鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由致病性鉤端螺旋體引起的急性全身性感染性疾病。病程中期常發(fā)生各器官的損害和功能紊亂，重癥患者也可發(fā)生嚴(yán)重的肝腎功能衰竭，從而危及患者的生命。

鉤端螺旋體病的腎損害是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病原體鉤端螺旋體(簡稱為鉤體)是引起本病的主要原因。鉤體在形態(tài)上具有12～18個螺旋，兩端有鉤，呈活躍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，具有極強(qiáng)的穿透能力。鉤體可在含兔血清培養(yǎng)基有氧的條件下緩慢生長，但若接種于敏感動物(如豚鼠和金地鼠)則可明顯提高陽性率。在體外適宜的條件下可存活1～3個月，而對寒冷、干燥和一般消毒劑非常敏感。目前鉤體主要是根據(jù)血清學(xué)反應(yīng)進(jìn)行分類。我國有18群70型，近年國內(nèi)已開展應(yīng)用鉤體的單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行分類，用DNA探針對鉤體分類鑒定也取得初步的成功。

鉤體經(jīng)皮侵入人體后，可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進(jìn)入血循環(huán)繁殖，并產(chǎn)生毒素，而致全身毒血癥狀群。入侵的鉤體廣泛分布在人體內(nèi)各內(nèi)臟器官，但鉤體在器官中存在的量與器官的病損程度并不完全一致。鉤體本身并無直接的致病作用，而鉤體毒素與器官組織間的相互作用是引起組織損傷及其毛細(xì)血管損害的主要原因，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)各重要器官的功能嚴(yán)重紊亂。

以黃疸出血型鉤體病為例，其出血傾向并非凝血酶原或血小板的減少所致，而是與血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的毛細(xì)血管損害相關(guān)。病理學(xué)檢查，如血管內(nèi)皮腫脹、肌漿網(wǎng)擴(kuò)大、線粒體腫大，這些內(nèi)皮細(xì)胞壞死的最初反應(yīng)在各臟器中均可出現(xiàn)，提示在內(nèi)皮壞死之前已出現(xiàn)內(nèi)皮的功能和通透性的改變。實質(zhì)肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)輕微，提示其肝功能紊亂乃在肝細(xì)胞亞細(xì)胞水平上，酶功能紊亂所致。在對實驗性急性腎衰的研究中發(fā)現(xiàn)，往往都存在明顯的缺血或毒素對腎的損傷，這與本病患者出現(xiàn)鉤體性敗血癥和全身對局部感染的反應(yīng)增強(qiáng)的感染相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，也提示鉤體是親腎性病原體之一。

通過腎小管微灌注技術(shù)測定腎小管的管腔側(cè)與上皮細(xì)胞內(nèi)側(cè)間的跨膜電位差、水及鈉鉀的通透性，發(fā)現(xiàn)在鉤體病模型動物這些指標(biāo)異常，但當(dāng)加入加壓素后則恢復(fù)正常，提示鉤體病相關(guān)腎病的腎小管尿濃縮功能異常。除近端腎小管鈉重吸收障礙外，髓質(zhì)部分的集合管對加壓素反應(yīng)性減弱而導(dǎo)致水通透性降低可能也是一個重要的原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

近年對鉤體病的發(fā)病機(jī)制提出新的觀點，認(rèn)為鉤體進(jìn)入人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬而溶解，釋放出一種糖蛋白組分，即鉤體毒素，具有抑制Na -K -ATP酶的作用。這種細(xì)胞水平的作用與鉤體病臨床上的電解質(zhì)失衡、心律不齊及腹瀉等有密切關(guān)系。進(jìn)而提出Na -K -ATP酶是該毒素的特異性作用靶位，因為鉤體糖蛋白組分對各Na -K -ATP酶異構(gòu)體具有同樣的親和力及抑制作用。

近來還發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化作用對鉤體病血管病變的發(fā)生起著重要的作用。另有證據(jù)表明，腎小管上皮細(xì)胞外膜的某些組分可能直接參與了誘導(dǎo)和維持鉤體性間質(zhì)性腎炎的免疫機(jī)制。

鉤端螺旋體病的腎損害有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

鉤體病的潛伏期為1～2周，最長可達(dá)4周。早期可出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛(尤其是腓腸肌疼痛和壓痛)、全身乏力、眼結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大，具有特征性的“三癥狀”、“三體征”的感染中毒表現(xiàn)?；颊叱Ｓ诓〕?～10天出現(xiàn)器官損害癥狀，按不同的臨床表現(xiàn)可分為流感傷寒型、肺出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型及腦膜腦炎型等。其中肺出血型又可分為普通肺出血型 和肺彌漫性出血型，后者病情兇險，病死率高。

