類鼻疽(melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致的地方性傳染病，流行于東南亞和澳大利亞北部等熱帶地區(qū)。人主要是通過接觸含有致病菌的水和土壤，經(jīng)破損的皮膚而受感染。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有急性敗血癥者常伴多處化膿性損害，慢性者類似空洞型肺結(jié)核表現(xiàn)。病情一般較為嚴(yán)重，如不及時治療，病死率甚高。

類鼻疽是由什么原因引起的？

類鼻疽桿菌是一種腐物寄生菌，為革蘭氏染色陰性球狀桿菌，需氧生長，對自然環(huán)境中各種因素抵抗力較強(qiáng)。見于土壤和地表水中，人接觸污染的土壤或水，通過直接接觸、呼吸道、消化道以及吸血昆蟲叮咬等感染發(fā)病。人與人之間未見相互傳染。

(一)發(fā)病原因

本病病原體為類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderia pseudomallei)。本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光確定。因其形態(tài)與培養(yǎng)特性類似鼻疽桿菌，血清學(xué)上又有明顯交叉，當(dāng)時將其命名為類鼻疽桿菌(Pseudomonas psedomallei)，1921年又將其改名為惠特莫爾桿菌(Whitmore’s baciilus)，于1957年易屬，改名為類鼻疽假單胞菌。1993年國際上根據(jù)其新發(fā)現(xiàn)的生物學(xué)特性，將其定名為類鼻疽伯克霍爾德菌。因國內(nèi)廣泛使用類鼻疽桿菌，所以本節(jié)仍用此簡稱。類鼻疽桿菌為短而直的中等大革蘭陰性球桿菌，長1～2μm，寬0.5～0.8μm，多單在，偶成對或叢集，不形成莢膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故運(yùn)動活潑。普通染色常見兩極濃染，用感染臟器樣品制備的壓印片染色時，可見菌體周圍有不著色的白圈，即所謂偽莢膜。本菌為需氧菌，能在普通培養(yǎng)基上生長良好，加入甘油可促進(jìn)生長。在4%甘油營養(yǎng)瓊脂上培養(yǎng)24h，形成正圓形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后變?yōu)榇植谛?，表面出現(xiàn)蜂窩狀皺褶，并呈同心圓狀，培養(yǎng)物有強(qiáng)烈的霉臭味。本菌生化反應(yīng)特性活潑，能分解葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，但不分解左旋木糖。其與鼻疽伯克霍爾德菌的鑒別見表1。

本菌含有兩種主要抗原，一為特異性耐熱多糖抗原，另一為與鼻疽桿菌相同的不耐熱蛋白質(zhì)共同抗原;其次還有鞭毛抗原。根據(jù)其不耐熱抗原的有無，又可分為兩個血清型：Ⅰ型菌具有耐熱和不耐熱兩種抗原，主要分布于亞洲地區(qū);Ⅱ型菌只有耐熱抗原，主要分布于澳大利亞和非洲地區(qū)。類鼻疽桿菌在外界環(huán)境中的抵抗力較強(qiáng)，在糞便中存活27天，尿液中17天，腐敗尸體中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自來水中也可存活28～44天，據(jù)國內(nèi)廣州觀察該菌在約含40%水的土壤中經(jīng)726天仍存活。加熱56℃，10min可將其殺死，各種消毒劑常用濃度迅速殺滅本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的殺菌效果不理想。一般選用5%的氯胺T(chloramines-T)作為常規(guī)的消毒劑。

