妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見(jiàn)的傳染病，對(duì)母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)病毒性肝炎的研究進(jìn)展深入，從而使該病對(duì)母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養(yǎng)等方面更受到關(guān)注。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發(fā)病率較高。

妊娠合并病毒性肝炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

妊娠與肝炎互為不利因素, 即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展, 對(duì)母兒可產(chǎn)生不良后果, 如妊高征、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率明顯增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影響肝炎, 妊娠期新陳代謝旺盛, 胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成;肝臟是性激素代謝及滅活的主要場(chǎng)所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20% , 鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加, 若孕婦原有營(yíng)養(yǎng)不良, 則肝功能減退, 加重病情; 妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣, 使肝、腎臟血流減少, 而腎功能損害, 代謝產(chǎn)物排泄受阻, 可進(jìn)一步加重肝損害, 易致肝細(xì)胞大塊壞死, 誘發(fā)重型肝炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

(1)對(duì)母體的影響：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應(yīng)加重。發(fā)生于妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高，可能與肝病時(shí)醛固酮滅活能力下降有關(guān)。分娩時(shí)因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅生命。

(2)對(duì)胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約增高2倍。近年來(lái)連續(xù)研究指出病毒性肝炎和Down綜合癥的發(fā)病密切相關(guān)。肝炎孕婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡均較非肝炎孕婦高。圍生兒死亡率明顯增高。妊娠期并發(fā)病毒性肝炎，新生兒可通過(guò)母嬰垂直傳播而感染，尤以乙肝病毒為甚。

(3)母嬰傳播：

①甲型肝炎：HAV能否通過(guò)母嬰傳播，目前尚缺乏證明。一般認(rèn)為HAV經(jīng)糞-口傳播，不會(huì)通過(guò)胎盤或其他途徑傳給胎兒。1988年上海甲肝大流行中，未發(fā)現(xiàn)甲肝孕婦所生的新生兒受染，說(shuō)明母嬰傳播的可能性很小。近年來(lái)國(guó)外資料報(bào)道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎傳播，這可能是胎兒在分娩過(guò)程中，暴露于污染的母體血液或糞便的結(jié)果。

②乙型肝炎：不同地區(qū)母嬰傳播狀況不同，在東南亞地區(qū)母嬰傳播極為普遍，據(jù)報(bào)道每年新發(fā)病人中35%～40%是由于圍生期傳播造成的，而在北美與西歐圍生期傳播并不常見(jiàn)。乙肝的母嬰傳播途徑可分下列3個(gè)方面：

A.宮內(nèi)傳播：以往認(rèn)為HBV很少通過(guò)胎盤，通過(guò)胎盤引起宮內(nèi)感染5%～10%，近幾年較多資料證明宮內(nèi)感染率為9.1%～36.7%。Tong等應(yīng)用分子雜交法，在引產(chǎn)胎兒肝、脾、胰、腎、胎盤等組織中均檢出HBV-DNA，證實(shí)宮內(nèi)感染的存在。HBV通過(guò)胎盤屏障的機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為由于胎盤屏障受損或通透性改變引起母血滲漏而造成。

Wong等曾提出宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.臍血或出生后第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM，由于IgM不能通過(guò)胎盤，提示嬰兒近期有HBV感染;b.出生后第3天靜脈血HBsAg水平高于臍血水平，往往說(shuō)明嬰兒本身有病毒的復(fù)制;c.出生時(shí)嬰兒注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被動(dòng)免疫的HBs抗體所中和，如第3天靜脈血中存在HBsAg，無(wú)論水平高低都意味宮內(nèi)感染。但抗-HBeIgM是否可以判斷HBV宮內(nèi)感染，尚未定論。IgM是個(gè)體發(fā)育中最早合成的免疫球蛋白，為母血中含量的10%。若胎兒存在宮內(nèi)感染，其血清IgM量顯著升高，因此理論上臍血中IgM水平可作為診斷胎兒期有無(wú)感染的指標(biāo)。應(yīng)注意的是雖然正常妊娠中IgM不能透過(guò)胎盤，但當(dāng)母血漏入胎兒血循環(huán)時(shí)，IgM濃度也可升高，且往往IgA濃度也同時(shí)升高，出生后二者迅速下降。有學(xué)者提出抗-HBcIgM可作為新生兒感染和病毒復(fù)制刺激免疫系統(tǒng)的標(biāo)志，但在一些宮內(nèi)感染的新生兒出生時(shí)未能查到抗-HBcIgM，可能與胎兒免疫系統(tǒng)未成熟，對(duì)HBcAg無(wú)反應(yīng)或低反應(yīng)有關(guān)。因此有人認(rèn)為單用抗-HBcIgM作為判斷HBV宮內(nèi)感染不十分可靠。20世紀(jì)80年代以來(lái)，HBV-DNA檢出已成為敏感的HBV感染標(biāo)志，為探討防治HBV宮內(nèi)感染提供了可靠依據(jù)。

