腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致。

腦膿腫是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　根據(jù)細(xì)菌感染的來(lái)源途徑常分為四類：

　　1.鄰近感染灶的擴(kuò)散所致的腦膿腫 中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎及顱內(nèi)靜脈竇炎等化膿性感染病灶可直接向腦內(nèi)蔓延，形成腦膿腫。其中以慢性中耳炎、乳突炎導(dǎo)致的腦膿腫最為多見(jiàn)，稱為耳源性腦膿腫，約占全部腦膿腫的 50%～66%。但由于近年來(lái)不少中耳炎、乳突炎得到及時(shí)的根治，耳源性腦膿腫的比例已明顯減少。耳源性腦膿腫多為慢性中耳炎、乳突炎并膽脂瘤急性發(fā)作導(dǎo)致腦膿腫，其感染途徑多經(jīng)鼓室蓋或鼓竇波及顱內(nèi)顳葉的中后部，約占耳源性腦膿腫的2/5。另一部分經(jīng)乳突內(nèi)側(cè)硬腦膜板波及小腦外側(cè)上部，尤其兒童乳突骨質(zhì)較薄，感染易經(jīng)Trautman三角區(qū)(即巖上竇下方、面神經(jīng)管上方、乙狀竇前方，三者形成的三角)累及小腦。但小兒鼓室及乳突尚未發(fā)育良好，故小兒耳源性腦膿腫少見(jiàn)。小腦膿腫約占耳源性腦膿腫的1/3。耳源性腦膿腫亦可經(jīng)靜脈逆行轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔部位，如額、頂、枕葉，甚至偶有轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腦部。耳源性腦膿腫多為單發(fā)。常見(jiàn)致病菌以變形桿菌及厭氧菌為主，厭氧菌以鏈球菌居多，其次為桿菌，亦可為混合性感染。

　　由鼻竇炎引起的腦膿腫稱為鼻源性腦膿腫，較少見(jiàn)。多發(fā)生于額葉底部，亦多為單發(fā)。偶有多發(fā)或多房性。多為混合菌感染。頭皮癰癤、顱內(nèi)靜脈竇炎及顱骨骨髓炎所致的腦膿腫均發(fā)生在原發(fā)病灶的鄰近，可發(fā)生腦膿腫及硬腦膜外、硬腦膜下或混合性膿腫，亦多為混合菌感染，也可能為真菌感染。

　　2.血源性腦膿腫主要是由于來(lái)自遠(yuǎn)隔身體其他部位的感染灶流經(jīng)動(dòng)脈的炎性栓子傳入而形成的，亦可逆行經(jīng)胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、膽、膈下及泌尿生殖系統(tǒng)等的感染，由脊柱周圍的無(wú)瓣靜脈叢與椎管內(nèi)相吻合的靜脈進(jìn)入椎管內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)。面部三角區(qū)的感染灶由靜脈回流至顱內(nèi)也可能形成顱內(nèi)感染。感染來(lái)源為胸部各種化膿性感染，如肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張等的腦膿腫，稱為胸源性腦膿腫;因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病，特別是發(fā)紺型心臟病等引起的腦膿腫，稱為心源性腦膿腫。嬰幼兒先天性心臟病發(fā)紺型，往往有紅細(xì)胞增多癥和血凝功能亢進(jìn)，由于病兒有動(dòng)靜脈血溝通，周圍靜脈血一旦有化膿性細(xì)菌感染即可直接傳入腦內(nèi)形成膿腫。經(jīng)動(dòng)脈播散的膿腫常位于大腦中動(dòng)脈分布的腦白質(zhì)或白質(zhì)與皮質(zhì)交界處，故好發(fā)于額、頂、顳葉;而位于面部的感染灶好發(fā)于額葉。致病菌以溶血性金黃色葡萄球菌為主，其他多為混合菌。

