外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌一般認(rèn)為是由上皮內(nèi)腫瘤(VIN)經(jīng)外陰早期浸潤性鱗癌的進一步發(fā)展。根據(jù)病因不同，外陰鱗狀細(xì)胞癌可分為二種：一種較常見，為角化鱗狀上皮癌。另一種較少見，為HPV相關(guān)的疣性癌和基底細(xì)胞樣癌，

外陰浸潤性鱗癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

外陰浸潤性鱗癌的病因仍未完全弄清，但已尋找出一些與病因相關(guān)的發(fā)病因素，如性傳播疾病、病毒感染、機體免疫功能低下、外陰慢性皮膚疾病、吸煙等。

(二)發(fā)病機制

外陰浸潤性鱗癌的病理：

1.大體 較早期類似外陰早期浸潤性鱗癌，外陰可出現(xiàn)小的淺表、高起的硬潰瘍或小的硬結(jié)節(jié)等病灶，后期可呈現(xiàn)大片融合伴感染、壞死、出血的大病灶。多數(shù)癌灶周圍伴有白色病變或可能有糜爛和潰瘍。

2.鏡下 癌灶的最大徑>2cm，浸潤深度>1mm。外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌的組織學(xué)類型同早期浸潤性鱗癌。同樣，在進行病理組織學(xué)檢查時應(yīng)注意癌灶大小、數(shù)量、浸潤間質(zhì)的深度、病理分級、有無淋巴管或血管的受犯和共存的其他外陰疾患等。

外陰浸潤性鱗癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 長期頑固性外陰瘙癢為外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌患者的常見癥狀，病程一般較長。瘙癢以晚間為重。由于抓搔，局部常有潰瘍，伴外陰疼痛、分泌物增多，局部滲血等。隨病灶位置的不同也可出現(xiàn)其他癥狀，如腫瘤鄰近尿道或晚期病例腫瘤侵犯尿道可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿燒灼感及排尿困難。

2.體征 外陰浸潤性鱗癌多位于大陰唇，其次是小陰唇、陰蒂及后聯(lián)合。尤以右側(cè)大陰唇更為常見。早期為局部出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍。晚期病灶常表現(xiàn)為潰瘍型、菜花樣或乳頭樣腫塊，表面可因破潰和繼發(fā)感染而有血性或膿性分泌物，有觸痛。常與外陰營養(yǎng)不良疾患共存。臨床型的外陰癌灶形態(tài)多變，大小不等，顏色可呈白色、灰色、粉紅色或暗紅色，表面既可干燥和潔凈，也可有分泌物和壞死。癌灶既可為單發(fā)，也可為多發(fā)。單灶性癌可分為菜花型和潰瘍型。向外生長的菜花型多為分化好的病灶。潰瘍型癌灶呈浸潤生長，多發(fā)生于外陰后部，常侵犯巴氏腺、會陰體和坐骨直腸窩。多灶性癌占外陰癌的1/4左右。外陰多有色素增加，常合并有外陰營養(yǎng)不良疾患，病灶彌漫，少見明顯的小病灶。有時一側(cè)或雙側(cè)腹股溝可觸及增大、質(zhì)硬、固定、無壓痛的淋巴結(jié)。但需注意，增大的淋巴結(jié)并非均為癌轉(zhuǎn)移，未觸及增大淋巴結(jié)也不能除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。起源于前庭大腺的鱗狀細(xì)胞癌，其表現(xiàn)往往為陰唇系帶附近的大陰唇有硬性水腫現(xiàn)象，但其表面皮膚可能尚好。

3.轉(zhuǎn)移途徑

(1)直接浸潤：癌灶逐漸增大可向尿道、會陰體和陰道蔓延;外陰后部癌灶趨向于侵犯陰道口和肛門。較晚期者可侵犯恥骨并延伸到肛門周圍或膀胱頸。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見最重要的轉(zhuǎn)移途徑，淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)21%～59%。其轉(zhuǎn)移途徑主要由淋巴引流特點來決定。見“外陰早期浸潤性鱗癌”。

