與成人相同，小兒繼發(fā)性肝腫瘤較原發(fā)性肝腫瘤更常見。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤占小兒腫瘤的1.2%～5%，其中最常見的是肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma)和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma)。良性腫瘤主要是血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及畸胎瘤。肝母細(xì)胞瘤較肝細(xì)胞癌多見，幾乎都發(fā)生于5歲前小兒，約50%病人年齡小于18個(gè)月。男孩較女孩多見，尤以肝細(xì)胞癌，男∶女為2∶1。發(fā)生肝細(xì)胞癌的高峰年齡是10～14歲。與腎母細(xì)胞瘤相似，先天性畸形如半側(cè)肢體肥大與廣泛血管瘤等可并發(fā)肝惡性瘤，肝臟腫瘤與腎母細(xì)胞瘤可發(fā)生于同一患者。曾有報(bào)道，肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌發(fā)生于孿生兒中。

肝母細(xì)胞瘤幾乎都發(fā)生于正常肝臟，而小兒肝細(xì)胞癌常并發(fā)于肝硬化或原有肝實(shí)質(zhì)病變。如繼發(fā)于膽道閉鎖及巨細(xì)胞肝炎的肝硬化發(fā)生肝惡性瘤的病例增多。此外，先天性再生障礙性貧血(Fanconis anemia)應(yīng)用雄激素治療者，有發(fā)生肝腫瘤的報(bào)道。如有慢性遺傳性鉻氨酸癥小兒存活至2歲左右，發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)可達(dá)40%。

小兒肝腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肝癌的病因，經(jīng)過許多研究，雖有一定認(rèn)識(shí)，但其原因迄今尚未明了，目前研究認(rèn)為致病因素：

1.肝硬化 肝細(xì)胞肝癌的患者約80%合并有肝炎肝硬化，而且多數(shù)病人是大結(jié)節(jié)性肝硬化，這可能由于肝細(xì)胞變性壞死、間質(zhì)結(jié)締組織增生、纖維間隔形成、殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，形成小葉，在反復(fù)增生過程中肝細(xì)胞可發(fā)生變異最終導(dǎo)致癌變。

2.病毒性肝炎 乙型肝炎與肝癌的關(guān)系較為密切，HbsAg陽性的病人，肝癌發(fā)生率明顯高于HbsAg陰性病，丙型肝炎與肝癌的發(fā)生也有密切的關(guān)系。

3.含有黃曲霉素的食物被攝取后，經(jīng)消化道吸收，到達(dá)肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死，繼而增生癌變。

4.化學(xué)致癌物現(xiàn)已明確的有硝酸鹽和亞硝酸鹽等。

5.機(jī)體的免疫狀態(tài)肝癌的發(fā)生一般和抗體的免疫功能低下有關(guān)，尤其是和細(xì)胞免疫功能低下有著密切的關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝母細(xì)胞瘤多為單病灶、位于肝右葉。可有或無包膜、切面灰白至棕色，有出血、骨化及壞死區(qū)。1967年Ishak和Gkunz將肝母細(xì)胞瘤分為兩型：上皮型和上皮-間葉型。純上皮型腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，切面均勻一致，由兩類細(xì)胞組成。其一為胎兒型細(xì)胞，形似胎肝細(xì)胞、常排列成兩個(gè)細(xì)胞厚的不規(guī)則肝板。細(xì)胞大小不一，但常小于正常的肝細(xì)胞，胞漿嗜酸性，含糖原。核圓形或橢圓形、嗜堿性，有少數(shù)核分裂象。其二為胚胎型細(xì)胞、分化稍差，排列成束狀、細(xì)胞小而染色深，胞漿少、含少量或不含糖原。核染色深，常見核分裂象。混合型腫瘤切面由膠原纖維分隔呈分葉狀、可見胎兒型細(xì)胞和胚胎型細(xì)胞分布區(qū)，由網(wǎng)狀纖維支持。原始間葉細(xì)胞為長梭形，胞漿少，可見骨樣組織。近年，CCSG(Children’s Cancer Study Group)，SWOG(Southwest Oncology Group)和POG(Paediatric Oncology Group)根據(jù)Weinber和Finnegold的建議將肝母細(xì)胞瘤分為胎兒型、胚胎型、粗梁型和小細(xì)胞未分化型(間變型)。肝細(xì)胞癌含有分化好的大多角形細(xì)胞有嗜酸性胞漿，細(xì)胞形成肝索結(jié)構(gòu)，周圍被血管竇包繞。兩種腫瘤均可見髓外紅細(xì)胞增生灶，也多侵犯肝右葉，約半數(shù)病人腫瘤侵及右及左葉或?yàn)槎嘀行男?。最常轉(zhuǎn)移到肺，腹腔內(nèi)局部擴(kuò)散也不少見。較少見的是轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

