低血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈壓力低于正常的狀態(tài)。正常血壓的變異范圍很大，隨年齡、體質(zhì)。 環(huán)境因素的不同而有很大變化。由于高血壓在 臨床上常常引起。心腦、腎等重要臟器的損害而備受重視，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織也有明確規(guī)定，但低血壓的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為成年人肢動(dòng)脈血壓低于 12/8 kPa(90/60 mmHg)即為低血壓。

低血壓是由什么原因引起的？

　　病因分類

　　一般根據(jù)低血壓的起病形式將其分為急性和慢性兩大類。

　　急性低血壓是指患者血壓由正?；蜉^高的水平突然而明顯下降，臨床上常因腦、心、腎等重要臟器缺血出現(xiàn)頭暈、眼黑、肢軟、冷汗、心悸、少尿等癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為暈厥或休克。有關(guān)本部分內(nèi)容可參閱本書暈厥和休克章節(jié)。

　　慢性低血壓是指血壓持續(xù)低于正常范圍的狀態(tài)，其中多數(shù)與患者體質(zhì)、年齡或遺傳等因素有關(guān)，臨床稱之為體質(zhì)性低血壓;部分患者的低血壓發(fā)生與體位變化(尤其直立位)有關(guān)，稱為體位性低血壓;而與神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管等系統(tǒng)疾病有關(guān)的低血壓稱之為繼發(fā)性低血壓。

　　臨床常見的慢性低血壓病因分類詳見表5-6-1。

　　表5-6-1慢性低血壓的常見病因分類

　　1、體質(zhì)性低血壓

　　2、體位性低血壓

　　(1)特發(fā)性體位性低血壓

　　(2)仰臥性低血壓綜合征

　　(3)繼發(fā)性體位性低血壓

　　3、繼發(fā)性低血壓

　　(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杩斩窗Y、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、重癥肌無力等

　　(2)內(nèi)分泌代謝疾病：垂體功能減退癥、腎上腺皮質(zhì) 功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病性神經(jīng)病變等

　　(3)心血管系統(tǒng)疾?。褐鲃?dòng)脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重狹窄。充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液周厚性梗阻型心肌病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎(無脈癥)等。

　　(4)慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤、重癥肺結(jié)核、吸收不良綜合征等

　　(5)血容量不足：腹瀉、嘔吐、大量脫水、過度利尿、出 汗過多、失血過多等

　　(6)醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜、催眠類藥物、擴(kuò)張血管藥物、交感神經(jīng)(包括神經(jīng)節(jié))阻滯藥物、利尿劑、脫水劑、抗 抑郁藥物、氯丙臻等

　　(7)其他：如高原性低血壓、類癌綜合征等

　　機(jī) 理

　　血壓的形成主要取決于心臟排血、周圍血管阻力和循環(huán)血量三個(gè)因素，三者之間相互適應(yīng)，互相協(xié)調(diào)，才能保證血壓的相對(duì)穩(wěn)定，這種協(xié)調(diào)主要通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)來完成。無論何種因素造成上述三種因素之一或多個(gè)功能發(fā)生障礙或使其協(xié)同作用受損，必然導(dǎo)致血壓的異常變化，如心臟排血減少、周圍血管阻力下降和(或)循環(huán)血量不足引起血壓降低，反之引起血壓升高。有關(guān)血壓的調(diào)控機(jī)制參閱高血壓一節(jié)有關(guān)內(nèi)容。下面僅以體位性低血壓為例介紹其發(fā)生機(jī)制。

　　正常人在平臥休息時(shí)交感神經(jīng)興奮性降低，血管壁張力下降，直立時(shí)由于重力作用，使大約700ml左右的血液積于下肢血管，這樣就會(huì)因?yàn)楣?yīng)頭頸部的血液減少，通過主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射引起交感神經(jīng)興奮性升高，一方面通過增快心率和加強(qiáng)心肌收縮力增加心輸出量，另一方面還可通過增加血管張力減少下肢淤血，當(dāng)然，站立時(shí)下肢肌肉張力增高對(duì)血管(尤其靜脈)的擠壓，促進(jìn)血液回流，也起著重要作用。這些代償?shù)慕Y(jié)果就保證了正常人取直立位時(shí)僅有短暫的動(dòng)脈收縮壓下降(下降幅度一般為0.7-2.0 kPa或5-15 mmHg)，舒張壓不降或有上升趨勢(shì)，平均動(dòng)脈壓一般保持不變。

