奈動脈瘤(popliteal aneurysm)是周圍血管動脈瘤中比較常見的動脈瘤之一，多為動脈硬化瘤，其次為損傷性動脈瘤。奈動脈瘤的處理在血管外科學的歷史中，占有特殊地位。早在4世紀，Antyllus即做了第1例奈動脈瘤手術。以后在若干年內，該手術僅限于動脈結扎術。隨著血管外科技術、設備和材料的進步，才使本病的處理方式逐步過渡到以重建手術為主。1916年，Berheim報道用大隱靜脈間置移植來重建奈動脈瘤切除，1958年，Crawford發(fā)表用人造血管于奈動脈瘤手術的結果。手術方式日臻合理和有效。

奈動脈瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性奈動脈瘤多為假性動脈瘤，可因膝關節(jié)附近骨折或彈片等貫穿傷引起或膝關節(jié)受外力作用造成奈動脈鈍性損傷所致。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷亦逐漸增多，如有應用關節(jié)鏡進行半月板切除術造成奈動脈瘤的報道，這些因素均造成奈動脈管壁損傷、薄弱而形成動脈瘤。創(chuàng)傷性動脈瘤多為年輕患者。

2.運動 膝關節(jié)的不斷屈伸運動，也易使血管擴張而形成動脈瘤。有學者觀察到，奈動脈穿行于股中下部的內收肌管及膝后部奈窩韌帶間，可以造成奈動脈局部外壓性狹窄，其狹窄部的遠端可形成動脈瘤，這證實奈動脈狹窄后的擴張可以逐步發(fā)展成奈動脈瘤(圖1)。

3.感染 包括內源性感染，如感染栓子、敗血癥或感染灶的直接波及等原因和外源性感染，外傷、醫(yī)源性損傷等可造成動脈壁的薄弱和壞死，最終形成動脈瘤。

4.奈動脈壓迫綜合征(Popliteal Artery Entrapment Syndrome，PAES) 多發(fā)生于青年人，由于奈窩的異常肌肉、纖維束帶等壓迫奈動脈而引起，因反復慢性損傷奈動脈，可造成奈動脈退行性變性，并在壓迫部位引起動脈粥樣硬化的發(fā)展和動脈狹窄、血栓形成或內膜增生，而使近端奈動脈壓力增高，導致狹窄后動脈擴張成瘤。

5.其他原因 其他如動脈中膜退行性變性、結節(jié)性動脈炎、血管Behcet病等均可引起奈動脈瘤，但較少見。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 奈動脈周圍無肌肉保護且隨膝關節(jié)活動常處于牽張狀態(tài)，因而易發(fā)生動脈粥樣硬化，在年齡增長、脂質代謝紊亂、吸煙、高血壓等因素作用下，動脈粥樣硬化發(fā)展造成管壁變性、局部萎縮、脆弱等可形成動脈瘤。此類奈動脈瘤患者常超過50歲，且常伴有冠狀動脈硬化性心臟病。此外，源于動脈硬化的奈動脈瘤常為雙側性，通常伴有其他部位的動脈瘤，據(jù)統(tǒng)計奈動脈瘤患者78%有第2個動脈瘤，64%有主髂動脈瘤，47%具有雙側奈動脈瘤，29.7%同時合并有股動脈瘤，某男性患者繼雙側奈動脈瘤手術后又相繼發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤和右側鎖骨下動脈瘤。

外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷等可造成奈動脈管壁損傷、薄弱或造成奈動脈慢性退行性變性，使管腔狹窄，在奈動脈近端壓力增高時，致狹窄的管腔擴張成瘤。

2.病理 奈動脈瘤多為真性動脈瘤。形態(tài)上總是為細長紡錘形，瘤體連同鄰近血管常呈扭曲狀。奈動脈較股動脈管徑細，容易導致管腔狹窄和閉塞，而出現(xiàn)肢體缺血癥狀;奈窩部組織緊密，而更容易出現(xiàn)靜脈回流障礙和神經(jīng)卡壓等局部壓迫癥狀。

3.病理類型 根據(jù)奈動脈瘤累及的部位可分為3類型：

(1)近端型：常位于奈窩的后內上方，通常瘤體較大，可呈多腔狀，瘤內大多有血栓，可繼發(fā)嚴重的并發(fā)癥。

(2)中段型：以膝關節(jié)為中心向近、遠端延伸，常呈梭狀。

(3)遠端型：位于奈動脈最遠端，動脈瘤體小、不易被發(fā)現(xiàn)。直至血栓形成，急性動脈栓塞，肢體嚴重缺血或壞疽時才被發(fā)現(xiàn)。

奈動脈瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

較小又無并發(fā)癥的奈動脈瘤多無癥狀，但遲早會出現(xiàn)并發(fā)癥和癥狀。Szilagyi等保守觀察的病例中，在5年內有68%出現(xiàn)并發(fā)癥。Vermilion等隨訪26例奈動脈瘤，平均隨訪時間3年，31%出現(xiàn)肢體威脅性并發(fā)癥。常見的臨床表現(xiàn)如下：