　　3.外傷性腦膿腫為化膿性細(xì)菌直接由外界侵入腦內(nèi)所致。清創(chuàng)不徹底，不及時(shí)，有異物或碎骨片存留于腦內(nèi)，可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫，少數(shù)可在傷后數(shù)月或數(shù)年甚至數(shù)十年才形成膿腫。一般3個(gè)月內(nèi)引起的膿腫稱為早期膿腫，3個(gè)月以上稱為晚期膿腫。膿腫多位于外傷部位或其鄰近部位，病原菌多為金黃色葡萄球菌或混合菌。

　　4.隱源性腦膿腫指病因不明，臨床上無(wú)法確定其感染源?？赡茉l(fā)感染灶和腦內(nèi)繼發(fā)病灶均較輕微或機(jī)體抵抗力強(qiáng)，炎癥得到控制，未被發(fā)現(xiàn)，但細(xì)菌仍潛伏于腦內(nèi)，一旦機(jī)體抵抗力下降，即可發(fā)病。因此，這類腦膿腫實(shí)質(zhì)上為血源性腦膿腫，此類腦膿腫在全部腦膿腫中所占的比率有逐漸增高的趨勢(shì)。在無(wú)CT檢查之前診斷困難，常易誤診。

　　腦膿腫除細(xì)菌感染外還有真菌、原蟲、寄生蟲等引起的腦膿腫。近年來(lái)因免疫功能損害引起的腦膿腫的報(bào)道日漸增多。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　細(xì)菌進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)后，其病理變化過(guò)程大致分為三個(gè)階段，但三者之間是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，各階段并無(wú)明顯界限之分。發(fā)展過(guò)程因病源、菌種不同以及個(gè)體情況的差異而不同。

　　1.急性腦炎期(感染后1～3天) 指早期病原菌侵入腦實(shí)質(zhì)24h后，在局部出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶中心有壞死，病灶周圍血管外膜鞘有炎性細(xì)胞滲出，局灶腦組織破壞，繼而液化，可形成多個(gè)液化灶，病灶周圍白質(zhì)出現(xiàn)水腫。附近腦膜也可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但部位不一定與病灶部位相對(duì)應(yīng)。此期臨床上除局灶癥狀、全身炎癥反應(yīng)外，也可有腦膜刺激癥狀，并可出現(xiàn)腦脊液的炎癥改變等。

　　2.化膿期 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)炎性病灶進(jìn)一步壞死，液化，融合形成膿液，逐漸擴(kuò)大形成膿腔，根據(jù)病灶范圍可形成單發(fā)或多房或多發(fā)膿腔，此階段膿腔周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生或炎性肉芽組織形成，周圍的腦組織可有水腫反應(yīng)，但膿腫壁尚未完全形成。由于炎癥開始局限，全身感染癥狀也趨于好轉(zhuǎn)，但局灶占位效應(yīng)也趨向明顯。

　　3.膿腫包膜形成期 此期炎癥進(jìn)一步局限化，即膿腫周圍包膜形成，包膜內(nèi)層主要為膿細(xì)胞和變性的白細(xì)胞，中層為纖維組織增生的肉芽組織，外層為膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維。早期形成的為薄層包膜，進(jìn)一步逐漸形成明顯的膿腫包膜。膿腫多為單發(fā)，但也可以是多房，散在不同部位的多發(fā)膿腫少見(jiàn)。包膜形成的快慢取決于多種因素，如致病菌種類、毒性、對(duì)抗生素的反應(yīng)及個(gè)人機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱、膿腫所在部位等，如耳源性腦膿腫，致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌，易形成包膜，形成時(shí)間也短。若致病菌為厭氧菌，包膜形成即較困難，另外，若病灶處于腦室或腦干附近，則病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)也較重，即包膜尚未形成良好，病情已危重。

　　膿腫一旦形成即為占位病灶，膿腫周圍有腦水腫，占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高和腦組織移位，隨著病情的發(fā)展，若不及時(shí)處理可導(dǎo)致小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，壓迫腦干和進(jìn)一步顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至死亡。另外由于膿液逐漸增多，膿腔壓力加大，可導(dǎo)致膿腔破潰，使膿液擴(kuò)散，引起化膿性腦膜炎或化膿性腦室炎，造成病情加劇，增加治療難度。腦膿腫還可合并局限性腦膜反應(yīng)，表現(xiàn)漿液性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎。個(gè)別腦膿腫可同時(shí)合并硬腦膜下膿腫和(或)硬腦膜外膿腫等。