(二)發(fā)病機(jī)制

類鼻疽桿菌具有幾種毒力：一為不耐熱的外毒素，包括壞死性毒素與致死性毒素;二為耐熱的內(nèi)毒素及幾種組織溶解酶，這些毒力在發(fā)病中的真正作用尚不明。據(jù)Clara人工感染九只猴子試驗(yàn)，接種量為1.3×102～3.7×103個細(xì)菌，僅兩只猴子發(fā)病死亡。因而可見，并非每個受染者均能發(fā)展為敗血型類鼻疽。現(xiàn)已查明約70%發(fā)展為敗血型者，病前多有糖尿病、腎病、結(jié)核病、吸毒或酗酒者，這些消耗性疾病也能使亞臨床型感染者轉(zhuǎn)為敗血型。提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是敗血型類鼻疽發(fā)生的基礎(chǔ)。急性敗血型類鼻疽的致病菌可以擴(kuò)散至全身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴結(jié)最嚴(yán)重。肺部損害通常由于血行播散所致，有時亦可由于肺部吸入含致病菌的氣溶膠而直接感染。病變主要為多發(fā)性小膿腫形成，膿腫內(nèi)有壞死組織、中性粒細(xì)胞和大量致病菌，有時小膿腫融合成空洞可造成肺出血。慢性類鼻疽以肺部及淋巴結(jié)病變最突出，病灶呈現(xiàn)由中性粒細(xì)胞組成的中心壞死及周圍肉芽腫混合而成，并可見巨細(xì)胞。病灶內(nèi)致病菌稀少。

類鼻疽有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病潛伏期一般為3～5天，但也有感染后數(shù)月、數(shù)年，甚至有長達(dá)20年后發(fā)病，即所謂“潛伏型類鼻疽”，此類病例常因外傷或其他疾病而誘發(fā)。臨床上可有急性敗血型，亞急性型、慢性型及亞臨床型四種。

1.急性敗血型    為最嚴(yán)重類型，約占60%。起病較急，寒戰(zhàn)高熱，并有氣急、肌痛等，同時出現(xiàn)肺、肝、脾及淋巴結(jié)炎癥與膿腫形成的癥狀和體征。特別以肺膿腫最為多見，好發(fā)于肺上葉并可累及胸膜，此時患者多有咳嗽、胸痛、咯血性和膿性痰，胸部可聞及干、濕性?音及胸膜摩擦音，并有肺實(shí)變及胸膜腔積液(膿胸)的體征。肺部病灶融合成空洞。其他尚有腹痛、腹瀉、黃疸、肝脾腫大及皮膚膿皰等。當(dāng)菌血癥僅累及單個器官時,可發(fā)生非彌散性膿毒性感染,它通常不伴有休克.

2.亞急性型    病程數(shù)星期至數(shù)月。多數(shù)是急性感染消退后而形成多處化膿性病灶的癥狀與體征。

3.慢性型    病程達(dá)數(shù)年。常由于膿腫潰破后造成瘺管，長期不愈。典型病例以肺上葉空洞性病變(肺化膿癥)為主，常被臨床誤診為肺結(jié)核病。曾有報道一例骨類鼻疽膿腫患者病程長達(dá)18年。此型患者在漫長的病程中，常有間歇性發(fā)熱、咳嗽、咯血性或膿性痰，體質(zhì)逐漸消瘦、營養(yǎng)不良及衰竭等。

4.亞臨床型   流行區(qū)中有相當(dāng)數(shù)量的人群，受類鼻疽桿菌感染后而臨床癥狀不明顯，血清中可測出特異性抗體。這種現(xiàn)象在東南亞國家(泰國、越南、馬來西亞)人群中約占6%～8%。亞臨床型患者一般不會發(fā)展為顯性類鼻疽，但當(dāng)有糖尿病等誘因存在時，仍有機(jī)會發(fā)病。據(jù)報道，在20世紀(jì)60年代越南戰(zhàn)爭美軍中有9%的亞臨床型病例回國后相繼發(fā)病，其中潛伏期最長者為26年，故有“越南定時炸彈(Vietnamese time bomb)”之稱。

本病的分布有較嚴(yán)格的地區(qū)性，患者大多有接觸受染史，對于任何不能解釋的化膿性疾病(特別是空洞性肺部疾患)或發(fā)熱性疾病，都應(yīng)考慮有類鼻疽的可能。假鼻疽假單胞菌培養(yǎng)(該菌可在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)基中生長,48~72小時可出結(jié)果)以及配對血清的血凝試驗(yàn),凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有助于診斷.

