腹水系指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚。在正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)約有50ml液，對腸道起潤滑作用。在任何病理情況下導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液量增加超過200ml即稱為腹水。腹水是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)。產(chǎn)生腹水的原因很多，較為常見的有心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、腹膜疾病，營養(yǎng)障 ，惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。

腹水是由什么原因引起的？

　　病因分類

　?。ㄒ唬┬难芗膊?

   　1、慢性充血性右心衰竭

　　2、心包炎：如滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎。

　　3、瘦型克山病

　?。ǘ└闻K疾病

　　1、病毒性肝炎

　　2、肝硬化

　　3、肝臟腫瘤

　　4、肝臟血管疾病

　?。?）肝靜脈阻塞綜合征。

　?。?）門靜脈血栓形成。

　?。?）下腔靜脈阻塞綜合征。

　　（三）腹膜疾病

　　1、腹膜炎 如滲出性結(jié)核性腹膜炎、急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎、肺吸蟲性腹膜炎、播散性紅斑狼瘡性腹炎、膽固醇性腹膜炎、肉芽腫性腹炎、糖衣肝。

　　2、腹膜腫瘤 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤、腹膜間皮瘤。

　?。ㄋ模┠I臟疾病

　　1、慢性腎炎腎病型

　　2、腎病綜合征

　　（五）營養(yǎng)障礙性腹水

　　低蛋白血癥。

　　（六）其他原因

　　1、乳糜性腹水

　　2、甲狀腺功能減退

　　3、梅格斯（Meigs）綜合征

　　機 理

　　一、細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液增多細(xì)胞外液量增多是由于鋼水滯留所致。鈉水潴留的基本機理是球一管失平衡而導(dǎo)致的腎排鈉和排水減少。這種鈉水潴留有原發(fā)和繼發(fā)兩大類。

　?。ㄒ唬┰l(fā)性腎臟排鈉、排水量減少

　　腎臟原發(fā)疾病使腎小球濾過量下降，而腎小管的重吸收不減少，使腎排鈉，排水減少。導(dǎo)致鈉水儲留

　?。ǘ├^發(fā)性腎臟排鈉、排水量減少

　　1、腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時可使腎血流量減少，腎小球濾過率下降。

　　2、腎小管重吸收銷增多：①近曲小管重吸收鈉水增多，當(dāng)有效循環(huán)血量減少時利鈉素的分泌減少；腎內(nèi)物理因素的作用，即腎小球濾過分?jǐn)?shù)估(filtration fraction，F(xiàn)F）的增加。濾過分?jǐn)?shù)=腎小球濾過率／腎血漿流量。當(dāng)循環(huán)血量減少時，腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯，因此腎小球的濾過分?jǐn)?shù)增加。此時由于無蛋白濾液相對增多，流人腎小管周圍毛細(xì)血管的血液中，血漿蛋白的濃度也就相對增高，而管周毛細(xì)血管的流體靜壓則下降，這兩個因素都促進近曲小管對鈉水的重吸收。②遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收銷水增加，由于有效血循環(huán)量下降，引起醛固酮的增加、抗利尿素增加致鈉水潴留。

　　二、血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液增多

　　組織間液生成和回收的平衡，受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控。這些因素之一的失?；騼蓚€以上同時或先后失常，就可使血管內(nèi)外液體交換失衡。引起組織間液生成過多或回收過少，或兩者兼有，其結(jié)果都可導(dǎo)致組織間液過多的積聚而形成腹水，這些調(diào)控因素有：

