視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)一詞嚴格限于由于顱內(nèi)壓力增高引起的視神經(jīng)乳頭的水腫情況，其他各種原因引起的視盤水腫情況均稱為視盤水腫(optic disc edema)。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.引起視神經(jīng)乳頭水腫的疾病很多，現(xiàn)分述如下：

(1)絕大多數(shù)的顱內(nèi)腫瘤均可能引起視神經(jīng)乳頭水腫：其發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計為60%～80%;但近年來顱內(nèi)腫瘤引起視乳頭水腫的發(fā)生率有逐漸減低的趨勢。這主要是因為現(xiàn)代檢查技術如X線電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)等的使用，使腦瘤在比較早的階段就可能做出診斷的緣故。

幕上腫瘤引起視神經(jīng)乳頭水腫者較幕下腫瘤為少，其發(fā)生率分別為53%及75%。這是與幕下腫瘤容易引起腦脊液循環(huán)的阻滯，致使顱內(nèi)壓力升高有關。

一般說來，良性、生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的機會較惡性、生長迅速的顱內(nèi)腫瘤為小，其程度也要輕一些。

(2)非腫瘤性但伴有顱內(nèi)壓增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。阂恍┎皇秋B內(nèi)腫瘤但伴有顱內(nèi)壓力增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴有視神經(jīng)乳頭的水腫，諸如假性腦瘤、腦膿腫、腦炎、腦膜炎、腦水腫、硬膜外及硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、巨大的動脈瘤、腦囊腫、腦寄生蟲病、腦積水、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、鉛中毒腦病以及顱骨發(fā)育畸形等。此外，也曾有個別的脊髓腫瘤發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的報道。

2.引起視盤水腫的原因有：

(1)全身性疾?。河行┤硇约膊〕０l(fā)生視盤水腫，諸如急進性高血壓、腎炎、嚴重的貧血、血液系統(tǒng)疾病、肺氣腫以及某些右心衰竭的病人。

(2)眼眶疾?。翰簧傺劭艏膊】梢鹨暠P水腫，例如：眼眶腫瘤、眼眶炎癥及膿腫、眶內(nèi)寄生蟲、眼眶內(nèi)囊腫、眼眶內(nèi)血管瘤及血管畸形等。一般由眼眶疾病引起的視盤水腫多單側發(fā)生，只有極少數(shù)的雙側眼眶疾病才引起雙側視盤水腫。

(3)眼球疾?。壕窒抻谘矍虮旧淼囊恍┭鄄∫渤０l(fā)生視盤水腫，例如：視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視神經(jīng)的原發(fā)或轉移性腫瘤、葡萄膜炎以及眼球外傷或手術使眼壓急劇下降等，均可發(fā)生視盤水腫。

總之，引起視神經(jīng)乳頭水腫和視盤水腫的疾病很多，應從多方面尋找其原發(fā)疾病。

(二)發(fā)病機制

視盤處在一個特定的環(huán)境之中，也就是說它處于兩個具有不同壓力的腔隙之間，其前方承受眼球內(nèi)的壓力，而后方則承受顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的壓力。正常的眼壓為10～21mmHg，而正常的顱內(nèi)壓側臥位時為120mmH2O左右(相當于9～10mmHg)。因此，在正常情況下，眼壓恒高于顱內(nèi)壓。如果視盤前方的壓力過于增高(例如青光眼)，則視盤可以產(chǎn)生明顯的凹陷。反之，如果視盤后方的壓力增高(例如顱內(nèi)占位病變使顱內(nèi)壓增高)，則將引起視盤向前突出，也就是視盤的水腫。此外，當眼球受到外傷或手術，使眼壓驟然急劇下降時，這時雖然顱內(nèi)壓力不高，但相對地說來，視盤后方的壓力明顯地高于其前方的壓力，因而也可以發(fā)生視盤水腫。如果視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔不通(例如視神經(jīng)顱內(nèi)段受壓)，那么，即使顱內(nèi)壓力再高，視神經(jīng)乳頭也不會發(fā)生水腫。

關于視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制，歸納起來有以下幾種學說：

1.顱內(nèi)壓力的增高 大多數(shù)學者均認為由于顱內(nèi)壓力的增高，壓力傳達至視神經(jīng)鞘周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，致使視神經(jīng)鞘周圍的蛛網(wǎng)膜下腔壓力也隨之增高，因而使經(jīng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)乳頭回流的視網(wǎng)膜中央靜脈循環(huán)受到阻礙，從而發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫。而且也曾有人作過一些實驗，證實顱內(nèi)壓增高發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫時，視網(wǎng)膜中央靜脈壓確有增高。而打開視神經(jīng)鞘可使水腫消退。