(3)血行轉(zhuǎn)移：罕見。一般晚期患者才出現(xiàn)，可轉(zhuǎn)移至肺。

4.臨床分期 原發(fā)性外陰鱗狀上皮癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)很多，目前被廣泛采用的主要有兩種，一種是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of obstetrics andgynecology，F(xiàn)IGO)1994年修訂的手術(shù)病理分期法，另一種是1997年國際抗癌協(xié)會(international union against cancer，UICC)的TNM的分期法。此兩種分期法各有其優(yōu)點，見表1。

外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌位于體表，根據(jù)病史、癥狀和體征，對臨床型的浸潤癌診斷并不困難。但即使是臨床上較典型的浸潤癌，也應(yīng)在治療前先活組織檢查，以明確診斷，指導(dǎo)治療，并估計預(yù)后。

外陰浸潤性鱗癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.分泌物檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查。

2.細(xì)胞學(xué)檢查 對可疑病灶行涂片細(xì)胞學(xué)檢查，?？梢姷桨┘?xì)胞，由于外陰病灶常合并有感染，其陽性率僅50%左右。

1.影像學(xué)檢查 為了在治療前準(zhǔn)確定出臨床分期，以利于客觀地制訂治療方案，可行髂動脈旁、腹主動脈旁淋巴的B超、CT、磁共振和淋巴造影等檢查。

2.膀胱、直腸鏡檢查 對一些較晚期的外陰癌，行膀胱鏡和直腸鏡檢查，以了解膀胱、直腸的情況是必要的。

3.病理活檢 對一切外陰贅生物，包括菜花灶、潰瘍灶、結(jié)節(jié)灶、白色病灶等均需作活體組織學(xué)檢查?；顧z時，無明顯病灶的廣泛糜爛灶，為避免取材不準(zhǔn)而發(fā)生誤診，可采用陰道放大鏡和(或)用1%甲苯胺藍(lán)(toluidine blue，核染色劑)進行外陰染色，再用1%醋酸沖洗，定出可疑灶后，再行活檢。因炎癥和癌癥都可表現(xiàn)陽性結(jié)果，所以甲苯胺藍(lán)染色只能用于選擇活檢部位。對有合并壞死的病灶取材應(yīng)有足夠的深度，并應(yīng)在壞死組織的邊緣取材，避免僅取壞死組織，影響檢查結(jié)果。

外陰浸潤性鱗癌容易與哪些疾病混淆？

外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌應(yīng)當(dāng)與如下疾病鑒別：

1.外陰濕疣 本病常發(fā)生在年輕婦女，質(zhì)較柔軟而無潰瘍的乳頭狀向外生長，有時為帶蒂的腫塊，可與其他性傳播性疾病病變并存。

2.外陰營養(yǎng)不良病灶 皮膚病灶廣泛和變化多樣，既可有角化增厚、變硬，也可呈萎縮，既可有色素沉著，也可呈灰白色。外陰癢可反復(fù)發(fā)作。

3.其他 外陰白癜風(fēng)和外陰濕疹見“外陰早期浸潤性鱗癌”。此外，應(yīng)注意與外陰局部潰瘍和其他炎癥性疾病相鑒別。

外陰浸潤性鱗癌可以并發(fā)哪些疾病？

合并感染。

外陰浸潤性鱗癌應(yīng)該如何預(yù)防？

   1. 流行病學(xué)：   外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌(invasive squamous cell carcinoma of the vulva)主要發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女隨年齡增長發(fā)病率呈對數(shù)形式增加，診斷時的平均年齡國內(nèi)為50歲國外60歲，但近20年來有明顯的年輕化趨勢Al-Ghamdi(2001)報道在外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌患者中，40歲以下的年輕患者約占5%其中最年輕者年僅17歲。    2. 預(yù)后：

外陰鱗癌的預(yù)后與癌灶的大小、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。癌灶最大徑≤2cm，浸潤深度≤1mm，厚度≤5mm的癌，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后佳。Ferenczy認(rèn)為臨床能見到的癌包括那些最大徑2cm者，幾乎總是伴有間質(zhì)浸潤，而且都已深度超過1mm?！?mm的浸潤常常是檢查原位癌(VIN)時的偶然發(fā)現(xiàn)。另外，一般認(rèn)為如果不把外陰癌全部切塊檢查和垂直切片，則很難正確地測量浸潤深度。影響預(yù)后的因素不只限于癌的大小和浸潤深度或厚度，淋巴管血管瘤栓、癌的分化程度、生長方式(膨脹性或浸潤性)以及宿主的間質(zhì)反應(yīng)均有一定的影響，如