影響宮內(nèi)傳播的因素：a.妊娠后期患急性肝炎的孕婦易傳播給胎兒。Tong報(bào)告孕12周前急性HBV感染婦女出生之嬰兒無(wú)1例HBsAg陽(yáng)性。孕28周后或產(chǎn)褥期患急性HB時(shí)，75%嬰兒HBsAg陽(yáng)性。b.合并e抗原陽(yáng)性，因e抗原體積小，且不為HBs抗體束縛，易于通過(guò)胎盤，母嬰宮內(nèi)傳播危險(xiǎn)大。c.羊水中存在HBsAg。有報(bào)道羊膜腔穿刺檢測(cè)羊水中HBsAg，其陽(yáng)性率為26%，以合并e抗原陽(yáng)性孕婦為高。凡羊水陽(yáng)性者，其出生的嬰兒在第1月齡時(shí)HBsAg均陽(yáng)轉(zhuǎn)。

B.產(chǎn)時(shí)傳播：根據(jù)目前資料，分娩期感染是HBV母嬰傳播的主要途徑占40%～60%。新生兒臍血HBsAg陰性，3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，這與肝炎的潛伏期相符合。由于陰道分泌物HBsAg陽(yáng)性率較羊水陽(yáng)性率高，產(chǎn)時(shí)新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過(guò)程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，母血滲漏入胎兒血液循環(huán)，只要有10-8ml母血進(jìn)入胎兒即可使乙肝傳播。

影響產(chǎn)時(shí)傳播因素：a.孕婦e抗原陽(yáng)性，據(jù)研究e抗原陽(yáng)性攜帶者的陰道分泌物96%存在HBsAg，其所分娩的新生兒的胃液中90%陽(yáng)性;b.產(chǎn)程超過(guò)9h臍血陽(yáng)性率高，因產(chǎn)程長(zhǎng)短與母兒間血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高，母兒傳播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128時(shí)，新生兒陽(yáng)性率45.5%，而滴定度≥1∶256時(shí)70%嬰兒陽(yáng)性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg傳播。HBeAg存在與HBsAg滴定度有關(guān)，HBeAg陽(yáng)性者HBsAg的滴定度較高，故傳播率也高。

C.產(chǎn)后傳播：主要通過(guò)母嬰接觸使病毒感染新生兒，主要與接觸母親唾液及母乳喂養(yǎng)有關(guān)。Lee研究HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦的乳汁病毒攜帶率為70%，認(rèn)為哺乳是母嬰傳播途徑之一，但以后的流行病學(xué)調(diào)查未能證實(shí)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血中乙肝3項(xiàng)陽(yáng)性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA陽(yáng)性率為100%，不宜哺乳。但目前對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親，尤其是雙陽(yáng)性者是否母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。

我國(guó)HBsAg陽(yáng)性攜帶者約1/3來(lái)源于母嬰傳播，2/3來(lái)源于幼年的水平傳播。嬰兒T細(xì)胞功能沒(méi)有完全發(fā)育，對(duì)HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)，以后容易發(fā)生肝硬化和原發(fā)性肝癌。

