原發(fā)性卵巢絨癌疾病
疾病介紹
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原發(fā)性卵巢絨癌是一種惡性程度極高的卵巢腫瘤。卵巢絨癌可分為妊娠性和非妊娠性絨癌。妊娠性絨癌一般不合并其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤。
病因
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原發(fā)性卵巢絨癌是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
原發(fā)性卵巢絨癌是由卵巢生殖細(xì)胞中的多潛能細(xì)胞向胚外結(jié)構(gòu)(滋養(yǎng)細(xì)胞或卵黃囊等)發(fā)展而來。妊娠性絨癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變所致，卵巢妊娠性絨癌大部分由子宮、輸卵管妊娠性絨癌轉(zhuǎn)移而來，極少來自卵巢妊娠。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性卵巢絨癌的特點(diǎn)：腫瘤多為單側(cè)性，右側(cè)較左側(cè)多見。腫瘤直徑8～30cm，為有包膜、實(shí)性、質(zhì)軟而脆易碎的出血性腫物。多為棕紅色，有廣泛出血、壞死，常常在腫瘤邊緣找到少量存活的瘤組織。形態(tài)與子宮絨癌相同，如為混合型可出現(xiàn)其他生殖細(xì)胞腫瘤的形態(tài)。
1.鏡下 有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞混合構(gòu)成的條索或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，合體滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌HCG。鏡下形態(tài)亦同子宮絨癌，由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成。因其他生殖細(xì)胞腫瘤特別是胚胎性癌常有不等量的合體細(xì)胞，診斷必須同時(shí)具備兩種滋養(yǎng)細(xì)胞。
2.絨癌典型的腫瘤體積較大，單側(cè)，實(shí)性，質(zhì)軟，出血、壞死明顯。形態(tài)同子宮絨癌。如為混合性，則大體上可出現(xiàn)其他生殖細(xì)胞腫瘤的形態(tài)。
3.轉(zhuǎn)移 主要為血行轉(zhuǎn)移至全身器官，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺。其次是肝、腦、腎、胃腸和盆腔臟器，非妊娠性絨癌的淋巴轉(zhuǎn)移要較妊娠性絨癌多見。
癥狀
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原發(fā)性卵巢絨癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.腹部表現(xiàn) 腹痛、腹塊是最常見的癥狀。Axe曾報(bào)道6例全部主訴腹痛，北京協(xié)和醫(yī)院8例中6例主訴腹痛。腹痛可能由于腫瘤出血、壞死所致，也有急腹痛由于腫瘤破裂所致。
2.不規(guī)則陰道出血 Axe曾報(bào)道6例中4例有不規(guī)則陰道出血，北京協(xié)和醫(yī)院8例中5例有不規(guī)則陰道出血。不規(guī)則陰道出血是因?yàn)槁殉步q癌分泌HCG(絨毛膜促性腺激素)，常伴有功能性間質(zhì)即間質(zhì)黃素化所致，子宮內(nèi)膜可有蛻膜性反應(yīng)。
3.發(fā)熱 可達(dá)38～39℃，發(fā)熱可能由于腫瘤出血、壞死或感染所致。北京協(xié)和醫(yī)院8例中有3例表現(xiàn)有發(fā)熱。
4.性早熟 發(fā)生在青春期前者可表現(xiàn)為性早熟。Axe和北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道各有1例性早熟患者。
5.盆腔檢查 可發(fā)現(xiàn)盆腔或腹部包塊，大小不一。Axe曾報(bào)道包塊范圍4～25cm，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道10～15cm。囊實(shí)包塊常伴有血性腹水。Axe及北京協(xié)和醫(yī)院各有3例血性腹水。
原發(fā)性卵巢絨癌在臨床表現(xiàn)方面具有一些特點(diǎn)，如發(fā)病年齡輕，尤其是發(fā)生在青春期前的女性。盆腔包塊增長速度快，伴腹痛或不規(guī)則陰道流血，易產(chǎn)生腹水，伴發(fā)熱，應(yīng)首先考慮為生殖細(xì)胞腫瘤，特別是血清HCG放射免疫實(shí)驗(yàn)測定，滴定度升高幅度大。應(yīng)考慮絨癌的診斷。為區(qū)別單純型或混合型卵巢絨癌，可同時(shí)測定血清AFP，如AFP也有升高者，應(yīng)考慮混合有卵黃囊瘤成分，其他也可混合有未成熟畸胎瘤或無性細(xì)胞瘤。肝、脾、腎及盆腔B超、頭顱及盆腔CT、肺X線檢查或CT，可了解有無其他臟器轉(zhuǎn)移，如肺、肝、脾、腎、腦以及腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移。
