什么是腹腔鏡膽總管探查術(shù)
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腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是近年來出現(xiàn)的臨床新技術(shù),主要用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石,治療以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,膽總管結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,目前已得到廣泛開展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)有經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管兩種途徑,經(jīng)膽囊管途徑雖然創(chuàng)傷更小但適用范圍較窄。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)比較,對機(jī)體影響更小,正逐步得到推廣。倒刺縫線在腹腔鏡下膽總管縫合中的應(yīng)用也引起研究者越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合本團(tuán)隊臨床經(jīng)驗,就腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行深入探討。
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腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是近年來出現(xiàn)的臨床新技術(shù),主要用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石,治療以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,膽總管結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,目前已得到廣泛開展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)有經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管兩種途徑,經(jīng)膽囊管途徑雖然創(chuàng)傷更小但適用范圍較窄。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)比較,對機(jī)體影響更小,正逐步得到推廣。倒刺縫線在腹腔鏡下膽總管縫合中的應(yīng)用也引起研究者越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合本團(tuán)隊臨床經(jīng)驗,就腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行深入探討。
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1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥,又稱膽道感染。2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周圍組織而形成。3.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥,屬于晚期膽道病。5.膽管癌大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石,可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。 7.急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染,膽管內(nèi)壓升高, 肝臟膽血屏障受損, 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。及時手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施。
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由于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小,在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上幾乎不增加額外創(chuàng)傷,因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較腹腔鏡膽總管切開術(shù)更寬,包括以下幾方面。膽總管探查的常規(guī)適應(yīng)證 膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)術(shù)前影像學(xué)檢查證實膽總管結(jié)石;(2)膽總管增寬,直徑>8 mm;(3)梗阻性黃疸;(4)術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石;(5)術(shù)中觸及膽管結(jié)石。這些情況強(qiáng)烈提示膽總管結(jié)石的存在,應(yīng)行膽總管探查。但行膽總管切開的前提是存在膽總管擴(kuò)張,一般認(rèn)為膽總管直徑>8 mm行膽總管切開后,無論留置T管或者行一期縫合都是安全的。有些病人存在上述膽管探查指征,但是沒有明顯的膽總管擴(kuò)張,即使明確了膽總管結(jié)石的診斷,也往往因為膽總管過細(xì),擔(dān)心切開后有發(fā)生并發(fā)癥之虞,而選擇內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案。在這種情況下,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)顯示出不可替代的優(yōu)勢。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)不需要切開膽總管即可行膽管探查,不需要留置T管或縫合膽管,極大程度降低了術(shù)后膽管狹窄或膽漏發(fā)生的風(fēng)險。因此,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)是一種探查無擴(kuò)張膽管的理想技術(shù)。
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1.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石是腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。2.膽總管巨大結(jié)石,膽總管巨大結(jié)石屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的相對禁忌證3. 膽囊管與肝總管低位匯合,膽道探查術(shù)的一項基本要求是不僅要探查膽總管遠(yuǎn)端,還要探查肝門部膽管有無結(jié)石或其他病變。如果膽囊管與膽總管低位匯合,則無法進(jìn)行肝門部的探查,極易遺漏肝門部的殘余結(jié)石或其他病變,因此此種情況屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。4.膽囊管匯入右肝管或副右肝管,這種情況亦屬于膽道變異之一。5.其他,其他更為少見的膽道變異,如膽囊管經(jīng)膽總管后壁于膽總管左側(cè)匯入、膽囊管于肝門部匯入等,都會造成經(jīng)膽囊管探查失敗,術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行影像學(xué)分析,避免盲目手術(shù)。腔鏡膽總管探查術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證目前尚無定論,這與術(shù)者的操作經(jīng)驗密切相關(guān)。
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腔鏡膽總管探查取石:主要適于單純性膽總管結(jié)石,并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石,難度較大,需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。膽總管下段狹窄、梗阻的處理:無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者,常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者,應(yīng)同時行膽腸內(nèi)引流術(shù),建立通暢的膽腸通道。經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù):經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石,特別是繼發(fā)性結(jié)石,多因結(jié)石小、數(shù)量少,容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)取出。此法創(chuàng)傷小,見效快,更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。開腹膽總管探查取石:目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。
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膽石癥是我國的常見病、多發(fā)病,包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣,腹腔鏡膽總管探查術(shù)逐漸成為膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)相比,腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小,痛苦小,住院時間短、費用低等優(yōu)點,在臨床上被越來越多地采用。順利的手術(shù)只是成功的一半,術(shù)前、術(shù)后規(guī)范細(xì)致的護(hù)理同等重要。1、手術(shù)前,護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言,采取多種形式為患者實施詳細(xì)的健康指導(dǎo),可通過電視宣教片或請同類疾病手術(shù)成功患者介紹經(jīng)驗,以消除患者及家屬的顧慮。2、協(xié)助完成各項檢查,指導(dǎo)病人有效咳嗽,深呼吸及床上排便。術(shù)前1d常規(guī)作藥物過敏試驗,術(shù)前12 小時禁食,8小時禁水以及備皮等,特別注意臍部的清潔,放置胃管、尿管。