　　體位性低血壓的發(fā)生主要與下列機(jī)制有關(guān)：①有效循環(huán)血量的減少：包括失血、失液所致的血容量絕對(duì)不足和血管擴(kuò)張劑所致的血容量相對(duì)不足;②心血管反應(yīng)性的降低;主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮時(shí)心臟和血管反應(yīng)性的降低，臨床上主要見于年老體弱、長(zhǎng)期臥床或慢性消耗性疾病患者;③自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：常因阻斷壓力感受器反射弧的某一部分，使周圍血管張力不能隨體位改變而變化，交感神經(jīng)(節(jié))阻滯劑、周圍交感神經(jīng)節(jié)(鏈)切除術(shù)、脊髓病變或損傷、糖尿病神經(jīng)病變、血管運(yùn)動(dòng)中樞周圍病變(如第四腦室腫瘤)、某些中樞鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等所致的體位性低血壓皆與此有關(guān);④舒血管因子的釋放增多：如組胺5一羥色胺、緩激肽、前列腺素等的血液濃度升高引起周圍血管舒張等。

低血壓應(yīng)該如何診斷？

　　低血壓的診斷不僅要看患者的血壓水平，更主要的是觀察患者有無伴隨血壓降低出現(xiàn)腦、心、腎等主要臟器供血不足的表現(xiàn)，因?yàn)殚L(zhǎng)期單純低血壓而無任何癥狀者(尤其發(fā)生于年輕人)可以認(rèn)為是一種生理現(xiàn)象，并無重要臨床意義，只有那些伴有明顯臨床癥狀者才應(yīng)仔。細(xì)檢查，找出病因并給予相應(yīng)處理。

　　一、病 史

　　病史對(duì)低血壓的病因診斷具有重要提示作用。青年女性，血壓低于正常，但無任何不適，尤其有家族遺傳背景者支持體質(zhì)性低血壓的診斷;與體位變化相關(guān)的頭暈、黑蒙等腦供血不足表現(xiàn)，在排除頸椎病或心律失常后應(yīng)想到體位性低血壓;黑(皮膚效膜色素沉著)、瘦(消瘦)、低(低血壓、低血鈉)是阿狄森病的特征;女性患者、怕冷、脫發(fā)、面色蒼白、體溫偏低、脈率緩慢同時(shí)伴有低血壓者提示有甲狀腺功能減退的可能。另外，對(duì)于低血壓患者尚應(yīng)注意詢問近期服藥史，尤其是鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗心律失常藥物的應(yīng)用史。

　　二、體格檢查

　　對(duì)低血壓患者除了注意分別測(cè)量臥位與立位血壓外，尚應(yīng)注意雙上肢以及上、下肢間血壓的比較測(cè)量，以排除多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致的動(dòng)脈狹窄。除此之外，查體時(shí)還應(yīng)注意患者面容。皮膚色澤、毛發(fā)分布、胖瘦、有無水腫等一般表現(xiàn);心臟查體尤應(yīng)注意心音和心臟雜音的變化;神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)以及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能等。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

　　根據(jù)病史和查體可以獲得患者低血壓病因診斷的線索，但若確立診斷尚需依靠必要的實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查。如疑診糖尿病者需進(jìn)行血。尿糖測(cè)定，心血管疾病需經(jīng)超聲心動(dòng)圖甚至心血管造影檢查證實(shí);內(nèi)分泌疾病的診斷需有垂體、腎上腺或甲狀腺功能測(cè)定的證據(jù)。

