泌尿生殖系結(jié)核系繼發(fā)于肺及肺外器官(胃、小腸、淋巴結(jié))的結(jié)核病灶,腎結(jié)核占肺外結(jié)核大約20%。而膀胱結(jié)核(tuberculosis of bladder)是泌尿系結(jié)核的一部分，多由腎結(jié)核尿污染以及從黏膜上沿輸尿管蔓延繼發(fā)所致，故膀胱結(jié)核與泌尿生殖系結(jié)核同時(shí)存在，病變輕重關(guān)系到泌尿系結(jié)核的預(yù)后?？ń槊?Bacillus Calmette-Guerin，BCG)膀胱灌注治療淺表性膀胱癌是最常見的醫(yī)源性感染原因。

膀胱結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膀胱結(jié)核是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的一部分，多來自腎結(jié)核，由于結(jié)核尿的污染以及從黏膜下沿輸尿管蔓延所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

腎結(jié)核尿的污染，以及輸尿管結(jié)核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角區(qū)很快出現(xiàn)充血、水腫，逐漸出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)。三角區(qū)首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，結(jié)核結(jié)節(jié)融合，豆渣化，形成潰瘍。潰瘍?nèi)绻麖V泛侵入膀胱肌層，即使切除患腎之后，膀胱肌層中仍會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的纖維化。這就使膀胱肌肉喪失伸張能力，容量減少，形成結(jié)核性小膀胱——膀胱攣縮。膀胱結(jié)核性潰瘍嚴(yán)重時(shí)，少數(shù)病例可穿透膀胱全層，侵入及穿透其他器官組織，形成結(jié)核性膀胱瘺，如膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺等。也有在膀胱頂部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹癥。膀胱攣縮后，由于膀胱的容量縮小，失去調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓的能力，內(nèi)壓經(jīng)常處于相對(duì)增高的狀態(tài)，再加容量減少，內(nèi)壓反復(fù)加強(qiáng)，造成上尿路積水。另外，膀胱結(jié)核形成的瘢痕組織，可致輸尿管口狹窄;還有，膀胱組織纖維化，失去括約作用而使輸尿管口閉合不全，亦是造成上尿路積水改變的因素。這些情況可在膀胱病變活動(dòng)期出現(xiàn)，亦可在應(yīng)用抗結(jié)核藥物之后，結(jié)核病變趨向痊愈而組織纖維化之后發(fā)生。

膀胱結(jié)核累及尿道，致尿道黏膜潰瘍、糜爛?；颊吲拍蚪K末時(shí)尿道劇烈灼痛，嚴(yán)重者可形成結(jié)核性尿道狹窄或尿道瘺。

膀胱結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

除尿頻外，多伴有尿痛、膿尿、血尿等，經(jīng)抗結(jié)核治療后可以好轉(zhuǎn)。而膀胱攣縮的癥狀除尿頻及尿失禁外，常無尿痛、膿尿、血尿等，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀不能好轉(zhuǎn)，有時(shí)由于膀胱病變進(jìn)一步纖維化，癥狀反而加重。

分析病史與臨床表現(xiàn)：

1.有慢性膀胱炎刺激癥狀，經(jīng)抗生素治療無明顯效果者。

2.尿液呈酸性，有膿細(xì)胞，而普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)者。

3.有肺結(jié)核或其他泌尿系以外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白，尿液鏡檢有紅細(xì)胞者。

4.附睪、精囊、精索或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。

首先確定患者患有泌尿系結(jié)核常有的表現(xiàn)，再結(jié)合臨床表現(xiàn)可以確定膀胱結(jié)核。但臨床上多不典型，需要與其他疾病相鑒別。雖然結(jié)核菌素試驗(yàn)并不可靠，但診斷泌尿生殖系結(jié)核仍有一定價(jià)值，特別是以前結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的病人突然轉(zhuǎn)為陽性，應(yīng)引起重視。另外血沉也應(yīng)作為篩選病人的常規(guī)檢查。

膀胱結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

尿液檢查：尿常規(guī)可見較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。炎癥性痙攣時(shí)，膿尿及血尿的程度與尿頻基本一致，而膀胱攣縮時(shí)尿頻雖顯著，但尿內(nèi)炎性細(xì)胞并不多。尿液檢查找抗酸桿菌常陽性，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可提高檢查陽性率且快速。

1.膀胱鏡檢查 見膀胱黏膜充血、水腫;結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍形成;并可見膀胱容量變小，活檢可證實(shí)為結(jié)核。