③丙型肝炎：根據(jù)對(duì)HCV研究資料，大多數(shù)人認(rèn)為HCV能在母嬰之間垂直傳播。晚期妊娠時(shí)患HC，2/3發(fā)生母嬰傳播，其中1/3以后發(fā)展為慢性肝病，這些小孩除轉(zhuǎn)氨酶增高外無(wú)其他臨床表現(xiàn)。另外，孕婦為靜注毒品成癮者和HIV感染者是導(dǎo)致HCV圍生期傳播的危險(xiǎn)因素。但也有作者認(rèn)為，HCV在血液中濃度很低，其垂直傳播很少發(fā)生。有關(guān)HCV的母嬰傳播尚需更多的資料研究。

HDV的母嬰垂直傳播比較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于HBeAg陽(yáng)性的孕婦。HEV的母嬰傳播國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道;Khuroo1995年對(duì)8名在妊娠期患HE的產(chǎn)婦的新生兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)5名新生兒出生時(shí)的血標(biāo)本中檢出HEV-RNA，同時(shí)IgG抗HVE陽(yáng)性，其中1名出生時(shí)有黃疸并伴ALT升高。

2.妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝率高，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗多;胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來(lái)完成;另孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝內(nèi)代謝和滅活。分娩時(shí)的疲勞、出血、手術(shù)和麻醉這些均加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，故妊娠期間容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病惡化。孕婦患肝炎時(shí)病情較非孕時(shí)為重，且妊娠期越晚，越易發(fā)生為重癥肝炎。但近20年，歐美文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)妊娠并不增加肝炎的發(fā)病率，肝炎病情的嚴(yán)重性也與妊娠本身無(wú)關(guān)。而發(fā)展中國(guó)家的資料仍認(rèn)為妊娠時(shí)患肝炎預(yù)后差，特別晚期妊娠如伴發(fā)急性肝炎，重癥肝炎及病死的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比非妊娠期肝炎患者為多。如孕晚期患戊肝，孕婦病死率可達(dá)10%～20%。

妊娠合并病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

妊娠合并甲型肝炎

其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽(yáng)性則可確診。

妊娠合并乙型肝炎

（1）有消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

（2）血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

1）乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽(yáng)性；當(dāng)HBsAg為高滴度時(shí)，則e抗原（HBeAg）也同時(shí)為陽(yáng)性。臨床只以單項(xiàng)HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。

2）乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時(shí)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。

3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時(shí)HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。

4）乙肝e抗體（抗HBe）：一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。

5）核心抗體（抗HBc）：在急性感染時(shí)，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見(jiàn)于感染早期或慢性感染的活動(dòng)期。

6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽(yáng)性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。凡是HBeAg陽(yáng)性的血中，86%～100%可檢測(cè)到HBV-DNA。

根據(jù)臨床癥狀、體征、肝功能測(cè)定和血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。

應(yīng)用血清學(xué)診斷乙肝病毒胎內(nèi)感染應(yīng)注意以下3項(xiàng)依據(jù)：

（1）新生兒臍血清HBsAg陽(yáng)性可為參考指標(biāo)。

（2）新生兒臍血清HBcAb-IgM陽(yáng)性即可確定宮內(nèi)感染。

（3）如有條件測(cè)臍血清，乙肝病毒DNA陽(yáng)性，更可確診，但此項(xiàng)指標(biāo)在國(guó)內(nèi)尚不能推廣應(yīng)用。

妊娠合并重癥肝炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。

（1）1周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

（2）凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，較正常值延長(zhǎng)0.5～1倍甚或更長(zhǎng)。

（3）有不同程度的肝昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭。

（4）可有腹水出現(xiàn)甚或肝濁音界縮小。

妊娠合并甲型肝炎影響

甲肝對(duì)圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結(jié)局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無(wú)甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問(wèn)題。

妊娠合并乙型肝炎影響

乙肝對(duì)妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。

妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響：有人認(rèn)為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應(yīng)，且孕期是處于非特異性超敏反應(yīng)的準(zhǔn)備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴(yán)重，所以近年來(lái)主張?jiān)谠性缙谌鏗BsAg滴度高的同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對(duì)不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對(duì)降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。

