病程超過1年的腎小球腎炎，伴有腎功能減退和(或)高血壓及貧血者，稱之為慢性腎小球腎炎。按照全國兒科腎臟疾病科研協(xié)作組的建議，將病程超過1年，伴有不同程度腎功能不全和(或)持續(xù)性高血壓，預(yù)后較差的腎小球腎炎，稱為慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎。慢性腎小球腎炎是各種原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的一組長病程的(甚至數(shù)十年)以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病。

小兒慢性腎小球腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因本病分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三類。

1.原發(fā)性 可由急性腎炎遷延不愈，炎癥進(jìn)展，終于進(jìn)入慢性腎炎階段。部分患者無明顯急性腎炎表現(xiàn)，癥狀隱匿，但炎癥緩慢進(jìn)展，若干年后成為慢性腎炎。

2.繼發(fā)性 可繼發(fā)于全身性疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等。

3.遺傳性 遺傳性腎炎、多囊性腎病等。

(二)發(fā)病機(jī)制多屬免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，其中大部分屬免疫復(fù)合物疾病，包括循環(huán)免疫復(fù)合物和原位復(fù)合物。補(bǔ)體活化引起組織損傷，既可通過經(jīng)典途徑，又可通過旁路途徑參與腎臟炎癥病變。此外，感染反復(fù)發(fā)作，機(jī)體有內(nèi)在的免疫缺陷以及人類白細(xì)胞抗原(HLA)的某些型別(如HLA-A10、A2、Bw35等)均被認(rèn)為與慢性腎炎有關(guān)。慢性腎炎早期可見各種類型的病理變化，包括膜增生性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥，膜性腎病等。慢性腎炎發(fā)展至晚期時(shí)，腎組織嚴(yán)重破壞而形成“終末固縮腎”，而失去功能。如上述，慢性腎炎包括了多種病因和病理改變的腎小球疾病，其起病后的不斷和持續(xù)進(jìn)展的原因可能是：①原發(fā)病持續(xù)性活動;②腎小球局部血流動力學(xué)變化，即無病變的健存腎單位處，腎小球局部有代償性高灌注、高濾過改變，終而致成硬化;③持續(xù)蛋白尿致腎小球系膜吞噬清除功能長期負(fù)荷過重，并可致腎小管及間質(zhì)病變;④同時(shí)并有的高血壓對腎小球毛細(xì)血管的影響。上述諸多因素導(dǎo)致更多的腎小球硬化、腎功能減退，直至發(fā)展為尿毒癥。

小兒慢性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.起病和進(jìn)展方式 臨床上慢性腎炎的起病和進(jìn)展方式有： (1)以急性腎炎或腎病綜合征起病：病程遷延不愈，終而進(jìn)入慢性腎炎。 (2)起病隱匿：可于體檢、過篩檢查中發(fā)現(xiàn)尿異常或高血壓，經(jīng)進(jìn)一步檢查診為慢性腎炎。 (3)以非特異癥狀起?。喝缟n白、乏力、生長發(fā)育遲緩等，就醫(yī)時(shí)已有程度不等的腎功能衰竭。兒童中較多以急性起病。其后病情的發(fā)展和原發(fā)腎小球病變的性質(zhì)密切相關(guān)，其次與采取的治療措施有關(guān)，如能否及時(shí)控制并發(fā)感染及高血壓等。急性起病的患兒中有些進(jìn)展較迅速，水腫、高血壓、少尿和腎功能不斷惡化，可于1～2年內(nèi)死亡。另一些患兒雖水腫消退，但尿異常持續(xù)，又常于感染、勞累后反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作，腎功能不斷惡化，經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年進(jìn)入慢性腎功不全。一旦出現(xiàn)明顯的慢性腎功能衰竭，如不進(jìn)行透析和移植，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)死亡。

2.分型 一般分為普通型、腎病型及高血壓型。

(1)普通型： ①一般表現(xiàn)：以蒼白、乏力、生長發(fā)育遲緩、食欲減退等。 ②特異性表現(xiàn)：包括程度不等的水腫，高血壓、貧血、尿異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、夜尿增多，不同程度的腎功能減退(腎小球?yàn)V過率下降及尿濃縮功能受損。

