盲襻綜合征即小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(enteric bacterial overgrowth syndrome，EBOS)，主要因?yàn)樾∧c淤滯，細(xì)菌在小腸過(guò)度繁殖從而造成吸收不良，又稱為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。

盲襻綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

正常情況下，胃和上段小腸只含少量細(xì)菌，這是因?yàn)槲杆岷托∧c的推進(jìn)運(yùn)動(dòng)能抑制和清除細(xì)菌。任何導(dǎo)致胃酸過(guò)低或引起腸運(yùn)動(dòng)減慢或中斷因素均可導(dǎo)致小腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)。

1.胃內(nèi)細(xì)菌增生 低酸或無(wú)酸、胃黏膜萎縮、胃術(shù)后運(yùn)動(dòng)或解剖異常(如胃大部切除術(shù)后殘胃)中幾乎無(wú)含壁細(xì)胞的胃底腺而致無(wú)酸。此外，Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細(xì)胞內(nèi)H -K -ATP酶，使之失活。這種質(zhì)子泵抑制藥與酶的結(jié)合為非可逆性，直到細(xì)胞內(nèi)新酶合成并被運(yùn)送到頂膜，酶活性才恢復(fù)，這一更新過(guò)程需48h，故服用1次奧美拉唑可致持續(xù)48h低酸。

2.小腸淤積

(1)解剖原因：BillrothⅡ手術(shù)或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術(shù)所致盲襻、再循環(huán)襻手術(shù)、腸狹窄、粘連、炎癥和淋巴瘤所致梗阻。

(2)小腸運(yùn)動(dòng)障礙：硬皮病、特發(fā)性小腸假性梗阻、移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)缺如或障礙、糖尿病自主神經(jīng)病等。

(3)腸異常通道：胃-結(jié)腸或空腸-結(jié)腸瘺、回盲瓣切除。

3.其他 慢性胰腺炎、免疫缺陷綜合征。

(二)發(fā)病機(jī)制

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可直接或間接影響腸的結(jié)構(gòu)和功能，引起吸收不良。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)，細(xì)菌可同宿主爭(zhēng)奪膳食中的維生素B12。內(nèi)因子雖可抑制需氧菌對(duì)維生素B12的爭(zhēng)奪，使它們攝取維生素B12的速度減慢，但小腸淤積可為其攝取提供時(shí)間。此外，內(nèi)因子并不能抑制擬桿菌對(duì)維生素B12的攝取，而腸菌本身雖能合成維生素B12，但它牢固地結(jié)合于菌體內(nèi)，而不能被宿主利用。故可出現(xiàn)維生素B12缺乏，且不能被口服內(nèi)因子而糾正。不過(guò)，由于腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔并可被宿主利用，因此不會(huì)出現(xiàn)葉酸缺乏。

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)能干擾膽鹽的代謝，使結(jié)合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收。結(jié)合膽鹽的減少，使微膠粒不易形成，出現(xiàn)脂肪吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。此外，腸腔內(nèi)游離膽汁酸達(dá)到一定濃度時(shí)，也能損傷吸收上皮細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)，使糖和蛋白質(zhì)的吸收受到影響。

盲襻綜合征患者木糖耐量試驗(yàn)異常，可能因?yàn)榧?xì)菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動(dòng)物，可測(cè)出動(dòng)物尿中木糖含量下降，而呼氣中的14CO2含量增加，臨床上就是根據(jù)這一原理，用14C木糖呼氣試驗(yàn)進(jìn)行診斷。

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)常見(jiàn)蛋白質(zhì)丟失，患者糞和尿中含氮物增多。低蛋白血癥是由于腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。

盲襻綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發(fā)疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴(yán)重者常有水瀉、脂肪瀉、腹脹、貧血、消瘦。脂肪吸收不良嚴(yán)重者可能發(fā)生軟骨病、夜盲甚至低鈣性抽搐。維生素K缺乏可出現(xiàn)皮膚黏膜出血。

貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細(xì)胞貧血，有時(shí)因腸襻內(nèi)潴留而致潰瘍時(shí)，可因失血出現(xiàn)小細(xì)胞貧血或混合性貧血。