低血壓容易與哪些癥狀混淆？

　　一、體質(zhì)性低血壓

　　體質(zhì)性低血壓又稱原發(fā)性低血壓，臨床上主要見于體質(zhì)瘦弱者，尤以20-40歲的女性多見，可有家族遺傳傾向。多數(shù)體質(zhì)性低血壓患者雖有明顯低血壓，但無任何不適癥狀，僅偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)。此類患者的血壓偏低可自幼年持續(xù)至老年，甚至終身存在，并不影響患者壽命。少數(shù)患者可于勞累、饑餓、脫水等誘因存在時(shí)或病后體質(zhì)虛弱期出現(xiàn)疲倦、頭暈、心悸等非特異性癥狀，嚴(yán)重者可有暈厥發(fā)作，應(yīng)注意與繼發(fā)性低血壓相鑒別，鑒別的主要依據(jù)是體質(zhì)性低血壓患者有長(zhǎng)期低血壓史而無影響血壓的器質(zhì)性疾病存在，發(fā)病年齡、家族遺傳背景等對(duì)鑒別診斷也有一定意義。

　　二、體位性低血壓

　　體位性低血壓是指從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立位或長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)發(fā)生的低血壓，根據(jù)其病因是否明確又分為繼發(fā)性和特發(fā)性兩種。

　　1、特發(fā)性體位性低血壓 特發(fā)性體位性低血壓是一種原因不明的體位性低血壓，多見于中年以上患者，男性較女性多發(fā)。發(fā)生機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能障礙所致的直立性小動(dòng)脈收縮功能不良有關(guān)。近來一些研究發(fā)現(xiàn)，本病患者臥位時(shí)去甲腎上腺素的血漿水平正常或偏低，而在站立或用力時(shí)不能相應(yīng)的增加，且其血漿多巴胺β-羥化酶水平也低，說明該病患者體內(nèi)激活交感神經(jīng)的機(jī)制發(fā)生了障礙。另外，也有研究者向本病患者動(dòng)脈內(nèi)注射酪胺發(fā)現(xiàn)不產(chǎn)生產(chǎn)前臂和手的正常血管收縮反應(yīng)，而在動(dòng)脈內(nèi)注射去甲腎上腺素則血管反應(yīng)加強(qiáng)，說明交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素耗竭也可能是造成本病的機(jī)制之一。

　　特發(fā)性體位性低血壓的臨床特征是：1站立位常有程度不同的腦缺血癥狀如虛弱感、頭暈、眼花、腿軟、一過性黑蒙等，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生暈厥，甚至可因此而造成摔傷;2前驅(qū)癥狀不明顯，發(fā)作時(shí)多不伴有面色蒼白、出汗、惡心、心率改變等，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫(數(shù)秒至數(shù)分鐘)，夏季或晨起后發(fā)作多見;3具有與體位變化無關(guān)的自主神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如陽痿、無汗、直腸膀胱功能障礙等，數(shù)年后還可出現(xiàn)錐體外系(如肢體肌張力高、粗大震顫、活動(dòng)減少X小腦(如平衡或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào))以及錐體系受累表現(xiàn)(如暖反射亢進(jìn)入本病的確診主要依據(jù)為直立位較臥位時(shí)收縮壓下降3.99 kPa(30mmHg)和(或)舒張壓下降1.99 kPa(15mmHg)以上或用心電圖觀察深呼吸時(shí)心率變化小于6次/min當(dāng)然去甲腎上腺素靜脈滴定試驗(yàn)或立、臥位血漿兒茶酚胺測(cè)定對(duì)自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)也有一定意義。

　　2、繼發(fā)性體位性低血壓 繼發(fā)性體位性低血壓是指繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌紊亂。營養(yǎng)不良或某些藥物所引起的體位性低血壓，發(fā)作時(shí)雖也有與體位變化(直立)有關(guān)的血壓下降以及伴隨血壓下降出現(xiàn)的腦部供血障礙，但更主要的是它有明確的病因可查。

　　3、仰臥位低血壓綜合征 此綜合征可發(fā)生于妊娠后期的孕婦以及腹腔巨大腫瘤患者取仰臥位時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為伴隨仰臥位出現(xiàn)的血壓驟降和心率增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。發(fā)生原因與增大的子宮或腹腔巨大腫瘤機(jī)械性壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致回心血量突然減少有關(guān)。患者取側(cè)臥或坐位時(shí)，上述癥狀可自行緩解。