妊娠合并病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)周圍血象：急性期白細(xì)胞常稍低或正常，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可有異常淋巴細(xì)胞，但一般不超過(guò)10%，慢性肝炎白細(xì)胞常減少。急性重癥肝炎則白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均可顯著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可減少。

(2)肝功能試驗(yàn)：

①血清酶測(cè)定：血清酶的種類繁多，主要檢查反映肝實(shí)質(zhì)損害的酶類。根據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、羧門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)更靈敏，應(yīng)用也更廣泛，雖然其特異性不強(qiáng)，但如能除外其他引起升高的因素，特別是當(dāng)數(shù)值很高(大于正常值10倍以上)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，對(duì)肝炎的診斷價(jià)值很大。AST有2種，一種是位于細(xì)胞質(zhì)的ASTs，另一種為ASTm，存在于肝細(xì)胞線粒體中，重癥肝炎時(shí)以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復(fù)也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時(shí)，有變?yōu)槁钥赡?。慢性肝炎中ASTm持續(xù)增多者，應(yīng)考慮為慢性活動(dòng)性肝炎。也有人認(rèn)為ALT/AST比值對(duì)于鑒別診斷有一定意義，病毒性肝炎時(shí)比值為0.56，梗阻性黃疸時(shí)為1.03，正常人為1.15。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)在重癥肝炎時(shí)升高最早，有助于早期診斷。果糖1，6二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高。

②其他：凝血酶原時(shí)間及其活動(dòng)度的測(cè)定可用于判定重癥肝炎，如注射維生素K后仍明顯異常，常表示肝細(xì)胞組織嚴(yán)重受損，預(yù)后不良。此外如膽固醇、膽固醇酯明顯降低，亦常提示預(yù)后不良，血氨測(cè)定有助于肝性腦病的診斷。

2.血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)

(1)甲型肝炎：

①病原學(xué)檢查：在潛伏期后期和急性早期，可檢測(cè)到HAV病毒與抗原。可使用免疫電鏡檢測(cè)HAV顆粒，或用CDNA-RNA分子雜交技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)HAVRNA。用放射免疫(RIA)和酶免疫(EIA)檢測(cè)HAAg。

②血清學(xué)檢查：測(cè)定抗HAV抗體，常用RIA和EIA法，可分別測(cè)定抗HAV IgG和IgG抗體?？笻AV-IgM急性期病人發(fā)病第1周即可陽(yáng)性，1～2個(gè)月抗體滴度和陽(yáng)性率下降，于3～6個(gè)月后消失，因此對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年或以上，主要用于了解過(guò)去感染情況及人群中免疫水平，對(duì)流行病學(xué)調(diào)查更有意義。

(2)乙型肝炎：

①HBV抗原-抗體的測(cè)定：人體感染HBV后，血液中可出現(xiàn)一系列的HBV有關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志，可作為臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。常用的標(biāo)志有HBsAg、HBeAg和HBeAg及其抗體系統(tǒng)。測(cè)定方法以RIA和EIA為最靈敏。

A.HBsAg與抗-HBs的檢測(cè)：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴定度隨病情恢復(fù)而下降，慢性肝炎、無(wú)癥狀攜帶者可長(zhǎng)期檢出HBsAg，但HBsAg的滴度與病情無(wú)平行關(guān)系。HBsAg為病毒表面外殼，無(wú)傳染性。血清中抗-HBs陽(yáng)性，提示有過(guò)HBV感染，它是一種保護(hù)性抗體，血清中出現(xiàn)陽(yáng)性表示機(jī)體有免疫力，不易再次得乙型肝炎。此外乙型肝炎預(yù)防接種后，檢測(cè)抗-HBs是評(píng)價(jià)疫苗效果的重要標(biāo)志之一。

B.HBeAg與抗-HBe的檢測(cè)：由于HBeAg是核心抗原的成分，其陽(yáng)性和滴度常反映HBV的復(fù)制及判斷傳染性的強(qiáng)弱。急性乙肝時(shí)HBeAg呈短暫陽(yáng)性，如持續(xù)陽(yáng)性提示轉(zhuǎn)為慢性，在慢性HBV感染時(shí)，HBeAg陽(yáng)性常表示肝細(xì)胞內(nèi)有HBV活動(dòng)性復(fù)制;當(dāng)HBeAg轉(zhuǎn)陰，伴抗HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)常表示HBV復(fù)制停止?？笻Be出現(xiàn)于急性乙肝的恢復(fù)期，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)期?？?HBe的出現(xiàn)意味著血清中Dane顆粒少或無(wú)，傳染性低。

