特發(fā)性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死，是一種常見病，股骨頭壞死的病因多種多樣，但其共同的病理機(jī)制是骨組織缺血，所以關(guān)于發(fā)病機(jī)制、血供受阻理論最易被人接受。這種理論認(rèn)為，由于各種骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織營(yíng)養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴(yán)重者可引起骨組織缺血性壞死。病初可僅表現(xiàn)為單一主要血管受損，隨著病情的發(fā)展，如殘余循環(huán)血量不足以維持受損部位骨細(xì)胞正常供血需要時(shí)，骨髓組織將首先受損，隨后出現(xiàn)骨細(xì)胞壞死。病理檢查可見因缺乏細(xì)胞成分造成的骨陷窩內(nèi)空虛現(xiàn)象。病變范圍小者多能自發(fā)愈合，臨床難以發(fā)現(xiàn)。反復(fù)的生理性修復(fù)活動(dòng)，造成病變區(qū)骨組織硬化;病變范圍較大的患者，往往只有病灶周緣的壞死骨組織被新骨組織替代，而其他部位的壞死松質(zhì)骨因新生骨組織覆蓋，阻止了新生骨組織進(jìn)一步長(zhǎng)入替代修復(fù)的可能。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，最終軟骨下骨板及關(guān)節(jié)面塌陷。關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨組織出現(xiàn)囊性變、硬化等典型的骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)完全破壞。因此，治療特發(fā)性股骨頭壞死的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療，以促使局部血管再生，恢復(fù)正常循環(huán)防止關(guān)節(jié)面塌陷。

特發(fā)性股骨頭壞死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

股骨頭壞死的病因很多，常見的如表1所示。一般認(rèn)為有解剖學(xué)因素：由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成局部血供較少，側(cè)支循環(huán)少，如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來(lái)源而發(fā)生壞死。生物力學(xué)的血流動(dòng)力學(xué)原因：很多原因可使骨髓內(nèi)壓升高，因而使骨內(nèi)循環(huán)量減少，引起組織缺氧。缺氧又可使骨髓組織腫脹，腫脹使髓內(nèi)壓更升高，如此惡性循環(huán)，終致骨缺血性壞死。此外，某些部位應(yīng)力集中可使骨質(zhì)壓縮，骨髓內(nèi)壓升高，同樣發(fā)生上述變化致骨缺血壞死。生物物理學(xué)因素：放射、過(guò)冷、過(guò)熱等都可引起局部骨質(zhì)壞死。還有，大量服用腎上腺皮質(zhì)類固醇后，體內(nèi)脂肪栓子堵塞終末血管，使骨骺部血供障礙而發(fā)病。也有人認(rèn)為與濫用吲哚美辛類藥物有關(guān)。還有按創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性分類。

1.創(chuàng)傷性因素 股骨頭壞死的病因可分為2類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。兩者的共同點(diǎn)是由于股骨頭各部分之間的側(cè)支循環(huán)有限，而使股骨頭容易受缺血和代謝異常而致?lián)p傷。股骨近端主要接受3組動(dòng)脈的血液供應(yīng)：①股骨頸基底關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán);②來(lái)自關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)的頸升支;③股骨頭圓韌帶動(dòng)脈。關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)是由后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一個(gè)分支與前方旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支組成，臀下動(dòng)脈也有小分支參與。頸升支在轉(zhuǎn)子間線和股骨頸后方由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)上行，到達(dá)并穿透骨骺關(guān)節(jié)軟骨邊緣處。在走行過(guò)程中，還發(fā)出分支穿透股骨頸至干骺端。在關(guān)節(jié)軟骨邊緣處，頸升支形成一個(gè)滑膜下關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)，由于解剖上的變異，后者可以連續(xù)或不連續(xù)。骨骺動(dòng)脈分支由囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)發(fā)出，穿入股骨頭供給骨骺血運(yùn)，骨骺動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，彼此之間幾乎沒有側(cè)支循環(huán)。圓韌帶動(dòng)脈是閉孔動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一個(gè)分支，它發(fā)出內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈，從卵圓窩處，穿入股骨頭。多數(shù)病人，外側(cè)骨骺動(dòng)脈供給股骨頭的大部分血運(yùn)，僅有1/3的病人，股骨頭的血運(yùn)，主要由來(lái)自圓韌帶動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈供給。