檢查
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原發(fā)性卵巢絨癌應(yīng)該做哪些檢查？
1.腫瘤標(biāo)志物檢查。
2.激素水平檢查 血或尿人絨毛膜促性腺激素滴度升高。Axe曾報(bào)道的6
例中5例HCG(+)。北京協(xié)和醫(yī)院8例中2例尿HCG(+)，另6例血HCG為2500～81400mU/ml。HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的。AFP(甲胎蛋白)升高只有在混合有卵黃囊瘤時(shí)才為陽性。
1.B超 可顯示肝臟實(shí)性占位的轉(zhuǎn)移瘤。北京協(xié)和醫(yī)院有1例因腫瘤大而導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張，B超顯示有腎積水。
2.X線檢查 有肺轉(zhuǎn)移時(shí)胸片可顯示陰影，北京協(xié)和醫(yī)院8例中有5例肺轉(zhuǎn)移。
3.CT檢查 頭顱CT可顯示有無腦轉(zhuǎn)移，腹部CT可顯示肝臟實(shí)性占位病變。
4.腹腔鏡檢查。
5.組織病理學(xué)檢查。
鑒別
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原發(fā)性卵巢絨癌容易與哪些疾病混淆？
年齡對(duì)鑒別妊娠性和非妊娠性卵巢絨癌有關(guān)，發(fā)生在青春期前者可肯定地診斷為非妊娠性絨癌。但如為生育年齡的婦女，常常難以與妊娠性絨癌區(qū)別。近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，可通過PCR(聚合酶鏈反應(yīng))方法測定遺傳多態(tài)性現(xiàn)象，從腫瘤DNA分析來鑒別妊娠性和非妊娠性絨癌。
并發(fā)癥
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原發(fā)性卵巢絨癌可以并發(fā)哪些疾??？
由于腫瘤生長快，大量消耗致使患者極度衰弱而較早出現(xiàn)惡病質(zhì)。
預(yù)防
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重點(diǎn)在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，不論良性或惡性的早期病人，常無明顯癥狀，良性腫瘤又有惡變可能，應(yīng)開展定期普查。為了早期發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：
(一)所有卵巢實(shí)性腫塊，或大于6cm的囊腫，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)切除。
(二)月經(jīng)初潮前和絕經(jīng)后婦女，有卵巢性腫物，應(yīng)考慮為腫瘤。生育年齡婦女有小的附件囊性腫塊，觀察2個(gè)月未見縮小者考慮為腫瘤，觀察期間增大者隨時(shí)手術(shù)。
(三)盆腔炎性腫塊，尤其懷疑盆腔結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位性腫塊，經(jīng)治療無效，不能排除腫瘤時(shí)應(yīng)手術(shù)探查。
(四)絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或內(nèi)膜腺癌，應(yīng)注意卵巢有無腫物，并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
(五)進(jìn)行盆腔手術(shù)時(shí)，均應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)卵巢有無病變，除卵巢疾病本身的適應(yīng)癥外，年齡在45歲以上時(shí)，因子宮疾病須作子宮切除者，建議同時(shí)切除雙 側(cè)附件。術(shù)前：術(shù)前3天做好腸道、陰道準(zhǔn)備。每天用0.1%的新潔爾滅陰道沖洗;每天用肥皂水灌腸1次，術(shù)前3天起遵醫(yī)囑使用腸道抗生素。術(shù)前1天備皮， 作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。
治療