　　( 一)毛細(xì)血管有效流體靜壓增高

　?。ǘ┯行z體滲透壓下降

　　有效膠體滲透壓下降的原因有：①血漿蛋白濃度下降，②微血管壁的通透性增加，血漿蛋白外滲，③組織間液中蛋白積聚。

　?。ㄈ┝馨鸵夯亓魇茏枰约耙陨现T多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫

　　這些液體游離至腹腔便形成腹水。不同的疾病腹水形成的基本因素相同，在發(fā)生機理上可略有不同。

　　1、心腎性腹水的形成機理 參見第二章

　　2、肝硬化腹水 形成的機理較為復(fù)雜。腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環(huán)動力學(xué)改變。淋巴循環(huán)障礙、低蛋白血癥、繼發(fā)性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加。目前有三種學(xué)說可用來解釋腹水發(fā)生機理。即充盈不足學(xué)說、泛溢學(xué)說及周圍動脈擴 張學(xué)說。

　?。? ）充盈不足學(xué)說：認(rèn)為肝血液流出道受阻，門脈及肝竇壓增高，導(dǎo)致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血。液體靜壓增加，加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低。維系門脈系。肝內(nèi)毛細(xì)血管液體交換平衡的Starillg力嚴(yán)重失衡，液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液。肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水，腹水形成以后有效血容量減少，醛固酮增加，抗利尿素增加，致鈉水儲留。腹水形成在先，門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流量增加為腹水形成的始動因素。水、鈉儲留在后，是維持腹水持續(xù)發(fā)展的因素。

　?。?）泛溢學(xué)說：1969年Lieberman等發(fā)現(xiàn)，不論有無腹水，肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化腹水形成之前就已有鈉、水儲留，血容量擴張。淋巴液流量增加，“泛溢”于腹腔內(nèi)。鈉水儲留是腹水形成的始動因素。導(dǎo)致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射。隨肝硬化形成，肝內(nèi)壓升高，肝內(nèi)低壓力感受器激活腎交感傳出神經(jīng)后，通過直接促進腎小管對銷的重吸收，增加腎素活性以及降低腎血流量。腎小球濾過率等途徑使腎對銷排泄障礙，結(jié)果導(dǎo)致銷攤留。

　?。?）周圍動脈擴張學(xué)說：1988年 Shrier等首先提出這一學(xué)說，認(rèn)為肝硬化腹水形成前，首先有周圍動脈擴張，有效循環(huán)血量相對減少，激活縮血管物質(zhì)、鈉水儲留系統(tǒng)和交感神經(jīng)，RAAS、血管加壓素（AVP），使腎血管收縮、水鈉滿留，最終形成腹水。周圍動脈擴張是肝硬化鈉水儲留的始動因素，引起周圍動脈擴張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用。導(dǎo)致動脈擴張的因素有：①擴血管物質(zhì)（一氧化氮、胰高血糖素、前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽、膽酸、內(nèi)毒素及組胺等）增加。②血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)（去甲腎上腺素、血管緊張素11等）的敏感性減低。

　　3、腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致。乳糜性腹水是由于胸導(dǎo)管阻塞所致，多見于絲蟲病。

腹水應(yīng)該如何診斷？

　　一、病 史

　　不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史。如由心臟病引起的腹水，往往有勞力性呼吸困難、心摩活動后下肢水腫、夜間睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就醫(yī)史常能幫助診斷。由肝臟病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。

　　二、體格檢查

　　對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)組、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大J心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常J心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

　　三、實驗室檢查

　　實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高提示腎功能受損，免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。

　?。ㄒ唬┮话阈詸z查

　　1、外觀 漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液。

　　2、相對密度 漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上。

　　3、凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織、細(xì)胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。

　?。ǘ┥瘷z查

　　1、.部蛋白定性出valta）試驗 漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量，漏出液小于0．25 g／L；滲出液大于 0．25 g／L。

　　2、胰性腹水淀粉酶升高

　　3、細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查 腹水離心后涂片染色可查到細(xì)菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌，必要時可進行細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種?？稍诟顾胁榱黾?xì)胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達(dá)90％。

　　四、器械檢查

　　1、超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。

　　2.、心電圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。

腹水容易與哪些癥狀混淆？

　　1.巨大卵巢囊腫女性病人應(yīng)與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側(cè)多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經(jīng)囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動如為腹水則硬尺無此跳動。陰道及超聲檢查均有助于鑒別。