對(duì)于創(chuàng)傷性骨壞死，損傷與后果之間有明確的因果關(guān)系，即股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位使股骨頭血液運(yùn)行發(fā)生機(jī)械性破壞，導(dǎo)致整個(gè)股骨頭或其中一部分壞死。其中，由于外側(cè)側(cè)支血管的撕裂或較靠近端的頭下型骨折使外側(cè)骨骺血管的骨內(nèi)部分，遭到破壞，因此，股骨頭外上方的血運(yùn)遭到破壞，甚至在股骨頸骨折移位后仍保留大部分或全部血運(yùn)的股骨頭，外側(cè)側(cè)支血管的血運(yùn)大多要遭到破壞。此時(shí)股骨頭賴以長(zhǎng)期存活的血供，主要來(lái)自較大的卵圓窩血管，較少一部分來(lái)自殘余的內(nèi)側(cè)側(cè)支血管。由于供給股骨頭血運(yùn)的血管位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、骨質(zhì)外，因此，當(dāng)損傷后，血腫填塞使囊內(nèi)壓升高時(shí)，股骨頭血運(yùn)將會(huì)受到損害，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

2.非創(chuàng)傷性因素 非創(chuàng)傷性骨壞死的因果關(guān)系比較難確定，此類病人通常有發(fā)生骨壞死的危險(xiǎn)因素，最常見的表現(xiàn)為骨壞死及軟骨下骨折。但是，對(duì)于某些個(gè)別危險(xiǎn)因素來(lái)說(shuō)，只有少部分病人會(huì)發(fā)生癥狀性骨壞死。對(duì)一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，由于不能制作出相應(yīng)的非創(chuàng)傷性骨壞死動(dòng)物模型，這使我們難以完整認(rèn)識(shí)股骨頭壞死的基本生物學(xué)過(guò)程。依據(jù)不同危險(xiǎn)因素，損傷的機(jī)制可能為血管內(nèi)凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對(duì)某個(gè)病人來(lái)說(shuō)，病灶的大小和部位很有可能表明，此處股骨頭的血供比較獨(dú)特，并且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險(xiǎn)因素或者無(wú)創(chuàng)傷病史的股骨頭壞死通常稱為特發(fā)性股骨頭壞死。

發(fā)生股骨頭壞死所需酒精的最低限量估計(jì)為每周400ml以上的純酒精，總量達(dá)150升。同樣，使用激素的危險(xiǎn)性也取決于劑量和使用時(shí)間，但大劑量使用并不增加其危險(xiǎn)性，發(fā)生骨壞死的閾值可能是連續(xù)應(yīng)用激素累計(jì)達(dá)2000mg。激素使用量每天增加20mg，骨壞死的危險(xiǎn)性將增加5%。但是，激素的絕對(duì)安全劑量卻很難確定。也有小劑量激素引起股骨頭壞死的報(bào)道。這表明，股骨頭壞死的發(fā)病可能存在其他個(gè)體特異性的危險(xiǎn)因素(表2)。

(二)發(fā)病機(jī)制

對(duì)于外傷性骨壞死大家比較一致地認(rèn)為是由于一定部位的局部血管供應(yīng)系統(tǒng)的特殊性，外傷后造成血運(yùn)的中斷，再血管化的不完全和局部應(yīng)力的作用，發(fā)生典型的骨壞死。對(duì)于非外傷性骨壞死，由于缺乏與人類發(fā)病情況完全相近的動(dòng)物模型，對(duì)該病仍缺乏認(rèn)識(shí)，發(fā)病機(jī)理不清楚，但和局部的血運(yùn)狀態(tài)仍密切相關(guān)。因引起骨壞死的原因很多，但骨壞死總是好發(fā)于一定的解剖部位，和兒童骨骺壞死癥的發(fā)病部位雷同，如股骨頭、腕舟骨、跗舟骨、月骨、距骨等，局部血運(yùn)都很差，故局部的血運(yùn)條件無(wú)疑是一個(gè)重要因素。

對(duì)于非創(chuàng)傷性骨壞死目前主要有以下學(xué)說(shuō)。

1.脂肪栓塞學(xué)說(shuō) 認(rèn)為骨壞死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨內(nèi)血管，脂肪栓子經(jīng)脂酶作用分解出游離脂肪酸，其中的油酸引起骨髓的毒性反應(yīng)，毛細(xì)血管內(nèi)膜明顯剝離，產(chǎn)生淤血、水腫，從而在脂肪栓脂蛋白失穩(wěn)。骨髓和脂肪庫(kù)的崩解。

2.骨內(nèi)壓力增高學(xué)說(shuō) 認(rèn)為骨壞死類似一種筋膜間隔綜合征，主要由骨內(nèi)血管外的壓力增高所致。如骨外動(dòng)脈壓不變，而骨內(nèi)血管外壓力增高，則可導(dǎo)致血流量減少，導(dǎo)致缺血，缺血可引起骨髓水腫，再引起髓內(nèi)壓增高，反過(guò)來(lái)又引起更嚴(yán)重的缺血，形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。正像筋膜間隔綜合征早期筋膜切開可以避免軟組織壞死，在許多情況下通過(guò)早期髓芯減壓，降低髓內(nèi)壓，打破缺血的惡性循環(huán)，對(duì)廣泛性的骨壞死，可以減輕疼痛，使骨改變停止。骨內(nèi)壓的增高主要是由于引起骨壞死的各種病因，通過(guò)骨外的動(dòng)脈因素、靜脈因素，骨內(nèi)的動(dòng)脈因素、靜脈因素，血管外因素和細(xì)胞毒因素引起。

