD發(fā)病率有很大的差別;亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加。美國(guó)黑人IBD的發(fā)病率已接近美國(guó)白人，而非洲黑人很少患IBD;城市居民IBD發(fā)病率高于周?chē)l(xiāng)村。提示環(huán)境或生活方式與IBD具有密切關(guān)系。在與IBD相關(guān)的諸多環(huán)境因素如吸煙、口服避孕藥、發(fā)生于兒童期的事件、感染及飲食因素中，目前已明確的是吸煙可增加患克羅恩病(CD)的危險(xiǎn)性，而對(duì)潰瘍性腸炎(UC)則有保護(hù)作用。

2.遺傳因素 IBD發(fā)病率在種族間有明顯差異;有家族聚集現(xiàn)象;單卵雙生子IBD的同患率高于雙卵雙生子;某些IBD患者常伴有與遺傳有關(guān)的疾病及具有遺傳易感性的免疫疾病，均提示遺傳因素在IBD的發(fā)病中具有重要作用。早期遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HLA基因與IBD相關(guān)，但研究結(jié)果不盡一致。比較肯定的是HLA-DR2、DR9及DRB1*0103等位基因與UC有關(guān)，HLA-DR7及DRB3*0301等位基因與CD有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)某些細(xì)胞因子基因與IBD相關(guān)，如腫瘤壞死因子基因(TNF-α-1031CD)與CD相關(guān)，白細(xì)胞介素-1受體拮抗藥基因與UC相關(guān)。并且發(fā)現(xiàn)了IBD的易感基因位于第3，7，12，16號(hào)染色體。其中近年研究較多的是位于16號(hào)染色體IBD1位點(diǎn)的NOD2/CARD15基因，研究證實(shí)該基因發(fā)生變異可增加CD的易感性。IBD的遺傳學(xué)研究不僅對(duì)闡明發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要，且有可能直接對(duì)本病的診斷和治療產(chǎn)生突破性的影響?，F(xiàn)有的研究顯示IBD是具有遺傳異質(zhì)性(不同人由不同基因引起)的多基因疾病。

3.感染因素 由于UC與沙門(mén)菌、志賀菌或阿米巴等感染性結(jié)腸炎相似，CD與腸結(jié)核相似，促使人們多年來(lái)一直在尋找腸道細(xì)菌或其他微生物等感染性致病原。研究發(fā)現(xiàn)IBD患者針對(duì)細(xì)菌抗原的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)菌滯留有利于IBD的發(fā)生，而糞便轉(zhuǎn)流能防止CD復(fù)發(fā)?？股睾痛偕鷳B(tài)制劑對(duì)一些IBD患者有益，特別是近年發(fā)現(xiàn)用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺陷的動(dòng)物模型，在無(wú)菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變，提示細(xì)菌與IBD發(fā)生有關(guān)。但至今尚未在細(xì)菌、病毒、真菌等中找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系。故目前多認(rèn)為病原微生物可能是本病的非特異性促發(fā)因素。也有人認(rèn)為IBD是由針對(duì)自身正常腸道菌叢的異常免疫反應(yīng)所致。至于本病是否存在特異性病原微生物及其作用如何，尚待進(jìn)一步研究。

4.免疫因素 IBD的免疫機(jī)制是近年研究最活躍的領(lǐng)域，研究進(jìn)展使我們對(duì)IBD的免疫炎癥過(guò)程有了更深入的認(rèn)識(shí)。免疫機(jī)制的提出基于本病常表現(xiàn)出免疫異常，如腸黏膜免疫細(xì)胞數(shù)量增多，腸局部體液或細(xì)胞免疫活性增強(qiáng)，患者可有多種腸外表現(xiàn)，且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑可緩解疾病。目前一般認(rèn)為IBD為促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)與遺傳有關(guān)的腸黏膜亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)所引起。腸道黏膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中均有重要作用。參與腸道免疫炎癥反應(yīng)的免疫炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等釋放出抗體、細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素、γ-干擾素、TNF、TGF等)及炎癥介質(zhì)引起炎癥病變及組織損傷。在炎癥過(guò)程中產(chǎn)生的大量氧自由基對(duì)腸黏膜也有損傷作用。此外，腸道的非免疫細(xì)胞如上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等也參與炎癥反應(yīng)，與局部免疫炎性細(xì)胞相互影響而發(fā)揮作用。參與免疫炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和介質(zhì)非常多，彼此間相互作用機(jī)制十分復(fù)雜，有些尚不清楚。組織損害表現(xiàn)形式的不同取決于不同細(xì)胞因子表達(dá)釋放。而細(xì)胞因子的合成主要受黏膜免疫細(xì)胞表達(dá)的基因轉(zhuǎn)錄因子所調(diào)控。