小兒肝腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

小兒多以不規(guī)則局限性肝腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部。病史中常記述腫瘤生長迅速，有的可達(dá)臍下或超越中線，表面光滑，邊緣清楚，硬度中等，略能左右移動(dòng)，無壓痛。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。約20%肝母細(xì)胞瘤病例有骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多發(fā)骨折。

很多病人就診時(shí)有貧血和血小板增多，尤多見于肝母細(xì)胞瘤患兒。肝母細(xì)胞瘤患兒的肝功能常正常，但肝細(xì)胞癌病例因并發(fā)于肝炎或肝硬化，血清膽紅素、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶可能增高。60%～90%肝細(xì)胞癌病例和90%以上肝母細(xì)胞瘤病例的甲胎蛋白增高。肝母細(xì)胞瘤病兒尿內(nèi)胱硫醚(cystathionine)排泄增多。

其他原發(fā)性肝腫瘤常見的有海綿狀血管瘤及血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤兩種，前者因腫瘤生長可壓迫肝組織，使肝細(xì)胞變性，有時(shí)腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈短路，可致小兒心力衰竭或因腫瘤破裂出血死亡。小的血管瘤生長慢，可無臨床癥狀。

血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤屬于惡性，肝內(nèi)有血竇形成。臨床上可有疼痛、高熱及黃疸。病程緩慢，但預(yù)后不佳。

肝錯(cuò)構(gòu)瘤、畸胎瘤及單發(fā)或多發(fā)肝囊腫等均極少見。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查結(jié)果可以論斷。臨床診斷要點(diǎn)：

1.既往肝炎史。

2.肝區(qū)疼痛和其他臨床癥狀。

3.AFP>400μg/L持續(xù)4周以上，或者AFP>200μg/L持續(xù)8周以上。

4.B超、CT發(fā)現(xiàn)肝臟有占位性病變，可除外轉(zhuǎn)移或良性腫瘤。

小兒肝腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

血清學(xué)和影像學(xué)的不斷發(fā)展為亞臨床肝癌的早期診斷提供了各種方法，臨床上把血清學(xué)診斷稱為“定性診斷”，影像學(xué)診斷稱為“定位診斷”，穿刺活檢或脫落細(xì)胞檢查稱為“病理診斷”這些方法的綜合應(yīng)用可提高診斷的正確率。

1.甲胎蛋白(AFP)檢測(cè) AFP對(duì)肝細(xì)胞其準(zhǔn)確率達(dá)90%左右，其臨床價(jià)值有：

(1)早期診斷：能夠診斷亞臨床病灶，可在癥狀出現(xiàn)8個(gè)月前左右做出診斷。

(2)鑒別診斷：因89%肝細(xì)胞癌病人血清中AFP大于20ng/ml，因此甲胎蛋白低于此值又無其他肝癌證據(jù)者，可排除肝癌。

(3)有助于反映病情好轉(zhuǎn)與惡化，AFP上升者表示惡化，下降者如臨床也改善則病情好轉(zhuǎn)。

(4)有助于判斷手術(shù)切除的徹底以及預(yù)示復(fù)發(fā)與否，術(shù)后AFP下降至正常值者示切除徹底，降而復(fù)升者提示復(fù)發(fā)，也可在復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)前6～12個(gè)月做出預(yù)報(bào)。

(5)有助于對(duì)各種治療方法做出評(píng)價(jià)，治療后AFP轉(zhuǎn)陰率越高，其效果越好。

AFP假陽性，并非所有AFP陽性的病人都患有肝癌，AFP假陽性主要見于肝炎、肝硬化，兩者占假陽性病例的80%，此外還有生殖腺胚胎癌、消化道癌、病理性妊娠、肝血管內(nèi)皮瘤、惡性肝纖維組織瘤等。AFP陰性病人的診斷，AFP陰性不能除外肝癌診斷時(shí)，可進(jìn)行酶學(xué)檢查，其中較有臨床意義的是：α1抗胰蛋白酶(AAT)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(γ-GT)，癌胚抗原(CEA)，堿性磷酸酶(AKP)等，這些血清學(xué)的化驗(yàn)結(jié)果在肝病病人都有可能上升，但都不是特異性。

2.肝穿刺活組織檢查 對(duì)診斷基本明確的可以不做肝穿刺檢查，因?yàn)楦闻K穿刺有一定的并發(fā)癥，最常見為出血，另外肝穿刺時(shí)穿刺針會(huì)穿過門靜脈或肝靜脈及膽道，此種情況就有可能會(huì)有癌細(xì)胞被帶到血管內(nèi)，引起轉(zhuǎn)移。