然而應用這一理論也不能圓滿解釋視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制。因為：如果視網(wǎng)膜中央靜脈的回流受阻是視神經(jīng)乳頭發(fā)生水腫的惟一原因，那么，視神經(jīng)乳頭水腫的臨床表現(xiàn)就應當同視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)完全一致，表現(xiàn)為整個視網(wǎng)膜的所有大小靜脈分支均有血管的高度擴張、迂曲;靜脈血管旁的出血和滲出應遍及視網(wǎng)膜的周邊部。然而，事實上視神經(jīng)乳頭水腫的臨床表現(xiàn)僅局限于視神經(jīng)乳頭周圍，從不超出眼底后極部。而且臨床上也不是所有的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的病人都發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫。因此，僅用視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞來解釋視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制是不夠全面的。

2.眼球內(nèi)的“體液” 有人認為在正常情況下，眼球內(nèi)有一種“體液”自球內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)流向顱內(nèi)。如果顱內(nèi)壓力增加，即可妨礙這種“體液”的流動，因而引起視神經(jīng)乳頭水腫。但是當視神經(jīng)顱內(nèi)段被腫瘤壓迫時，根據(jù)這一學說，應當由于阻礙了眼內(nèi)“體液”的回流而產(chǎn)生視神經(jīng)乳頭水腫。但是，事實卻恰恰相反，顱內(nèi)段的視神經(jīng)的受壓，使該側視神經(jīng)常常避免了視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)生(例如Foster-Kennedy綜合征)。因此，從上述的臨床事實看來，這一學說也不能說明視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制。

3.腦脊液流入視神經(jīng) 另一些人認為視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)生是由于增高的顱內(nèi)壓力迫使腦脊液順著視網(wǎng)膜中央血管的周圍間隙流入了視神經(jīng)所引起。其依據(jù)是因為不少有關研究視神經(jīng)乳頭水腫的病理切片中，可以見到視神經(jīng)纖維被分裂成束狀。但很多人不同意這一觀點，指出這種神經(jīng)纖維的分裂，是由于制作切片的過程中的人為因素所造成，如果改變制作過程，可以避免這一現(xiàn)象。

4.視神經(jīng)乳頭水腫與腦水腫 有人提出視神經(jīng)乳頭水腫是腦水腫的一部分。也有人提出視神經(jīng)乳頭水腫與局部的物理化學及膠體化學因素有關。

總之，上述的各種有關視神經(jīng)乳頭水腫的任何一派理論，均不能完善的解釋其發(fā)病機制。

20世紀70年代后期，很多學者對顱內(nèi)壓增高所致的視乳頭水腫的發(fā)病機制進行了更深入的研究。現(xiàn)在已被普遍認同的機制是：視神經(jīng)乳頭水腫是由于視神經(jīng)的軸漿流的運輸受到了阻滯之故。正常視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突內(nèi)軸漿應從眼內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)向外側膝狀體運行，稱為軸漿流(axoplasmic flow)。軸漿流分為快速與慢速2種，慢速軸漿流每天大約可以運行2mm，而快速軸漿流每天可以運行500mm。軸漿流的運輸，依賴于眼壓和視神經(jīng)內(nèi)壓兩者之間的生理性壓力差。當顱內(nèi)壓增高時，視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔壓力也隨之增高，破壞了眼壓與視神經(jīng)內(nèi)壓之間的正常壓力差，導致軸漿運輸被阻滯于篩板區(qū)，因而篩板前區(qū)視乳頭內(nèi)的神經(jīng)纖維由于這種軸漿流的阻滯而發(fā)生腫脹，使視神經(jīng)乳頭的體積增大，并將視神經(jīng)乳頭周圍的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維向外推移，而形成視神經(jīng)乳頭水腫。同時由于軸漿流阻滯致使視神經(jīng)纖維發(fā)生的腫脹，增加了組織間隙的壓力，從而反過來促使軸漿流的阻滯更為嚴重，因而更加重了視神經(jīng)纖維的腫脹。而且由于視神經(jīng)乳頭內(nèi)的組織間隙的壓力增加，致使視神經(jīng)乳頭內(nèi)的小靜脈遭受這種壓力以及腫脹的軸突壓迫，而使視神經(jīng)乳頭內(nèi)的毛細血管擴張、滲漏，因此使組織間隙液體的吸收發(fā)生障礙，形成組織間隙液體的潴留，更增加了組織間隙的壓力，因而形成了一個惡性循環(huán)，促使視神經(jīng)乳頭水腫不斷發(fā)展。也有人認為蛛網(wǎng)膜下腔的壓力增高，引起視神經(jīng)的軸漿流運輸障礙，從而導致軸漿成分、水以及蛋白質的滲漏，使這些物質聚積于篩板前區(qū)的細胞外間隙。這些富含蛋白質的液體增加了細胞外間隙的滲透壓，因而引起視神經(jīng)乳頭水腫。