UC和CD的免疫反應(yīng)有所不同，CD具有TH1細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫)的特征，是一種TH1型反應(yīng)，而UC則具有抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)(體液免疫)的特征，為一種TH2型反應(yīng)。

對(duì)本病免疫炎癥反應(yīng)的促發(fā)原因尚有不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為可能是食物抗原或通常無(wú)致病作用的腸道共生菌。有研究發(fā)現(xiàn)本病患者結(jié)腸黏膜可能存在與遺傳有關(guān)的上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能及腸黏膜黏液層的異常，提高了正常結(jié)腸黏膜的通透性，使一般不易通過(guò)正常腸黏膜、對(duì)正常人無(wú)害的腸道共生菌及食物抗原也可以進(jìn)入腸黏膜，從而激發(fā)一系列抗原特異性免疫反應(yīng);微生物病原的促發(fā)作用一直未能得到完全證實(shí);也有人認(rèn)為本病為自身免疫病。在IBD患者血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細(xì)菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應(yīng)致病的直接證據(jù)。近年報(bào)道較多的自身抗體——核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA)在UC患者血清中的檢出率達(dá)70%左右，CD及正常人多在20%以下。但也未能發(fā)現(xiàn)其致病的確切證據(jù)，故多認(rèn)為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標(biāo)志物，其真正意義尚待闡明。

(二)發(fā)病機(jī)制

IBD的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確。目前認(rèn)為本病是由多因素相互作用所致的腸道免疫炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制假設(shè)是環(huán)境因素作用于易感人群，使腸道免疫炎癥反應(yīng)過(guò)度亢進(jìn)導(dǎo)致炎癥病變與組織破壞。

UC和CD均有腸外表現(xiàn)，并且發(fā)病的人口分布及流行病學(xué)表現(xiàn)相似，提示可能是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式，但在病變好發(fā)部位、病理組織學(xué)及免疫學(xué)表現(xiàn)上二者存在差異，提示可能是機(jī)體對(duì)不同致病因素刺激所產(chǎn)生的具體發(fā)病環(huán)節(jié)存在不同，最終導(dǎo)致組織損害的表現(xiàn)不同。

老年人炎癥性腸病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.潰瘍性結(jié)腸炎 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年人潰瘍性結(jié)腸炎主要的臨床表現(xiàn)及病程與年輕人相似，但腹瀉、體重減輕較為突出，而腹痛及直腸出血少見(jiàn)。Zimmermann等報(bào)道51歲以上中老年患者比21～30歲患者腹瀉次數(shù)多，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且遲發(fā)的老年人潰瘍性結(jié)腸炎暴發(fā)型者發(fā)生率高，亦包括了部分60歲以前發(fā)病的病例以及延遲診斷致使治療延緩者。老年人潰瘍性結(jié)腸炎的病變分布多在遠(yuǎn)段直腸。

2.克羅恩病 老年人遲發(fā)的克羅恩病臨床表現(xiàn)與年輕人無(wú)多大的差別。最常見(jiàn)的癥狀是腹瀉、體重減輕、腹痛，其他可有直腸出血、發(fā)熱、腹塊、肛周疼痛，以及便秘等。Woolrich和Korelitz認(rèn)為老年人克羅恩病最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹瀉、腹痛和體重減輕。Harper在患者性別和病程配對(duì)的基礎(chǔ)上，將其按年齡分組，發(fā)現(xiàn)老年人克羅恩病早期便血出現(xiàn)率高，腹塊、腹痛出現(xiàn)率低。便血及便秘與病變位于結(jié)腸有關(guān)。Stalnikowicz發(fā)現(xiàn)老年人克羅恩病確診時(shí)間延長(zhǎng)，誤診率增高，腹瀉、便血、膿腫形成及并發(fā)癥出現(xiàn)率增高。

與年輕人相比，老年人克羅恩病結(jié)腸病變常見(jiàn)，且多見(jiàn)于女性。例如，老年人克羅恩病直腸炎在50%以上。

老年人炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)與許多老年人其他的腸道疾病相似，因而早期確診比較困難。Harper等觀察到老年人克羅恩病從發(fā)病至確診的時(shí)間為6.4年，而年輕人組為2.4年。Foxwolthy和Wilson的研究還顯示除確診的時(shí)間延遲外，60%的老年患者開(kāi)始時(shí)被誤診，而年輕人組僅為15%。