(一)治療

原發(fā)性外陰鱗狀上皮癌目前的治療以手術(shù)為主，對癌灶組織分化較差和中晚期病例可輔以放射治療或藥物化療，對免疫功能低下或免疫功能受損者應(yīng)輔以提高機體免疫力的治療，以提高療效。

1.手術(shù)治療

經(jīng)典的術(shù)式為廣泛外陰切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，外陰切除范圍后部包括3/4會陰，前部應(yīng)達(dá)陰蒂上3～4cm，腹股溝淋巴結(jié)清掃時應(yīng)將腹股溝區(qū)域的脂肪，包括深淺淋巴結(jié)全部清除之，皮膚切開后，將皮膚與皮下脂肪向上，下，左，右分離各3cm，然后切除此范圍內(nèi)的脂肪中含有腹股溝淋巴結(jié)，切開腹壁淺筋膜淺層，淺淋巴結(jié)恰好位于筋膜下面的脂肪層內(nèi)，在篩狀筋膜及闊筋膜的前面，切除部位的上界應(yīng)達(dá)腹股溝韌帶，下界達(dá)收肌管(huntercanal)開口的近端2cm左右，外側(cè)達(dá)縫匠肌，內(nèi)側(cè)達(dá)內(nèi)收長肌筋膜，此塊脂肪及淋巴結(jié)清除后，即暴露出股三角，其中包括股動，靜脈及神經(jīng)，將股動，靜脈周圍的淋巴結(jié)清除時，操作必須小心，謹(jǐn)防損傷血管及神經(jīng)。

作為一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，廣泛外陰切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，一直被作為外陰鱗狀上皮浸潤性癌的主要治療手段沿用著，但近來此傳統(tǒng)的根治性術(shù)式正在受到極大的挑戰(zhàn)，主要原因是外陰鱗狀上皮癌的發(fā)生越來越年輕化，患者對治療要求的多樣性需要得到充分的體現(xiàn)，另外，通過不斷的較深入的臨床研究，對癌細(xì)胞的生物學(xué)行為——淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的相關(guān)危險因素有了更深入的了解，因此，手術(shù)治療所采用的術(shù)式趨向于個體化，在制訂個體化的手術(shù)方案時，應(yīng)考慮下列各因素：患者的年齡，患者的意愿，癌灶的大小和位置，和鄰近器官的關(guān)系;癌灶基底浸潤的深度，細(xì)胞分化程度，有無淋巴管及血管的侵犯，腫瘤細(xì)胞的分化程度，有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無并發(fā)下生殖道其他部位的鱗狀細(xì)胞癌等。

外陰癌灶基底浸潤深度超過2mm以上，淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)11%～28%，癌灶周圍有淋巴管或血管受累(VSI)者，淋巴轉(zhuǎn)移率可高達(dá)75%，癌灶組織分化不良者，淋巴轉(zhuǎn)移率亦高，G1為15%，G2為35%，G3為55%，因此，凡癌灶基底浸潤深度超過2mm，淋巴管受累或癌灶組織分化差者，均應(yīng)根據(jù)前述原則行外陰癌聯(lián)合根治術(shù)。

如外陰癌灶位于中線時，尤其是陰蒂部，其生長方式多為浸潤型的，淋巴轉(zhuǎn)移率高，且常為雙側(cè)性，此類患者應(yīng)行廣泛外陰切除術(shù)加雙側(cè)腹股溝深淺淋巴結(jié)清除術(shù)。