類鼻疽應(yīng)該做哪些檢查？

當(dāng)懷疑可能為本病時，必須進(jìn)行間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合、放射免疫等血清學(xué)試驗(yàn)，最后確診還需要進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分離或PCR(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng))檢測。

1.血象 大多有貧血。急性期白細(xì)胞總數(shù)增加，以中性粒細(xì)胞增加為主。

2.病原學(xué)檢查 取患者的血液、痰、腦脊液、尿、糞便、局部病灶及膿性滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種，以分離類鼻疽桿菌。未污染的臨床標(biāo)本可直接接種于營養(yǎng)瓊脂或營養(yǎng)肉湯，37℃培養(yǎng)24～48h，可獲純培養(yǎng)陽性結(jié)果。血培養(yǎng)在未使用抗菌藥物者，血與培養(yǎng)基的比例為1∶4;若已應(yīng)用抗菌藥物者其比例為1∶10。已污染的標(biāo)本需改用選擇培養(yǎng)基，常用麥康凱培養(yǎng)基的基礎(chǔ)上按每10ml加入多黏菌素2mg。對培養(yǎng)所獲疑似菌苔用生理鹽水稀釋成5000個/ml細(xì)菌左右，取0.5m1菌液注射人幼齡雄性地鼠(或體重200～250g豚鼠)腹腔，動物死亡后剖視，如見到睪丸紅腫、化膿、潰爛，陰囊穿刺有白色于酪樣滲出液，即為Straus反應(yīng)陽性，必要時對滲出液或膿汁再作細(xì)菌培養(yǎng)分離，進(jìn)一步證實(shí)。

3.血清學(xué)檢查 對本病的診斷有較大價值。常用有以下四種方法。

(1)間接血凝試驗(yàn)：國內(nèi)外均以效價1∶40以上為診斷的臨界值。但由于疫區(qū)本底較高，血凝抗體出現(xiàn)較晚等缺點(diǎn)，因而臨床實(shí)用性較差，只能作為流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)用。近來將類鼻疽桿菌的外毒素連接于細(xì)胞，測其外毒素抗體作為現(xiàn)癥感染的標(biāo)志，提高此試驗(yàn)的臨床價值。

(2)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：要求效價在1∶8以上才有診斷意義。雖然補(bǔ)結(jié)抗體出現(xiàn)較早，并可保持2年以上，其敏感性優(yōu)于血凝試驗(yàn)，但特異性較差，交叉反應(yīng)較高，實(shí)用價值不大。

(3)酶聯(lián)免疫試驗(yàn)：Dharakul在包被抗原方面作了改進(jìn)，使用DNA片段分子量為30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG和IgM等單克隆方面的提純，其診斷有效率為85%以下，誤診率和漏診率均在15%。國內(nèi)陳光遠(yuǎn)等對此又作了改進(jìn)，采用2000bp特異抗原作間接ELISA包被抗原的研究，結(jié)果其診斷有效率提高到98%，漏診率為3.9%，誤診率僅為1%。并認(rèn)為以前后2次抗體呈4倍以上升高者為現(xiàn)癥感染，下降者為既往感染。

(4)PCR技術(shù)：采用22bp寡核苷酸引物擴(kuò)增出178bp的DNA產(chǎn)物。可以檢測到1ml全血中含10個菌的水平。其他尚有瓊脂免疫擴(kuò)散試驗(yàn)和熒光抗體技術(shù)檢查等方法，目前較少應(yīng)用。

4.胸部X線或CT檢查可示肺炎、肺化膿癥(空洞)、化膿性胸膜炎等征象。

類鼻疽容易與哪些疾病混淆？

本病臨床癥狀復(fù)雜，易與肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等混淆，與其他化膿菌所致的敗血癥、骨髓炎、肺膿腫也難區(qū)別。慢性型還易被誤診為真菌、梅毒、鼻疽、布魯氏菌病等。并應(yīng)注意與綠膿桿菌、鼻疽菌等假單胞菌鑒別。在急性期應(yīng)與傷寒、瘧疾、葡萄球菌敗血癥和葡萄球菌肺炎相鑒別。在亞急性型或慢性型應(yīng)與結(jié)核病相鑒別。