老年人炎癥性腸病需要與缺血性腸炎鑒別。雖然缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)類(lèi)似于炎癥性腸病，但常具有缺血性疾病的病史和病變具有自限性及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。炎癥性腸病急性發(fā)作期與腸憩室炎的表現(xiàn)相似，其鑒別可根據(jù)X線檢查、內(nèi)鏡檢查，及組織學(xué)檢查即可診斷。

老年人炎癥性腸病應(yīng)該做哪些檢查？

老年人潰瘍性結(jié)腸炎的肝功能酶學(xué)異常較年輕人多見(jiàn)，且主要發(fā)生在老年女性，如AST、ALT、ALP、GGTP等升高。老年人全結(jié)腸炎還易發(fā)生貧血、血沉增快、白細(xì)胞增多以及低蛋白血癥。

老年人克羅恩病與年輕人無(wú)多大的區(qū)別。常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞增多、低蛋白血癥以及血沉增快。

1.X線腹平片 對(duì)重度活動(dòng)的患者應(yīng)行X線腹部平片檢查。在中毒性巨結(jié)腸患者，可發(fā)現(xiàn)黏膜水腫(指壓痕)、腸襻擴(kuò)張或腸穿孔的征象。小腸CD患者可發(fā)現(xiàn)腸梗阻或腸襻被包塊擠壓移位。

2.結(jié)腸鏡檢查 為本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，不僅可直接觀察黏膜病變、病變范圍，還可取活檢獲得組織學(xué)診斷。UC病變多從直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展，呈連續(xù)性、彌漫性分布。內(nèi)鏡下特征有：①黏膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊、紊亂，黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆易出血及膿血性分泌物附著;②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)大小及形態(tài)不一的糜爛或淺潰瘍，可融合;③慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋狀黏膜等。結(jié)腸鏡下黏膜組織學(xué)檢查活動(dòng)期表現(xiàn)為彌漫性慢性及急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍，緩解期表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、杯狀細(xì)胞減少等黏膜萎縮改變。

CD病變呈節(jié)段性分布，可見(jiàn)鵝口瘡樣或縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄、腸壁僵硬，可有炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常。病變部位深鑿活檢可在黏膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或淋巴細(xì)胞聚集。

3.X線造影檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn)作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸檢查，必要時(shí)結(jié)合進(jìn)行，敏感性不如結(jié)腸鏡，且不能進(jìn)行活檢。重型或暴發(fā)型UC一般不宜作鋇劑灌腸檢查。UC的X線特征主要有：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀，腸壁見(jiàn)多發(fā)小龕影及充盈缺損;③結(jié)腸袋消失，腸管短縮，可呈鉛管樣。

CD的X線表現(xiàn)為多發(fā)性、節(jié)段性腸道炎癥性病變，可見(jiàn)病變黏膜皺襞粗亂、縱行裂隙狀潰瘍、卵石征、狹窄、瘺管、假息肉形成等。

4.B型超聲、CT、磁共振(MRI) 可顯示腸壁增厚、腹腔內(nèi)包塊或膿腫。

老年人炎癥性腸病容易與哪些疾病混淆？

由于部分老年人患有憩室病，應(yīng)注意兩者并存的情況。炎癥性腸病還需與感染性腸炎、自身免疫性腸炎、放射性腸炎、腸腫瘤等鑒別。

老年人炎癥性腸病可以并發(fā)哪些疾??？

1.潰瘍性結(jié)腸炎 嚴(yán)重的遲發(fā)的老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。Greenstein等發(fā)現(xiàn)40歲以上的中毒性巨結(jié)腸病死率為30%，而40歲以下的中毒性巨結(jié)腸病死率為5%。有關(guān)其他的腸外并發(fā)癥，早發(fā)的老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的關(guān)節(jié)和眼疾病與遲發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎無(wú)顯著性差別，但前者的口腔和皮膚潰瘍較多見(jiàn)。