　　三、繼發(fā)性低血壓

　　(一)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、格林一巴利綜合征等發(fā)病時(shí)，除了可以出現(xiàn)典型的感覺和(或)運(yùn)動(dòng)障礙外，還常常伴有受累肢體皮膚粗糙、泌汗障礙以及血壓降低等自主神經(jīng)受累表現(xiàn)(參閱本書第三章有關(guān)內(nèi)容)

　　(二)內(nèi)分泌疾病

　　l、腺垂體功能減退癥(席蒙一席漢綜合征)本癥是成年人比較常見的內(nèi)分泌疾病之一，其病因主要是各種原因所致的垂體結(jié)構(gòu)或功能的破壞，主要包括下列幾種：①垂體及其附近腫瘤的壓迫浸潤(rùn);②產(chǎn)后大出血所致的腺垂體缺血性壞死及萎縮;③細(xì)菌(包括結(jié)核菌)、病毒、真菌等感染所致的垂體損傷;④垂體手術(shù)、創(chuàng)傷或放射性損傷等。本癥在臨床上常表現(xiàn)為多種垂體激素缺乏所致的復(fù)合癥群，但常以促性腺激素及催乳素受累最早出現(xiàn)且較嚴(yán)重，如產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)不育、生殖器萎縮等。伴有促甲狀腺激素(TSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH)分泌障礙者，可以出現(xiàn)以血壓降低為特征的癥候群，臨床表現(xiàn)類似于甲狀腺功能減退癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(參見下文人垂體功能減退臨床診斷的直接證據(jù)是多次測(cè)定腺垂體激素血漿水平低于正常。

　　2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱原發(fā)性甲減)原發(fā)性甲狀功能減退是指由于甲狀腺本身病變，導(dǎo)致甲狀腺組織破壞所引起的甲狀腺功能減退，常見于女性，臨床主要表現(xiàn)為機(jī)體代謝率降低，如畏寒、脫發(fā)、少汗、乏力、體溫偏低、食欲缺乏、嗜睡、心動(dòng)過緩等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)心包積液或部液性水腫等。低血壓在原發(fā)性甲狀腺功能減退也很常見，并且常常是提示臨床診斷的線索。原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷除了根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外，主要是依靠血漿甲狀腺素的測(cè)定，原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)，T3、T4水平降低，TSH水平升高。原發(fā)性甲狀腺功能減退應(yīng)注意與下丘腦或垂體功能障礙所致的繼發(fā)性甲狀腺功能減退相鑒別，后者除了甲狀腺功能減退外，常同時(shí)有多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能減退的表現(xiàn)，如腎上腺、性腺等;另外，血漿TSH水平降低也是區(qū)別于原發(fā)性甲狀腺功能減退的有力證據(jù)。

　　3、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)本病多見于老年人，低血壓和皮膚色素沉著是其重要特征。本病病因主要包括：①腎上腺皮質(zhì)的自身免疫損傷;②微生物(結(jié)核、真菌等)感染;③腫瘤破壞或浸潤(rùn)。臨床主要表現(xiàn)醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足的特征，前者如高血鉀、低血鈉、乏力、消瘦、體位性(直立)低血壓等嚴(yán)重時(shí)也可發(fā)生暈厥或休克(見腎上腺危象);后者常表現(xiàn)為機(jī)體反應(yīng)或應(yīng)激能力的下降，如乏力、嗜睡、低血糖、閉經(jīng)、性功能減退。皮膚豬膜色素沉著等。低血壓見于大多數(shù)患者，但如患者原有高血壓，病后血壓也可不低于正常。體位性低血壓在本病也很常見，主要與低鈉血癥造成的血容量不足有關(guān)。