視神經(jīng)原已發(fā)生萎縮的病人，由于神經(jīng)纖維已經(jīng)變性或被膠質所取代，因而不會發(fā)生軸漿流的阻滯，因此不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。這就是現(xiàn)代對視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)病機制的最新理論。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 視神經(jīng)乳頭水腫絕大多數(shù)為雙側發(fā)病，單眼少見;多數(shù)視神經(jīng)乳頭水腫病人除因顱內(nèi)原發(fā)疾病引起的頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高以及局部神經(jīng)癥狀以外，即使視神經(jīng)乳頭水腫很嚴重，甚至病程相當長，病人也可以完全沒有自覺癥狀，其視力和視野可以完全正常。這種視功能長期保持正常的特點，是視神經(jīng)乳頭水腫的一個最大特征。很多時候，當檢眼鏡下不易區(qū)別究竟是視神經(jīng)乳頭水腫抑或是視神經(jīng)乳頭炎時，?？衫眠@一特點做出鑒別診斷。

然而，也有少數(shù)視神經(jīng)乳頭水腫的病人有很明顯的視覺癥狀。甚至有時一些位于大腦的“靜區(qū)”的腫瘤常以這些視覺癥狀為其首發(fā)癥狀而求治者。

視神經(jīng)乳頭水腫的癥狀非常特殊，病人多敘述有陣發(fā)性眼前發(fā)黑或陣發(fā)性視力模糊等癥狀。每次發(fā)作為時短暫，大約持續(xù)幾秒至1min，發(fā)作時間持續(xù)數(shù)分鐘以上者極為少見。每天發(fā)作次數(shù)不定，發(fā)作以后視功能完全恢復。這種所謂的“陣發(fā)性黑?”(amaurosis fugax)多發(fā)生于視神經(jīng)乳頭水腫程度較重，病程較久的病人。如果原發(fā)的顱內(nèi)疾病影響了眼球運動神經(jīng)或視路，則應有相應的眼肌麻痹或視野缺損。當視神經(jīng)乳頭水腫持續(xù)時間太久，使視神經(jīng)發(fā)生繼發(fā)性萎縮時，則視功能即可有明顯障礙，甚至完全失明。

2.體征 視神經(jīng)乳頭水腫的檢眼鏡觀察可因其發(fā)展程度而表現(xiàn)不同，一般可分為早期輕度的視神經(jīng)乳頭水腫、發(fā)展完全的視神經(jīng)乳頭水腫以及晚期萎縮性視神經(jīng)乳頭水腫3期。

(1)早期輕度的視神經(jīng)乳頭水腫：

①視神經(jīng)乳頭的顏色變紅，以致其色調(diào)幾乎與周圍的視網(wǎng)膜顏色一致，是早期視神經(jīng)乳頭水腫的征象之一。然而這一體征有時并不十分可靠，因為有不少遠視眼以及假性視神經(jīng)乳頭水腫患者，其視神經(jīng)乳頭顏色也較紅，所以視神經(jīng)乳頭顏色變紅，并不是早期視神經(jīng)乳頭水腫獨有的特征。視乳頭變紅的原因是因為顱內(nèi)壓增高，使視網(wǎng)膜中央靜脈回流受阻，從而引起視神經(jīng)乳頭中的毛細血管擴張之故。