鉤體病相關(guān)腎病可伴隨流感傷寒型、黃疸出血型鉤體病發(fā)生，若單獨出現(xiàn)，即為腎功能衰竭型。臨床表現(xiàn)主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型等。少數(shù)嚴(yán)重患者病情呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)無尿、酸中毒、腎功能衰竭、尿毒癥。鉤體病相關(guān)腎病一般預(yù)后較好，多數(shù)病人通過少尿期、多尿期而恢復(fù)。

近年來有人將鉤體病的表現(xiàn)，分為兩相病程，

1.“鉤體血癥”相 高熱、結(jié)膜充血、肌痛和頭痛，然后可出現(xiàn)肝炎、腎炎及出血。

2.“免疫”相 初期發(fā)熱等癥狀逐漸消失，中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)。

在“三癥狀”、“三體征”出現(xiàn)的第3天后，患者可發(fā)生嚴(yán)重的黃疸、腎衰，此時應(yīng)懷疑本病。確診主要依靠特異性診斷試驗。

如在流行區(qū)，流行季節(jié)有疫水接觸史等流行病學(xué)資料?；颊吲R床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)“三癥狀”“三體征”(發(fā)熱、肌痛、全身乏力以及眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大觸痛)的較突出癥狀。中期出現(xiàn)多器官損害，主要是黃疸、出血和ARF等。實驗室檢查見白細(xì)胞增高、尿異常及腎功能損害。特異性診斷試驗陽性既可確診本病。

鉤端螺旋體病的腎損害應(yīng)該做哪些檢查？

1.常規(guī)檢查

(1)血常規(guī)：血白細(xì)胞輕至中度增高，多為(10～20)×109/L，黃疸出血型可高達(dá)60×109/L，中性粒細(xì)胞可占80%～95%。血沉增快。腎損害時血中的BUN升高，Scr升高。

(2)尿常規(guī)：早期尿中可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。

(3)血生化：出現(xiàn)腎衰時，患者血鉀、血鈉均低于正常，部分患者血清鉀、鈉水平低于單純急性腎小管壞死的患者，其原因可能與腎上腺皮質(zhì)激素增強(qiáng)鉀的排出有關(guān)。

2.特異性診斷試驗

(1)顯凝試驗(顯微鏡凝集試驗)：以鉤體標(biāo)準(zhǔn)菌株的活菌作抗原，與患者血清混合后在顯微鏡下觀察，如有特異性抗體存在，即可見到凝集現(xiàn)象。本試驗具有特異性，是目前診斷本病最常用的一項試驗。一般在病后7～8天出現(xiàn)陽性并逐漸升高。其效價達(dá)1∶400以上或雙份血清效價增高4倍以上有診斷意義。

(2)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：本方法特異性高且較顯凝試驗的陽性出現(xiàn)早和更敏感，有條件的地區(qū)值得推廣。

(3)單克隆抗體(McAb)：以雜交瘤技術(shù)生產(chǎn)鉤體群特異或型特異的McAb，在特異性、敏感性等方面都大大優(yōu)于現(xiàn)用的常規(guī)免疫診斷血清制品，而且生產(chǎn)批量大、易于標(biāo)準(zhǔn)化，是很有價值和前途的特異性診斷方法。

無相關(guān)資料。

鉤端螺旋體病的腎損害容易與哪些疾病混淆？

需與以下疾病相鑒別：

1.重型病毒性肝炎 重型肝炎可有深度黃疸、出血傾向、腎功能損害(肝腎綜合征)，易與鉤體病混淆。除流行病學(xué)的特點外，主要的鑒別要點是：

(1)起病形式不同。重肝的感染中毒癥狀輕而消化系統(tǒng)癥狀顯著，罕有結(jié)膜充血。淋巴結(jié)腫大，無腓腸肌壓痛。

(2)重肝的病程進(jìn)展相對較緩慢。

(3)與鉤體患者相比，重肝患者ARF出現(xiàn)較晚，罕見在1周內(nèi)發(fā)生。腎功衰竭往往是重肝患者的臨終階段。

(4)重肝的肝功能損害程度與黃疸程度成正比，也較鉤體為重。

(5)肝炎病毒標(biāo)記物檢查和鉤體病的特異性診斷試驗，對兩者的鑒別具有決定性的意義。

2.流行性出血熱 有畏寒、發(fā)熱、出血與腎損害，其中約20%的患者有腓腸肌痛和壓痛，酷似鉤體病。但流行性出血熱常有較突出的頭、眼眶及腰疼痛，顏面、頸，胸部充血，眼結(jié)膜和口腔黏膜充血、水腫，皮膚黏膜瘀點，胸、腋下瘀點呈搔抓樣。退熱后癥狀加重。黃疸少見，尿中常有膜狀物，血清學(xué)檢查可測得相應(yīng)的特異性抗體。