C.HBcAg與抗-HBc的檢測(cè)：應(yīng)用電鏡和免疫酶染色技術(shù)可檢出肝細(xì)胞核內(nèi)的HBcAg。一般認(rèn)為血清內(nèi)無(wú)游離的HBcAg，故不能直接從血清中測(cè)定HBcAg，但可從血中找Dane顆粒，用去垢劑脫去Dane顆粒的蛋白外殼，暴露出HBcAg，以已知的抗-HBc用酶標(biāo)法可檢測(cè)HBcAg。HBcAg陽(yáng)性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制，反映血清中Dane顆粒數(shù)量與DNA多聚酶關(guān)系密切。抗HBc包括抗HBc總抗體、抗HBcIgM和抗HBclgG。抗HBc出現(xiàn)于急性乙型肝炎的急性期，恢復(fù)后可持續(xù)數(shù)年或更長(zhǎng)，滴度則逐漸下降。慢性HBV感染者，抗HBc持續(xù)陽(yáng)性。單項(xiàng)抗HBc陽(yáng)性表示過(guò)去可能感染過(guò)HBV，須與其他標(biāo)志結(jié)合起來(lái)判斷，分別測(cè)抗HBcIgM和HBcIgG更有意義。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度陽(yáng)性，特別對(duì)于HBsAg已轉(zhuǎn)陰性的病人(“窗口期”)，抗HBclgM陽(yáng)性可確診為急性乙肝。抗HBcIgG出現(xiàn)時(shí)間較遲于HBclgM，主要見(jiàn)于恢復(fù)期和慢性感染。

D.前S1、前S2和PHSA受體(與多聚人血清白蛋白結(jié)合的能力)均為HBV的外殼蛋白，其陽(yáng)性率和滴定度與HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相關(guān)，可作為HBV感染的新標(biāo)志。血清中前S1抗體陽(yáng)性是急性乙型肝炎早期診斷指標(biāo)，因抗-前S1在乙肝潛伏期出現(xiàn)，前S2抗體在病毒復(fù)制終止前出現(xiàn)，故血清中抗-前S2是肝炎恢復(fù)期的指標(biāo)。

②病毒標(biāo)志：

A.HBV-DNA的檢測(cè)：應(yīng)用DNA分子雜交和PCR技術(shù)測(cè)定，HBV-DNA陽(yáng)性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制，對(duì)本病確診和抗病毒藥物療效考核有參考意義。

B.DNA多聚酶的檢測(cè)：為HBCAg核心成分，DNA多聚酶(DNAP)陽(yáng)性為HBV存在的直接標(biāo)志之一，并表示體內(nèi)病毒在復(fù)制。

(3)丙型肝炎：目前HCV體外培養(yǎng)系統(tǒng)還沒(méi)建立，還不知道HCV抗原的全部免疫學(xué)特征，并由于病毒變異和血清標(biāo)志水平低微，故HCV的檢測(cè)困難。血清抗原低于現(xiàn)行方法的可檢出水平，只能檢出抗體。

①抗HCV檢測(cè)：血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染?，F(xiàn)在抗-HCV試劑分別來(lái)自各個(gè)基因片段，存在著不同的敏感性和特異性，亦可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。如抗體陽(yáng)性不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染或是既往感染，不能確定感染已痊愈還是仍攜帶病毒具有傳染性，故對(duì)每一檢測(cè)報(bào)告的解釋，需要密切聯(lián)系臨床，并要熟悉各種試劑的特點(diǎn)、意義、價(jià)值和限制。判定發(fā)生困難時(shí)，還須用PCR法檢測(cè)HCV-RNA來(lái)確定。