(2)腎病型：表現(xiàn)以大量蛋白尿?yàn)橹髡叻Q之為腎病型。

(3)高血壓型：以嚴(yán)重高血壓為主癥者稱為高血壓型。 3.按病理類型分類 按病理類型分類的各種慢性腎炎，其臨床特點(diǎn)如下：

(1)膜增生性腎炎：多見于學(xué)齡兒童及青少年，女多于男。起病方式有： ①急性腎炎綜合征，即起病急、血尿、水腫、高血壓。 ②反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，此兩種常以非特異上呼吸道感染為發(fā)作之先導(dǎo)。 ③以腎病綜合征起病。 ④少數(shù)是尿常規(guī)過篩檢查中發(fā)現(xiàn)尿異常[蛋白尿和(或)血尿]而當(dāng)時(shí)全身癥狀尚不明顯。本癥臨床上特點(diǎn)之一即補(bǔ)體(C3)低下，故又稱低補(bǔ)體腎炎。貧血也相對較重，而血漿蛋白的降低和高脂血癥的程度遜于微小病變。且病程遷延，雖有間斷臨床癥狀好轉(zhuǎn)，最終大多出現(xiàn)慢性腎功能不全。病程早期即有高血壓、腎功能減退者預(yù)后差。對常規(guī)皮質(zhì)激素治療常不敏感，有時(shí)還發(fā)生高血壓腦病。移植后還可于移植腎上復(fù)發(fā)。但近年不少報(bào)道早期病例經(jīng)較長期應(yīng)用皮質(zhì)激素(今主張盡量隔天頓服)再配合免疫抑制劑、抗血小板聚集劑等治療，有相當(dāng)病例可緩解或維持穩(wěn)定。

(2)局灶性節(jié)段性腎小球硬化： 多數(shù)以腎病綜合征起病，部分為無癥狀蛋白尿。1/3～1/2病例起病時(shí)即有血壓高、血尿和血肌酐增高;表現(xiàn)為腎病者多呈激素耐藥或初為激素敏感，多次復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)呈激素耐藥。病程一般為進(jìn)行性惡化，所謂惡性型患兒可于數(shù)月至3年內(nèi)進(jìn)入腎功能衰竭，此類病理上常屬萎陷型改變者。腎移植后20%～30%病例于移植腎上復(fù)發(fā)。

(3)膜性腎?。?原發(fā)性者在小兒少見，多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)為無癥狀蛋白尿。蛋白尿?yàn)榉沁x擇性，常伴鏡下血尿，早期一般不伴高血壓和腎功能不全。預(yù)后在小兒較成年者相對好。Habib對69例小兒患者隨訪5年，10%進(jìn)入慢性腎功能不全。

(4)硬化性腎小球腎炎：一部分有急性腎炎史，其后或遷延不愈，或經(jīng)無癥狀階段然后又發(fā)，也可隱匿起病，多伴有高血壓和腎功能減退?？捎谏虾粑栏腥竞蠹眲〖又亍?

(5)系膜增生性腎炎：臨床上或?yàn)榧毙阅I炎后遷延不愈，或?yàn)檠蚝?或)蛋白尿、或腎病綜合征起病。雖病程遷延但真正進(jìn)入腎功能不全者為少數(shù)，多表現(xiàn)為遷延性腎炎。 凡腎炎病史超過1年，伴有高血壓、腎功能不全和貧血者，即可做出臨床診斷。腎活檢可以確診并可了解病變的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療。

小兒慢性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查

(1)尿液一般檢查：尿液異常是慢性腎炎必有的現(xiàn)象。尿量變化與水腫及腎功能情況有關(guān)，水腫期間尿量減少，無水腫者尿量多數(shù)正常。腎功能明顯減退、濃縮功能障礙者常有夜尿及多尿。尿比重(禁水10～12h)不超過1.020，尿滲透濃度低于550mOsm/(kg·H2O)。尿蛋白含量不等，一般在1～3g/d，亦可呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。尿沉渣中可見到顆粒管型，伴有輕度至中度的血尿。

