放射性腸炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。分別可累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。在早期腸粘膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。

放射性腸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

一般認(rèn)為，短波長(zhǎng)和高頻率的X線或γ射線照射有足夠能量使吸收射線的組織產(chǎn)生離子化，后者產(chǎn)生帶電荷的分子或原子，進(jìn)而引起活細(xì)胞的損傷。過(guò)去使用的千伏X線外照射常損傷皮膚，而近代使用的高能射線雖損傷皮膚較輕，但是損傷腸道的危險(xiǎn)性有所增加。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，人們認(rèn)識(shí)到，放射性腸道損傷，尤其是結(jié)腸和直腸損傷，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

影響放射損傷的因素有：

1.照射劑量與治療間隔時(shí)間 雖然放射線總劑量與急性放射損傷發(fā)生率之間有直接關(guān)系，但更重要的是同一部位每次接受的劑量以及每次放療之間的間隔時(shí)間。每次劑量越大，間隔越短，健康細(xì)胞遭受的損傷就越重，在新的損傷產(chǎn)生之前修復(fù)已形成的損傷的可能性也就越小。

2.照射范圍 另外，放射線引起的腸壁損傷還與被照射腸管的范圍有關(guān)，在同等劑量下，范圍愈小，發(fā)生放射性腸炎的可能性愈少。

3.照射機(jī)會(huì)與效應(yīng)的增加 在臨床上，有些因素可以增加放射線損傷的危險(xiǎn)性。這些因素或者通過(guò)增加正常組織的受照射機(jī)會(huì)，或者通過(guò)增加放射線的效應(yīng)，使產(chǎn)生放射性損傷的可能性增加。例如，瘦弱的老年婦女，保護(hù)自身免受放射損傷的軟組織較少，因而照射部位正常組織受照射的劑量相應(yīng)增加，發(fā)生放射線損傷的可能性也增大。在既往有過(guò)腹部或盆腔手術(shù)史的病人，由于腸管與盆腔的黏著，使被黏著腸管相對(duì)固定，不能夠隨體位的變化而變化，在進(jìn)行盆腔放療時(shí)難以避開(kāi)照射野，接受射線的量增大，發(fā)生放射性腸炎的可能性也就明顯較無(wú)腹部手術(shù)史的病人要多。另外，可以加重放射線損傷的因素還包括心血管疾病和化療藥物等?；加醒荛]塞性疾病的病人在接受放射治療后，腸壁血管可以進(jìn)一步發(fā)生閉塞，加重缺血，使發(fā)生腸壁損傷的機(jī)會(huì)明顯增加。行放療時(shí)伴有高血壓、糖尿病和心血管病的患者后 來(lái)發(fā)生放射性腸炎的機(jī)會(huì)也明顯增多。雖然在放療的同時(shí)應(yīng)用化療藥物可以提高治療效果，但也同時(shí)可以增加化療和放療對(duì)組織的損傷機(jī)會(huì)。

放射性腸炎的發(fā)生部位主要取決于原發(fā)腫瘤部位或放療部位。由于盆腔是腹部放射治療中最多采用的部位，加之直腸的移動(dòng)性差，70%～90%的放射性腸炎發(fā)生于直腸。移動(dòng)性較大的結(jié)腸，如盲腸、乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸在放療時(shí)可墜入盆腔，進(jìn)入放射野，也可伴發(fā)放射性結(jié)腸炎。而比較固定的結(jié)腸部分如升、降結(jié)腸，極少發(fā)生。另外，25%～30%的病人伴有小腸放射性腸炎，尤其是以往有腹部或盆腔手術(shù)史，小腸與盆腸有粘連的病人發(fā)生率更高。

放射線對(duì)腸壁的損傷作用有直接和間接兩種方式，在組織病理學(xué)上通常可分為3個(gè)時(shí)期，即急性期、亞急性期和慢性期。急性期發(fā)生在放療后早期，亞急性期發(fā)生在放療后2～12個(gè)月，慢性期發(fā)生在12個(gè)月以后。