②HCV-RNA檢測(cè)：檢測(cè)血清抗體不是病毒血癥的直接證據(jù)，近年來(lái)采用反轉(zhuǎn)錄RNA PCR檢測(cè)血中HCV-RNA特異性強(qiáng)、敏感性高、陽(yáng)性出現(xiàn)早。應(yīng)用較廣，可

檢測(cè)組織和體液中RNA。但操作程序較復(fù)雜，技術(shù)要求嚴(yán)，檢測(cè)成本高，只限于有條件實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研究。

(4)丁型肝炎：HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而復(fù)制和表達(dá)。而丁型肝炎無(wú)特殊臨床特征，遇下列情況應(yīng)考慮：HBsAg攜帶者急性肝炎發(fā)作，急性肝炎有雙相轉(zhuǎn)氨酶升高。乙型慢活肝但無(wú)HBV復(fù)制，原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭，主要診斷根據(jù)血清內(nèi)病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內(nèi)HDAg和病毒RNA測(cè)定。但以血清學(xué)方法測(cè)抗原和抗體最普通。

①HDAg：當(dāng)患急性肝炎時(shí)，血清HDAg出現(xiàn)于潛伏期后期和急性期早期，以后很快消失。慢性感染時(shí)，用RIA或EIA的檢出率極低，但用免疫印漬法測(cè)定仍可檢出，或當(dāng)抗HDV出現(xiàn)后轉(zhuǎn)陰，但肝臟內(nèi)持續(xù)有HDAg。

②抗HDV：分別測(cè)定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)天后，抗HDV-IgM出現(xiàn)陽(yáng)性，一般持續(xù)2～4周，抗HDV-IgG隨后陽(yáng)性。二者抗體的滴度一般不高。慢性HDV感染時(shí)，抗HDV-IgM持續(xù)陽(yáng)性，并伴有高滴度的抗HDV-IgG。測(cè)定HDV-IgM不僅有助于早期診斷，其滴度的下降和增高，往往表示疾病緩解或進(jìn)展。

③HDV-RNA：用分子雜交技術(shù)、核酸印跡試驗(yàn)或PCR法可測(cè)定血清和肝臟內(nèi)病毒核酸的存在。

(5)戊型肝炎：

①糞便病毒檢測(cè)：從潛伏末期和急性期初期的病人糞便中，急性和恢復(fù)期血清處理后，可用免疫電鏡(IEM)檢測(cè)到27～34nm病毒樣顆粒。

②特異性抗體測(cè)定：患者急性期血清內(nèi)含有高滴度的IgM抗體，在恢復(fù)期病人血清內(nèi)可測(cè)出低水平的IgG抗體。

B型超聲診斷對(duì)判斷肝硬化、膽道異常、肝內(nèi)外占位性病變有參考價(jià)值。肝活檢對(duì)確定彌漫性肝病變及區(qū)別慢性肝炎臨床類型有重要意義。

妊娠合并病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆？

1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 本病的特點(diǎn)：①以全身瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，消化道癥狀不明顯;②妊娠20周以后發(fā)病，多發(fā)生在妊娠晚期，分娩后1周內(nèi)癥狀消失;③膽酸升高明顯，轉(zhuǎn)氨酶可有輕度升高，很少超過(guò)300U;膽紅素正?；蛏?，但很少超過(guò)30μmol/L;④血清學(xué)檢查病毒的抗原和抗體均陰性;⑤肝活檢主要為膽汁淤積。

2.妊娠期急性脂肪肝 常發(fā)生于妊娠晚期，起病急，病情重，病死率高。起病時(shí)常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀;進(jìn)一步發(fā)展為急性肝功能障礙，表現(xiàn)為凝血因子缺乏，出血傾向，低血糖，深度黃疸，肝性腦病等。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素陰性?？沙霈F(xiàn)腎功能異常，表現(xiàn)為肝腎綜合征。超聲檢查肝區(qū)呈彌散性的回聲強(qiáng)弱不均，呈雪花狀。肝臟活檢示嚴(yán)重脂肪變性，而無(wú)明顯的肝細(xì)胞壞死。

