在新生兒期因B鏈球菌(group B streptococci，簡(jiǎn)稱(chēng)GBS)感染引起的疾病為新生兒B鏈球菌感染。B鏈球菌與圍生期感染關(guān)系密切，20世紀(jì)70年代已證明是新生兒敗血癥和腦膜炎的一個(gè)重要病原。北京兒童醫(yī)院新生兒病房在肺炎、敗血癥、腦膜炎等患兒105例中，確定GBS感染27例，占25.9%。

新生兒B鏈球菌感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

鏈球菌根據(jù)溶血與否分為α(不完全溶血)、β(完全溶血)、γ(不溶血)三種。Lance-field根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同將B溶血性鏈球菌分為18個(gè)族，其中A族(GAS)引起咽炎、猩紅熱、皮膚感染，并與風(fēng)濕熱和腎炎等有關(guān);GBS則與孕、產(chǎn)婦和新生兒感染有關(guān)。GBS根據(jù)型特異的莢膜多糖抗原(S物質(zhì))不同，分為至少6個(gè)血清型：Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，不能定型者與新生兒疾病無(wú)關(guān)。新生兒早發(fā)感染可由任何血清型所致，晚發(fā)感染中90%為Ⅲ型所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

早發(fā)型感染由于低出生體重兒防御機(jī)制不成熟，母親帶菌多，GBS引起局部羊膜炎，羊膜自該處破裂而誘發(fā)早產(chǎn)，羊膜早破2μg/ml時(shí)，可加強(qiáng)白細(xì)胞調(diào)理吞噬作用，并能殺死GBS。未成熟兒缺乏來(lái)自母體的型特異抗體，易發(fā)生GBS感染，一旦發(fā)生，可使未成熟兒本來(lái)已有的調(diào)理吞噬作用的缺陷進(jìn)一步受累。

早發(fā)型GBS感染是以菌血癥、肺炎及肺動(dòng)脈高壓為其特征，敗血癥后期可發(fā)生周?chē)行粤＜?xì)胞減少、肺部粒細(xì)胞浸潤(rùn)、血管通透性增加、心肌功能障礙、血壓下降、中心靜脈壓升高和DIC。

晚發(fā)型GBS感染的發(fā)病與患兒早期帶菌有關(guān)，當(dāng)發(fā)生呼吸道感染時(shí)，破壞了黏膜屏障，GBS便乘虛繁殖，產(chǎn)生大量GBS Ⅲ型莢膜多糖抗原，或母親自身抗體減少等原因。GBS骨髓炎的發(fā)病是由于早發(fā)型GBS菌血癥，雖無(wú)癥狀，但可將細(xì)菌接種入受傷的骨骼(肱骨)中，而后引起局限性的骨髓炎，患兒可無(wú)全身癥狀。由于患兒已產(chǎn)生少量抗體，血中Ⅲ型特異IgG抗體升高，可使感染局限于干骺端。

新生兒B鏈球菌感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.早發(fā)型 早發(fā)型可在出生時(shí)發(fā)病，尤其是早產(chǎn)兒，在生后6～12h發(fā)病，足月兒則晚至24h以后。感染輕者為無(wú)癥狀的菌血癥，肺炎則與肺透明膜病不易鑒別，重癥的特征是嚴(yán)重的圍生期窒息(合并肺炎、昏迷、休克)、敗血癥休克或持續(xù)胎兒循環(huán)。呼吸道癥狀明顯包括青紫、呼吸暫停、呼吸急促、鼻扇、三凹征等，胸片有網(wǎng)狀顆粒影(50%)、肺斑點(diǎn)浸潤(rùn)(30%)，少見(jiàn)胸膜滲出、肺水腫、心大和肺血增多。

敗血癥無(wú)局限病灶者占30%～40%，腦膜炎占30%(多為Ⅲ型)，肺炎占30%～40%，菌血癥在3種表現(xiàn)中均有。有腦膜受累者可有驚厥、嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等，但不能依據(jù)臨床來(lái)診斷，凡疑有早發(fā)或晚發(fā)新生兒敗血癥者均應(yīng)做腰穿。

2.晚發(fā)型感染 表現(xiàn)為腦膜炎者占60%，主要為Ⅲ型，與其他病原的腦膜炎無(wú)法鑒別。其他可有骨髓炎、泌尿系感染等局限性病灶。

北京兒童醫(yī)院新生兒病房GBS感染27例，其中早發(fā)型18例，晚發(fā)型9例。早發(fā)型中平均發(fā)病日齡2.6天，肺炎12例、敗血癥5例、腦膜炎1例。有產(chǎn)科合并癥者6例(早破水、羊水吸入、滯產(chǎn)等)，早產(chǎn)兒4例。晚發(fā)型9例中，平均發(fā)病日齡12.6天，敗血癥5例、肺炎3例、腦膜炎1例，均無(wú)產(chǎn)科合并癥，早產(chǎn)兒1例。GBS肺炎在呼吸暫停、青紫、呻吟、三凹征、反應(yīng)差等方面均重于其他感染性肺炎;敗血癥則較大腸埃希桿菌K1型感染輕，較其他病原者重。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診。