(1)急性期損傷：是放射線通過(guò)直接引起腸黏膜上皮細(xì)胞的再生障礙導(dǎo)致的腸壁損傷，在代謝旺盛、有絲分裂活躍的細(xì)胞表現(xiàn)的最為明顯，尤其是腸黏膜基底部的隱窩細(xì)胞和黏膜上皮細(xì)胞。黏膜的完整性依賴于對(duì)脫落上皮細(xì)胞的不斷的更新，在非照射區(qū)域絨毛上皮的正常更新一般需要5～6天。當(dāng)由于放射損傷引起的腸黏膜上皮的脫落速度超過(guò)隱窩細(xì)胞產(chǎn)生的速度，黏膜上皮再生系統(tǒng)的平衡即被破壞，脫落的上皮細(xì)胞不能夠被有效的補(bǔ)充，結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)腸黏膜腐脫(sloughing)，腸壁絨毛變短，上皮表層區(qū)域變小。當(dāng)細(xì)胞更新系統(tǒng)進(jìn)一步受到損傷，就會(huì)形成微小潰瘍，隨著時(shí)間的推移，微小潰瘍相互融合，可以形成肉眼可見(jiàn)的潰瘍。同時(shí)，黏膜下發(fā)生一系列病理生理變化，出現(xiàn)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及毛細(xì)血管擴(kuò)張等，并引起腸黏膜對(duì)液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，黏液的過(guò)量分泌，甚至引起出血。急性期的變化常常引起自限性臨床癥狀，例如腹痛、黏液性腹瀉、里急后重和直腸出血等。該期常在放療開(kāi)始后3～4周達(dá)到高峰，然后逐漸消退。

(2)亞急性期損傷：此時(shí)腸黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取決于起初結(jié)締組織損傷的嚴(yán)重性。黏膜下小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生腫脹，并與基底膜分離和發(fā)生變性，腔內(nèi)可有血栓形成。進(jìn)行性血管和結(jié)締組織的病變可以造成閉塞性動(dòng)、靜脈炎和微血管功能不全。位于纖維結(jié)締組織之上的黏膜可因斑片狀缺血而產(chǎn)生潰瘍。在血管內(nèi)膜下可見(jiàn)到較大的泡沫細(xì)胞，有人認(rèn)為這是診斷放射性腸炎的要點(diǎn)。黏膜下層因缺血性纖維化而增厚，并常出現(xiàn)大的巨怪形狀的成纖維細(xì)胞。

(3)慢性期損傷：與急性損傷相比，放射線引起的腸道慢性損傷具有更加明顯的隱匿性和進(jìn)行性，并引起比較嚴(yán)重的后果。臨床癥狀可以在放療后持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年。慢性損傷是由于放射線的間接作用所引起，主要是由于進(jìn)行性閉塞性末端小動(dòng)脈炎和廣泛的膠原蛋白沉積和纖維化引起。腸壁終末血管損傷和數(shù)量的逐漸減少導(dǎo)致腸壁血供的逐漸減少和腸壁缺血。繼而在腸壁慢性缺血以及蜂窩織炎引起的黏膜下玻璃樣變和纖維化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進(jìn)行性的黏膜萎縮和黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張。擴(kuò)張的毛細(xì)血管管壁薄弱，可以成為腸道慢性出血的來(lái)源。隨著血管炎的進(jìn)行性加重，可以發(fā)生腸壁的壞死、潰瘍和穿孔。其中潰瘍最為常見(jiàn)，可以穿透肌層，并引起腹膜炎或腹腔內(nèi)膿腫。潰瘍的愈合和修復(fù)可以導(dǎo)致纖維化和瘢痕形成，引起腸腔狹窄和腸梗阻。部分患者可以形成內(nèi)瘺或外瘺，但不是很常見(jiàn)。后期也可出現(xiàn)放射線誘發(fā)的癌腫。

放射性腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

放射性結(jié)腸炎可以發(fā)生在放療的早期，也可以發(fā)生在放療完成之后，甚至可以發(fā)生在放療完成后數(shù)月乃至數(shù)年。

1.早期癥狀 急性放射性結(jié)腸炎的臨床癥狀最早可在放療開(kāi)始后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)，但大多數(shù)病人要等到照射30～40Gy時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。早期癥狀主要由于放射線對(duì)小腸或結(jié)直腸損傷誘發(fā)的胃腸道反應(yīng)引起，常見(jiàn)的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在接受盆腔放射治療的病人中50%～75%伴有黏液血便或直腸出血。全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，出血時(shí)間較長(zhǎng)的病人常合并貧血，部分病人還可伴有低熱。放射性直腸炎的病人常伴有里急后重和直腸部位疼痛。在內(nèi)臟放射性損傷中，有25%～33%累及小腸?；啬c黏膜受損時(shí)，由于膽酸重吸收減少，也可引起腹瀉。若絨毛吸收細(xì)胞成熟發(fā)生障礙，刷狀緣的酶活力可下降，乳糖、木糖、維生素B12的吸收均可發(fā)生障礙。通常急性期癥狀在放療完成之后很快消退，早期伴有慢性的臨床癥狀常提示發(fā)生晚期后遺癥的危險(xiǎn)性增加。