3.HELLP綜合征 在重度妊高征的基礎(chǔ)上發(fā)生以肝酶升高、溶血性貧血和血小板減少為特征的綜合征。本病常有妊高癥的表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、水腫等。可伴有上腹部疼痛，黃疸較輕。妊娠結(jié)束后病情迅速緩解。

4.妊娠反應(yīng) 早孕反應(yīng)以食欲減退、惡心嘔吐、嗜睡等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有肝功能輕度異常，酮癥酸中毒，但很少出現(xiàn)黃疸。妊娠早期的病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常誤診為妊娠反應(yīng)。對(duì)于惡心嘔吐嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，一定要提高警惕，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，及早進(jìn)行肝功能檢查和肝炎病毒的血清學(xué)檢查。

5.藥物性肝損 妊娠期常應(yīng)用的對(duì)肝臟有損害的藥物有氯丙嗪、異丙嗪、甲巰咪唑(他巴唑)、異煙肼、利福平、磺胺類、四環(huán)素等。常有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不伴脾大。停藥后肝功能恢復(fù)。

妊娠合并病毒性肝炎可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

妊娠合并病毒性肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.加強(qiáng)宣教和圍生期保健 急性期患者應(yīng)隔離治療。應(yīng)特別重視防止醫(yī)源性傳播及醫(yī)院內(nèi)感染，產(chǎn)房應(yīng)將HBsAg陽(yáng)性者床位、產(chǎn)房、產(chǎn)床及器械等嚴(yán)格分開(kāi);肝炎流行區(qū)孕婦應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力預(yù)防肝炎的發(fā)生。對(duì)最近接觸過(guò)甲型肝炎的孕婦應(yīng)給予人血丙種球蛋白?；几窝讒D女應(yīng)于肝炎痊愈后半年、最好2年后懷孕。HBsAg及HBeAg陽(yáng)性孕婦分娩時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行消毒隔離制度，縮短產(chǎn)程、防止胎兒窘迫、羊水吸入及軟產(chǎn)道裂傷。加強(qiáng)飲食衛(wèi)生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對(duì)生拌涼菜要注意衛(wèi)生。甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經(jīng)口傳染，特別是對(duì)毛蚶類食品更應(yīng)注意。

2.免疫預(yù)防 甲型肝炎滅毒活疫苗可對(duì)1歲以上的兒童或成人預(yù)防接種，如注射過(guò)人血丙種球蛋白，應(yīng)于8周后再注射。

乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)是高效價(jià)的抗HBV免疫球蛋白，可使母親或新生兒獲得被動(dòng)免疫，是預(yù)防乙肝感染有效的措施。產(chǎn)前3個(gè)月每月給HBsAg攜帶孕婦肌內(nèi)注射HBIG，可使其新生兒的宮內(nèi)感染明顯減少，隨訪無(wú)不良反應(yīng)。新生兒注射時(shí)間最好在出生后24h以內(nèi)，一般不超過(guò)48h。注射次數(shù)多效果好，可每月注射1次，共2～3次，劑量每次0.5mL/kg，或每次1～2ml。意外暴露者應(yīng)緊急注射，一般為1～2ml。最后1次同時(shí)開(kāi)始注射乙肝疫苗。

乙肝疫苗有血源疫苗及基因重組疫苗2種。后者免疫原性優(yōu)于血源性疫苗。兩種疫苗的安全性、免疫原性、保護(hù)性及產(chǎn)生抗體持久性相似。疫苗的免疫對(duì)象以HBV攜帶者、已暴露于HBV的易感者及其新生兒為主，保護(hù)率可達(dá)80%。對(duì)HBsAg及HBeAg均陽(yáng)性母親的新生兒聯(lián)合使用HBIG可提高保護(hù)率達(dá)95%。全程免疫后抗體生成不好者可再加強(qiáng)免疫1次。HCV DNA疫苗的研制尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，但可用來(lái)源安全可靠的人血丙種球蛋白對(duì)抗-HCV陽(yáng)性母親的嬰兒在1歲前進(jìn)行被動(dòng)免疫。丁、戊等型肝炎尚無(wú)疫苗。