3.急性腎小球腎炎 臨床上有水腫、血尿、蛋白尿，尿中有紅、白細(xì)胞和管型。?？砂l(fā)生腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。但無明顯發(fā)熱，也無鉤體病的早期感染中毒癥狀以及相應(yīng)的其他臨床特征，如出血、黃疸等。

4.急性腎盂腎炎、敗血癥、急性溶血性貧血等，均可表現(xiàn)為發(fā)熱和腎損害，應(yīng)與鉤體病性腎衰相鑒別。

鉤端螺旋體病的腎損害可以并發(fā)哪些疾??？

本病臨床表現(xiàn)可分為流感傷寒型、肺出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型及腦膜腦炎型等。其中肺出血型又可分為普通肺出血型 和肺彌漫性出血型，后者病情兇險，病死率高。根據(jù)臨床分型不同其并發(fā)癥主要為高熱、腦膜腦炎、黃疸、出血、酸中毒及腎功能衰竭。

鉤端螺旋體病的腎損害應(yīng)該如何預(yù)防？

1.疫情監(jiān)測 由于新疫區(qū)不斷擴(kuò)大，因此南方應(yīng)作好鼠密度、鼠帶病毒率和易感人群的監(jiān)測工作，北方應(yīng)作好豬糞尿管理，以防雨季或洪水季節(jié)，由豬糞尿外溢而引起傳播流行。我國多數(shù)地區(qū)的發(fā)病與流行多發(fā)生在多雨溫暖的夏秋季節(jié)。人類對鉤體普遍易感。

2.作好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生 防止鼠類排泄物污染食品，不用手接觸鼠類及其排泄物。動物實驗時要防止被大、小白鼠咬傷。我國多數(shù)農(nóng)村有養(yǎng)豬習(xí)慣，應(yīng)避免人畜密切接觸，講究個人衛(wèi)生防止感染。

鉤端螺旋體病的腎損害治療前的注意事項

(一)治療

當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時的處理與流行性出血熱相同。

一般鉤體病相關(guān)的腎病多發(fā)生在病程的第4天，所以一旦懷疑鉤體病就應(yīng)立即首選青霉素G(Penicillin G)，越早應(yīng)用效果越好，該藥對鉤體有迅速殺滅作用。常用劑量為40萬U，肌內(nèi)注射，每6～8小時1次，療程7～10天，部分患者用青霉素治療后出現(xiàn)赫氏反應(yīng)(治后加重反應(yīng))，赫氏反應(yīng)常發(fā)生在首劑注射后0.5～4h內(nèi)，表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)、高熱或超高熱，繼之大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克。為減少或避免赫氏反應(yīng)的發(fā)生，青霉素首次劑量宜小(5萬～20萬U)，以后再加大劑量。對青霉素過敏者可用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)，盡量不選用對肝腎功能有損害的藥物如四環(huán)素、慶大霉素等。

缺血后再灌注損傷的主要原因與鈣離子內(nèi)流而導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷有關(guān)，因此采用動脈注射鈣通道阻斷藥維拉帕米同時加靜滴強(qiáng)效利尿藥，治療鉤體病相關(guān)性急性腎功能衰竭，具有改善腎小球濾過率(GFR)、降低血清肌酐、增加尿量等療效。

關(guān)于透析在鉤體病相關(guān)腎衰中的應(yīng)用，一般可采用腹膜透析，但當(dāng)有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥或(和)腸麻痹時，則考慮血液透析。若能配合應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充，則效果更好。若患者有出血傾向者，可應(yīng)用小劑量肝素或無肝素透析。對伴有肝腎功能不良的重癥鉤體病患者，通過上述治療方案也可明顯降低病死率。

(二)預(yù)后

鉤體病相關(guān)腎病一般預(yù)后較好，多數(shù)病人可順利通過少尿期、多尿期而緩慢恢復(fù)。