②視神經(jīng)乳頭的邊界模糊，也是早期視神經(jīng)乳頭水腫的體征之一。但是正常的視乳頭有時邊界也不很清楚，尤以鼻側及上、下邊界更為顯著，然而顳側邊界一般均較清楚。視神經(jīng)乳頭水腫時，最初階段也僅限于視乳頭上方和下方以及鼻側邊界處變得模糊，但不久之后，視乳頭顳側邊界也開始變得模糊起來。但應該注意，假性視神經(jīng)乳頭水腫之視乳頭邊界也是各個方向都模糊不清的。

③視神經(jīng)乳頭的生理凹陷消失，也是早期視神經(jīng)乳頭水腫的征象之一。然而這一征象也不是絕對可靠的，因為不少正常人特別是遠視眼和假性視神經(jīng)乳頭水腫的視乳頭也見不到生理凹陷。

④視網(wǎng)膜中央靜脈變得充盈、粗大，動、靜脈比例從正常的2∶3增至2∶4，也是早期視神經(jīng)乳頭水腫的征象之一。

⑤視網(wǎng)膜中央靜脈搏動消失，是視神經(jīng)乳頭水腫的重要體征。如果病人有上述的視乳頭充血、邊界模糊、生理凹陷消失、視網(wǎng)膜中央靜脈變粗等體征，再加上視網(wǎng)膜中央靜脈的搏動消失，尤其是在用手指輕壓眼球，仍見不到搏動時，視神經(jīng)乳頭水腫的可能性就大大增加。

⑥緊鄰視神經(jīng)乳頭周圍的視網(wǎng)膜變成青灰色，也是早期視神經(jīng)乳頭水腫的一個比較常見的征象。這一體征在大多數(shù)早期視神經(jīng)乳頭水腫都可以見到，在充血發(fā)紅的視乳頭與暗紅色的視網(wǎng)膜之間，圍繞視神經(jīng)乳頭周圍的一圈視網(wǎng)膜的灰白色水腫環(huán)，是一種較為醒目的體征，很容易用檢眼鏡查出。

總之，視神經(jīng)乳頭水腫的早期征象是較難分辨的，檢眼鏡下的改變也常常似是而非，真假難辨。即使很有經(jīng)驗的醫(yī)生也很難單憑檢眼鏡下的表現(xiàn)，診斷早期視神經(jīng)乳頭水腫。因此，對于早期視神經(jīng)乳頭水腫的診斷，不能單獨依靠檢眼鏡的檢查，而忽略了系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。在診斷早期視神經(jīng)乳頭水腫時，應該結合病人全部的神經(jīng)癥狀以及其他的檢驗結果。如果不能明確地肯定有無早期視神經(jīng)乳頭水腫，而病人的病情又許可，最好是1、2周以后再復查眼底，那時就可以看到明確地視神經(jīng)乳頭水腫。應該強調(diào)指出，為了對比的目的，在連續(xù)觀察的過程中，最初檢查時的完整詳細的記錄是極為重要的。如能在不同時期內(nèi)作眼底攝影，尤其是作立體眼底攝影，則對診斷幫助更大。

在檢眼鏡下人眼還不能分辨的早期視神經(jīng)乳頭水腫時，如果進行眼底攝影，尤其是進行眼底的立體攝影，?？奢^早期就發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。

另一個診斷早期視神經(jīng)乳頭水腫的方法，就是仔細的作平面視野的檢查，記錄其生理盲點的大小。正常人生理盲點位于固視點顳側13°～18.5°，其寬度為5.5°，高為7.5°。如果生理盲點加大，尤其是水平經(jīng)線的擴大，常有很重要的診斷價值(垂直經(jīng)線因有血管暗影，因而不很可靠)。因此，對于疑有早期視神經(jīng)乳頭水腫的病人，定期復查眼底和生理盲點，有助于視神經(jīng)乳頭水腫的診斷。

眼底熒光血管造影對視神經(jīng)乳頭水腫的診斷有著很重要的價值。在血管造影的動脈期，可見視乳頭表層輻射狀毛細血管有著極為醒目的擴張，同時可見很多微動脈瘤。熒光素很快就從這些擴張的毛細血管向外滲漏，使視神經(jīng)乳頭及其周圍染色，顯現(xiàn)一片強熒光，持續(xù)很長時間(約數(shù)小時)才逐漸減退。然而對最早期視神經(jīng)乳頭水腫病例，血管造影的早期常無明顯改變，但在造影后期，由于視乳頭的邊緣輕微染色，而造成視乳頭呈一片邊界不清的片狀強熒光區(qū)。然而血管造影對最早期的視神經(jīng)乳頭水腫卻幫助不大，不能顯示最早期的改變。因此，不能因為熒光血管造影陰性而排除最早期的視神經(jīng)乳頭水腫，對這種病人仍需追蹤觀察，定期再作血管造影。所以Hayreh等強調(diào)立體彩色眼底照相觀察最早期的視神經(jīng)乳頭水腫遠比熒光血管造影敏感。