2.膀胱造影 炎癥性痙攣在注入造影劑時(shí)感疼痛，膀胱形狀可正常，或呈折疊狀且有膀胱頸部痙攣;而膀胱攣縮患者注入造影劑時(shí)不痛，僅有脹感，膀胱甚小呈圓形，邊緣不光滑，不呈折疊狀，重者膀胱頸部張開，后尿道擴(kuò)張。必要時(shí)可用鞍麻作鑒別：炎癥性痙攣在鞍麻后膀胱容量可擴(kuò)大，而膀胱攣縮則仍不能擴(kuò)大。

3.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂時(shí)有突發(fā)腹痛，腹穿可見黃色尿液，膀胱造影有助于診斷。

4.晚期有貧血、水腫、腎功能不全等表現(xiàn)，IVU檢查可見腎輸尿管結(jié)核表現(xiàn)及膀胱容量變小。

5.CT檢查 近年來，CT檢查已被廣泛應(yīng)用于泌尿生殖系結(jié)核的診斷，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)鈣化、腎臟的功能性異常和腎周擴(kuò)張較為敏感，還能顯示實(shí)質(zhì)瘢痕和表現(xiàn)為低密度的干酪樣壞死灶。晚期腎臟病變均可顯示腎積水，腎萎縮和腎鈣化。

6.幾種新的診斷方法

(1)放射性核素檢查對(duì)腎結(jié)核的診斷也有一定價(jià)值。Kozia用間接放射性核素藥物造影法觀察結(jié)核患者血管狀況，以決定治療方案及判斷治療效果。

(2)Mochalova報(bào)道了一種診斷腎結(jié)核的新方法 ：先在患者皮下注射結(jié)核菌素50U，24h及72h分別測(cè)定腎臟的特異性酶——轉(zhuǎn)脒基酶，若其活性增加2倍或2倍以上，即可診斷為腎結(jié)核。

(3)對(duì)結(jié)核診斷的研究正著重于血清學(xué)檢測(cè)方法，如抗PPD-IgG的檢測(cè)，Slatkin等也充分肯定了該方法的診斷價(jià)值，但各種血清學(xué)檢測(cè)手段都有一定的假陽性率及假陰性率。即使被公認(rèn)為比較敏感的酶聯(lián)法和放免法的檢測(cè)，其陽性率亦僅為70%～80%，特異性為97.5%，正確性為75%左右。

(4)目前較先進(jìn)的診斷方法當(dāng)推基因診斷技術(shù)，包括核酸探針、轉(zhuǎn)印指紋和聚合酶鏈反應(yīng)。最大優(yōu)點(diǎn)是高敏感、高特異性和快速，還能檢出低活力的結(jié)核桿菌和一些非桿菌異型結(jié)核桿菌。該技術(shù)尚處于初級(jí)研究階段，有待于進(jìn)一步完善與推廣。

膀胱結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

1.慢性膀胱炎 也常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿和膿尿。但尿頻的程度較膀胱結(jié)核者輕，IVU表現(xiàn)也基本正常，無腎積水和腎臟破壞性病變，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而且無抗酸桿菌生長(zhǎng)，經(jīng)抗菌治療后癥狀可緩解。

2.尿道綜合征 主要見于女性，也常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。多伴有下腹部和恥骨上疼痛，尿中無白細(xì)胞，無抗酸桿菌生長(zhǎng)，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變。

3.尿道炎 也常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。嚴(yán)重者尿道口有膿性分泌物及初始血尿。尿中可有白細(xì)胞，但無抗酸桿菌生長(zhǎng)，用抗生素治療效果明顯，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變。

4.間質(zhì)性膀胱炎 也主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但恥骨上膀胱區(qū)疼痛與壓痛尤其明顯。尿常規(guī)檢查多數(shù)正常，極少膿細(xì)胞，無抗酸桿菌生長(zhǎng)，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變?？膳c之鑒別。

5.腺性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但I(xiàn)VU無腎積水和腎臟破壞性病變，膀胱鏡檢查無結(jié)核結(jié)節(jié)形成和黏膜活組織檢查可有助于鑒別診斷。

膀胱結(jié)核可以并發(fā)哪些疾?。?

嚴(yán)重膀胱結(jié)核的并發(fā)癥包括膀胱攣縮、對(duì)側(cè)腎積水，結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，結(jié)核性膀胱瘺(膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺)以及尿道狹窄或尿道瘺。