低蛋白血癥常見(jiàn)，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。

原發(fā)疾病如手術(shù)形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹、腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血。在盲襻形成和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)之間，一般有一較長(zhǎng)的間隔期，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年。有時(shí)原發(fā)疾病甚至掩蓋了細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運(yùn)動(dòng)減弱。有些原發(fā)病引起的吸收不良和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見(jiàn)，憩室到細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)有多年的間隔期。開(kāi)始常無(wú)癥狀，以后才出現(xiàn)脂肪瀉和貧血。

診斷主要依靠小腸內(nèi)容物培養(yǎng)或呼氣試驗(yàn)。任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常。纖維小腸鏡和活檢對(duì)病因診斷有一定幫助。

盲襻綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

貧血可為大細(xì)胞性或低血紅蛋白性小細(xì)胞貧血。維生素B12吸收試驗(yàn)異常，用內(nèi)因子不能糾正。血清鐵、維生素、葉酸濃度降低，血清白蛋白、鈉、鉀、鈣、磷、鎂、膽固醇、三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，糞脂增高。

1.小腸內(nèi)容物細(xì)菌培養(yǎng) 小腸內(nèi)容物的采集應(yīng)按多位點(diǎn)抽取，具體方法較多。腹部手術(shù)時(shí)直視下行小腸穿刺取液最準(zhǔn)確，但實(shí)用價(jià)值不大。目前國(guó)內(nèi)最常采用的是經(jīng)內(nèi)鏡插管或小腸導(dǎo)管抽取小腸液，該方法相對(duì)可靠，污染率低。檢查前必須至少停用抗生素1周，至少空腹8h，標(biāo)本應(yīng)避免被唾液污染或稀釋。標(biāo)本必須在無(wú)氧條件下取得，倍比稀釋后，接種于數(shù)個(gè)培養(yǎng)基在厭氧條件下進(jìn)行培養(yǎng)?？沙霈F(xiàn)不同數(shù)目的擬桿菌、厭氧的乳酸桿菌、大腸埃希桿菌和腸球菌。細(xì)菌總數(shù)超過(guò)105/ml被認(rèn)為有臨床意義，常作為其他檢查如呼氣試驗(yàn)的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)檢查操作較復(fù)雜，而且費(fèi)時(shí)。襻內(nèi)的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可能出現(xiàn)漏診，此外對(duì)遠(yuǎn)段小腸的內(nèi)容物提取也很困難。

2.尿藍(lán)母測(cè)定 尿藍(lán)母是腸道細(xì)菌分解色氨酸的產(chǎn)物，吸收后由尿中排出，正常人陰性或呈淡藍(lán)色，顏色加深提示細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度。操作簡(jiǎn)單但敏感性特異性均差，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

3.空腸脂肪酸和空腸膽酸的測(cè)定 有較好的診斷價(jià)值，但獲取標(biāo)本和測(cè)定技術(shù)困難和復(fù)雜。

呼氣試驗(yàn)的種類較多，主要采取以下3種：

1.14C木糖呼氣試驗(yàn) 木糖多為腸菌分解，僅部分被腸吸收，吸收的部位主要在小腸近段，很少受遠(yuǎn)段小腸和結(jié)腸細(xì)菌以及吸收不良的影響。腸菌過(guò)度生長(zhǎng)使14C標(biāo)記的木糖分解增多，CO2產(chǎn)生增多。1g14C木糖呼氣試驗(yàn)具有較好的敏感性和特異性。85%的患者在試驗(yàn)開(kāi)始后的第1個(gè)60min內(nèi)，呼氣中的14CO2升高，以30min呼氣標(biāo)本最為可靠，常作為各種呼氣試驗(yàn)的首選方法。

2.氫呼氣試驗(yàn) 底物有乳果糖和葡萄糖，被腸菌分解后產(chǎn)生氫。也作為了解腸道運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和吸收狀況的方法，有人比較10g乳果糖和80g葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)，前者的敏感性為68%，特異性為44%;后者分別為62%和85%。該方法無(wú)放射性，操作簡(jiǎn)單，但有較多條件限制，個(gè)體差異較大。甚至有些菌叢代謝時(shí)不產(chǎn)生氫，國(guó)內(nèi)報(bào)道甘露醇?xì)浜魵庠囼?yàn)的敏感性為71%，特異性為67%。