3.累積性細(xì)胞損害學(xué)說(shuō) 認(rèn)為骨壞死是由于許多因素作用下的結(jié)果。各種致病因素通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)使骨組織細(xì)胞處于一種進(jìn)行性的疾病狀態(tài)，而皮質(zhì)激素的使用，通過(guò)直接的細(xì)胞毒性、骨內(nèi)脂肪貯存、骨內(nèi)壓力增高以及脂肪栓塞等途徑，對(duì)骨組織細(xì)胞起到最后的致死性損害。而骨壞死總是發(fā)生在如股骨頭、肱骨頭，距骨等局部血供較差的部位，其局部的解剖學(xué)特點(diǎn)也是其發(fā)病的先決條件。

特發(fā)性股骨頭壞死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發(fā)作，特征是髖部不適，位置不確定，可發(fā)生于X射線片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前或后，可能與骨內(nèi)壓增高、組織缺血或微骨折有關(guān)。最終關(guān)節(jié)面塌陷，致使疼痛進(jìn)一步加劇，下肢活動(dòng)尤其是內(nèi)旋受限。有些患者出現(xiàn)間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時(shí)癥狀減輕，活動(dòng)及負(fù)重時(shí)加重。臨床上對(duì)下列患者要特別警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髖痛，偶有跛行;②對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)已明確診斷為骨壞死，因非創(chuàng)傷性骨壞死，髖關(guān)節(jié)雙側(cè)病變高達(dá)30%～80%;③有明顯誘因，如長(zhǎng)期或短期大量應(yīng)用類固醇激素，長(zhǎng)期大量飲酒，膠原病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病等)，鐮狀細(xì)胞貧血，高雪瘤，減壓病，以及有前述病因中所提及的各種誘發(fā)骨壞死的病史。

X線平片作為診斷股骨頭壞死的依據(jù)只能識(shí)別晚期病變。目前，MRI已成為早于X線片，甚至早于臨床表現(xiàn)診斷股骨頭壞死的重要手段，通過(guò)對(duì)比雙側(cè)有癥狀和無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)，在MRI上可以發(fā)現(xiàn)臨床前期病變，無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)在發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)前數(shù)周就可以發(fā)現(xiàn)MRI的異常。

特發(fā)性股骨頭壞死應(yīng)該做哪些檢查？

血流動(dòng)力學(xué)檢查 髓腔內(nèi)壓測(cè)定：在局麻或全麻下將套管針直接插入股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)的髓腔以測(cè)定病變區(qū)髓內(nèi)壓，這種方法較常規(guī)X射線和放射核素骨掃描檢查能更早發(fā)現(xiàn)骨組織異常變化，對(duì)早期診斷股骨頭壞死有一定的價(jià)值。正常髓內(nèi)壓小于4kPa(30mmHg)，股骨頭壞死病人常大于此值。如同時(shí)往髓腔內(nèi)注入適量的生理鹽水，觀察其壓力變化情況(沖擊試驗(yàn))，有助于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛在病理改變。

1.髓腔內(nèi)靜脈X射線攝影術(shù) 經(jīng)測(cè)髓內(nèi)壓的套管針向髓腔內(nèi)注入造影劑，連續(xù)攝X射線片，觀察造影在髓腔內(nèi)的行程及排空情況，從而檢查血管走行結(jié)構(gòu)，可以為股骨頭壞死的早期診斷提供依據(jù)。與髓腔內(nèi)壓力測(cè)定一樣，特異性差及具有創(chuàng)傷性是其缺點(diǎn)。

2.組織病理學(xué)檢查 可作為股骨頭壞死的確診依據(jù)，早期可見血漿郁滯，間質(zhì)水腫，偶可見泡沫細(xì)胞和黃骨髓小區(qū)域嗜伊紅網(wǎng)狀壞死，隨后嗜伊紅網(wǎng)狀壞死區(qū)擴(kuò)大，所有骨髓腔充滿壞死組織，并出現(xiàn)骨小梁壞死，最后骨髓部分纖維化，壞死骨小梁數(shù)量進(jìn)一步增加，周圍有新生骨細(xì)胞圍繞。