1.奈窩部搏動性腫塊 48%的病人能察覺腫塊并提供主訴。不能主訴有腫塊存在的，多為肥胖、關節(jié)強硬和老年病人。檢查時在屈膝位較易捫及腫塊。腫塊可呈搏動性，也可因瘤內充滿血栓而無搏動。

2.足部及小腿缺血 是奈動脈瘤最常見的癥狀?？捎虚g歇性跛行、靜息痛、潰瘍形成以至壞疽(前者45%，后三者共38%)。肢體缺血的原因是瘤體內有血栓形成。附壁血栓不斷增厚，可使瘤體完全阻塞;奈動脈的遠側分支內還可有繼發(fā)性血栓形成;由于膝關節(jié)的活動，使附壁血栓脫落，引起動脈遠段反復發(fā)作的栓塞。

3.壓迫鄰近組織 奈動脈原與奈靜脈及脛神經(jīng)緊密相鄰，當動脈瘤增大后，首先壓迫奈靜脈，引起回流障礙，小腿水腫，甚至在靜脈內產(chǎn)生血栓(13%，Wychulis)。瘤體進一步增大后，可壓迫脛神經(jīng)(6.4%)，引起疼痛和運動功能障礙。

4.破裂出血 很少見。Evans報道在187個奈動脈瘤中，僅有4個瘤體破裂，占2.2%。Makhoul于1997年統(tǒng)計7家報道，奈動脈瘤破裂率低于5%。

查體可見奈窩部膨脹性、搏動性腫物與心臟搏動一致，近端型可在大腿下1/3內側面及后面捫到，而中央型和遠端型只能在奈窩后面捫到。

根據(jù)肢體缺血表現(xiàn)和壓迫癥狀，結合肢體發(fā)涼、麻木、脈搏減弱或消失、奈窩部搏動性腫物等體征，以及X線平片上的蛋殼狀鈣化陰影、B超、CT、動脈造影等檢查所見診斷不難確立。

如發(fā)生肢體缺血可有皮膚蒼白、肢端潰瘍或壞疽、奈動脈搏動減弱或消失、肢體發(fā)涼等體征。如疑診為奈動脈瘤，亦應檢查對側肢體等部位，確認有否合并其他部位的動脈瘤。

奈動脈瘤應該做哪些檢查？

1.X線檢查

(1)膝部平片：正側位片可顯示奈窩部軟組織影，可有蛋殼狀鈣化影。

(2)下肢動脈造影：可顯示奈動脈瘤的大小、范圍等情況，最重要是了解動脈瘤近、遠端的流入道和流出道的情況，這在確定治療方案上非常重要。

2.超聲多普勒 可用于診斷奈動脈瘤，并可了解附壁血栓及瘤腔內血流動力學情況，并與動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、奈窩部實質腫瘤相鑒別。

3.CT掃描 可顯示奈動脈瘤的大小、范圍、瘤壁的鈣化情況，并可顯示奈動脈瘤與周圍組織的關系。

奈動脈瘤容易與哪些疾病混淆？

當瘤體內血栓形成或阻塞瘤腔后，觸診時僅能觸及實質性、無搏動性腫塊，需與奈窩部脂肪瘤、纖維瘤、奈窩部囊腫相鑒別。彩色多普勒超聲可鑒別腫塊性質。

奈動脈瘤可以并發(fā)哪些疾??？

奈動脈瘤遠端栓塞和發(fā)生破裂出血是本病的主要并發(fā)癥。其中因動脈瘤內血栓閉塞或因瘤腔內層狀血栓脫落栓塞脛、腓動脈引起下肢缺血最為常見，可出現(xiàn)跛行、靜息疼痛，也可因急性完全閉塞引起皮膚壞死和下肢壞疽。

奈動脈瘤應該如何預防？

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奈動脈瘤治療前的注意事項

(一)治療

因為奈動脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學者認為所有奈動脈瘤患者，只要無手術禁忌證，均應積極手術治療，手術原則上行奈動脈瘤切除、奈動脈血管重建術，但也有人認為直徑