2.后期癥狀 在發(fā)生慢性放射性結(jié)直腸炎的病人中，約85%發(fā)生于放療完成后6～24個(gè)月，其余15%的病人在數(shù)年，甚至數(shù)十年之后才出現(xiàn)癥狀。單獨(dú)發(fā)生結(jié)直腸放射性腸炎的可能性比較小，大部分病人同時(shí)伴有小腸的炎癥。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有慢性腹痛、大便次數(shù)增多、黏液便、血便、直腸部疼痛和里急后重等。晚期小腸放射性損傷常伴有小腸吸收不良和腸蠕動(dòng)紊亂、小腸部分性梗阻引起 的腹部絞痛，也可有惡心、嘔吐和不同程度的吸收不良。腸狹窄和數(shù)段腸管的腸蠕動(dòng)障礙均可引起腸梗阻，并可由部分性發(fā)展至完全性腸梗阻。腹部檢查有時(shí)可摸到腸管和腸系膜炎癥引起的包塊。腸管與腹部其他器官(包括盆腔器官)之間可形成瘺管。陰道流出糞液樣物、小便時(shí)出現(xiàn)氣尿、或在腹瀉液中排出未消化的食物，都提示有內(nèi)瘺形成的可能。放射線損傷的回腸和結(jié)腸也可由于發(fā)生穿孔而引 起急性彌漫性腹膜炎，也可因潰瘍而并發(fā)胃腸道出血。潰瘍比狹窄、瘺管等病變出現(xiàn)得早。

偶爾可因腸腔狹窄而產(chǎn)生便秘，部分病人表現(xiàn)為大便失禁，這可能是由于肛門括約肌或盆腔神經(jīng)受放射損傷而產(chǎn)生的晚期效應(yīng)。此外，還可在接受照射5年之后于照射野內(nèi)出現(xiàn)另外的癌腫。Sandler報(bào)道盆腔腫瘤放療后發(fā)生結(jié)、直腸癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，確定腫瘤是由先前的放療所造成者應(yīng)具備3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生與接受放療之間的間隔時(shí)間至少要有5～10年;②腫瘤附近有放射線引起的嚴(yán)重變化;③病變腸段曾遭受過(guò)大劑量放射線的照射。因此，凡接受過(guò)盆腔放療的病人，在5年之后應(yīng)定期作纖維結(jié)腸鏡檢查，密切監(jiān)視放射性腫瘤的發(fā)生。

1.結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個(gè)月。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出;直腸膀胱妝可出現(xiàn)氣尿;直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：Ⅰ度，可無(wú)或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認(rèn)為屬于放射反應(yīng)性損傷。Ⅱ度，大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴(yán)重狹窄，需作結(jié)腸造口術(shù)。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。有學(xué)者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤(rùn)潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發(fā)癥有結(jié)、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍(多屬于前壁，也有發(fā)生在后者)等。

2.小腸炎：小腸受到放射線嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。

患者既往有惡性腫瘤并接受放射治療或意外輻射的病史，出現(xiàn)上述胃腸道癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查并除外其他疾病可確診本病。但慢性輻射者在不知道和忽視有外照射時(shí)，診斷則很困難或幾乎不可能，必須尋找可能的職業(yè)性照射。對(duì)自述接受了輻射者，由于可能存在的精神或情緒因素，診斷亦相當(dāng)困難，除非患者有接受內(nèi)外輻射劑量的書面證明，否則不能確診。

放射性腸炎應(yīng)該做哪些檢查？

鋇劑檢查小腸，可見(jiàn)病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí)，可見(jiàn)管腔不規(guī)則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見(jiàn)腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時(shí)小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來(lái)用腸系膜血管造影有助于發(fā)現(xiàn)小血管病變。對(duì)于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。

小腸吸收功能的測(cè)定：包括糞便脂肪測(cè)定、維生素B12及D—木糖吸收試驗(yàn)。

多有血象變化，如白細(xì)胞和血小板的減少。

1.直腸指診 在急性期由于肛門直腸部位的炎癥和炎癥的刺激，可觸及肛門括約肌痙攣，直腸壁變厚，變硬，指套有血染。后期患者可發(fā)現(xiàn)直腸潰瘍、直腸狹窄或瘺管。