1.B超 可顯示大于1cm的腫瘤、診斷正確率為90%，可顯示腫瘤大小，部位形態(tài)、數(shù)量、肝膽管、門靜脈、脾臟、腹腔淋巴結(jié)等，同時(shí)對(duì)有無肝硬化、脾大腹水也可做出診斷。

2.CT 對(duì)肝癌的診斷準(zhǔn)確率為93%，最小分辨顯示為1.5cm，其優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察腫瘤的大小、位置和肝靜脈門靜脈的關(guān)系，并可診斷門靜脈或肝靜脈有無癌栓。

3.血管造影 肝動(dòng)脈造影可了解病變的血運(yùn)情況以判斷手術(shù)的可能性及指征。可顯示1.5cm左右的腫瘤，是目前影像學(xué)診斷方法中，分辨力最高的一種，同時(shí)對(duì)鑒別肝血管瘤有重要的意義，在明確診斷的同時(shí)，還可了解肝動(dòng)脈有無變異現(xiàn)象，對(duì)肝切除手術(shù)有很重要的幫助，如果為中晚期肝癌，不能手術(shù)治療時(shí)，可給以栓塞和(或)化療。

4.MRI和CT相比 基本一致，但對(duì)一些難以鑒別的肝腫塊有幫助，T1、T2圖像能比較明確地分辨肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、囊腫等。

5.放射性核素掃描 對(duì)難以和血管瘤相鑒別的病人可運(yùn)用血流掃描加以鑒別，因放射掃描的分辨力低，一般很少用來做肝癌的診斷方法。

6.腹腔鏡 在難以確診的病人可考慮用腹腔鏡檢查，直接觀察肝臟、肝表面腫物及腹腔內(nèi)的情況。

7.X線檢查 X線透視下可見右膈升高、運(yùn)動(dòng)受限或限局性隆起，30%病例在X線平片中可見腫瘤內(nèi)有鈣化影，約10%病例診斷時(shí)有肺轉(zhuǎn)移瘤。

小兒肝腫瘤容易與哪些疾病混淆？

首要區(qū)別肝大的原因，是否為代謝性疾病、良性肝腫瘤，如肝海綿狀血管瘤以及肝的轉(zhuǎn)移瘤如神經(jīng)母細(xì)胞瘤。經(jīng)甲胎蛋白測(cè)定、超聲波探測(cè)和CT或核磁可協(xié)助診斷。

用靜脈腎盂造影檢查，可與腹膜后腫瘤如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤相鑒別。

小兒肝腫瘤可以并發(fā)哪些疾病？

常并發(fā)黃疸、腹水、骨質(zhì)疏松，可導(dǎo)致多發(fā)骨折、貧血和血小板增多等。

小兒肝腫瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

小兒肝細(xì)胞癌常并發(fā)于肝硬化或原有的肝實(shí)質(zhì)病變。如繼發(fā)于膽道閉鎖及巨細(xì)胞肝炎的肝硬化發(fā)生肝惡性瘤的病例增多，應(yīng)積極防治。

小兒肝腫瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

最有效的治療是手術(shù)切除病變，良性或惡性腫瘤均可手術(shù)切除，約95%病例的病變可做完整切除。手術(shù)后4～6周肝組織可迅速修復(fù)，此時(shí)應(yīng)復(fù)查CT及AFP和B超以作為日后復(fù)查的基礎(chǔ)。腫瘤相對(duì)的對(duì)放療不敏感，聯(lián)合應(yīng)用順鉑與多柔比星(阿霉素)對(duì)肝母細(xì)胞瘤有效，可使不能切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槟苁中g(shù)切除的病變，并可清除肺轉(zhuǎn)移灶。

廣泛的良性肝腫瘤不能行肝切除者，目前尚無有效療法。對(duì)侵及左、右肝葉的不能切除的血管瘤患兒，對(duì)引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除，可做肝動(dòng)脈結(jié)扎。目前主張做肝動(dòng)脈插管栓塞治療。

(二)預(yù)后

肝母細(xì)胞瘤經(jīng)手術(shù)完整切除，存活率為85%，而肝細(xì)胞癌的存活率僅9%～35%。不完整切除腫瘤的患者常有局部復(fù)發(fā)而最終死亡。肝移植的結(jié)果也不樂觀。

其他原發(fā)性肝腫瘤常見的有：海綿狀血管瘤及血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤兩種,前者因腫瘤生長可壓迫肝組織使肝細(xì)胞變性，腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈短路時(shí)，可致小兒心力衰竭或因腫瘤破裂出血死亡。血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤可因腫瘤生長慢而無臨床癥狀。

血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤屬于惡性，病程緩慢，但預(yù)后不佳。

廣泛的良性肝腫瘤不能行肝切除者，目前尚無有效療法。