(2)早期的視神經(jīng)乳頭水腫一般經(jīng)過大約2周的時間，即可發(fā)展成比較明顯的視神經(jīng)乳頭水腫。此時檢眼鏡下的改變十分顯著，視神經(jīng)乳頭除了邊界模糊、顏色變紅、生理凹陷消失、靜脈充盈、靜脈搏動消失和視盤周圍的視網(wǎng)膜呈青灰色等體征變得更加明顯外，還有：

①視神經(jīng)乳頭的直徑變大：這是因為視神經(jīng)乳頭由于其本身的腫脹以及水腫向周圍的視網(wǎng)膜延伸，因此使視神經(jīng)乳頭在檢眼鏡下看起來比正常大得多，但其外形仍維持成圓形。在檢眼鏡下視神經(jīng)乳頭直徑加大的同時，平面視野計的檢查可發(fā)現(xiàn)其生理盲點的擴大更加明顯。

②視神經(jīng)乳頭成菌形隆起：隨著病程的進展，視神經(jīng)乳頭水腫的程度也日益加重，視神經(jīng)乳頭明顯地向前突起，其中央部分突起最高，而其周邊部分則緩緩地成斜坡狀而逐漸變低。因此，檢眼鏡下的視神經(jīng)乳頭很像1個伸入眼內(nèi)的小蘑菇(圖4)。

視神經(jīng)乳頭水腫的隆起程度，可用檢眼鏡測定。雖然這是一種比較粗略的方法，但從臨床的角度來說，這種測定方法已經(jīng)夠用，而且簡便可行。具體方法是：先撥動檢眼鏡上的屈光盤，用某一屈光度看清視神經(jīng)乳頭最突起的部分的最細小的血管，然后再撥動屈光盤，用另一屈光度看清視網(wǎng)膜平面黃斑區(qū)附近最細小的血管，前后2個屈光度之差，即代表視神經(jīng)乳頭隆起的高度，通常每相差3屈光度約隆起1mm。

一般說來，視神經(jīng)乳頭水腫的程度，與其病程發(fā)展相一致，嚴重者可高達8、9個屈光度或更多一點。然而大多數(shù)視神經(jīng)乳頭水腫，多在5，6個屈光度以下。早期視神經(jīng)乳頭水腫，多在1個屈光度以下，而2個屈光度以上的視神經(jīng)乳頭水腫，診斷多無太大困難。

③視神經(jīng)乳頭外觀松散：發(fā)展完全的視神經(jīng)乳頭水腫，由于水腫使神經(jīng)組織彼此發(fā)生分離，因而使視神經(jīng)乳頭外形松散，失去正常視神經(jīng)乳頭那種平滑、緊密的外觀，而顯示出一些細微的條紋或成不規(guī)則的網(wǎng)狀，甚至整個視神經(jīng)乳頭形成一團絨毛狀的外觀。視神經(jīng)乳頭的這種松散的外形，是視神經(jīng)乳頭水腫的一個很特殊的征候。

④視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲：隨著視神經(jīng)乳頭水腫程度的加劇，視網(wǎng)膜靜脈的充盈變得更加明顯，以致形成靜脈怒張，甚至靜脈迂曲。但動脈一般無明顯改變，因此，動靜脈比例有時可達2∶5。同時由于視神經(jīng)乳頭的明顯前突，致使位于視神經(jīng)乳頭邊緣部分的血管從檢眼鏡下看起來，似乎是從視網(wǎng)膜平面爬上視神經(jīng)乳頭一樣。如果視乳頭隆起程度很高，其邊緣上的血管幾乎可以成垂直的角度爬上視神經(jīng)乳頭，因而該段血管在檢眼鏡下可能看不見血管壁的紅色反光而顯成黑色。而且由于視神經(jīng)乳頭及其附近的視網(wǎng)膜的水腫，血管的某些節(jié)段可被埋于水腫組織中，因此常使血管的一些節(jié)段隱匿不見，從檢眼鏡下觀察，好像血管有了間斷。視神經(jīng)乳頭邊緣上的血管成爬坡狀，是視神經(jīng)乳頭水腫的特征之一。