腦膿腫應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。通常有以下四方面表現(xiàn)。

　　1.急性感染及全身中毒癥狀 一般病人多有原發(fā)病灶感染史。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不同的潛伏期即出現(xiàn)腦部癥狀及全身表現(xiàn)，一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動(dòng)、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感，克氏征及布氏征陽(yáng)性，周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，癥狀輕重不等，經(jīng)抗生素等治療，部分病人可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。

　　2.顱內(nèi)壓增高癥狀 顱內(nèi)壓增高癥狀可在急性腦炎階段出現(xiàn)。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進(jìn)一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項(xiàng)痛。疼痛多為持續(xù)性，并有陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時(shí)加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯，頭痛加重時(shí)，嘔吐也隨之加重。檢查眼底可有不同程度的視盤水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜出血及滲出，在無(wú)CT檢查前視盤水腫發(fā)生率高達(dá) 50%～80%。隨著檢查手段的提高和早期診斷、治療，視盤水腫比例也有所下降。其他尚有代償性脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢，病人也可有不同程度的精神和意識(shí)障礙，如表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁不安等，若出現(xiàn)昏迷已是晚期。

　　3.局灶定位征 根據(jù)膿腫病灶的部位、大小、性質(zhì)不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征。如累及主側(cè)半球，可出現(xiàn)各種失語(yǔ)。如累及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)中樞及傳導(dǎo)束，則產(chǎn)生對(duì)側(cè)不同程度的中樞性偏癱和偏側(cè)感覺(jué)障礙，也可因運(yùn)動(dòng)區(qū)等受刺激而出現(xiàn)各種癲癇發(fā)作。影響視路可出現(xiàn)雙眼不同程度的同向?qū)?cè)偏盲。額葉受累常出現(xiàn)性格改變，情緒和記憶力等障礙。小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)迫頭位、Romberg征陽(yáng)性等局限性體征。腦干膿腫可出現(xiàn)各種腦神經(jīng)損傷和長(zhǎng)束征的腦干損害特有的復(fù)雜征象。罕見(jiàn)的垂體膿腫可出現(xiàn)垂體腺功能減退等改變。非主側(cè)半球的顳葉和額葉，膿腫則定位征不明顯。

　　4.危象 當(dāng)膿腫發(fā)展到一定程度，尤其顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進(jìn)行緊急處理，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急癥之一，如處理不及時(shí)，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎?；颊呖赏话l(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。腦脊液檢查可呈膿性腦脊液。處理復(fù)雜困難。

　　診斷

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，綜合分析，一般可明確診斷，尤其CT檢查起決定作用。因腦膿腫絕大多數(shù)為繼發(fā)于身體其他部位的化膿性病灶，所以病人常有慢性中耳炎、乳突炎急性發(fā)作、鼻竇炎、胸部及肺部化膿性感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、發(fā)紺型先天性心臟病、皮膚癤腫及癰、骨髓炎、顱骨髓炎、敗血癥及膿毒血癥等炎癥病史?；蜷_放性顱腦外傷，尤其有碎骨片或異物存留于腦內(nèi)的患者，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)一段潛伏期，患者出現(xiàn)化膿性腦炎的癥狀和體征，經(jīng)抗生素等治療，病情緩解后再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象和局灶定位體征，即應(yīng)首先考慮腦膿腫的可能，進(jìn)一步經(jīng)過(guò)輔助檢查，大多可明確病變的定位和定性診斷。

腦膿腫容易與哪些癥狀混淆？

　　腦疝：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

　　腦水腫：當(dāng)循流于腦室的腦脊髓液因通路被出血阻礙無(wú)法順流，以至液壓使得腦于膨脹，壓迫到腦部，而引起腦部功能障礙(結(jié)果亦即智能不足)，即稱為腦水腫。臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)，有呼吸、神志變化和精神癥狀。小兒可有高熱和抽搐。

