幾乎所有的結(jié)核性子宮頸炎都繼發(fā)于子宮內(nèi)膜結(jié)核及輸卵管結(jié)核。宮頸結(jié)核是女性生殖器結(jié)核的一種，而女性生殖器結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入機體后，在生殖器官引起的一系列慢性炎癥性疾病。病程緩慢，很少出現(xiàn)急性炎癥癥狀，或自覺癥狀很少，常因不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、慢性盆腔炎就診時，作系統(tǒng)檢查才被發(fā)現(xiàn)。病變局部可表現(xiàn)為乳頭狀增生或潰瘍，如有潰瘍形成時可有白帶增多或帶血。檢查時觸之出血。作全身檢查及病變處活組織檢查，見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪壞死即可確診。

結(jié)核性宮頸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

宮頸結(jié)核常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。

1.血行傳播 青春期時正值生殖器官發(fā)育，血供豐富，結(jié)核分枝桿菌易借血行傳播。結(jié)核分枝桿菌感染肺部后，大約1年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器官，由于輸卵管黏膜有利于結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染，結(jié)核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內(nèi)膜及卵巢，侵犯宮頸、陰道或外陰者較少。

2.直接蔓延 腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器官。

(二)發(fā)病機制

病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀易與宮頸癌混淆。一般可分為4種類型：

1.潰瘍型 在宮頸結(jié)核中比較多見，潰瘍形狀不規(guī)則，比較表淺，邊緣較硬?；撞桓桑珴苫尹S，組織脆弱易出血。

2.乳頭型 比較少見，呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀。色灰紅，質(zhì)脆，似菜花型宮頸癌，分泌物成膿血樣。

3.間質(zhì)型 粟粒型病變累及子宮頸致使宮頸明顯肥大。

4.子宮頸黏膜型 結(jié)核病變限于宮頸管內(nèi)，系由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來。

結(jié)核性宮頸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

因病情輕重、病程長短而異。有些患者無任何癥狀，有些患者則癥狀較重。

1.不孕 多數(shù)生殖器結(jié)核因不孕而就診。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核為常見原因之一。由于輸卵管黏膜破壞與粘連，常使管腔阻塞;或因輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢，但黏膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失運輸功能;子宮內(nèi)膜結(jié)核妨礙受精卵的著床與發(fā)育，也可致不孕。

2.月經(jīng)失調(diào) 早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多;晚期因子宮內(nèi)膜遭不同程度破壞而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。多數(shù)患者就診時已為晚期。

3.下腹墜痛 由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

4.全身癥狀 若為活動期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。輕者全身癥狀不明顯，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱，經(jīng)期發(fā)熱是生殖器結(jié)核典型臨床表現(xiàn)之一，癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

5.全身及婦科檢查 由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。若同時患有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。宮頸結(jié)核可見乳頭狀增生及小潰瘍。

宮頸表面呈顆粒狀或有潰瘍形成、少數(shù)呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀、有明顯的接觸出血，病理切片可見結(jié)核結(jié)節(jié)、由于干酪壞死組織、類上皮細胞、多核巨細胞組成，外層有多數(shù)淋巴細胞浸潤。宮頸組織病理檢查是診斷最可靠的依據(jù)。

結(jié)核性宮頸炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.結(jié)核分枝桿菌檢查 取月經(jīng)血或?qū)m頸刮出物或腹腔液作結(jié)核分枝桿菌檢查，常用方法：

(1)涂片抗酸染色查找結(jié)核分枝桿菌。

(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，此法準確，但結(jié)核分枝桿菌生長緩慢，通常1～2個月才能得到結(jié)果。

(3)分子生物學方法，如PCR技術(shù)，方法快速、簡便，但可能出現(xiàn)假陽性。

(4)動物接種，方法復(fù)雜，需時較長，難以推廣。

2.結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核分枝桿菌感染，若為強陽性說明目前仍有活動性結(jié)核病灶，但不能說明病灶部位，若為陰性一般情況下表示未有過結(jié)核分枝桿菌感染。

3.其他 白細胞計數(shù)不高，分類中淋巴細胞增多，不同于化膿性盆腔炎性疾病;活動期血細胞沉降率增快，但正常不能除外結(jié)核病變，這些化驗檢查均為非特異性，只能作為診斷參考。

1.宮頸組織病理檢查 若宮頸可疑結(jié)核，應(yīng)做活組織檢查確診。在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能。

2.X線檢查

(1)胸部X線拍片，必要時行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

(2)盆腔X線拍片，發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。

(3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：

①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀。

②輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直。

③在相當于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶。

④若碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。

子宮輸卵管造影對生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核分枝桿菌帶到腹腔，故造影前后應(yīng)肌注鏈霉素及口服異煙肼等抗結(jié)核藥物。

3.腹腔鏡檢查 能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取腹腔液行結(jié)核分枝桿菌檢查，或在病變處做活組織檢查。作此項檢查時應(yīng)注意避免腸道損傷。

結(jié)核性宮頸炎容易與哪些疾病混淆？

1.子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)多有相似之處，如低熱、痛經(jīng)，盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。但子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性并進行性加重，經(jīng)量較多，經(jīng)以上檢查多能確診。

2.宮頸癌 宮頸結(jié)核可有乳頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時不易鑒別，應(yīng)作宮頸細胞學檢查及宮頸活組織檢查。

3.阿米巴性子宮頸炎 在分泌物中找到阿米巴滋養(yǎng)體即可區(qū)別。

結(jié)核性宮頸炎可以并發(fā)哪些疾病？

常伴有陰道結(jié)核、外陰結(jié)核。

結(jié)核性宮頸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

做好卡介苗接種，增強體質(zhì)，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核和腸結(jié)核。做好結(jié)核性宮頸炎治療后的隨訪工作。