(2)尿液其他檢查：除上述尿常規(guī)檢查及各種清除率檢查之外，尿下列檢查可能有助于診斷： ①尿C3測定：以膜增殖性腎炎及新月體腎炎的陽性率最高，可達(dá)90%以上;其次為局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增殖性腎炎(包括IgA腎病)。以微小病變型及局灶節(jié)段性腎炎陽性率最低。 ②尿FDP測定：其結(jié)果與C3測定相似，彌漫性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化陽性率較高，局灶節(jié)段性腎炎及微小病變較低。 ③尿圓盤電泳：呈現(xiàn)高分子蛋白尿者多見于膜增殖性腎炎、系膜增性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化。以中分子蛋白尿?yàn)橹髡叨嘁娪谖⑿〔∽?、IgM腎病、早期系膜增殖性腎炎及膜性腎病。 ④尿蛋白選擇性指數(shù)：其臨床意義與尿圓盤電泳相似，膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及IgA腎病多數(shù)為非選擇性蛋白尿(SPI>0.2)微小病變、IgM腎病、系膜增殖性腎炎及膜性腎病等病例半數(shù)以上SPI≤0.2。

2.腎功能檢查 腎小球腎炎的腎功能不全主要是指GFR降低。就診時(shí)多數(shù)病人的肌酐清除率(Ccr)輕度降低，未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范圍。如果Ccr降至50%以下時(shí)則血清肌酐和尿素氮就會增高。換言之，血清肌酐到達(dá)133μmol/L時(shí)，Ccr已在正常的50%以下。繼之，則出現(xiàn)腎小管功能不全，如尿濃縮功能減退及酚紅排泄率明顯降低。酚紅排泄率受腎血漿量的影響較大，不能完全代表腎小管功能。

3.血液檢查 慢性腎炎除上述尿常規(guī)及腎功能檢查之外，還有其他檢查有助于診斷及預(yù)后的判斷。

(1)外周血檢查：慢性腎炎在水腫明顯時(shí)，有輕度貧血，可能與血液稀釋有關(guān)。如病人有中度以上貧血，多數(shù)與腎內(nèi)促紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)，表明腎單位損壞及腎功能障礙已較嚴(yán)重。腎小球腎炎末期(硬化性、萎縮性腎小球腎炎)則出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。如病人無明顯營養(yǎng)不良，其貧血多屬正細(xì)胞、正色素型。

(2)血清補(bǔ)體測定：測定補(bǔ)體前成分(如C1q、C2、C4及C3)可以鑒別本病機(jī)制中的兩種補(bǔ)體激活途徑。一般醫(yī)院只做總補(bǔ)體CH50或C3測定?，F(xiàn)將Hayslett等(1975)報(bào)道的資料歸納如下： ①血清補(bǔ)體正常者：微小病變型腎病、局灶性和節(jié)段性腎小球腎炎、膜性腎病、硬化性腎小球腎炎、全身性疾病如過敏性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegner肉芽腫、過敏性紫癜、糖尿病性腎小球硬化、淀粉樣變、溶血尿毒癥綜合征、妊娠腎、血栓性血小板減少性紫癜等引起的腎小球病變。 ②初期血清補(bǔ)體減低者：毛細(xì)血管內(nèi)性及系膜增殖性腎小球腎炎、毛細(xì)血管外增殖性腎炎。 ③血清補(bǔ)體持續(xù)降低者：膜增殖性腎炎、狼瘡性膜性腎炎及狼瘡性彌漫性增殖性腎炎。