　　顱內(nèi)感染：顱內(nèi)有異物存留，包括帽片、頭發(fā)、皮膚、顱骨碎片、槍彈或彈片，其他致傷的兇器等。這類創(chuàng)傷容易并發(fā)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、顱內(nèi)壓增高、急性腦水腫及較晚發(fā)的癲癇等，極易導(dǎo)致傷員的死亡，必須早期作緊急清創(chuàng)手術(shù)，關(guān)閉顱腔，使開放傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合傷。腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲扒、同向偏盲、感覺(jué)障礙等。

　　腦膿腫應(yīng)與其他顱內(nèi)感染和其他顱內(nèi)占位性病變相鑒別。

　　化膿性腦膜炎：多起病急劇，急性感染的全身癥狀和腦膜刺激癥狀較重，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征不明顯，腦脊液可呈膿性，白細(xì)胞增多明顯，可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞。主要與腦膿腫腦炎期相鑒別，有些病人早期幾乎無(wú)法區(qū)別，顱腦CT掃描有助于鑒別。

　　硬腦膜下和硬腦膜外膿腫：兩者可與腦膿腫合并存在，病程也與腦膿腫相似，硬腦膜外膿腫X線平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎，通過(guò)CT掃描或MRI掃描可明確診斷。

　　耳源性腦積水：由于慢性中耳炎、乳突炎引起的橫竇栓塞導(dǎo)致腦積水，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，但一般病程較長(zhǎng)，全身癥狀較輕，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，CT掃描或MRI掃描只顯示腦室有些擴(kuò)大。

　　化膿性迷路炎：臨床征象似小腦膿腫，如眩暈、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)和強(qiáng)迫頭位。但與小腦膿腫不同的是頭痛輕或無(wú)。顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥皆不明顯。CT掃描和MRI掃描均為陰性。

　　腦腫瘤：某些隱源性腦膿腫或慢性腦膿腫由于在臨床上全身感染癥狀和腦膜刺激癥象不明顯，故與腦腫瘤不易鑒別，甚至CT掃描所顯示的“環(huán)征”也非腦膿腫所特有，它也可見(jiàn)于腦轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，也偶見(jiàn)于慢性擴(kuò)張性腦內(nèi)血腫等，甚至直到手術(shù)時(shí)才能得到證實(shí)，故應(yīng)仔細(xì)分析病史，結(jié)合各種化驗(yàn)檢查，再借助各種造影、 CT及MRI掃描進(jìn)一步鑒別。

腦膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.腦膿腫的發(fā)生率和死亡率仍較高，在抗生素應(yīng)用前，死亡率高達(dá)60～80%，40～70年代由于抗生素應(yīng)用和診治方法提高，死亡率降為 25～40%。CT應(yīng)用后，死亡率降低不顯著，仍為15～30%，這與本病(特別血源性)早期難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人來(lái)診時(shí)，膿腫已屬晚期，一般手術(shù)死亡率與術(shù)前病人意識(shí)有關(guān)，清醒者為10～20%，昏迷者為60～80%。各種療法都有程度不等的后遺癥，如偏癱、癲癇、視野缺損、失語(yǔ)，精神意識(shí)改變，腦積水等。因此，腦膿腫的處理應(yīng)防重于治，并重視早期診斷和治療。例如重視對(duì)中耳炎，肺部感染及其它原發(fā)病灶的根治，以期防患于未然。

　　2.影響療效和預(yù)后的因素有：①診治是否及時(shí)，晚期病人常因腦干受壓或膿腫破潰而導(dǎo)致死亡;②致病菌的毒力，特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發(fā)病率和死亡率均較高，可能與其破壞腦組織的毒力有關(guān);③心源性、肺源性和多發(fā)性腦膿腫預(yù)后差;④嬰幼兒患者預(yù)后較成人差。