3.影像學(xué)檢查

(1)X線檢查：是診斷股骨頭壞死最簡(jiǎn)單、最實(shí)用的方法。股骨頭壞死早期可表現(xiàn)為骨質(zhì)正?；蜉p度疏松，有些病人因周圍正常骨組織的失用性萎縮，而出現(xiàn)病變區(qū)骨密度相對(duì)均勻增高現(xiàn)象，隨后可見負(fù)重區(qū)有楔狀硬化帶或骨組織囊性病灶形成，進(jìn)一步出現(xiàn)與關(guān)節(jié)面平等的“新月狀透亮帶”，關(guān)節(jié)間隙增寬，此時(shí)提示支撐關(guān)節(jié)軟骨下骨板的松質(zhì)骨骨折塌陷。最后，軟骨下骨板及關(guān)節(jié)面塌陷，骨輪廓改變，階梯狀不連續(xù)，骨壓縮加重，同時(shí)髖臼關(guān)節(jié)面也受損，關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成，整個(gè)關(guān)節(jié)呈現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎改變(圖1)。

此X線片顯示股骨頭早期壞死改變(Ⅰ期)，雙側(cè)股骨頭不均勻但無(wú)骨塌陷，壞死區(qū)改變也并不嚴(yán)重(箭頭所示)。

注：股骨頭無(wú)菌壞死表現(xiàn)為：壞死的骨組織的周圍骨質(zhì)因亢血出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，進(jìn)而出現(xiàn)尖端指向骨干的側(cè)三角或新月形骨質(zhì)透亮區(qū)，表示壞死的骨組織被來(lái)自髓內(nèi)的肉芽組織清除或替代，同時(shí)病灶周圍的壞死組織又被新生骨組織覆蓋，在壞死區(qū)邊緣形成硬化帶。反復(fù)的壞死和新生骨修復(fù)過(guò)程形成了股骨頭壞死區(qū)周邊硬化的多個(gè)囊狀或不規(guī)則的透亮區(qū)。晚期股骨頭持重面塌陷，股骨頭變扁，碎裂，關(guān)節(jié)間隙增寬或半脫位,臨床常用的有Steinberg分級(jí)(表3)。

(2)放射性核素掃描：采用99mTc磷酸鹽骨掃描方法診斷各種骨病臨床應(yīng)用已20余年。對(duì)AVN診斷敏感性高達(dá)80%，比常規(guī)X射線檢查更早地反映病變情況。常見的骨顯示圖像表現(xiàn)為病灶對(duì)示蹤劑吸收增加形成熱區(qū)，提示局部有血管及骨組織再生，病變區(qū)周圍有修復(fù)活動(dòng)。示蹤劑的吸收程度與病情的嚴(yán)重性無(wú)正相關(guān)。

(3)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：正常股骨頭松質(zhì)骨在CT片上表現(xiàn)為星點(diǎn)狀高密度影。而早期股骨頭壞死病人，CT片上可見股骨頭壞死很少有骨密度改變，因此不能用作股骨頭壞死的早期診斷。故這方面有待于進(jìn)一步的觀察(圖2，3，4)。

圖2與圖1為同一患者，并在同一時(shí)間所拍攝的CT，較X線片能更清晰地顯示股骨頭壞死(箭頭所示)。

同上患者，在所攝X線像與CT約半年后。此X線片顯示雙側(cè)股骨頭壞死加重(箭頭所示)，已有塌陷(Ⅱ～Ⅲ期)。

同上患者，并在同一時(shí)間所拍攝的CT，顯示的股骨頭壞死較X線片更清晰(箭頭所示)。

(4)磁共振(MRI)：在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時(shí)，應(yīng)作MRI檢查。在MRI檢查中，正常的骨軟骨和骨髓分別呈低、中和高信號(hào)，含多量骨髓的松質(zhì)骨呈較白的高信號(hào)。骨缺血性壞死表現(xiàn)為關(guān)節(jié)下區(qū)的局部異常低信號(hào)，可分4型：均勻;不均勻;環(huán)狀;帶狀。目前，普遍認(rèn)為MRI是股骨頭壞死早期診斷的最佳方法之一。

特發(fā)性股骨頭壞死容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與早期股骨頭轉(zhuǎn)移癌、骨肉瘤、骨斑點(diǎn)癥、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性改變鑒別。

特發(fā)性股骨頭壞死可以并發(fā)哪些疾病？

股骨頭壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性關(guān)節(jié)面塌陷。

特發(fā)性股骨頭壞死應(yīng)該如何預(yù)防？

1.人群預(yù)防 在生產(chǎn)活動(dòng)及日常生活中，注意避免嚴(yán)重外傷及累積性的應(yīng)力性損傷，如大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練、過(guò)度長(zhǎng)跑等。參與航空或深水作業(yè)等工作者，應(yīng)嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，防止減壓病引起骨壞死。在國(guó)防、工業(yè)、醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)常接觸或應(yīng)用放射性物質(zhì)者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)放射性物質(zhì)的管理及建筑物和個(gè)人的防護(hù)設(shè)施。臨床對(duì)某些必須應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用藥原則、劑量，切勿濫用并定期攝骨盆片。