　　2.漏出液與滲出液的鑒別，見表1。3.良惡性腹水的鑒別良惡性腹水鑒別指標(biāo)較多，主要有腹水細(xì)胞學(xué)生物化學(xué)免疫學(xué)及影像學(xué)等指標(biāo)，但均為非特異性指標(biāo)，為減少和避免判斷失誤還應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，聯(lián)合檢測，不宜過分依賴某項指標(biāo)。Gerbes認(rèn)為鑒別良、惡性腹水的診斷程序為：第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹水膽固醇在惡性腹水中顯著增高尤其大于2.85μmol/L時，鑒別價值更大;第二步聯(lián)合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)腹水鐵蛋白(FA)含量和細(xì)胞學(xué)檢測作為確診依據(jù)。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，則惡性腹水可能性大若腹水中找到腫瘤細(xì)胞即可明確診斷;繼之是影像學(xué)診斷以明確病變的部位和范圍。

　　4.腫瘤標(biāo)志物檢測近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標(biāo)志物檢測對鑒別良、惡性腹水有重要意義常用的標(biāo)志物有以下幾種。

　　(1)癌胚抗原(CEA)相關(guān)的癌癥：結(jié)腸癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特征性標(biāo)志物。

　　(2)甲胎蛋白(AFP)相關(guān)的癌癥：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。

　　(3)前列腺癌相關(guān)抗原：PSA、FreePSA

　　(4)乳腺癌特異性相關(guān)抗原：CA15-3或BR。

　　(5)卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA12-5或OV。

　　(6)消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。

　　聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷陽性率

　　5.近年來研究的其他腹水腫瘤標(biāo)記物

　　(1)內(nèi)皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有強烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細(xì)胞促有絲分裂劑參與細(xì)胞生長代謝，對細(xì)胞DNA合成原始基因表達(dá)及細(xì)胞增殖都有一定的影響國外已將ET-1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域，放射免疫證實：肺癌腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細(xì)胞中均存在ET-1。一般認(rèn)為，在結(jié)核性及惡性腹水中，內(nèi)皮素水平會顯著升高。

　　(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達(dá)，且與癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)用常規(guī)免疫染色法檢測腹水沉淀細(xì)胞中突變型E-Cad的表達(dá)，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達(dá)97%和72%。

　　(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學(xué)特征，是腫瘤細(xì)胞區(qū)別于正常細(xì)胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發(fā)現(xiàn)，端粒酶對良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性。

　　(4)血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達(dá)，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清中可檢測到VEGF的升高在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達(dá)60%以上。46%～96%的惡性腹水標(biāo)本中CEGF的含量超過675pg/ml

　　(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性，故大多數(shù)檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性特異性及準(zhǔn)確性可分別達(dá)61%、94%及83%。

　　(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverineCA)及總多胺(total polyamineTPA)的聯(lián)合檢測可較好地鑒別良惡性腹水多胺與細(xì)胞生長及增殖有關(guān)，對調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

　　(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯(lián)合檢測：這3種腫瘤標(biāo)志物在多種惡性腹水中可有增高。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測對肝硬化腹水伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹水。

　　綜上所述，雖然一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達(dá)到100%的準(zhǔn)確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用故應(yīng)強調(diào)多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高對腹水鑒別的準(zhǔn)確性。在臨床上確診惡性腹水還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。

腹水應(yīng)該如何預(yù)防？

　　臥床休息和低鹽飲食，配合利尿劑使用，后者使腎從尿中排出更多的水分。如腹水導(dǎo)致呼吸和進食困難，可經(jīng)腹壁穿刺放腹水(治療性腹穿)。無任何原因可繼發(fā)腹水感染，特別是酒精性肝硬化病人，這種感染叫做特發(fā)性細(xì)菌腹膜炎，需用抗生素治療。