⑤視神經(jīng)乳頭表面及其鄰近視網(wǎng)膜的出血：由于視網(wǎng)膜靜脈充血的緣故，視神經(jīng)乳頭表面及其附近的視網(wǎng)膜可發(fā)生一些出血。視神經(jīng)乳頭水腫的出血，通常多呈放射狀，分布于視乳頭的周圍靠近視網(wǎng)膜靜脈的大分支旁，有時出血也可位于視乳頭的表面，出血多者甚至視乳頭可以部分或全部被血塊遮蓋。然而一般說來，距視乳頭越遠出血的機會越少，這一點可以作為與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的區(qū)別診斷時最重要的特征之一，后者出血可遠達視網(wǎng)膜的周邊部。視神經(jīng)乳頭水腫時的出血，似無明顯規(guī)律性，有時在很早期的時候就有出血。但是也有一些發(fā)展很完全的、病程很久的視神經(jīng)乳頭水腫完全沒有出血。然而一般說來，急驟的顱壓增高發(fā)生出血的機會多一些，緩慢的顱壓增高發(fā)生出血的機會就少得多。出血的形狀也不一定，多數(shù)呈火焰狀(出血位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層)，但也有少數(shù)呈小點狀(出血位于視網(wǎng)膜深層)。但視神經(jīng)乳頭的表面或其鄰近區(qū)域的出血，并不是視神經(jīng)乳頭水腫的特殊征候。

⑥視神經(jīng)乳頭表面及其鄰近視網(wǎng)膜上的白色棉絨斑：視神經(jīng)乳頭水腫一般發(fā)生滲出物的機會不多，但有時也可見到一些白色棉絨狀“滲出物”，位于視神經(jīng)乳頭鄰近的視網(wǎng)膜上，這種情況多半發(fā)生在比較晚期的視神經(jīng)乳頭水腫時。實際上這些白色棉絨狀物并不是真正的滲出，而是視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈的阻塞，引起小區(qū)域的缺血，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突的軸漿運輸阻塞，胞質碎屑堆積于神經(jīng)纖維層所形成。另外一些視網(wǎng)膜上的黃白色小點，是出血或滲出液吸收后遺留下的脂肪小體。如果水腫嚴重，水腫延及視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，可使小滴狀的滲出累積于視神經(jīng)乳頭與黃斑之間的內(nèi)界膜下。因此，在檢眼鏡下就可以見到一些排列成扇形的放射狀發(fā)亮的小白點，通常這種黃斑區(qū)的扇形小白點，多在黃斑之鼻側區(qū)域，位于視神經(jīng)乳頭與黃斑區(qū)之間，而圍繞黃斑一周排列成星芒狀者較為少見。視神經(jīng)乳頭水腫消退時，視網(wǎng)膜上的棉絨斑、硬性滲出及黃斑區(qū)的扇形小白點均可完全吸收。

⑦視神經(jīng)乳頭周圍的同心性弧形線：由于視神經(jīng)乳頭水腫，使其鄰近的視網(wǎng)膜向周圍移位，從而引起視網(wǎng)膜的皺褶，有時這些視網(wǎng)膜皺褶在檢眼鏡下可以見到，表現(xiàn)為在視神經(jīng)乳頭旁有3～4條纖細的同心性弧形線紋，這種視乳頭周圍的同心性弧形線，也被稱為Paton線(Patons lines)。

(3)晚期萎縮性視神經(jīng)乳頭水腫：如果不及時解除引起視神經(jīng)乳頭水腫的病因，任憑視神經(jīng)乳頭水腫長期發(fā)展，最終勢必導致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。一旦視神經(jīng)發(fā)生萎縮，病人除了有進行性的視力減退、不斷發(fā)展的視野縮窄，最后引起完全失明等視功能喪失的自覺癥狀外，檢眼鏡可以檢查到的改變是：

①視神經(jīng)乳頭顏色變白：視神經(jīng)乳頭由原來水腫時的充血、發(fā)紅狀態(tài)逐漸變成灰白色，最初階段僅為視神經(jīng)乳頭邊緣變成灰白色，晚期其中心也變成白色。視神經(jīng)乳頭變色的原因是因為長期的水腫引起神經(jīng)纖維的退行性變，從而使膠質增生的結果。視神經(jīng)乳頭的變白，是視神經(jīng)發(fā)生萎縮的早期體征之一。因此，一旦發(fā)現(xiàn)病人的視乳頭由水腫開始變白，應該立即想到視神經(jīng)已開始發(fā)生萎縮。