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1.手術(shù)治療 與其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤一樣，卵巢原發(fā)性絨癌也應(yīng)以手術(shù)及化療的綜合治療。因卵巢絨癌多發(fā)生于青春期前幼女或年輕婦女，并以單側(cè)多見，近年來PVB(長春新堿、博來霉素、順鉑)等聯(lián)合化療方案的療效明顯，卵巢絨癌的預(yù)后也發(fā)生了根本性變化，故多數(shù)情況下對(duì)未婚的病人，如子宮和對(duì)側(cè)卵巢無轉(zhuǎn)移可采用保留生育功能的手術(shù)，切除患側(cè)附件及病灶，切除大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。
2.化療 原發(fā)性絨癌是血運(yùn)轉(zhuǎn)移惡性度很高的腫瘤，過去認(rèn)為預(yù)后極差，但近年以手術(shù)治療配合積極而強(qiáng)有力的化療是提高療效的關(guān)鍵?；煼桨缚蔀閱我凰幬锛奥?lián)合化療，目前多數(shù)采用聯(lián)合化療。Axe曾報(bào)道的6例中4例術(shù)后加用化療，2例單純手術(shù)未加用化療，4例化療中2例為甲氨蝶呤(MTX)單一化療，2例采用聯(lián)合化療：甲氨蝶呤(MTX)、硫酸長春堿(VLB)、放線菌素D(KSM，actinomycin D)、博來霉素(BLE)、順鉑(DDP)、環(huán)磷酰胺(CTX,cytoxan)。按FIGO分期法6例均為Ⅰ、Ⅱ期的早期病例，其中5例隨診5年以上僅1例死亡(Ⅱ期病例術(shù)后未行化療)，4例無瘤生存達(dá)8～19年，另1例無瘤生存9個(gè)月，其存活率達(dá)83%。北京協(xié)和醫(yī)院的8例中5例為初治病例，2例為外院治療后復(fù)發(fā)而轉(zhuǎn)入，1例為外院行一側(cè)附件切除后即轉(zhuǎn)入本院;5例為單純型，3例為混合型，混合有未成熟畸胎瘤、胚胎癌和無性細(xì)胞瘤;8例中6例均為Ⅳ期病例，1例Ⅱ期病例腫瘤切除后經(jīng)PVB化療4個(gè)療程，于3個(gè)月內(nèi)血HCG受體由81140mU/ml下降至正常，并無瘤生存至今已5年;1例為Ⅰ期病人作一側(cè)附件切除術(shù)后行EMA-CO治療11個(gè)療程1年多，第1個(gè)療程后HCG即下降至正常至今，并無瘤生存已3年。另1例復(fù)發(fā)病例經(jīng)PVB 3個(gè)療程病情仍進(jìn)展未能控制，其余4例Ⅳ期3例在短期內(nèi)(<1年)死亡，1例經(jīng)反復(fù)化療暫時(shí)緩解，3年8個(gè)月后死亡。由于北京協(xié)和醫(yī)院的病例多屬晚期，對(duì)于這些晚期病例尚無滿意的化療方案，故預(yù)后甚差。對(duì)于能較早期診斷的病例(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，腫瘤切除后積極化療仍可獲得良好的治療結(jié)果。
常用的化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、長春新堿(VCR)、放線菌素D(KSM)、博來霉素(BLE)、氟尿嘧啶(5-FU)、硝卡芥(ATl258)、順鉑(CDDP)、依托泊苷(VP-16)。聯(lián)合化療的種類很多，氟尿嘧啶(5-FU)+放線菌素D(KSM)、放線菌素D(KSM)+硝卡芥(ATl258)、氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT1258)或以上三聯(lián)再加長春新堿(VCR)。近年來常用的PVB療效比較顯著。1987年Williams修改了PVB，以依托泊苷(VP-16)代替了VCP，改為PEB聯(lián)合化療方案。
(1)EMA/CO方案：是用于治療高危絨癌的方案，所用為EMA即依托泊苷(VP-16)、甲氨蝶呤(MTX)、放線菌素D(KSM)。CO即環(huán)磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)。
(2)PVB方案：在應(yīng)用期間應(yīng)注意毒性反應(yīng)。用平陽霉素可產(chǎn)生發(fā)熱，用藥2～3h后達(dá)高峰，以后下降至正常。如體溫超過39℃可口服吲哚美辛(消炎痛)1粒，注意補(bǔ)液。并注意間質(zhì)性肺炎及肺纖維化，應(yīng)于化療期間定期檢查肺功能。順鉑(DDP)的應(yīng)用注意尿量應(yīng)>100ml/h，給順鉑(DDP)前大量水化以減少腎毒性。
(3)PVE方案：即順鉑(DDP)、長春新堿(VAC)、依托泊苷(VP-16)。用法：順鉑(DDP)20mg/m2靜脈滴注，1次/d，共5天;長春新堿(VCR) 1～1.5mg/?靜脈入壺，第1、2天;依托泊苷(VP-16)100mg/?靜脈滴注，1次/d，共5天。
注意事項(xiàng)：記出入量，化療期間尿量應(yīng)>1500ml/d;化療期間復(fù)查血、尿常規(guī)，注意血象。