　　Addison病的診斷主要依靠尿17一羥J一酮和血漿皮質(zhì)醇測(cè)定以及ACTH興奮試驗(yàn)的結(jié)果。本病時(shí)血漿皮質(zhì)醇和尿17一羥、17一酮常低于正常，ACTH水平升高(常大于55 pmol/L)、ACTH興奮試驗(yàn)顯示腎上腺皮質(zhì)功能減退(血尿皮質(zhì)類固醇無明顯升高)。Addison病應(yīng)注意與垂體功能障礙所致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退以及慢性消耗性疾病鑒別。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者：①有垂體結(jié)構(gòu)或功能受損的證劇;②患者膚色淺淡，無色素沉著;③血漿ACTH水平降低且ACTH興奮試驗(yàn)提示血尿皮質(zhì)醇水平升高或延遲升高。慢性消耗性疾病伯腫瘤、結(jié)核等)雖也可有尿17一羥17一酮的降低，但ACTH興奮試驗(yàn)顯示血尿皮質(zhì)類固醇水平明顯升高，據(jù)此可與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別。

　　(三)心血管疾病

　　高度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄、心包大量積液、慢性縮窄性心包炎用厚性梗阻型心肌病等由于心輸出量減少，也可伴有低血壓，并且有各自典型的臨床特征，如主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)的主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音二尖瓣狹窄時(shí)的梨形心和心尖部舒張朝隆隆樣雜音、，已包積液或縮窄性心包炎的特征性超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、肥厚性梗阻型心肌病患者胸骨左緣3-4肋間粗糙的收縮期雜音并隨左室前負(fù)荷減小格屏氣、含服硝酸甘油)或加強(qiáng)心肌收縮力僅運(yùn)動(dòng))而增強(qiáng)等。多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可以出現(xiàn)患肢撓動(dòng)脈減弱或消失、血壓下降或測(cè)不到以及患肢無力、麻木、冷感、活動(dòng)后間歇性疼痛等循環(huán)障礙表現(xiàn)。

　　(四)藥物性低血壓

　　臨床一些藥物應(yīng)用不當(dāng)也可引起血壓降低或體位性低血壓發(fā)生，這些藥物包括：β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、鈣離子抬抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、某些抗心律失常藥物(奎尼丁、普魯卡因酚胺等)、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁藥物、交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑(如胍乙啶)、氯丙嗪等。

　　(五)其他

　　1、高原性低血壓 平原居民遷居海拔3000 m以上高原地區(qū) 4-6個(gè)月后，可以出現(xiàn)血壓偏低以及腦缺氧表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制可能與高原缺氧或體內(nèi)組胺含量過多、腎上腺皮質(zhì)功能障礙有關(guān)。

　　2、類癌綜合征 類癌是一種組織結(jié)構(gòu)類似于癌的嗜銀性細(xì)胞瘤，90%以上發(fā)生于胃腸道，尤以闌尾、回腸末端以及直腸為多見。由于癌細(xì)胞可以分泌5-羥色胺、緩激肽、組胺和其他肽類激素等多種血管活性物質(zhì)，因此臨床上可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、胃腸功能紊亂(腹痛腹瀉)、支氣管哮喘等癥狀。高5-羥色胺血癥還可損害右心瓣膜，尤其肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，引起相應(yīng)瓣膜的炎癥或狹窄。血管擴(kuò)張作用可以引起血壓的急性或持續(xù)性降低。本癥診斷比較困難，臨床如出現(xiàn)原因不明的腹瀉、皮膚陣發(fā)性潮紅或哮喘、肝臟腫大(肝轉(zhuǎn)移所致)者應(yīng)考慮本癥的可能，尿5-羥色胺和5-羥吲哚己酸(5-HIAA)測(cè)定對(duì)診斷有幫助。

低血壓應(yīng)該如何預(yù)防？

　　日常生活預(yù)防

　　鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　早上起床時(shí)，應(yīng)緩慢地改變體位，防止血壓突然下降。

　　晚上睡覺將頭部墊高，可減輕低血壓癥狀。

　　常淋浴以加速血液循環(huán)，或以冷水，溫水交替洗足。

　　加強(qiáng)營養(yǎng)，多食易消化蛋白食物，如：雞、蛋、魚、乳酪、牛奶等

　　多喝湯，多飲水，增加鹽份攝入。