2.個(gè)體預(yù)防

(1)一級(jí)預(yù)防：創(chuàng)造一個(gè)良好的生物力學(xué)環(huán)境，避免應(yīng)力過(guò)分集中、強(qiáng)度過(guò)大的活動(dòng)。對(duì)活動(dòng)量大、勞動(dòng)負(fù)荷大的工作應(yīng)適當(dāng)控制工作量和工作節(jié)奏，注意勞逸結(jié)合，消除或減輕對(duì)骨骺部局限性壓力。加強(qiáng)對(duì)放射性物質(zhì)、放射線的防護(hù)，注意掌握對(duì)腎上腺皮質(zhì)類固醇及吲哚美辛類藥物用藥的原則。

(2)二級(jí)預(yù)防：股骨頭骨骺壞死可根據(jù)髖部輕度疼痛，X射線片示骨化中心較小、骨骺密度不均、硬化囊性變等、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬作出早期診斷。對(duì)患肢需作外展內(nèi)旋位牽引或用外展支架，保持40°外展、輕度內(nèi)旋位，或用石膏固定使股骨頭骨骺納入髖臼內(nèi)。對(duì)有髖部疼痛屈曲畸形的早期患者，避免負(fù)重并用高壓氧治療，癥狀明顯者早期手術(shù)治療?？勺骰贾珷恳?，待疼痛消失即用支架保護(hù)。

(3)三級(jí)預(yù)防：股骨頭無(wú)菌壞死Ⅰ期常用骨骺鉆孔術(shù)，以減壓促進(jìn)壞死骨骺重建;Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鉆孔或同時(shí)植入血管等法，近年來(lái)也有用胎兒軟骨植入修復(fù)股骨頭無(wú)菌壞死取得較好療效的報(bào)道。股骨頭骨骺全部受累合并半脫位者可行Salter骨盆截骨術(shù)，有時(shí)行骨盆截骨同時(shí)加用粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，術(shù)后用髖“人”字石膏固定2～3個(gè)月，使股骨頭得到較好覆蓋。

特發(fā)性股骨頭壞死治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

目前對(duì)骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。這一病理過(guò)程一經(jīng)啟動(dòng)，依靠外力很難阻斷，一般需3～5年。其恢復(fù)的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。因此對(duì)骨壞死應(yīng)努力做到早期診斷，早期治療，這會(huì)減少或避免畸形的發(fā)生，獲得良效。骨壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴(yán)重影響患者的生活及勞動(dòng)能力。

1.西醫(yī)治療

(1)非手術(shù)療法：

①限制負(fù)重：嚴(yán)格限制負(fù)重或不負(fù)重可使缺血骨組織恢復(fù)血供并免受壓力作用，以控制病情發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術(shù)治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人?？上纫揽渴终取⒁刚鹊戎Ь呦拗苹贾?fù)荷，直至臨床有關(guān)節(jié)置換指征為止。

②皮牽引：牽引時(shí)應(yīng)使患肢處于外展內(nèi)旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對(duì)股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應(yīng)力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對(duì)一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續(xù)3～4h。

③電刺激：電刺激有成骨作用，能促進(jìn)骨折愈合，其機(jī)制可能與骨具有壓電效應(yīng)及電刺激能模擬生物信號(hào)有關(guān)。普遍認(rèn)為，電刺激可作為缺血性壞死的獨(dú)立治療方法，也可作為手術(shù)輔助治療。

④減停激素：對(duì)正在服用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病的病人，在可能的情況下，應(yīng)換用其他西藥或改用中醫(yī)藥治療，同時(shí)在醫(yī)囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。

(2)手術(shù)療法：

①保留股骨頭的治療：

A.鉆孔減壓：主要用于早期無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡(jiǎn)單的手術(shù)方法。作用機(jī)制是降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流。解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長(zhǎng)入缺血區(qū)。有些文獻(xiàn)報(bào)道臨床有效率可達(dá)90%，但多數(shù)學(xué)者未能得出這樣理想的治療效果。

B.植骨術(shù)：因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術(shù)。其作用機(jī)制是：a.鉆孔減壓;b.植骨提供機(jī)械支撐;c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術(shù)方法眾多，包括松質(zhì)骨移植、皮質(zhì)骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質(zhì)骨植入的方法治療股骨頭壞死。

C.截骨術(shù)：通過(guò)改變股骨頭與股骨干間的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系可以達(dá)到：a.增加股骨頭的負(fù)重面積;b.減少股骨頭所受壓力;c.將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，減少局部承受的應(yīng)力。另外，截骨術(shù)本身使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血循環(huán)。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)位截骨等，其效果相差較大。