妊娠合并病毒性肝炎治療前的注意事項(xiàng)

妊娠合并甲型肝炎

目前對(duì)甲肝尚無(wú)特效藥，一般多采取下列綜合措施：

（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復(fù)合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

（2）由于甲肝病毒不通過(guò)胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強(qiáng)胎動(dòng)計(jì)數(shù)等自我監(jiān)護(hù)。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）及B超等生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)過(guò)程中注意縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

（3）關(guān)于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應(yīng)禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復(fù)。

妊娠合并乙型肝炎

（1）一般治療：除應(yīng)在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應(yīng)供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注。

（2）保肝藥物的應(yīng)用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機(jī)體參與氧化還原過(guò)程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時(shí)給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時(shí)肌內(nèi)注射維生素E50mg，對(duì)防止肝細(xì)胞壞死有益。對(duì)ALT高者可用強(qiáng)力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

（3）中草藥治療：以清熱利濕為主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山?12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對(duì)退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。

（4）產(chǎn)科處理

1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽(yáng)性伴有臨床表現(xiàn)者應(yīng)在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術(shù)。因?yàn)槿焉锖鸵腋沃g互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當(dāng)以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。

2）分娩與產(chǎn)褥期：必須注意以下3個(gè)方面：①防止出血；②防止感染：應(yīng)在產(chǎn)后應(yīng)用對(duì)肝腎無(wú)不良影響的抗生素預(yù)防感染；③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測(cè)結(jié)果，防止病情發(fā)展。

從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無(wú)頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進(jìn)展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)留臍血檢測(cè)肝功能和肝炎血清學(xué)指標(biāo)。

（5）新生兒的處理：近年來(lái)主張對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時(shí)內(nèi)、出生后1個(gè)月及6個(gè)月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國(guó)的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進(jìn)入小學(xué)之前應(yīng)再作一次加強(qiáng)免疫注射。

妊娠合并重癥肝炎

（1）一般處理：①需專人護(hù)理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。

（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。

（3）胰高糖素1mg加正規(guī)胰島素8u，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。

（4）可用干擾素每日300萬(wàn)u，連續(xù)7～14天，肌內(nèi)注射，也可每次100萬(wàn)u，每日3次肌內(nèi)注射。

（5）胎肝細(xì)胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細(xì)胞移植。

（6）14-氨基酸-800 250ml或復(fù)方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進(jìn)肝臟情況好轉(zhuǎn)。

（7）10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。

（8）無(wú)論有無(wú)感染征象，均應(yīng)予以對(duì)肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的處理

（1）妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)或乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性。

（2）并發(fā)DIC之處理：根據(jù)產(chǎn)科特點(diǎn)，在無(wú)產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時(shí)，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定肝素的應(yīng)用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生DIC者，應(yīng)以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素。因?yàn)榇藭r(shí)已有嚴(yán)重的凝血因子缺乏，加之產(chǎn)后子宮血竇開(kāi)放本身即易出敵國(guó)，所以如肝素使用不當(dāng)，可更加重出血。

產(chǎn)科處理：入院后必須按急癥處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿，有肝昏迷者積極治療24小時(shí)后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院1990年資料，在22例妊娠合并重癥肝炎患者中，9例經(jīng)輸鮮血、白蛋白、血漿，并適時(shí)、適量應(yīng)用肝素后適時(shí)行剖宮產(chǎn)甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮產(chǎn)術(shù)后因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未產(chǎn)死亡；另11例分娩后，僅4例存活，存活的4例中其中有3例為經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)，1例為初產(chǎn)婦，產(chǎn)后肝昏迷加重，最后使用胎肝細(xì)胞移植得救。

由以上的數(shù)據(jù)說(shuō)明此等患者的產(chǎn)科處理原則如下：

（1）經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)者可在上述積極治療情況下，經(jīng)陰道分娩。

（2）凡初產(chǎn)婦且已足月或近足月者，應(yīng)在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)后禁用哌替定（度冷?。┑孺?zhèn)痛藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)使病情加劇，甚或死亡。

（3）術(shù)后行繼續(xù)支持療法和給廣譜抗生素預(yù)防感染。