2.X線檢查 在放射性腸炎早期，腹部平片可顯示功能性腸梗阻。鋇劑檢查常顯示黏膜水腫、腸袢擴(kuò)張和張力減退。在亞急性期，腹壁和腸系膜都可發(fā)生水腫。水腫嚴(yán)重時(shí)，黏膜皺襞增厚、變直，呈尖聳外觀(spiked appearance)，并可使腸袢分開(kāi)。鋇劑灌腸檢查，在急性期常見(jiàn)結(jié)、直腸有嚴(yán)重痙攣，直腸前壁可能有孤立性潰瘍。倘有彌漫性潰瘍存在，結(jié)、直腸壁黏膜可呈針刺狀(spicula- tions)。后期慢性放射性小腸結(jié)腸炎的鋇劑檢查所見(jiàn)有腸黏膜水腫，腸袢分開(kāi)。若進(jìn)一步發(fā)生纖維化，則可見(jiàn)腸腔變窄、固定，并呈管狀，可有一段或幾段腸管的擴(kuò)張性較差，黏膜紋理消失。這種X線表現(xiàn)很像克羅恩病或結(jié)腸缺血性病變引起的腸狹窄。由于動(dòng)力功能障礙，可以發(fā)生功能性小腸梗阻。另外，結(jié)、直腸病變的X線表現(xiàn)有腸腔狹窄、變直和結(jié)腸袋消失等。

3.結(jié)腸鏡檢查 放射性腸炎的急性期變化，在乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)表現(xiàn)為結(jié)腸和直腸黏膜充血、水腫，血管紋理不清，甚至有潰瘍形成，黏膜脆弱，觸之易出血。在放射性腸炎的慢性期，可見(jiàn)黏膜水腫，蒼白，呈顆粒狀，較脆弱，并有明顯的黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張。根據(jù)所見(jiàn)病變，放射性腸黏膜損傷分為4度：

Ⅰ度：無(wú)明顯損傷，直腸黏膜可見(jiàn)輕度充血、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張，易出血，一般能自行愈合。

Ⅱ度：直腸黏膜有潰瘍形成，并有灰白色痂膜，黏膜出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，有時(shí)也有輕度狹窄。

Ⅲ度：直腸由于深潰瘍所致嚴(yán)重狹窄，出現(xiàn)腸梗阻，多數(shù)需采用結(jié)腸造口術(shù)。

Ⅳ度：形成直腸陰道瘺或腸穿孔。

作內(nèi)鏡檢查時(shí)，務(wù)必十分細(xì)心，以免發(fā)生腸穿孔或出血。

4.腸系膜動(dòng)脈造影 小動(dòng)脈損傷伴缺血性改變是造成放射性腸狹窄的病理基礎(chǔ)，腸系膜動(dòng)脈造影片上?？梢?jiàn)腸系膜小動(dòng)脈分支異常。

5.CT掃描 可顯示直腸周圍纖維組織增厚或骶前間隙增寬等非特異性改變或腫瘤復(fù)發(fā)。

6.放射性核素檢查 測(cè)定放射性γ標(biāo)記的膽酸的吸收率判斷末端回腸的功能，測(cè)定對(duì)大分子如鉻-EDTA通透性的增加對(duì)診斷急性放射性小腸炎有一定價(jià)值，但由于這些檢查的特異性不高，臨床上應(yīng)用尚不廣泛。

放射性腸炎容易與哪些疾病混淆？

放射性腸炎的晚期表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮其他疾病，如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征(Whipple)等。

1.潰瘍性結(jié)腸炎 無(wú)輻射病史，病理檢查可見(jiàn)隱窩膿腫可資鑒別。

2.偽膜性腸炎 患者無(wú)放射性物質(zhì)照射史，多于病前使用廣譜抗生素，一般多在抗生素治療過(guò)程中開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，少數(shù)病人可于停藥1～10天后出現(xiàn)，大便培養(yǎng)為難辨梭狀芽孢桿菌。

3.急性缺血性腸炎 多發(fā)生于年長(zhǎng)者或口服避孕藥婦女，臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和便血，結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血，多為一過(guò)性，少數(shù)可遺留腸管狹窄。

放射性腸炎可以并發(fā)哪些疾??？

放射性腸炎引致的并發(fā)癥主要有腸狹窄和腸梗阻，直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結(jié)腸瘺，胃腸道潰瘍和穿孔，以及誘發(fā)結(jié)、直腸癌等。

放射性腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)后】

放射性小腸炎的預(yù)后，較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供更中不良，其預(yù)后常較差。據(jù)國(guó)外報(bào)道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。

放射性腸炎治療前的注意事項(xiàng)

【預(yù)防】

宮頸癌鐳療時(shí)，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時(shí)盆腔二照射間距不少于4～6cm。鐳療次數(shù)由3～4次轉(zhuǎn)為2次為佳。有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計(jì)特制直甩撐開(kāi)器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。

據(jù)報(bào)道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動(dòng)物的生存率，但對(duì)人類目前尚無(wú)有實(shí)用價(jià)值的預(yù)防劑。有文獻(xiàn)報(bào)告，去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的癥狀，增加體重，提高病人對(duì)放射的耐受性。避免致死性或嚴(yán)重的過(guò)量的輻射惟一的有效辦法是嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)禁超越最大允許量。另外，采取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發(fā)生。