治療后

預(yù)后：內(nèi)生殖器結(jié)核是導(dǎo)致不孕的主要原因之一。由于結(jié)核菌同時對輸卵管的破壞較嚴重，雖然生殖器結(jié)核經(jīng)藥物治療取得良好療效，但治療后的妊娠成功率極低，應(yīng)用足夠的抗結(jié)核藥物后獲得正常妊娠的機會也甚微。對希望妊娠者，可行輔助生育技術(shù)助孕。

中醫(yī)治療方法 　　

中醫(yī)治療以辨證治療為主，可輔以食療。 　　

(1)氣血瘀滯型：治以理氣活血。方用活血軟堅湯(《實用男女病性病臨床手冊》)。 　　

處方：丹參15克　當歸10克　桂枝6克　元胡10克　香附10克　枳殼12克　五靈脂12克　地鱉蟲10克　紅花10克　皂刺10克　龜板1 5克　炙鱉甲15克　夏枯草15克。 　　

若有包塊者，加三棱10克，莪術(shù)10克以破瘀消?C122?;若小腹疼痛明顯者，加銀花10克，魚腥草10克以解毒殺蟲。 　　

(2)氣血兩虧型：治以益氣養(yǎng)血。方用人參養(yǎng)榮湯(《和劑局方》)。 　　

處方：白芍90克　當歸　陳皮　黃芪　人參?白術(shù)　桂?心　炙甘草各30克　熟地　五味子　茯苓各22 5克　遠志15克　生姜3片　大棗2枚 　　

若經(jīng)量過少，可加雞血藤30克，丹參20克以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 　　

(3)陰虛內(nèi)熱型：治以滋陰清熱。方用黃芪鱉甲散(《衛(wèi)生寶鑒》)。 　　

處方：黃芪15克　鱉甲15克　天冬10克　地骨皮10克　秦艽10克　人參10克　半夏10克　茯苓10克　紫菀10克　知母15克　生地10克　白芍10克　桑白皮10克　肉桂6克　桔梗10克　柴胡6克　甘草6克 　　若盜汗明顯，加五味子10克，浮小麥30克以滋陰斂汗;若月經(jīng)量多，漏下不止者，加旱蓮草 15克，茜草根15克以涼血止血。 　　

(4)陰陽俱虛型：治以陰陽雙補。方用左歸丸化裁(《現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學》) 　　

處方：生熟地各15克　枸杞子15克　山藥15克　山萸肉12克　鹿角膠(烊化)10克　龜板膠( 烊化)10克　菟絲子20克　杜仲20克　淮牛膝15克　附子10克　肉桂6克　生牡蠣(先下)30克 。

西醫(yī)治療方法 　　

藥物治療：抗結(jié)核治療

 (1)抗結(jié)核化學藥物治療：抗結(jié)核藥物治療對90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.5～2年的長療程治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，其中異煙肼、利福平為主要基本組成，將療程縮短為6～9個月，取得良好療效。 　　

①常用的抗結(jié)核藥物有： 　　

A.異煙肼(isoniazid，或INH，H)：300mg，1次/d,頓服，或每周2～3次，每次600～800mg。 　　

B.利福平(rifampicin，R)：450～600mg/d(體重 　　

C.鏈霉素(streptomycin，S)：肌注,0.75g/d(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g)。 　　

D.乙胺丁醇(ethambutol，E)：口服,0.75～1g/d，也可開始時25mg/(kg?d)，8周后改為15mg/kg。間歇療法為每周2～3次，每次1.5～2g。 　　

E.吡嗪酰胺(pyrazinamide，Z)：1.5～2g/d，分3次口服。 　　

目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2～3個月為強化期，后4～6個月為鞏固期或繼續(xù)期。 　　

②常用的治療方案： 　　

A.強化期2個月，每天鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，后4個月鞏固期每天連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平(簡稱2SHRZ/4H3R3);或鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。 　　

B.強化期每天鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺4種藥聯(lián)合應(yīng)用2個月，鞏固期每天應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月(2SHRZ/6H3R3E3);或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月(2SHRZ/6H3R3E4);也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3);或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一個方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)的患者。若對以上方案中的鏈霉素耐藥，可用乙胺丁醇代替。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2，多用于病情較輕的患者。以上各方案，可根據(jù)病情，酌情選用。 　　

現(xiàn)目前常用的治療方案采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核聯(lián)合治療，療程為6～9個月。 　　

③具體治療方案為： 　　

A.利福平、異煙肼、乙胺丁醇3種藥聯(lián)合應(yīng)用6個月。利福平可加強作用并延遲耐藥的發(fā)生?？诜者_90%，半衰期達4～8

h，有效血藥濃度維持6～12h?？诜?50～600mg/d，飯后1h空腹頓服，便于吸收。間歇給藥600mg/d，頓服。異煙肼又稱雷米封，對結(jié)核殺菌力強，用量小，與其他抗結(jié)核藥物合用可減少耐藥性的產(chǎn)生，并有協(xié)同作用提高療效。口服,300mg/d，頓服。乙胺丁醇對結(jié)核桿菌有較強抑制作用，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性，聯(lián)合使用可加強療效并延緩耐藥性的產(chǎn)生，口服后吸收迅速。劑量為0.75～1g/d。 　　

B.利福平、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用9個月。 　　

C.利福平、異煙肼、鏈霉素或3種藥物每天聯(lián)合應(yīng)用2個月，然后每周2次應(yīng)用利福平、異煙肼6個月。 　　

以上治療方案，可根據(jù)病情，酌情使用。 　　

手術(shù)治療：為避免手術(shù)時感染擴散及減輕粘連對手術(shù)有利，術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2個月。手術(shù)范圍根據(jù)年齡及病變范圍而定。