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胸腔積液

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 胸腔積液有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床表現(xiàn) 1、咳嗽、胸痛常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時胸痛加劇。 2、呼吸困難少量積液時癥狀不明顯，或略感胸悶;大量積液時有明顯呼吸困難。而此時胸痛可趨緩。 3、全身癥狀取決于胸腔積液的病因。 4、體征少量積液時可有胸膜摩擦音，典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失，中量積液在叩診濁音界的上緣有時可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。 二、診斷依據(jù) 1、胸悶、胸痛、氣促。 2、胸腔積液量少時可無陽性體征，積液量多時患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失，叩診濁音或?qū)嵰簦粑魷p弱或消失，氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)。 3、胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍;更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。 4、B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。 5、胸腔穿刺抽出液體，胸水檢查常規(guī)、生化、免疫學(xué)和細胞學(xué)。 有以上依據(jù)可明確為滲出液或漏出液，有助于病因診斷。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 胸腔積液可以并發(fā)哪些疾病？ 并發(fā)細菌感染、胸膜粘連、貧血、休克、肺水腫、嚴重者心衰和腎衰。
• 多發(fā)檢查： 胸腔積液應(yīng)該做哪些檢查？ 1.常規(guī)檢查 (1)外觀：漏出液常呈清晰、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重1.018。血性胸腔積液可因出血(含紅細胞)多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血(靜脈血樣)性。結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等。膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味。阿米巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色。曲菌或銅綠假單胞菌感染則胸液分別呈黑色和綠色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。 (2)細胞計數(shù)和分類：漏出液的細胞數(shù)較少，有核細胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。滲出液的細胞數(shù)較多，有核細胞數(shù)常多于500×106/L，以白細胞為主。肺炎并胸腔積液、膿胸時細胞數(shù)可達10×109/L以上。胸腔積液中紅細胞數(shù)超過5×109時，胸腔積液可呈淡紅色，紅細胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別。胸腔積液中以中性粒細胞為主，提示細菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥;結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細胞為主;嗜酸性粒細胞增多，主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等。惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時，胸腔積液中間皮細胞增多，?？沙^5%。非腫瘤性胸腔積液間皮細胞1.2mmol/L)，且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見于腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹Ⅲ染色呈紅色，而膽固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高(>26mmol/L)，主要由于膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹Ⅲ染色陰性。 3.酶學(xué)測定 (1)腺苷脫氨酶(ADA)：ADA廣泛存在于機體的組織細胞中，其中淋巴細胞及單核細胞內(nèi)含量高。以>45U/L為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達100U/L。感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也可升高，>45U/L。腫瘤性胸腔積液ADA通常下降(80μg/ml，而惡性胸腔積液溶菌活性10～15μg/L或胸液/血清CEA比值>1，常提示惡性胸腔積液，而CEA>20μg/L，胸液/血清CEA>1診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性均超過90%。胸液CEA對于腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔積液的診斷價值更高。 胸腔積液中CA50水平高于血清，CA50>20U/ml考慮惡性胸腔積液可能。胸液中CA125、CA19-9在惡性胸腔積液中升高，敏感性為100%、36%，特異性為10%和96%，對惡性胸腔積液診斷有一定的參考價值。CEA、CA50、CA125、CA19-9等聯(lián)合檢測用于惡性胸腔積液的診斷有利于提高敏感性和特異性。 5.免疫學(xué)檢查 結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細胞均見升高，前者以CD4 輔助淋巴細胞為主(65%±)，而后者CD4 細胞數(shù)量及CD4 /CD8 比值較前者低。 腫瘤性胸腔積液胸液IL-1β、IL-2、sIL-2R(可溶性IL-2受體)、IL-6、IL-8、PDGF(血小板衍生的生長因子)、IFN-γ(γ干擾素)、TNF(腫瘤壞死因子)常下降，且低于結(jié)核性胸腔積液。 細菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥、風(fēng)濕熱伴有胸腔積液胸液中類風(fēng)濕因子滴度常升高，達1∶160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸液中補體成分(CH50、C3、C4)降低，相反胸液中免疫復(fù)合物含量升高，其胸液含量/血清含量比值常大于1。 6.細胞學(xué)檢查 惡性胸腔積液約40%～80%患者可檢出惡性細胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測陽性率，初次陽性率40%～60%，連續(xù)3次以上可提高達80%。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜、腫瘤組織細胞類型、診斷者技術(shù)水平與檢出陽性率密切相關(guān)。胸液中細胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)構(gòu)異常，則惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用DNA流式細胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細胞DNA含量和惡性腫瘤細胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸腔積液，與細胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷敏感性。 7.