類鼻疽可以并發(fā)哪些疾??？

亞急性型 常見有肺膿腫、膿胸及肺部炎癥，其次為心包積液、骨髓炎、脾膿腫、肝膿腫、前列腺炎及皮下或軟組織膿腫等。也可發(fā)生多發(fā)性慢性膿腫，如皮下、關(guān)節(jié)、骨、心臟、腦、腹腔內(nèi)臟、前列腺等化膿性感染。偶可發(fā)生敗血癥并于早期死亡。

類鼻疽應(yīng)該如何預(yù)防？

目前尚無可應(yīng)用的疫苗。對可能發(fā)生類鼻疽病的地區(qū)，如廣東、廣西、海南等地，可抽取一定數(shù)量死水水樣、土壤樣品以及可疑豬、牛、羊只進(jìn)行血清及細(xì)菌學(xué)檢測，查清疫源地分布，對可疑疫區(qū)在臺風(fēng)大雨過后進(jìn)行終末消毒。對疫區(qū)內(nèi)的豬、羊開展檢疫，勿使感染動物外運(yùn)到非流行區(qū)，造成感染擴(kuò)散。對豬、牛、羊肉檢驗(yàn)也應(yīng)列入類鼻疽病檢疫項(xiàng)目。在疫區(qū)可疑塵土、污水地方工作或生活要注意個人防護(hù)。主要防止污染類鼻疽桿菌的水和土壤經(jīng)皮膚、黏膜感染?；颊呒安⌒蟮呐判刮锖湍撔詽B出物應(yīng)徹底消毒。接觸患者及病畜時應(yīng)注意個人防護(hù)，接觸后應(yīng)作皮膚消毒。對可疑受染者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察2周。從疫源地進(jìn)口的動物應(yīng)予以嚴(yán)格疫。變態(tài)反應(yīng)檢查可適用于馬屬動物檢疫重要措施，即采用粗制類鼻疽菌素經(jīng)親和層析法提純制品，給動物點(diǎn)眼后分泌膿性眼眵者，判為陽性反應(yīng)。

類鼻疽治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

病人應(yīng)立即進(jìn)行隔離。對急性敗血型病例必須采取強(qiáng)有力的治療措施。近來發(fā)現(xiàn)類鼻疽桿菌對臨床上常用的青霉素、鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、慶大霉素等有較強(qiáng)的耐藥性，因而對敗血型病例不能作為主要藥物，推薦第三代頭孢菌素中頭孢他啶(2～4g/d)作為首選藥物或聯(lián)合其他廣譜青霉素類藥物或磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)等。但據(jù)國內(nèi)賈杰等報道(1999年)從海南島分離到類鼻疽桿菌15株，作抗菌藥物敏感試驗(yàn)，其敏感率亞胺培南為93.3%，替卡西林、阿莫西林為73.3%;而頭孢噻肟、頭孢他啶僅為13.3%;磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)、諾氟沙星、頭孢替坦均為6.7%;其他抗菌藥物均不敏感。因而對本病治療，國內(nèi)推薦前三種抗生素較為妥當(dāng)，即亞胺培南/西司他丁鈉(成人1～2g/d)靜脈滴注;替卡西林/克拉維酸鉀(成人3.2g, 3～6次/d)靜脈注射或靜脈滴注;阿莫西林(amoxicillin，成人500～1000mg，3～4次/d)口服或阿莫西林/克拉維酸鉀(奧格門汀)(成人375～750mg)口服或1.2g，3～4次/d靜脈注射或靜脈滴注。最近又據(jù)國內(nèi)吳至成等報道從1例敗血型中分離到類鼻疽桿菌作藥敏試驗(yàn)，結(jié)果除亞胺培南敏感外，頭孢他啶及磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)也敏感，仍可選用。上述藥物療程一般需30～90天，亞急性型或慢性型病例的抗菌藥物劑量是急性期的半量，但給藥時間要更長些，并應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的副作用，適當(dāng)加以調(diào)整。有膿腫者宜作外科切開引流，對內(nèi)科治療無效的慢性病例，可采用手術(shù)切除病變組織或器官。

(二)預(yù)后

未作治療的急性敗血型類鼻疽，其病死率在90%以上，隨著近來診斷技術(shù)和抗菌藥物的不斷改進(jìn)，病死率已下降到30%左右。亞急性型或慢性型類鼻疽病死率較低，治療后可下降至10%或更低。