3.14C甘氨酸呼氣試驗(yàn) 膽鹽或14C甘氨膽酸由膽鹽中分離出來(lái)在回腸被吸收，經(jīng)過(guò)代謝變?yōu)?4CO2。該方法的特異性不如木糖呼氣試驗(yàn)，假陽(yáng)性結(jié)果高達(dá)30%～40%。原因是回腸病變或回腸切除術(shù)后，膽鹽進(jìn)入結(jié)腸分解，有時(shí)很難了解膽酸是否都在小腸，作該試驗(yàn)時(shí)常需同時(shí)作糞14C膽酸分析。

盲襻綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.抗生素引起的菌群失調(diào)。

2.胃竇切除后促胃液素(胃泌素)缺乏。

3.次全或全胃切除后內(nèi)因子缺乏。

4.短腸綜合征。

5.原發(fā)性小腸吸收不良綜合征。

任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。

盲襻綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

1.貧血和消化道出血 典型病例為大細(xì)胞高色素性貧血，因維生素B12缺乏所致。有時(shí)因黏膜損傷致潰瘍形成或維生素K缺乏出現(xiàn)皮膚黏膜出血時(shí)，可因失血而出現(xiàn)小細(xì)胞低色素缺鐵性貧血或混合性貧血。偶有消化道大出血。

2.低蛋白血癥 70%～90%患者出現(xiàn)低蛋白血癥，這是本病的主要表現(xiàn)，主要因腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失所致?？沙霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。

3.體重減輕 由于長(zhǎng)期的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良所致。

盲襻綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

目前尚無(wú)相關(guān)資料。

盲襻綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.消除病因 小腸憩室或手術(shù)后的盲襻、腸瘺、狹窄等結(jié)構(gòu)異常原則上可進(jìn)行手術(shù)糾正，但對(duì)某些患者(如多發(fā)性憩室、硬皮病)是不實(shí)際的。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中盡量避免上述情況的產(chǎn)生，合理建立循環(huán)襻的大小、多少。理論上，應(yīng)用促動(dòng)力藥有可能清除過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌，但對(duì)盲襻、多發(fā)憩室等解剖異常者能否奏效，同時(shí)能否加重原發(fā)病的吸收不良(如短腸綜合征)有待探討。

2.抗菌藥物治療 從理論上講，對(duì)抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)小腸腸腔中細(xì)菌的敏感性而定，但通常由于存在許多不同細(xì)菌種類并有非常不同的敏感性，故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該遵循以下原則：盡量選用敏感性高，不良反應(yīng)小，同時(shí)對(duì)厭氧菌、需氧菌均有效的抗菌藥物;對(duì)厭氧菌無(wú)效的抗菌藥物不宜選用，如青霉素、氨芐西林，口服氨基糖甙類、卡那霉素、新霉素等。用藥前先盡可能明確診斷，而避免采取經(jīng)驗(yàn)性治療。

(1)四環(huán)素：開(kāi)始劑量250mg，4次/d，口服。如有效，腹瀉好轉(zhuǎn)，脂肪和維生素B12的吸收在1周內(nèi)改善。但目前已有60%的患者用四環(huán)素治療無(wú)效。

(2) 阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)：每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厭氧菌群，糾正吸收不良，每次1～2片，4次/d。

(3)頭孢拉啶250mg，4次/d。

(4)氯霉素50mg/(kg·d)體重，分4次口服，在上述藥物無(wú)效時(shí)常顯示很好的療效。

(5)甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。

多數(shù)病人在1個(gè)療程(7～10天)后效果顯著。對(duì)癥狀迅速?gòu)?fù)發(fā)者，采用周期治療，即每月治療1周，持續(xù)1～2個(gè)月，也能獲滿意效果，但要注意藥物的不良反應(yīng)。

3.支持治療 即使細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)得到滿意控制，營(yíng)養(yǎng)支持療法也是必要的，脂肪瀉患者可減少食物中脂肪或用中鏈三酰甘油代部分脂肪。維生素B12、維生素K以及鈣等也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。

(二)預(yù)后

由于近年檢查方法的改進(jìn)，在疾病未達(dá)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及黏膜損傷時(shí)即及時(shí)診斷及治療，糾正其解剖異常，患者預(yù)后大多良好。延誤治療者后果嚴(yán)重。有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或硬皮病、假性小腸梗阻者常需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)后較差。