(3)血清α2-巨球蛋白及免疫球蛋白測定：血清α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin)在持續(xù)性腎損害時(shí)多增高，在慢性尿毒癥時(shí)可降至正常或以下。α2-巨球蛋白增高，抑制纖溶酶原和纖溶酶，也是引起高凝狀態(tài)的原因。據(jù)周希靜等(1986)報(bào)道，30例患者中96.4%增高。陳惠萍等報(bào)道，膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及IgA腎病的陽性率分別為83.9%、66.7%及79%。血清免疫球蛋白在慢性腎炎中有診斷及鑒別診斷意義。微小病變型腎病和慢性腎炎腎病型的血清IgG及IgA均降低，以IgG減低為主。但在微小病變型腎病時(shí)，多數(shù)病人有血清IgM增高，慢性腎炎部分病人增高，因而Giangiacomo等認(rèn)為在微小病變型時(shí)IgG及IgA降低、IgM增高是抗體形成細(xì)胞不能使IgM轉(zhuǎn)變?yōu)镮gG及IgA，支持存在T細(xì)胞功能不足(免疫功能缺陷)的觀點(diǎn)。此外，從尿中喪失過多的IgG也是血清IgG降低的原因。血清IgG增高者多數(shù)見于繼發(fā)性腎小球腎炎，如多發(fā)性骨髓瘤腎病、狼瘡性腎炎、血管炎綜合征所致的腎炎及異常球蛋白血癥等。

(4)血清β2-微球蛋白測定：血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin)與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，成人正常值為1～2.7mg/L。當(dāng)GFR降低時(shí)血清β2-微球蛋白和肌酐都增高。有人認(rèn)為前者較后者增高明顯，且較敏感，故可作為腎小球腎炎腎功能損害的早期指征。

(5)凝血因子檢查：腎小球疾病時(shí)都存在不同程度的高凝狀態(tài)，其程度與病變的嚴(yán)重性和活動性往往相平行。高凝狀態(tài)是凝血和纖溶過程平衡失調(diào)，血漿凝血因子被激活，血小板數(shù)增多，纖溶系統(tǒng)活性(纖溶酶原)降低。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，慢性腎炎時(shí)白陶土部分凝血活酶時(shí)間(KPTT)及凝血酶原時(shí)間(PT)縮短，血漿纖維蛋白原增加及FDP明顯增高，凝血Ⅷ因子及其相關(guān)抗原(ⅧRAg)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活力降低，血栓烷B2(TXB2)增高以及血栓彈力圖異常，都說明存在高凝狀態(tài)。腎小球腎炎存在高凝狀態(tài)可作為抗凝治療的指征。 (6)血脂檢查：持續(xù)存在腎小球疾病，往往伴血脂異常，高脂血癥可加速腎損害及動脈粥樣硬化。 4.腎活檢 腎活檢確定病理類型及病變的嚴(yán)重程度，對治療及預(yù)后有重要意義。

1.腎臟B超 了解腎臟體積大小及皮質(zhì)厚度，腎皮質(zhì)厚度<1.5cm，判斷CRF優(yōu)于以腎臟大小為標(biāo)準(zhǔn)。雙腎萎縮，支持終末期診斷。 2.其他 常規(guī)做心電圖，X線胸片、骨片和胃鏡檢查等。

小兒慢性腎小球腎炎容易與哪些疾病混淆？

本病病因方面還應(yīng)盡可能區(qū)別為原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性腎炎，同時(shí)應(yīng)與下列幾種疾患鑒別：

1.先天性腎發(fā)育不全或畸形，伴或不伴有感染。

2.慢性泌尿道感染，尤其是腎盂腎炎。

3.慢性腎炎急性發(fā)作應(yīng)與急性腎小球腎炎區(qū)別。

4.慢性腎炎普通型需與慢性腎盂腎炎鑒別。

5.慢性腎炎腎病型及高血壓型，須鑒別除外繼發(fā)性和遺傳性慢性腎炎。

小兒慢性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾?。?