病原學(xué)檢測 采集胸腔積液于無菌試管內(nèi)，離心沉淀物可行普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的快速診斷方法詳見結(jié)核病章節(jié)。胸液有時還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲(如阿米巴原蟲、肺吸蟲)檢測。 8.X線檢查 胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液。游離性積液分布受積液重力、肺組織彈性回縮力、液體表面張力和胸膜腔負壓影響。在X線胸片上胸腔積液量判斷：積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液，第4與第2前肋間之間屬于中等量積液，積液位于第2前肋間以上為大量胸腔積液。少量積液時，直立位尤其平臥位X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當積液量達0.3～0.5L時，僅示肋膈角變鈍，有時難以與胸膜增厚鑒別，常需在X線透視下緩慢側(cè)傾斜變換體位加以區(qū)別。隨著積液增多，肋膈角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影(圖2)。當出現(xiàn)大量積液時，整個患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液、壁層積液和縱隔旁積液。它不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿。葉間或縱隔旁積液普通X線檢查難以與其他疾病相鑒別，常需B超或CT檢查進一步確診。 8.CT和MRI CT用于胸腔積液診斷有其特殊優(yōu)點，適用于：①普通X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液;②通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與其他病變加以鑒別;③顯示胸腔積液同時，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等。臥位時積液主要集中在背部，并向外側(cè)胸壁延伸，形成斜弧形液面。MRI也具有較高分辨力，可檢測少量胸腔積液。非出血性或細胞和蛋白成分較低時，T1加權(quán)為低信號，反之則為中、高信號。積液量與信號強度無關(guān)。胸腔積液T2加權(quán)均為強信號。 9.超聲檢查 胸腔積液可采用A型或B型超聲儀，目前多采用實時灰階B型超聲診斷儀。積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，但在積液量甚少時B超圖像不能很好顯示，使識別較難，不及CT敏感。B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療。 10.組織學(xué)檢查 經(jīng)皮胸膜活組織檢查(簡稱胸膜活檢)對于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約30%～70%。活檢大多情況下采用盲檢方法。胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽性率。有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時不宜采用。 采用上述各種檢查臨床上仍有20%左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣，創(chuàng)傷性相對較小，操作較為簡便，安全，患者易接受，診斷陽性率高，約75%～98%。
• 治療方法： 胸腔積液治療前的注意事項 (一)治療 通過治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩(wěn)定。滲出性胸腔積液根據(jù)病因不同而處理有所差異，下面簡述結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、化膿性胸腔積液3種常見滲出性胸腔積液的治療。 1.結(jié)核性胸腔積液 (1)抗結(jié)核藥物治療(見肺結(jié)核病章)。 (2)胸腔穿刺抽液：中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液，可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀，減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚，降低或避免影響肺功能的可能，另外抽液治療具有減輕結(jié)核毒性癥狀作用。抽液每次不宜超過1000ml，不宜過快、過多，以免造成胸腔壓力驟降，出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫。抽液過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、四肢發(fā)涼，則考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止操作，并使患者平臥，密切觀察血壓等癥狀變化，必要時肌注尼可剎米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。 (3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可降低炎癥反應(yīng)、減輕結(jié)核性胸腔積液的中毒癥狀，可加快胸腔積液吸收(縮短積液吸收時間)、減少胸膜增厚、粘連的機會。但糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制功能，可導(dǎo)致結(jié)核播散，必須謹慎應(yīng)用。在有效抗結(jié)核治療前提下，主要用于有嚴重結(jié)核毒性癥狀經(jīng)抽液、抗結(jié)核治療未有效緩解的中等量以上胸腔積液患者。采用中小劑量(15～30mg/d潑尼松)、療程一般不超過4～6周，要求癥狀得到控制后盡早減量、停藥。 2.惡性胸腔積液 惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉(zhuǎn)移是惡性胸腔積液最常見的病因。 (1)全身性抗腫瘤化學(xué)治療：惡性胸腔積液病變不僅局限于胸腔局部(除原發(fā)胸膜惡性腫瘤外)，因此，對于全身性抗腫瘤化療較為敏感的惡性腫瘤，如小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌等經(jīng)全身性化療約1/3患者胸腔積液消失。 (2)胸腔局部治療 ①胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物：通常采用肋間切開引流盡可能將胸腔積液排空，經(jīng)引流管注入抗腫瘤藥物，如順鉑(順氯氨鉑)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、絲裂霉素10～20mg、博萊霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有殺傷癌細胞作用，又可引起胸膜粘連。 ②胸膜腔注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：如短小棒狀桿菌疫菌(cp)，鏈球菌722制劑(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)。 ③胸膜粘連術(shù)：采用四環(huán)素(每次
• 相關(guān)手術(shù)： 胸腔積液容易與哪些疾病混淆？ 臨床須與風(fēng)濕性胸腔積液、心性胸腔積液、腎性胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸、肝性與胰性胸腔積液相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 胸腔積液應(yīng)該如何預(yù)防？ 預(yù)防措施: 1.積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。 2.增強體質(zhì)，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。 3.注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。

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