除直腸炎外，一般來(lái)說(shuō)結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性與結(jié)腸炎的病程有關(guān)，病程越長(zhǎng)，并發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)性越高。對(duì)于老年人潰瘍性結(jié)腸炎的癌變危險(xiǎn)性，需區(qū)別遲發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎和早發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎。早發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎病史越長(zhǎng)，結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性越高，但結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性(指與年齡相匹配的非潰瘍性結(jié)腸炎者比較)較年輕的病史長(zhǎng)的潰瘍性結(jié)腸炎患者小。遲發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎患者年齡特異危險(xiǎn)性高，但結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性較小。例如，年輕人患重癥結(jié)腸炎10年，其癌變的相對(duì)危險(xiǎn)性是20∶1;在45歲以后發(fā)病10年的結(jié)腸炎患者，其癌變的相對(duì)危險(xiǎn)性要小，大約為2∶1。

2.克羅恩病 老年人克羅恩病的并發(fā)癥和腸外并發(fā)癥與年輕人克羅恩病比較無(wú)顯著性差別。然而，老年人克羅恩病的腸穿孔發(fā)生率要高于年輕人克羅恩病，而且膿腫和瘺管的發(fā)生率可能亦高。老年人憩室炎的發(fā)生率高，且常好發(fā)于克羅恩病的腸道病變部位，可能更易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

克羅恩病結(jié)腸炎患者的結(jié)腸癌發(fā)生率稍高，但總的來(lái)說(shuō)，其相對(duì)危險(xiǎn)性較小。

老年人炎癥性腸病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息。

2.給予少渣高營(yíng)養(yǎng)飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素，嚴(yán)重者禁食。

3.合并感染者，積極抗感染治療。

老年人炎癥性腸病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

老年人炎癥性腸病的治療與年輕人炎癥性腸病的治療相似。糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑并非老年人的禁忌證，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，盡量避免其不良反應(yīng)。應(yīng)注意老年人常見(jiàn)的伴發(fā)病如糖尿病、心臟病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥等，老年人應(yīng)用磺胺類(lèi)可產(chǎn)生憂郁癥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨折。

老年人潰瘍性結(jié)腸炎全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的頻率較高，如Woolrich發(fā)現(xiàn)老年人潰瘍性結(jié)腸炎需口服潑尼松者為58%，靜脈注射者為30%，而年輕人口服潑尼松為29%，靜脈注射的為11%。Zimmermann也認(rèn)為老年患者多需糖皮質(zhì)激素治療。

人們對(duì)克羅恩病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的意見(jiàn)不一。Harper認(rèn)為老年人克羅恩病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的量比年輕人克羅恩病要少。另有學(xué)者認(rèn)為老年人和年輕人克羅恩病在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素方面無(wú)顯著差異。

(二)預(yù)后

Jones和Hoare比較了老年人潰瘍性結(jié)腸炎與年輕人潰瘍性結(jié)腸炎的臨床病程，發(fā)現(xiàn)二者的預(yù)后相似。Sinclair報(bào)道老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的5年復(fù)發(fā)率為40%，而年輕人潰瘍性結(jié)腸炎的5年復(fù)發(fā)率為80%。許多報(bào)道老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的病死率與年齡和性別相匹配的對(duì)照組無(wú)顯著性差別，其死亡原因并非源于潰瘍性結(jié)腸炎，而是老年人的其他疾病。然而，亦有報(bào)道老年人潰瘍性結(jié)腸炎的病死率高于年輕人組?？傊?，老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生率高，并且一部分患者的病死率可能會(huì)增高。老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)率和術(shù)后結(jié)果報(bào)道不一。一般來(lái)說(shuō)，遲發(fā)性老年人潰瘍性結(jié)腸炎患者的預(yù)后較好。

Softley等報(bào)道老年人的炎癥性腸病，特別是克羅恩病發(fā)作相關(guān)的病死率(2.5%)要高于年輕人組(0.4%)。Binder等顯示老年人克羅恩病的存活率與其年齡相匹配的對(duì)照組無(wú)顯著性差別。一般來(lái)說(shuō)，20歲以前發(fā)病的克羅恩病病死率危險(xiǎn)性高，而老年人的克羅恩病病死率危險(xiǎn)性最低。此外，年輕人克羅恩病患者的死亡多與克羅恩病的并發(fā)癥有關(guān)，而老年人的死亡多與克羅恩病無(wú)關(guān)。有人認(rèn)為老年克羅恩病患者病死率低可能與老年患者結(jié)腸和直腸病變多發(fā)有關(guān)。然而，小部分老年人暴發(fā)型克羅恩病的預(yù)后不良，這與延誤診斷，機(jī)體全身情況差，以及伴發(fā)其他疾病等有關(guān)。