后期可發(fā)展為腎功能不全，出現(xiàn)高血壓、貧血，以致腎功能衰竭，并發(fā)展成尿毒癥，心衰等。其主要是由腎實(shí)質(zhì)受損，紅細(xì)胞生成減少及營養(yǎng)不良有關(guān)。貧血和心衰等嚴(yán)重程度與腎臟病變及腎功能減退成正比。易合并感染等并發(fā)癥，更加重病情。

小兒慢性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

原發(fā)性慢性腎炎根本的預(yù)防是防治鏈球菌感染。平日應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染則應(yīng)及時(shí)徹底治療。感染后2～3周時(shí)應(yīng)檢尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療，以免發(fā)展成慢性腎炎。針對繼發(fā)于全身性疾病的慢性腎炎，如過敏性紫癜等進(jìn)行積極治療，以免發(fā)生慢性腎炎。

小兒慢性腎小球腎炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療目前尚無有效的特殊治療。

1.一般治療 去除感染病灶，避免感染和過勞，注意休息，低鹽、低蛋白飲食，避免使用腎毒性藥物。飲食方面：對伴有水腫、高血壓者適當(dāng)限鹽。腎功能不全時(shí)過量蛋白攝入，不僅增加腎排泄含氮代謝物的負(fù)擔(dān)，加重氮質(zhì)血癥，而且會導(dǎo)致腎小球局部血流動力學(xué)改變，加重和加速腎小球的硬化過程，故近年不少學(xué)者主張低蛋白飲食，或加用必需氨基酸或酮酸。小兒可依每天1.25～1.6g/418kJ(1.25～1.6g/100kcal)計(jì)算。并注意同時(shí)低磷和給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白。

2.對癥治療 針對感染選擇有效而腎毒性小的抗生素，合理選用抗高血壓和利尿劑藥物等。近年還認(rèn)為不僅要治療全身性高血壓，而且要控制腎小球局部的高血壓，即解決其高灌注、高濾過問題。對此除控制飲食蛋白外，還主張應(yīng)用卡托普利(巰甲丙脯酸)或其他轉(zhuǎn)換酶抑制藥及鈣通道阻滯藥，此對延緩進(jìn)展有益。

3.激素和免疫抑制藥的應(yīng)用 有報(bào)道長療程的潑尼松口服可改善臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展。20世紀(jì)70年代后針對不同病理類型者陸續(xù)提出一些改進(jìn)方案，其共同點(diǎn)是采用激素長期隔天頓服法，并常配合免疫抑制藥(如環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素等)。例如膜增生性腎炎，對常規(guī)、足量、分次投藥的激素治療多耐藥，且易并發(fā)高血壓、高血壓腦病。目前或長療程隔天頓服，或甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊治療后繼以隔天口服潑尼松1mg/kg。此外本癥中還強(qiáng)調(diào)應(yīng)用抗血小板聚集劑，如雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、小劑量阿司匹林，有可能延緩腎小球?yàn)V過率下降的過程(有人報(bào)道2～5年后發(fā)生腎衰者，治療組14%，對照組47%)。局灶性節(jié)段性硬化患兒，常規(guī)激素效應(yīng)者僅23.1%。近年有作者報(bào)道皮質(zhì)激素(初還可用甲潑尼龍靜脈沖擊)及環(huán)磷酰胺治療，取得一定療效。例如Mendoza對激素耐藥者：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)靜脈沖擊，第1～2周，每周3次;第3～10周，每周1次;第11～18周，每2周1次，第19～50周，每4周1次，第51～82周，每8周1次?？诜娔崴傻姆椒ㄊ堑?～2周不用，第3～8周隔天頓服2mg/kg，其后漸減量。如經(jīng)2周6次沖擊尿蛋白無明顯改善，或雖部分效應(yīng)，而后尿蛋白再次增高，則加用環(huán)磷酰胺。該作者報(bào)道停藥后66%能維持緩解，19%未緩解。本癥中還有報(bào)道激素耐藥者，環(huán)孢素伴用少量激素(30mg/m2隔天)取得一定療效。

4.抗凝療法 包括用肝素抗凝劑、纖溶藥物(如，尿激酶、蝮蛇抗栓酶等)和雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等，目前尚存在爭議。

5.中藥治療 辨證施治，包括健脾利濕、活血化瘀、溫陽利水等。此外，中成藥制劑如雷公藤多甙、川芎嗪、保腎康等。

(二)預(yù)后兒童患者預(yù)后較成人好。病程長短和蛋白尿輕重與預(yù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)。