膀胱結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防泌尿生殖系結(jié)核的根本措施是預(yù)防肺結(jié)核，由于近年來分子生物學(xué)的進(jìn)展，美國(guó)防病中心(1989)提出20年內(nèi)消除結(jié)核病的戰(zhàn)略規(guī)劃，人類可能運(yùn)用新的預(yù)防、診斷及治療方法來消滅結(jié)核病，主要的措施如下：①防止感染狀態(tài)發(fā)展成臨床疾病，以往采用異煙肼每天300mg對(duì)新近與結(jié)核病患者有緊密接觸及其他有可能發(fā)展成結(jié)核病的群眾進(jìn)行預(yù)防治療，用后結(jié)核病發(fā)病率下降，減少了疾病的傳播。通過短程化療的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)間歇用藥亦可取得類似每天用藥的效果，實(shí)驗(yàn)研究采用利福平與吡嗪酰胺每周2次，用藥2個(gè)月即能有效地防止感染發(fā)展成結(jié)核病，如采用這種方法進(jìn)行預(yù)防治療，則僅用藥10余次即可大量減少結(jié)核病的傳播。②研究結(jié)核菌的種、屬特異性(genus-species specific)、表面抗原，制造單克隆抗體并生產(chǎn)結(jié)核菌特異性DNA探針以便對(duì)結(jié)核病作出早期診斷。③1998年Cole等確定了結(jié)核桿菌DNA的序列，以結(jié)核桿菌DNA制作的疫苗在鼠的實(shí)驗(yàn)中，不僅具有預(yù)防結(jié)核的作用，并可用作治療，消滅藥物治療后殘留下來的結(jié)核桿菌，這一突破性進(jìn)展，將加速控制并消除人類的結(jié)核感染。

膀胱結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

膀胱結(jié)核的治療,與腎結(jié)核治療一樣。40年代以后鏈霉素、對(duì)氨水楊酸相繼問世，逐漸被人們發(fā)現(xiàn)用藥物治療可使結(jié)核病灶獲得臨床上的治愈。手術(shù)治療日趨減少，而膀胱結(jié)核手術(shù)治療就更加減少。50年代以后，療效高，毒性低，價(jià)格廉的異煙肼出現(xiàn)。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究，采用聯(lián)合用藥的方法大大提高了療效，幾乎可以治愈全部早期病變，膀胱結(jié)核的治療方法從而起了巨大的變化。1966年利福平問世以來，由于其療效高，副作用少，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在膀胱結(jié)核的治療中的療效更有所提高。膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的一部分，是全身性疾病的局部表現(xiàn)，治療中還必須注意提高病人的抵抗力，如增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息等。不論膀胱結(jié)核病變嚴(yán)重程度如何，都應(yīng)先給予抗結(jié)核藥物治療，然后再考慮有否指征進(jìn)行外科治療。

1.藥物治療 目前有臨床應(yīng)用價(jià)值的藥物較多，但以異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸的療效較好，毒性較小，被稱為第一線藥物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、環(huán)絲氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，這些藥物效果不及第一線藥物，毒性亦較大，僅在結(jié)核菌對(duì)第一線藥物產(chǎn)生抗藥性時(shí)方始采用，故稱為第二線藥物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系較新的藥物，由于其療效較高，毒性較小，近年來已傾向于取代對(duì)氨水楊酸而列為第一線藥物。

(1)常用抗結(jié)核藥物，簡(jiǎn)單介紹如下：

①異煙肼(isoniazid，INH)：口服后1～2h血清濃度達(dá)最高峰，半衰期為6h，24h血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度，由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖周期較長(zhǎng)，又經(jīng)證明藥物療效和血清高峰濃度有關(guān)，而與持續(xù)濃度關(guān)系不大，故一般用藥劑量以每天300mg，1次頓服為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長(zhǎng)期服用甚至連續(xù)服用數(shù)年。異煙肼吸收后迅速滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，其主要副作用為多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾維生素B6 (吡哆醇)代謝有關(guān)。因此服用異煙肼應(yīng)同時(shí)服用維生素B6 5～10mg，以防副作用。

②鏈霉素(streptomycin)：肌內(nèi)注射后1h血清濃度最大，3h后下降50%，約60%～90%經(jīng)腎自尿內(nèi)排出，在pH 7.7～7.8時(shí)作用最強(qiáng)，pH低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱，如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。經(jīng)鏈霉素治療的結(jié)核病灶易傾向于纖維化。其主要副作用是對(duì)第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的影響，尤其是前庭支。有的用藥后可出現(xiàn)過敏性休克，搶救比較困難，亦難以采用皮膚試驗(yàn)加以預(yù)測(cè)。

③對(duì)氨水楊酸(p-aminosalicylic acid)：服藥后1～2h血漿濃度可達(dá)高峰，4～6h后血中僅存微量，每天劑量8～12g，分3～4次服用。本藥單獨(dú)應(yīng)用療效較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼抗結(jié)核桿菌的作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生，三者聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮治療作用。本藥對(duì)腎功能影響小，其主要副作用為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。由于單獨(dú)應(yīng)用療效差，并有胃腸道反應(yīng)，現(xiàn)有逐漸被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。PAS不宜與利福平合用。

