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膿胸癥狀

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介紹

 

  胸膜腔受化膿性病原體感染,產(chǎn)生膿性滲出液積聚,稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸是指膿液占據(jù)整個(gè)胸膜腔,局限膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間,或肺葉與肺葉之間,也稱包裹性膿胸。膿胸多數(shù)是繼發(fā)性的,病原體來自胸腔內(nèi)或胸腔附近臟器或組織間隙感染,如細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫、膈下膿腫、縱隔膿腫、腎膿腫破潰穿入胸腔等。

病因病理

膿胸是由什么原因引起的?

  (一)肺部感染:約50%的急性膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產(chǎn)生急性膿胸。(二)鄰近組織化膿性病灶:縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫,致病菌經(jīng)淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔,可形成單側(cè)或雙側(cè)膿胸。

  (三)胸部手術(shù):術(shù)后膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合并發(fā)生。有較少一部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。

  (四)胸部創(chuàng)傷:胸部穿透?jìng)?,由于彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化膿性感染?

  (五)敗血癥或膿毒血癥:細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸腔產(chǎn)生膿胸,此類多見于嬰幼兒或體弱的病人。

  (六)其他:如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液,經(jīng)反復(fù)穿刺或引流后并發(fā)感染;自發(fā)性食管破裂,縱隔畸胎瘤感染,穿入胸腔均可形成膿胸。二、病理生理胸膜腔感染細(xì)菌后,首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出,失去光澤及潤(rùn)滑性。滲出液中含多形核中性白細(xì)胞及纖維蛋白,初期為稀薄清液,逐漸因纖維蛋白增多,膿細(xì)胞形成外觀混濁,終成膿液其量增加增快,使肺部受壓發(fā)生萎陷,并將縱隔推向?qū)?cè),造成呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸,對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響更為明顯。同時(shí)纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面,形成纖維膜,初期質(zhì)軟而脆,隨著膿液變稠,纖維膜逐漸機(jī)化,增厚、韌性增強(qiáng),形成纖維板、固定并壓迫肺組織,使肺膨脹受限。胸膜腔感染廣泛、面積擴(kuò)大,發(fā)展累及整個(gè)胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全,周圍形成粘連,使膿液局限于一定范圍,即形成局限性或包裹性膿胸,常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側(cè)部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對(duì)肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴(yán)重,呼吸循環(huán)功能影響亦較全膿胸為輕。在廣泛使用抗菌素以前,膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以后則以金黃色葡萄球菌為主,2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達(dá)92%。合并支氣管胸膜瘺者,其膿胸多有混合感染,如厭氧菌感染,呈腐敗膿性,膿液含壞死組織,具有惡臭氣味。肺結(jié)核累及胸膜或有空洞破潰,可形成結(jié)核性膿胸。

癥狀檢查

膿胸應(yīng)該如何診斷?

  膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗(yàn),依此選用有效的抗菌素治療。 查體可見發(fā)熱面容,有時(shí)不能平臥,患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱,叩診呈濁音并有叩擊痛,聽診呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞增至80%以上,有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時(shí)可見肺組織受壓萎陷,積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影;大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影,縱隔向健側(cè)移位;膿液局限于肺葉間,或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時(shí),局限性陰影不隨體位改變而變動(dòng),邊緣光滑,有時(shí)與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。

鑒別

膿胸容易與哪些癥狀混淆?

  按病原體不同可分為非特異性膿胸和特異性膿胸。 一般性細(xì)菌感染為非特異性膿胸,結(jié)核菌或阿米巴原蟲感染為特異性膿胸,亦可直接稱之為結(jié)核性膿胸或阿米巴膿胸。包含厭氧菌在內(nèi)的混合菌種感染引起的膿胸,其膿液呈暗灰色、較稠、有惡臭,稱為腐敗性膿胸。 病程在4-6周以內(nèi)為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復(fù)張。 若滲出液未能清除,大量纖維蛋白沉積,形成纖維素膜進(jìn)入到纖維化膿期,繼而纖維素膜機(jī)化形成纖維板并鈣化,則進(jìn)入膿胸機(jī)化期,即為慢性膿胸。 對(duì)于早期包裹性膿胸可行胸腔鏡檢查,打開分隔,清除肺表面纖維膜,準(zhǔn)確放置引流管。營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體抵抗力。若急性膿胸治療不及時(shí)、不恰當(dāng)或不徹底,則轉(zhuǎn)為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機(jī)化固定、胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響肺功能。大量膿液形成及持續(xù)發(fā)熱的消耗,使病人呈現(xiàn)消耗狀況,重者表現(xiàn)惡液質(zhì)。慢性膿胸采用纖維板切除術(shù),胸膜肺切除術(shù)或胸廓成形術(shù),帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù),胸大肌瓣或背闊肌瓣填充術(shù)等手術(shù)療法,胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝除術(shù)是目前我科治療慢性膿胸的主要方式,以消除致病原發(fā)因素,閉合膿腔,但術(shù)前必須應(yīng)用全身支持療法,改善全身狀況,糾正負(fù)氮平衡和恢復(fù)水電平衡。

預(yù)防

膿胸應(yīng)該如何預(yù)防?

  急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個(gè)方面。 

(一)控制感染:根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用有效足量的抗菌素,以靜脈給藥為好,觀察療效并及時(shí)調(diào)整藥物和劑量。

 (二)排除膿液:是膿胸治療的關(guān)鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療,多可獲得滿意效果。年齡再大的患者,應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流,排盡膿液,促使肺早日膨脹,必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管,以保證引流通暢有效。如膿液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用導(dǎo)尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處,一般為腋后線第7肋間,如為包裹性,引流前應(yīng)在x線或超聲下定好位。局麻下切除3~5厘米長(zhǎng)一段肋骨,穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜,以手指伸入膿腔確定部位合適后,置入引流管深約3cm為宜,緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術(shù)后定期行x線檢查,隨時(shí)調(diào)整胸引管;保證引流通暢,鼓勵(lì)病人多下地活動(dòng)。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠,可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑2~4毫米的細(xì)塑料管達(dá)膿腔內(nèi),每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進(jìn)行沖洗,既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測(cè)量膿腔,以后每周一次,待膿腔縮小至50毫升以下時(shí)即可剪斷引流管改為開放引流,至膿腔縮到10毫升左右即可更換細(xì)管,逐步剪短直至完全愈合。 

(三)全身支持治療:應(yīng)包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,鼓勵(lì)多飲水。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液并輸血。

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