浸潤性外陰鱗癌應(yīng)行外陰根治術(shù)及腹股溝深淺淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后一般不需盆腔深淋巴結(jié)清掃術(shù)，除非腹股溝淋巴結(jié)已有癌轉(zhuǎn)移，如腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，盆腔深淋巴結(jié)一般不會有轉(zhuǎn)移，故盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，當(dāng)腹股溝淋巴結(jié)可疑陽性時，應(yīng)作冰凍切片，以決定是否需切除盆腔淋巴結(jié)，也可等術(shù)后常規(guī)病理診斷證實后行二期手術(shù)，腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)同時進行，手術(shù)范圍廣，時間長，創(chuàng)傷多，肯定會增加手術(shù)后的患病率及并發(fā)癥，如腹股溝淋巴結(jié)陽性，約25%的患者盆腔淋巴結(jié)為陽性。

Ⅱ～Ⅳ期浸潤性外陰鱗癌癌灶均超過2cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在30%以上，均應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的外陰癌聯(lián)合根治術(shù)，即外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)(有時盆腔淋巴結(jié))切除術(shù)。

凡癌灶侵犯尿道口者，可將前段部分尿道與外陰一起切除，尿道括約肌功能良好者，前尿道切除在2cm以內(nèi)，不會產(chǎn)生術(shù)后尿失禁。

凡癌灶侵犯陰道前下壁，尿道中，后段或膀胱頸者，在作外陰癌聯(lián)合根治術(shù)時，應(yīng)行全尿道或和膀胱頸的切除及部分陰道切除和尿道重建術(shù)，尿道重建術(shù)均利用部分膀胱壁代尿道，尿道口可置于下腹壁，或置于外陰原尿道部出口，也有將全尿道切除后的膀胱與切斷的直腸吻合，使尿液從肛門排出，再于肛門后作一橫切口，將充分游離并保持血運的乙狀結(jié)腸斷端，于肛門外括約肌內(nèi)拉出，縫合于肛門后切口，凡癌瘤侵犯陰道下后壁，肛管或直腸者，應(yīng)考慮在作外陰癌聯(lián)合根治術(shù)的同時，行部分陰道后壁，肛管或直腸切除術(shù)和人工肛門重建術(shù)。

外陰癌聯(lián)合根治術(shù)及盆腔內(nèi)臟切除術(shù)的術(shù)式可用于晚期病例，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷面極大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高，因此此手術(shù)指征應(yīng)較嚴(yán)格，毫無疑問，有一部分晚期外陰癌患者，經(jīng)過努力可獲得較長的生存期或治愈。

外陰癌的根治手術(shù)并不困難，因為手術(shù)野比較表淺，暴露好，容易止血，但主要的關(guān)鍵是如何促使手術(shù)后傷口迅速愈合，因為皮膚已游離，皮下脂肪被清除，留有較大的無效腔，影響傷口的愈合，外陰癌患者手術(shù)后常因傷口愈合慢而延長住院時間，促使傷口加快愈合的基本原則是：①手術(shù)時妥善止血;②皮膚縫合后要緊壓，盡量使皮膚與下面的組織緊貼，不留無效腔;③放置橡皮片或小橡皮管引流，以便及時清除留在皮膚下面的滲血或液體;④負(fù)壓引流，將引流的橡皮管接上負(fù)壓瓶，經(jīng)常或定時拍吸，將滲血及滲液盡量全部吸出，一般引流放置10天左右;⑤預(yù)防感染，如按上述原則處理，一般在手術(shù)后7～14天傷口即能愈合，⑥支持療法，促進創(chuàng)口愈合。

2.放射治療

外陰浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的放射治療，包括應(yīng)用高能放射治療機(60Co，137Cs，直線加速器和電子加速器等)行體外放射治療和用放射治療針(60 Co針，137Cs針，192Ir針和Ra針等)行組織間質(zhì)內(nèi)插植治療，外陰鱗狀細(xì)胞癌雖然對放射線敏感，但由于外陰正常組織不能耐受使外陰癌組織得以治愈的最佳放療劑量，一般外陰組織僅能耐受40～45Gy，而鱗癌有效的治療劑量為55～60Gy，因此療效不佳，目前，放射治療在外陰鱗狀細(xì)胞癌中是處于輔助地位，外陰鱗癌放射治療總的5年生存率在20世紀(jì)70年代以前在25%左右，近些年的報道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外陰浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的5年生存率甚至可達(dá)70%。