新生兒B鏈球菌感染應(yīng)該做哪些檢查？

確定診斷需靠細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(自血液、腦脊液、尿液、局部病灶中)，而皮膚和黏膜的陽(yáng)性只表示帶菌。

近年來(lái)，細(xì)菌的抗原診斷進(jìn)展很快，不論用過(guò)抗生素與否，均可用抗原檢測(cè)方法，常用的有乳膠凝集、協(xié)同凝集、對(duì)流免疫電泳和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，以對(duì)流免疫電泳的準(zhǔn)確性較好，對(duì)GBS含量少的標(biāo)本，則優(yōu)于抗原檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)。

特異性GBS抗體升高可以提示近期GBS感染，抗鏈球菌溶血素O(ASO)和抗去氧核糖核酸酶B(DNAse B)只對(duì)GAS的診斷有助，不適用于GBS。

應(yīng)常規(guī)做X線(xiàn)檢查了解心、肺情況，做腦電圖、心電圖檢查，必要時(shí)做腦CT檢查，B超等檢查。

新生兒B鏈球菌感染容易與哪些疾病混淆？

早發(fā)型的鑒別診斷包括：肺透明膜病、羊水吸入綜合征、持續(xù)胎兒循環(huán)、敗血癥(經(jīng)產(chǎn)道的大腸埃希桿菌、單純皰疹感染)、代謝性疾病(低血糖、高氨血癥)、解剖異常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和敗血癥樣表現(xiàn)。

有些情況GBS感染難與肺透明膜病鑒別，如Apgar評(píng)分低、生后第1天有休克和呼吸暫停、早破水、心大、胸膜滲出、病情惡化快等。足月兒GBS感染如同時(shí)有低氧、低血壓、粒細(xì)胞減少、呼吸暫停等，則可發(fā)生持續(xù)胎兒循環(huán)。

新生兒B鏈球菌感染可以并發(fā)哪些疾??？

早發(fā)型可見(jiàn)窒息、持續(xù)胎兒循環(huán)、胸膜炎、肺水腫、腦膜炎腦室膜炎。晚發(fā)型可并發(fā)骨髓炎、泌尿系感染等。

新生兒B鏈球菌感染應(yīng)該如何預(yù)防？

GBS型特異抗原為其莢膜多糖，提純的Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型可用作菌苗，孕婦在妊娠30周若證實(shí)無(wú)GBS抗體者，經(jīng)注射Ⅲ型GBS菌苗后，孕婦和新生兒臍血均可產(chǎn)生抗體，新生兒的抗體可持續(xù)1～2個(gè)月。但多糖抗原對(duì)孕婦只有54%有免疫反應(yīng)。

新生兒在出生時(shí)肌注青霉素用來(lái)預(yù)防并不適宜，因?yàn)?0%的嬰兒已在宮內(nèi)受感染，出生時(shí)或生后6h內(nèi)即有癥狀，經(jīng)對(duì)照觀察在預(yù)防菌血癥和減少死亡方面均無(wú)效，除非在雙胎中一個(gè)已受感染而用于另一個(gè)無(wú)癥狀者。

對(duì)高危帶菌孕婦合并早產(chǎn)、發(fā)熱、早破水(大于12h)，或疑似絨毛膜羊膜炎者，選擇性藥物治療，可有效地預(yù)防新生兒的早發(fā)感染。在妊娠26～28周時(shí)檢查孕婦是否GBS帶菌，對(duì)帶菌者在分娩時(shí)用氨芐青霉素靜脈治療(首劑2g，以后每4小時(shí)用1g)，可減少新生兒的帶菌和感染。另一方法是產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)用快速抗原檢測(cè)法(在5h內(nèi)出結(jié)果)來(lái)檢查產(chǎn)道GBS，對(duì)帶菌多者用氨芐治療。

新生兒B鏈球菌感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

GBS對(duì)青霉素敏感，可作為首選藥，實(shí)驗(yàn)室中青霉素和慶大對(duì)GBS有協(xié)同作用，有的作者認(rèn)為臨床上氨芐西林(氨芐青霉素)和慶大霉素連續(xù)使用可見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至腦脊液變?yōu)闊o(wú)菌。罕見(jiàn)耐藥(4%～6%)，其最小抑菌濃度較敏感菌(0.01～0.4μg/ml)大16～32倍，耐藥者可能與治療過(guò)晚和反復(fù)感染有關(guān)。GBS對(duì)萬(wàn)古霉素、半合成青霉素、頭孢三代和β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等均有效，但不能證明比青霉素和氨芐西林(氨芐青霉素)更好。GBS腦膜炎的治療是青霉素每天30萬(wàn)U/kg，氨芐西林(氨芐青霉素)每天300mg/kg，治療48h后再查腦脊液是否仍有細(xì)菌(90%在36h內(nèi)無(wú)菌)，若仍有細(xì)菌生長(zhǎng)，有的作者建議繼續(xù)青霉素(或氨芐西林)加慶大霉素持續(xù)治療2～3周，或提示有硬膜下積膿、腦膿腫、腦室炎、硬腦膜竇化膿性栓塞。

復(fù)發(fā)罕見(jiàn)，可在治療后2～43天(平均16天)發(fā)生，由于療程過(guò)短(菌血癥