②關(guān)節(jié)成形術(shù)：髖關(guān)節(jié)成形術(shù)包括金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

A.金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)及關(guān)節(jié)表面置換術(shù)：前者適用于股骨頭壞死Ⅲ期，后者主要適用于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年輕、活動(dòng)量及體重大，有可能再次關(guān)節(jié)修正術(shù)的病人。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，這種方法近乎淘汰。

B.股骨頭置換術(shù)：人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術(shù)失敗，再修正也較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡(jiǎn)單，在其理論上的優(yōu)點(diǎn)，曾作為治療進(jìn)展性股骨頭壞死的經(jīng)典性手術(shù)。但由于股骨頭壞死好發(fā)于20～50歲病人，這些病人活動(dòng)量大，壽命長(zhǎng)，早期股骨頭假體存在設(shè)計(jì)上的某些缺陷，因此術(shù)后假體容易松動(dòng)，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠(yuǎn)期效果不理想。

C.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)：適用于老年及嚴(yán)重股骨頭壞死患者。普遍認(rèn)為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假體治療髖關(guān)節(jié)骨壞死，克服了骨水泥本身對(duì)假體遠(yuǎn)期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來(lái)了希望，近、中期臨床應(yīng)用已取得了令人滿意的臨床效果，其遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步觀察。

D.其他方法：在特殊情況下，對(duì)那些不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和Girdlestone髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，前者適用于年輕、肥胖、活動(dòng)量大，尤其是單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累、膝關(guān)節(jié)及脊柱功能正常的病人。Girdlestone關(guān)節(jié)成形術(shù)常需清除股骨頭、股骨頭頸及髖臼周圍骨贅，并通過(guò)術(shù)后適當(dāng)處理促使相對(duì)骨面間纖維軟骨的生成，形成假關(guān)節(jié)，雖然術(shù)后病人有下肢短縮、不穩(wěn)，但仍能保持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)減輕疼痛癥狀。

2.中醫(yī)治療 骨壞死早期主要表現(xiàn)為局部的僵痛不適，繼而出現(xiàn)疼痛加重?；顒?dòng)受限以及肌肉萎縮。在中醫(yī)看來(lái)，早期主要為骨痹，后期則痹證日久，發(fā)為痿痹。其原因則有創(chuàng)傷，內(nèi)損和外邪侵襲。

(1)辨證論治：對(duì)于骨壞死的治療總的原則應(yīng)為通痹化瘀，補(bǔ)腎健骨。對(duì)于早期患者僵痛，活動(dòng)不適者，應(yīng)以通痹化瘀為主;對(duì)于萎弱失用者，應(yīng)以補(bǔ)腎健骨為主。前者可用獨(dú)活寄生湯加減，后者可以健步虎潛丸化裁。

①氣滯血瘀：

癥狀：髖部有外傷史，髖部疼痛，或有腫脹瘀斑，夜間尤甚，痛有定處，痛處拒按，或有跛行及髖關(guān)節(jié)功能障礙，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。

治法：活血行氣，舒筋活絡(luò)。

方藥：骨壞死Ⅰ號(hào)方。

當(dāng)歸尾20g，桃仁9g，紅花9g，血竭6g，丹參15g，延胡索9g，柴胡9g，桂枝9g，牛膝9g，黨參9g，生地、熟地各15g，炙甘草5g。

②脾腎陽(yáng)虛：

癥狀：髖部疼痛，持續(xù)綿綿，腰酸腿軟，畏寒怕冷，面色?白，身倦乏力，動(dòng)則汗出，納少腹脹，便溏，足脛浮腫或全身水腫，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)遲弱?；蛴虚L(zhǎng)期大量服用糖皮質(zhì)激素史。

治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣活血通絡(luò)。

方藥：骨壞死Ⅱ號(hào)方。

熟地15g，鹿茸6g，仙靈脾10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炮干姜10g，丹參20g，土鱉蟲6g，白芥子6g，骨碎補(bǔ)15g，牛膝10g，炙甘草6g，大棗4枚。

③肝腎虧損：

癥狀：髖骨疼痛，持續(xù)不減，病程已久，髖關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，舌苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血活血。

方藥：骨壞死Ⅲ號(hào)方。

熟地15g，山藥15g，枸杞子15g，全當(dāng)歸15g，白芍10g，黃芪30g，丹參15g，穿山甲10g，地龍10g，骨碎補(bǔ)10g，杜仲10g，牛膝6g。

④寒濕痹阻：

癥狀：寒邪盛者，髖部冷痛，痛處不移，肢體發(fā)冷，得熱痛減，入夜痛甚，舌淡、苔薄白，脈沉弦。濕邪勝者，髖部重著鈍痛，肢體困重，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉或濡。