外陰鱗狀細(xì)胞癌采用放療的指征可歸納為：①不能手術(shù)的病例，如手術(shù)危險性大，癌灶太廣泛，不可能切除或切除困難者;②先采用放療后可以作較保守的手術(shù);③復(fù)發(fā)可能性大的病例，例如淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移，標(biāo)本切緣找到癌細(xì)胞，病灶靠近尿道，直腸近端，如要徹底切除病灶但又要保留這些部位有困難者，④術(shù)后對有淋巴結(jié)陽性者補充體外放療可能提高生存率。

放射治療外陰鱗狀細(xì)胞癌的主要并發(fā)癥有：嚴(yán)重外陰放射性皮炎，外陰放射性壞死，尿瘺和尿路梗阻。

3.化療

外陰鱗狀細(xì)胞癌的抗癌化療的臨床經(jīng)驗非常少，這是由于目前所有的抗癌藥對鱗狀細(xì)胞癌的療效不理想，而手術(shù)的治愈率高;同時外陰鱗癌多見于年邁患者，治療的要求不高等原因所致，因此，目前抗癌化療在外陰鱗癌的治療中處于輔助地位，應(yīng)用于較晚期癌或復(fù)發(fā)癌。

(1)單一抗癌藥的療效：臨床應(yīng)用于治療外陰鱗癌的單一抗癌藥物有：多柔比星(阿霉素)，博萊霉素(bleomycin)，甲氨蝶呤(methotrexate)，順鉑(順氯氨鉑)，依托泊苷(足葉乙甙)，絲裂霉素(mytomycin C)，氟尿嘧啶(5-FU)和環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)等，它們中以博萊霉素，多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤療效較好，有效率在50%左右。

(2)聯(lián)合抗癌化療方案與療效：臨床治療外陰鱗癌聯(lián)合抗癌化療方案有：博萊霉素+絲裂霉素，氟尿嘧啶(5-FU)+絲裂霉素和博萊霉素+長春新堿(vincristine)+絲裂霉素+順鉑(順氯氨鉑)等，聯(lián)合化療方案治療的外陰鱗癌病例尚少，但目前以博萊霉素+絲裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)+絲裂霉素的療效較好，有效率達(dá)60%左右。

對晚期或復(fù)發(fā)的外陰鱗癌采用抗癌化療和(或)放射治療和手術(shù)治療有機地配合，可望提高生存率。

(二)預(yù)后

外陰鱗癌的預(yù)后與癌灶的大小，浸潤深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)，癌灶最大徑≤2cm，浸潤深度≤1mm，厚度≤5mm的癌，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后佳，F(xiàn)erenczy認(rèn)為臨床能見到的癌包括那些最大徑2cm者，幾乎總是伴有間質(zhì)浸潤，而且都已深度超過1mm，≤1mm的浸潤常常是檢查原位癌(VIN)時的偶然發(fā)現(xiàn)，另外，一般認(rèn)為如果不把外陰癌全部切塊檢查和垂直切片，則很難正確地測量浸潤深度，影響預(yù)后的因素不只限于癌的大小和浸潤深度或厚度，淋巴管血管瘤栓，癌的分化程度，生長方式(膨脹性或浸潤性)以及宿主的間質(zhì)反應(yīng)均有一定的影響，如<2cm的癌如果分化差也可呈高度惡性表現(xiàn)，外陰鱗癌的存活率與診斷明確對病灶的范圍及治療的方法有直接關(guān)系，文獻報道女陰癌的總5年存活率為75%，Ⅰ期及Ⅱ期的糾正5年存活率為90%，如果淋巴結(jié)陰性，5年存活率為96%，若淋巴結(jié)陽性，5年存活率則降至66%，如果單側(cè)淋巴結(jié)只有1個陽性，存活率為94%，2個陽性存活率只有80%。

Wharton等曾報道若有3個以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率為68%，而且無1例盆腔深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若患者有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，50%盆腔深部淋巴結(jié)可轉(zhuǎn)移，假如雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)均為陽性，26%盆腔深部淋巴結(jié)陽性，盆腔深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，5年存活率僅20%。