②視網(wǎng)膜血管變狹窄：視神經(jīng)開始萎縮時，另外一個很重要的體征就是視網(wǎng)膜中央動脈變狹窄，視網(wǎng)膜中央動脈變得非常細，同時視網(wǎng)膜中央靜脈的充血也逐漸減少，靜脈管徑由原來水腫時的充盈、怒張、迂曲，逐漸變細，恢復到原來正常的管徑大小，甚至變得更細。

③視神經(jīng)乳頭的隆起度逐漸減低：盡管引起視神經(jīng)乳頭水腫的病因仍然存在(例如顱內(nèi)壓力仍高)，視神經(jīng)一旦發(fā)生萎縮，視神經(jīng)乳頭的隆起度必然日益減低，逐漸形成一個邊界模糊不清、顏色蒼白、同時仍有輕微隆起的晚期萎縮性視神經(jīng)乳頭水腫。最終視神經(jīng)乳頭必將完全變平，呈現(xiàn)典型的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

發(fā)展完全的視神經(jīng)乳頭水腫的診斷困難不大，一般只要看過幾次典型的視神經(jīng)乳頭水腫者，都能比較正確地做出診斷，尤其是結合病人視功能完好以及具有特征性“陣發(fā)性黑朦”等特點，再結合其他顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，診斷是較為容易的。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫應該做哪些檢查？

主要針對引起視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫的原發(fā)疾病進行病因診斷而采取的必要的實驗室檢查，如腦脊液的生化及白細胞計數(shù)檢查、血液生化檢查、血常規(guī)檢查等。

彩色立體眼底攝影對早期水腫征象的微小變化即可分辨。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫容易與哪些疾病混淆？

高血壓病性視網(wǎng)膜病變的視盤水腫，有時不太容易與顱內(nèi)壓增高的視神經(jīng)乳頭水腫相區(qū)別。前者視盤水腫程度多較輕，隆起度不太高，也不呈蘑菇形突起，但其眼底出血及棉絨斑較后者為多，而且高血壓性視網(wǎng)膜病變的出血與棉絨斑多遍布眼底各處，不像顱內(nèi)壓增高的視乳頭水腫那樣僅限局于視乳頭周圍附近區(qū)域。此外，高血壓者多有動脈管徑變細和不規(guī)則，以及動靜脈的交叉壓跡等動脈硬化征象。高血壓性視網(wǎng)膜病變者血壓增高，而且沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，這些都是與顱內(nèi)壓增高的視乳頭水腫鑒別的要點。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起視盤水腫的程度常很輕微，而靜脈的充盈、怒張、迂曲的程度多很嚴重，這一點與顱壓增高的視神經(jīng)乳頭水腫恰恰相反。后者視乳頭水腫程度多較嚴重，而靜脈充盈、曲張等改變常不太嚴重。而且視網(wǎng)膜靜脈阻塞者，其出血可散布于視網(wǎng)膜的周邊部，而視神經(jīng)乳頭水腫的出血，多局限于視乳頭的周圍。視網(wǎng)膜靜脈阻塞者，絕大多數(shù)都是單側發(fā)生，而視神經(jīng)乳頭水腫則多為雙側，單側者極少。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)顱內(nèi)腫瘤以及高血壓、糖尿病等全身性疾病以及局部的視神經(jīng)疾病等。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫應該如何預防？

早期診斷并處理原發(fā)疾病。

視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫治療前的注意事項

(一)治療

通常在解除了引起視神經(jīng)乳頭水腫的原發(fā)疾病(例如降低了顱內(nèi)壓力)之后，1～2周，即可見到視神經(jīng)乳頭水腫的程度有明顯的消退。一般需要1～2個月，水腫才能完全消失而恢復正常，個別病例其視神經(jīng)乳頭水腫的消退時間可能要長一些。

(二)預后

如果能及時解除引起視神經(jīng)乳頭水腫的原發(fā)疾病，視神經(jīng)乳頭水腫的預后十分良好。其視力、視野可以完全正常，眼底的改變也可在1～2個月以內(nèi)全部恢復，不留任何痕跡。