治法：散寒除濕，行瘀通痹。

方藥：骨壞死Ⅳ號(hào)方。

獨(dú)活10g，桑寄生15g，秦艽10g，雞血藤10g，川烏6g，牛膝5g，生地、熟地各10g，補(bǔ)骨脂15g，全蝎6g，地龍6g，丹參15g，炙甘草6g，細(xì)辛3g。

(2)綜合治療：

①中成藥：氣滯血瘀者用七厘散、跌打丸;脾腎陽(yáng)虛者用金匱腎氣丸;肝腎虧損者用六味地黃丸或?yàn)蹼u白鳳丸;寒濕痹阻者用寒濕痹沖劑合瘀血痹沖劑。

②針灸療法：

A.兩組穴位交替使用：秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山為一組;伏兔、血海、風(fēng)市、陰陵泉、足三里、豐隆、解溪、太沖為一組。補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，留針30min。半月1個(gè)療程，間休5天。

B.溫針：針刺環(huán)跳、秩邊、居篌、沖門、風(fēng)市、足三里、絕骨等穴，針后髖部加火罐。7天1個(gè)療程，間休3天。

C.水針刀：先配制磁化骨鈣液(重加維丁膠鈣針20ml，利多卡因5mg，山莨菪堿注射液5mg，脈絡(luò)寧注射液10ml，混合備用)。同時(shí)備用消毒濾過(guò)氧氣300ml。結(jié)合X射線片或CT所示，在病側(cè)大轉(zhuǎn)子骨頂點(diǎn)至髂前上棘連線中點(diǎn)尋找明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可觸到硬結(jié)及條索狀腫物為治療點(diǎn);在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)尋找第二個(gè)陽(yáng)性壓痛點(diǎn);在股骨大轉(zhuǎn)子后上方尋找陽(yáng)性壓痛點(diǎn)作為第三個(gè)治療點(diǎn);然后常規(guī)消毒后，取4號(hào)扁圓刃水針刀按肌纖維及血管神經(jīng)走向平行進(jìn)針刀，當(dāng)達(dá)到骨膜后，患者有酸、脹感，回抽無(wú)血時(shí)推注磁化骨鈣液20～40ml，然后行水針刀縱橫搖擺松解術(shù)，每穴松解3～5下后推注消毒過(guò)濾氧氣60～100ml，按壓出水針刀，貼創(chuàng)可貼，后用手按揉治療點(diǎn)3～5min，以增強(qiáng)氧氣松解術(shù)的作用，改善股骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)，解除關(guān)節(jié)周圍的小血管的痙攣狀態(tài)，每隔5天治療1次，7次為1個(gè)療程，3個(gè)月為1大療程。

③推拿療法：推拿對(duì)骨壞死的修復(fù)有促進(jìn)作用。它通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)筋脈、穴位起刺激效應(yīng)，促使血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)等的變化，以改善骨內(nèi)靜脈郁滯，降低骨髓內(nèi)壓力，最終改善骨的血液供應(yīng)，為新骨生成提供必要的微環(huán)境。還可解除髖部周圍的肌肉痙攣，防止下肢肌肉失用性萎縮，減輕關(guān)節(jié)囊粘連，避免因骨外的原因加重髖關(guān)節(jié)的功能障礙。部位選擇患肢髖關(guān)節(jié)局部，患肢胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循部位及其穴位。手法選擇，滾、揉、推、拿、按、搓、搖擺等。施用手法時(shí)宜緩慢、柔和，由輕到深透有力，切忌暴力。

④熏洗和熱敷法：

A.行氣散瘀消腫止痛熱敷方：適用于Ⅰ期股骨頭壞死或以疼痛為主癥者。由當(dāng)歸、透骨草、赤芍、蘇木、乳香、沒藥、紅花、桂枝等組成。

B.舒筋活血通絡(luò)散結(jié)熱敷方：適用于髖關(guān)節(jié)功能障礙較重的股骨頭壞死患者。由透骨草、雞血藤、天仙藤、伸筋草、當(dāng)歸、劉寄奴、木瓜、乳香等組成。

C.熏?方：由骨碎補(bǔ)、莪術(shù)、石菖蒲、蒼耳子、乳香、沒藥、牛膝、生川烏、草烏、伸筋草、獨(dú)活等組成。將藥物裝入布袋內(nèi)浸透蒸熱至45℃，放在髖部先熏后敷，設(shè)法使藥袋溫度保持在40℃左右，每次熏?60min。

D.熏方：由川桂枝、細(xì)辛、生川烏、草烏、生南星、生半夏、蓽茇、桃仁、紅花、伸筋草、丁香等組成。加水加熱后熏于髖部可用電路控制加溫(<70℃=，每天熏1次，每次30min。