④利福平(Rifampicin，RFP)：此藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌均有作用，殺菌力強(qiáng)。其抗結(jié)核桿菌的作用比鏈霉素、對(duì)氨水楊酸及乙胺丁醇強(qiáng)，和異煙肼的作用近似。由胃腸道吸收，單次口服600mg后2～4h出現(xiàn)峰值，12h血清濃度仍較高，其主要排泄途徑是膽道，又可在腸內(nèi)重吸收，因此血清內(nèi)半衰期長(zhǎng)。3 0%由腎臟排出。與其他抗結(jié)核藥無交叉抗藥性，副作用為肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶增高、黃疸等。一般與異煙肼或乙胺丁醇合用，可相互增強(qiáng)作用，且能延遲結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生。此藥必須空腹服用，不宜與其他飲料或食品同服，服藥后1h方可進(jìn)食。

⑤乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。從胃腸道吸收較快，口服后2～4h血漿濃度出現(xiàn)峰值，在血中存留時(shí)間較長(zhǎng)，24h后由腎臟排出50%。但很少在組織內(nèi)積聚，因此比較安全。該藥吸收及組織滲透性較好，即使干酪纖維灶也能透入。耐藥菌株產(chǎn)生較慢，約需數(shù)月。與異煙肼或利福平同用，可延長(zhǎng)使用期。其主要副作用為遲發(fā)的球后視神經(jīng)炎，但為可逆性并與劑量有關(guān)。劑量一般為每天25mg/kg，1次口服或分服，2個(gè)月后減少至15mg/kg，這一劑量很少出現(xiàn)毒性作用。該藥對(duì)其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，目前趨向于取代對(duì)氨水楊酸，作為利福平的配伍藥。

(2)抗結(jié)核藥物治療方案的選擇：根據(jù)國(guó)際防癆協(xié)會(huì)(IVAT)和我國(guó)結(jié)核病防治會(huì)議推薦，按照下述原則用藥，效果將更為滿意。

①按照規(guī)律用藥(每天或間歇，1次服用或分次服用規(guī)定劑量，飯前或飯后)。

②聯(lián)合應(yīng)用藥物。

③持續(xù)足夠的時(shí)間。

常規(guī)療法的缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)，少數(shù)患者不能堅(jiān)持用藥及規(guī)律用藥，而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)，或尿檢查結(jié)核桿菌及膿尿持續(xù)陽性。由于利福平及異煙肼為完全的殺菌藥，應(yīng)用利福平及異煙肼的兩期療法，即開始強(qiáng)化階段，隨后繼續(xù)鞏固階段，療效很高，用藥期少于12個(gè)月也是如此，展現(xiàn)出短期療法的新局面。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)1979年提出了9個(gè)月為1療程的二聯(lián)用藥方案，第1個(gè)月每天用藥：異煙肼300mg，利福平600mg，以后8個(gè)月每周2次，每次用量，異煙肼900mg，利福平600mg，他們用以治療肺結(jié)核500例，96%治愈。此方案同樣適于泌尿生殖系結(jié)核，并認(rèn)為療效會(huì)更佳。一般用藥期限在12個(gè)月以內(nèi)，根據(jù)臨床結(jié)果決定停藥或進(jìn)行外科治療。

目前停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常;②排尿癥狀完全消失;③反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常;④尿濃縮法查抗酸桿菌長(zhǎng)期多次檢查皆屬陰性;⑤X線泌尿系造影檢查或膀胱鏡檢查病灶穩(wěn)定或已愈合;⑥尿培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查結(jié)核桿菌示陰性;⑦全身檢查無其他結(jié)核病灶。用藥至少1年方可達(dá)到此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，用藥兩年比較安全可靠。在停藥后應(yīng)作長(zhǎng)期觀察，定期檢查尿液及泌尿系造影，至少隨訪5年。

2.手術(shù)治療 有效的藥物治療，使手術(shù)治療的地位有所改變，以往許多必須進(jìn)行手術(shù)治療的病例現(xiàn)在可通過非手術(shù)療法。但是Fischer的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過平均9個(gè)月的抗結(jié)核治療，仍有52%的外科標(biāo)本可見到新鮮的結(jié)核病變。因此，外科手術(shù)仍有著重要的地位。至于手術(shù)時(shí)機(jī)問題，比較公認(rèn)的是正規(guī)抗結(jié)核治療4～6周后進(jìn)行。手術(shù)方式也多種多樣，從Gow 1981年統(tǒng)計(jì)的資料看，在所有術(shù)式中，切除性手術(shù)逐漸減少，重建手術(shù)相應(yīng)增多。手術(shù)方式根據(jù)病腎破壞情況可考慮：病灶清除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)等。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)用藥，參照前述標(biāo)準(zhǔn)停藥。

(二)預(yù)后

早期治療腎結(jié)核，防止膀胱發(fā)生嚴(yán)重結(jié)核病變，并在治療過程中注意這一并發(fā)癥的發(fā)生，則可取得較好的效果。