E.藥浴方：由骨碎補(bǔ)、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、蘇木等組成，藥物浸透后煎煮1h，浴時(shí)溫度控制在40℃，每次浴泡30～40min。

⑤外敷藥膏

A.活血止痛膏：鹿角膠100g，川椒60g，蓽茇100g，制南星60g，洋金花50g，制馬錢子40g，雄黃40g，透骨草200g，土鱉蟲200g，紅花200g，穿山甲50g，制乳香100g，制沒藥100g，細(xì)辛50g，大黃100g，冰片10g，煅自然銅100g，共為細(xì)面。煉蜜調(diào)成糊狀備用。1～2天換藥1次。

B.痛痹散：川烏10g，草烏10g，高良姜15g，肉桂10g，生南星15g，細(xì)辛10g，麻黃15g，蓽茇15g，紅花15g，白芥子30g，白胡椒15g，公丁香15g，干姜15g，附子10g，天麻10g，共研細(xì)末，調(diào)勻備用。用白酒適量調(diào)勻部分藥末，敷于環(huán)跳穴，厚0.5cm，外用毛巾蓋上，1次/d，貼敷1～2h。

⑥中藥離子導(dǎo)入：此種療法是通過(guò)中藥滲透作用，使藥力直達(dá)病所，以達(dá)活血化瘀、舒筋通絡(luò)目的。

防己、自然銅、威靈仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、沒藥、川芎、血竭各50g，浸泡2h，煎30min成湯劑，裝瓶中放冰箱中備用。用時(shí)取出適量加熱到35℃，浸泡藥墊，根據(jù)藥液的離子性，正極導(dǎo)入。將正極鉛板相連的藥墊置于患髖腹股溝中部下方，負(fù)極放在與正極相對(duì)應(yīng)的環(huán)跳穴，用砂袋固定。操作時(shí)以患者有麻震感為宜。1次/d，每次30min，每2周為1個(gè)療程。間休3天。

⑦功能鍛煉：股骨頭壞死發(fā)生后，應(yīng)在髖關(guān)節(jié)不負(fù)重的情況下積極進(jìn)行功能鍛煉。它可松弛髖關(guān)節(jié)攣縮，增強(qiáng)肌力，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)氣血流通，改善微循環(huán)，為骨壞死的修復(fù)提供良好條件。

3.護(hù)理

(1)護(hù)理問(wèn)題：①心情憂慮、恐懼、悲觀等。②疼痛、活動(dòng)受限。③生活能力下降。④有感染的可能。⑤有發(fā)生并發(fā)癥的可能。⑥對(duì)本病缺乏鍛煉知識(shí)。

(2)護(hù)理目標(biāo)：①消除患者思想顧慮。②緩解疼痛，恢復(fù)功能。③預(yù)防并發(fā)癥。③使患者掌握鍛煉方法。⑤提高自理能力。

(3)護(hù)理措施：

①做好生活護(hù)理：關(guān)心病人、鼓勵(lì)病人樹立信心，保持良好的情緒。

②局部熱療：可以改善血液循環(huán)，促使炎癥消散及損傷修復(fù)。常用的如TDP治療機(jī)、微波治療儀等。本組疾病均可采用此法治療。

③飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)和鐵質(zhì)且易消化的食物，飲食應(yīng)多樣化，保持均衡并富于營(yíng)養(yǎng)。

④功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，減少脊柱、髖關(guān)節(jié)的畸形程度。每天應(yīng)早晚各1次進(jìn)行脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲與伸展鍛煉。鍛煉前須先按摩松解椎旁的肌肉，減輕疼痛，防止鍛煉過(guò)程中對(duì)肌肉的損傷。每次活動(dòng)量以不引起第2天的關(guān)節(jié)癥狀加重為限。配合鍛煉每天可行水療和骶髂關(guān)節(jié)部的超短波、微波、蠟療等理療，效果較好，通過(guò)理療起到解除肌肉痙攣，改善血液循環(huán)、消炎、止痛等作用。

⑤注意休息，局部保暖。

(4)出院指導(dǎo)：

①囑病人出院后注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力。

②時(shí)刻保持樂觀情緒，做力所能及的事，對(duì)未來(lái)充滿信心。

③堅(jiān)持功能鍛煉，保持正確姿勢(shì)。

④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后不宜負(fù)重，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，如有不適，隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

(二)預(yù)后

導(dǎo)致患者活動(dòng)功能障礙和肢體的畸形，嚴(yán)重影響患者的正?；顒?dòng)和心肺功能，治療手段有一定危險(xiǎn)性，如肺栓塞、脫位、感染和假體松動(dòng)等。其恢復(fù)的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。